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Método de aquisição de imagens para avaliação ultrassonográfica da veia cava inferior

Published: January 13, 2023 doi: 10.3791/64790
Automatic Translation
1, 2, 1, 4, 1,3
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Anesthesiology, Durham VA, 4Department of Surgery, Duke University School of Medicine

Summary

A avaliação ultrassonográfica da veia cava inferior (VCI) é comumente utilizada para identificar, entre outras coisas, o estado volêmico. As imagens devem ser realizadas sistematicamente para garantir a repetibilidade. Este artigo revisa os métodos e as armadilhas do exame ultrassonográfico da VCI.

Abstract

Ao longo das últimas décadas, os clínicos incorporaram várias aplicações do ultrassom diagnóstico no ponto de atendimento (POCUS) na tomada de decisões médicas. Dentre as aplicações da POCUS, a imagem da veia cava inferior (VCI) é praticada por uma grande variedade de especialidades, como nefrologia, medicina de emergência, clínica médica, terapia intensiva, anestesiologia, pneumologia e cardiologia. Embora cada especialidade use dados de VCI de maneiras ligeiramente diferentes, a maioria das especialidades médicas, no mínimo, tenta usar dados de VCI para fazer previsões sobre o estado do volume intravascular. Embora a relação entre os dados ultrassonográficos da VCI e o estado do volume intravascular seja complexa e altamente dependente do contexto, todos os médicos devem coletar os dados ultrassonográficos de maneiras padronizadas para garantir a repetibilidade. Este trabalho descreve a aquisição padronizada de imagens de VCI, incluindo o posicionamento do paciente, a seleção do transdutor, a colocação da sonda, a otimização da imagem e as armadilhas e limitações da imagem ultrassonográfica da VCI. Este artigo também descreve a visão de eixo longo da VCI anterior comumente realizada e três outras incidências da VCI que podem fornecer informações diagnósticas úteis quando a visão anterior do eixo longo é difícil de obter ou interpretar.

Introduction

Nas últimas décadas, a acessibilidade do ultrassom no local de atendimento (POCUS) aumentou dramaticamente. Provedores de todas as disciplinas médicas agora podem integrar a POCUS em seus exames à beira do leito e identificar mais prontamente contribuintes importantes para as condições dos pacientes1. Por exemplo, em ambientes de cuidados agudos, uma das áreas de foco mais importantes é a avaliação e o manejo do status volêmico2. A ressuscitação volêmica inadequada pode resultar em hipoperfusão tecidual, disfunção de órgão-alvo e anormalidades ácido-básicas graves. No entanto, a administração excessiva de fluidos está associada à piora da mortalidade3. A determinação do estado volêmico tem sido realizada principalmente por meio da combinação de achados de exame físico e medidas hemodinâmicas dinâmicas, incluindo variação da pressão de pulso, pressão venosa central e/ou desafios com fluidos por meio do teste passivo de elevação da perna ou bolus de fluidosintravenosos 4. Com a crescente disponibilidade de dispositivos POCUS, alguns provedores estão buscando utilizar imagens ultrassonográficas para complementar essas medidas5. A avaliação ultrassonográfica da dimensão anteroposterior da VCI e a alteração respiratória dessa dimensão podem auxiliar na avaliação da pressão atrial direita e, possivelmente, do estado volêmico intravascular 6,7,8,9.

Notavelmente, no entanto, a relação entre os parâmetros da VCI (isto é, tamanho e alteração respiratória) e a responsividade a volume é distorcida em muitas situações comuns, incluindo, mas não se limitando a: (1) pacientes ventilados passivamente recebendo pressão expiratória final positiva (PEEP) alta ou baixos volumes correntes; (2) pacientes com respiração espontânea fazendo pequeno ou grande esforço respiratório; (3) hiperinsuflação pulmonar; (4) condições que prejudicam o retorno venoso (por exemplo, disfunção ventricular direita, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, etc.); e (5) aumento da pressão de compart abdominal10.

Embora a utilidade da ultrassonografia da VCI como medida isolada para avaliar o estado volêmico intravascular seja debatida5,10,11,12, não há debate sobre o fato de que seu uso como ferramenta diagnóstica requer exames de imagem de forma padronizada e a capacidade de utilizar incidências alternativas quando um único ponto de vista se mostra inadequado2 . Para este fim, este manuscrito define as quatro incidências ultrassonográficas da VCI, ilustra armadilhas ultrassonográficas comuns e como evitá-las, e fornece exemplos de estados ultrassonográficos típicos e extremos da VCI. Existem quatro incidências nas quais a VCI pode ser adequadamente visualizada pela ultrassonografia transabdominal: eixo curto anterior, eixo longo anterior, eixo longo lateral direito e eixo curto lateral direito. O protocolo abaixo descreve um método padronizado de aquisição de imagens.

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Protocol

Todos os procedimentos realizados nos estudos envolvendo participantes humanos foram conduzidos de acordo com os padrões éticos do Comitê de Pesquisa Institucional do Sistema de Saúde da Duke University e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. O protocolo foi realizado com a contribuição de vários artigos revisados por pares na literatura acadêmica 2,13,14,15. As imagens foram realizadas nos próprios autores para as imagens normais e como parte de exames de ultrassom educativos de rotina realizados para fins didáticos para as imagens positivas, com consentimento verbal prévio obtido conforme padrões institucionais. Os pacientes foram selecionados com base em alguns critérios. Especificamente, o critério de inclusão foi qualquer paciente com hipotensão arterial, e o critério de exclusão foi a recusa do paciente em realizar um exame ultrassonográfico.

1. Procedimentos de segurança

  1. Utilize luvas de nitrilo ou látex não estéreis, dependendo das alergias do paciente. Precauções de segurança adicionais podem ser necessárias com base no contexto clínico. Consulte as políticas de controle de infecção da respectiva instituição e siga todas as precauções em vigor.

2. Seleção da sonda

  1. Para lactentes (isto é, crianças menores de 1 ano de idade), realizar a avaliação ultrassonográfica da VCI com um transdutor de ultrassom de baixa ou alta frequência (>5 MHz), dependendo do tamanho corporal do lactente.
    NOTA: A avaliação da VCI em lactentes é um tópico pediátrico especializado além do escopo desta revisão. O restante desta revisão concentra-se apenas na imagem da VCI em indivíduos com mais de 1 ano de idade.
  2. Para indivíduos com mais de 1 ano de idade, visualizar a VCI com qualquer transdutor de ultrassom de baixa frequência (≤5 MHz), como uma sonda de arco setorial linear phased-array ou sonda curvilínea.
    NOTA: O teste de arco de setor phased-array linear é comumente referido como um teste phased-array. Esse termo é enganoso, uma vez que todos os transdutores de ultrassom modernos utilizam o phasing para direcionar o feixe de ultrassom16,17. No entanto, por uma questão de brevidade, ao longo desta revisão, usaremos o termo sonda phased-array em vez de sonda de arco setorial phased-array linear.
    1. A sonda phased-array é a sonda ideal para os dois principais tipos de ultrassonografia cardíaca externa: ecocardiograma transtorácico (ETT) e ultrassom cardíaco focalizado (EDF)18. Ao realizar TTE ou FoCUS para avaliar o coração, continue usando o transdutor phased-array para a porção de VCI de cada exame, em vez de mudar para outra sonda de baixa frequência.

3. Predefinição da máquina

  1. Ajuste a máquina para a convenção de cardiologia usando a função Cardiac Preset , que define o indicador à esquerda da tela. Defina a taxa de atualização da tela para >20 Hz.
    OBS: A avaliação da VCI pode ser realizada no Modo Abdominal. No entanto, para os mesmos pontos mencionados no passo 2.2.1, é muito mais conveniente utilizar as mesmas predefinições para um exame FoCUS e um exame POCUS IVC.
  2. Defina o modo como Modo B (escala de cinza de 2 dimensões). Defina a profundidade para 6-20 cm, dependendo da profundidade da VCI em cada paciente.

4. Técnica de digitalização

  1. Aplique gel de ultrassom no transdutor.
  2. Obter a visão de eixo curto da VCI anterior (ANT IVC SAX).
    1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal, com ambos os quadris flexionados, se tolerado pelo paciente.
    2. Posicionar a sonda ultrassonográfica centrada na linha média anterior do paciente apenas caudal ao processo xifoide no plano coronal, com a marca indicadora do transdutor apontando para a esquerda do paciente (Figura 1).
    3. Ajuste a profundidade para que a VCI e a aorta apareçam no terço médio da tela e a coluna fique visível (Vídeo 1).
    4. Para a fixação do eixo, ventilar o feixe de ultrassom cranial ou caudalmente até que tanto a VCI quanto a aorta abdominal apareçam no corte transversal do eixo curto como estruturas arredondadas (Vídeo 1).
    5. Diminua o ganho até que o sangue na VCI esteja completamente preto ou apenas algumas manchas de cinza sejam visíveis (Vídeo 1).
    6. Quando todas as configurações estiverem concluídas, clique em Adquirir.
  3. Obter a visão do eixo longo da VCI anterior (ANT IVC LAX).
    1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal, com ambos os quadris flexionados, se tolerado pelo paciente.
    2. Posicionar a sonda para obtenção da incidência ANT IVC SAX conforme descrito no passo 4.2, centralizar a incidência na VCI e girar a sonda de ultrassom 90° no sentido anti-horário, sem traduzir a sonda, de modo que o indicador da sonda fique voltado cranialmente no final da rotação (Figura 2).
    3. Ajuste a profundidade para que a VCI apareça no terço médio da tela e o tecido hepático seja visível mais profundamente do que a VCI (Vídeo 2).
    4. Para ajustar o eixo, ventile o feixe de ultrassom em direção à esquerda ou à direita do paciente até que a VCI apareça como uma estrutura intra-hepática retangular que vai do crânio ao caudal na tela. (Vídeo 2).
    5. Diminua o ganho até que o sangue na VCI esteja completamente preto ou apenas algumas manchas de cinza sejam visíveis (Vídeo 2).
    6. Quando todas as configurações estiverem concluídas, clique em Adquirir.
    7. Opcional: Quantificar o diâmetro da VCI anteroposterior (AP) (Figura 3).
      1. Com uma imagem ao vivo do IVC otimizada conforme o passo 4.3.6, clique em Congelar. Clique em Paquímetro ou Medida, dependendo do botão de medição da máquina.
      2. Mover o trackball para a parede anterior da VCI aproximadamente 1-2 cm caudal da confluência da veia hepática. Clique em Selecionar.
      3. Mover o trackball para a parede posterior da VCI oposta ao ponto do passo 4.3.7.2, de modo a que a linha entre os dois pontos seja aproximadamente perpendicular ao longo eixo da VCI. Clique em Selecionar e, em seguida, clique em Adquirir.
  4. Obter a visão lateral direita do eixo longo da VCI (RL IVC LAX).
    1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal, com as pernas espalmadas e o braço direito afastado do lado do paciente, acima ou estendido lateralmente, de modo a permitir o acesso ao flanco direito.
    2. Colocar o transdutor de sonda no plano coronal com o indicador apontando cranialmente no sexto ou sétimo espaço intercostal direito imediatamente anterior à linha axilar média direita (Figura 4).
    3. Ajuste a profundidade para que a VCI apareça no terço médio da tela e o tecido hepático seja visível mais profundamente do que a VCI (Vídeo 3).
    4. Para a fixação do eixo, ventilar o feixe de ultrassom anterior ou posteriormente até que a VCI seja visualizada como uma estrutura intra-hepática retangular que vai do crânio ao caudal na tela (Vídeo 3).
    5. Diminua o ganho até que o sangue na VCI esteja completamente preto ou apenas algumas manchas de cinza sejam visíveis (Vídeo 3). Clique em Adquirir.
  5. Obter a visão lateral direita do eixo curto da IVC (RL IVC SAX).
    1. Continuar posicionando o paciente em decúbito dorsal com as pernas espalmadas e o braço direito afastado do lado do paciente, acima ou estendido lateralmente, de modo a permitir o acesso ao flanco direito.
    2. Continuar posicionando a sonda na posição utilizada para a obtenção do corte RL IVC LAX (ver passo 4.4), centralizar a visão na VCI e girar a sonda de ultrassom 90° no sentido horário, sem traduzir a sonda, de modo que o indicador da sonda fique voltado anteriormente no final da rotação (Figura 5).
    3. Ajuste a profundidade para que a VCI apareça no terço médio da tela e o tecido hepático, a aorta e a coluna vertebral sejam visíveis mais profundamente do que a VCI (Vídeo 4).
    4. Para a fixação do eixo, ventilar o feixe de ultrassom cranial ou caudalmente até que a VCI e a aorta abdominal sejam visíveis no corte de eixo curto como estruturas arredondadas (Vídeo 4).
    5. Diminua o ganho até que o sangue na VCI esteja completamente preto ou apenas algumas manchas de cinza sejam visíveis (Vídeo 4). Clique em Adquirir.

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Representative Results

Exame adequado
Não há um único calibre ou comportamento respirofásico da VCI que possa ser considerado universalmente normal em todas as circunstâncias. Por exemplo, a VCI vista nos Vídeos 1-4 e na Figura 3 foi fotografada em um homem saudável e hidratado sem doença aguda. No entanto, notavelmente, a VCI "normal" deste paciente tem um diâmetro AP relativamente grande, >2 cm na incidência ANT IVC LAX, e mostra mínima alteração respiratória. Essa mesma aparência de VCI em outras circunstâncias pode ser considerada patológica (por exemplo, se houver suspeita de qualquer um dos seguintes: insuficiência cardíaca congestiva, doença renal crônica, hipertensão pulmonar, disfunção cardíaca direita, tamponamento cardíaco e/ou pneumotórax causando pressão intratorácica elevada)13,14,19,20. Da mesma forma, o achado de alteração de >50% no calibre da VCI é considerado normal em pacientes assintomáticos14, mas tem sido associado a choque hipovolêmico e a maior risco de hipotensão arterial durante a indução da anestesia geral21,22. Além disso, sabe-se que as relações entre os parâmetros da VCI (tamanho e alteração respiratória) e o estado volêmico intravascular se rompem em qualquer uma das seguintes situações10: (1) ventilação com pressão positiva com pequenos volumes correntes ou grande PEEP; (2) ventilação espontânea com respiração superficial ou na capacidade vital; (3) estados pulmonares hiperinsuflados (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva); (4) estados de comprometimento do retorno venoso (por exemplo, hipertensão pulmonar, disfunção cardíaca direita, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo); e (5) estados de aumento da pressão intra-abdominal.

Como a interpretação clínica do calibre da VCI e da alteração respiratória é altamente dependente do contexto e este trabalho está centrado na aquisição de imagens da VCI, definimos um exame adequado como aquele que permite a visualização da VCI (Figura 3) e um exame inadequado como aquele que não mostra a VCI ou a mostra transitoriamente, impedindo assim a avaliação do calibre máximo do vaso, sua alteração respiratória, ou ambas. Como exemplo de exame completo adequado, os Vídeos 1 a 4 permitem a visualização da VCI e, portanto, a interpretação.

Exames inadequados
Existem duas armadilhas comuns que levam a exames inadequados: 1) a aorta abdominal ser erroneamente identificada como a VCI e 2) o deslocamento lateral da VCI ser confundido com a alteração respiratória da VCI. Na Figura 6 e no Vídeo 5, o operador obteve, equivocadamente, um clipe da aorta abdominal em eixo longo ao invés da VCI. Como as duas estruturas vasculares estão próximas uma da outra e correm em paralelo23, é comum a identificação errônea de uma para a outra.

No ensino não revisado por pares, uma forma frequentemente citada de identificar a VCI é visualizar a estrutura vascular que drena para o átrio direito24,25. No entanto, a visão de eixo longo da aorta abdominal muitas vezes falsamente parece mostrar a porção cranial da aorta como contígua com várias câmaras cardíacas, comumente a AR (ver Vídeo 5). Sem conhecer essa armadilha, na experiência dos autores, os treinandos muitas vezes identificam erroneamente a aorta abdominal como a VCI quando esse critério é utilizado.

Para ajudar a distinguir entre os dois de forma confiável, certas heurísticas são úteis. Especificamente, a VCI tem as seguintes características ultrassonográficas: (1) localiza-se à direita da linha média e é intra-hepática; (2) é de paredes finas; (3) ausência de pulsatilidade (exceto na insuficiência tricúspide grave); e (4) pode variar de forma ao longo do ciclo respiratório

Por outro lado, a aorta abdominal tem as seguintes características ultrassonográficas: (1) localiza-se à esquerda da linha média e é retro-hepática; (2) paredes ecogênicas espessas; (3) é pulsátil (exceto na parada cardíaca e na presença de dispositivos de assistência ventricular não pulsáteis); e (4) geralmente é constante em sua forma durante todo o ciclo respiratório.

A forma da aorta pressurizada permanece geralmente cilíndrica durante todo o ciclo respiratório, enquanto a VCI, que tem menor pressão interna, é mais facilmente distorcida por forças externas. Especificamente, as mudanças na pressão intratorácica são transmitidas para a VCI de maneiras complexas, resultando em mudanças dinâmicas no calibre da VCI ao longo do ciclo respiratório. Essas alterações têm sido denominadas alterações respiratórias da VCI15.

Dependendo do modo de ventilação, o padrão de alteração respiratória da VCI varia. Quando um paciente respira espontaneamente inspira, o diafragma se contrai e se move caudalmente, gerando pressão intratorácica negativa que promove retorno venoso ao coração direito26. Como resultado, a VCI colapsa em resposta a essa pressão inspiratória negativa e se expande durante a expiração (ver Vídeo 6).

Intuitivamente, o oposto é verdadeiro para pacientes ventilados mecanicamente. Com a ventilação mecânica, a pressão positiva é gerada pelas árvores bronquioalveolares, expandindo os pulmões e criando pressão positiva intratorácica26. Essa pressão positiva impede o retorno venoso e distende a VCI durante a inspiração. Posteriormente, a liberação de pressão durante a expiração permite uma diminuição proporcional do calibre da VCI.

A presença de alteração respiratória pode ser um marcador de fisiologia normal e anormal, dependendo do contexto 18,21,22,27,28,29,30,31. Em ambos os casos, para detectar a alteração respiratória, a dimensão máxima da VCI deve permanecer no plano bidimensional do feixe de ultrassom durante todo um clipe. Entretanto, a VCI e a aorta podem se mover lateralmente durante o ciclo respiratório, independentemente do modo de ventilação15. Nas vistas de eixo longo de qualquer estrutura, esse movimento lateral pode falsamente parecer uma alteração respiratória. A melhor maneira de diferenciar essa pseudocolapsabilidade da verdadeira colapsabilidade é complementar as incidências de eixo longo com as incidências de eixo curto, nas quais o deslocamento lateral pode ser visualizado diretamente, ao mesmo tempo em que se avalia a verdadeira compressão ou expansão durante a respiração.

Um exemplo de deslocamento lateral da VCI é mostrado no Vídeo 7. Neste vídeo, a aparente colapsabilidade da VCI se deve ao seu movimento em relação ao transdutor de ultrassom. Esse movimento relativo impediria o clínico de avaliar a verdadeira alteração respiratória no tamanho da VCI. Portanto, o clipe mostrado é inadequado para avaliação da VCI.

Figure 1
Figura 1: Incidência eixo curto da VCI anterior. Para obter a visão eixo curto da VCI anterior, a sonda é colocada apenas caudal ao processo xifoide no plano coronal, com a marca indicadora apontando para a esquerda do paciente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 2
Figura 2: Vista eixo longo da VCI anterior. Para obter a visão de eixo longo da VCI anterior, obtém-se primeiramente a visão de eixo curto da VCI anterior. Em seguida, a VCI é centralizada e a sonda é girada 90° no sentido anti-horário para que a marca indicadora da sonda fique voltada para o crânio e a sonda esteja alinhada com o longo eixo do corpo do paciente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 3
Figura 3: Medida AP da VCI anterior em eixo longo. Imagem estática do eixo longo da VCI anterior mostrando onde deve ser feita a medida padronizada do diâmetro anteroposterior do vaso (ou seja, 1-2 cm caudal à confluência da veia hepática, onde as veias hepáticas desembocam na VCI). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 4
Figura 4: Vista lateral direita do eixo longo da VCI. Para obter a visão lateral direita do eixo longo da VCI, a sonda de ultrassom é colocada imediatamente anterior à linha axilar média ao longo do flanco esquerdo, com o feixe de ultrassom no plano coronal e a marca indicadora apontando cranialmente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 5
Figura 5: Incidência eixo curto da VCI lateral direita. Para obter o corte de eixo curto da VCI lateral direita, obtém-se primeiramente o corte de eixo longo da VCI lateral direita. Em seguida, a VCI é centralizada e a sonda é girada 90° no sentido horário para que a marca indicadora da sonda fique voltada anteriormente, perpendicularmente ao longo eixo do corpo do paciente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 6
Figura 6: Vista eixo longo da aorta abdominal anterior: Esta é uma imagem estática marcada do Vídeo 5. Essa incidência foi obtida pesquisando-se o eixo longo da VCI anterior inclinando-se o feixe de ultrassom levemente para a esquerda do paciente. Nesta imagem, a aorta parece ser contígua ao átrio direito (AD), um achado frequente que prejudica a utilidade de procurar drenagem para a AR como forma de distinguir entre a VCI e a aorta abdominal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Vídeo 1: Vista eixo curto da VCI anterior. Vídeo e imagem estática que a acompanha mostrando a aparência ultrassonográfica típica da CIV anterior em eixo curto. Nessa visão, a natureza intra-hepática da veia cava inferior (VCI) pode ser facilmente apreciada. Nessa incidência, a VCI é circundada pelo fígado anterior e posteriormente. Em contraste, em circunstâncias normais, a aorta abdominal (AO) encontra-se posterior ao fígado. Além disso, a visão eixo curto da VCI anterior tipicamente permite a visualização da coluna vertebral, que está localizada mais profundamente do que a VCI e a aorta abdominal. O esquema de desenho animado visto no início e no final deste clipe foi reimpresso com permissão de www.countbackwardsfrom10.com. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 2: Vista eixo longo da VCI anterior. Vídeo e imagem estática que o acompanha mostrando o aspecto ultrassonográfico típico da CIV anterior eixo longo. Nessa incidência, a VCI é vista em sua seção transversal de eixo longo como uma estrutura retangular dentro do fígado que se estende do diafragma cranialmente até a porção caudal da tela. Outras estruturas frequentemente vistas nesta incidência incluem a coluna vertebral e uma porção do espaço supradiafragmático. O esquema de desenho animado visto no início e no final deste clipe foi reimpresso com permissão de www.countbackwardsfrom10.com. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 3: Vista lateral direita do eixo longo da VCI. Vídeo e imagem estática que o acompanha mostrando a aparência ultrassonográfica típica da CIV lateral direita no eixo longo. Nessa incidência, a VCI é vista em sua seção transversal de eixo longo como uma estrutura retangular dentro do fígado que se estende do diafragma cranialmente até a porção caudal da tela. Outras estruturas frequentemente vistas nesta incidência incluem a aorta abdominal (vista em eixo longo nesta incidência) e o diafragma. Notadamente, na maioria dos pacientes, o diâmetro da VCI látero-medial (L/M) é, em média, cerca de 4 mm maior que o diâmetro anteroposterior (A/P) IVC32. No entanto, apesar dessa discrepância no tamanho absoluto, a alteração respiratória é semelhante em ambas as direções para uma dada VCI. Assim, há evidências de que as duas visões podem ser usadas indistintamente para alguns fins32. O esquema de desenho animado visto no início e no final deste clipe foi reimpresso com permissão de www.countbackwardsfrom10.com. Clique aqui para baixar este vídeo.;

Vídeo 4: Vista lateral direita do eixo curto da VCI. Vídeo e imagem estática que o acompanha mostrando a aparência ultrassonográfica típica da incidência axial curta da VCI lateral direita. A porção superficial dessa incidência contém estruturas no flanco direito, como o fígado. A porção profunda dessa visão contém estruturas localizadas próximas à linha média do corpo, como a coluna vertebral, a VCI e a aorta abdominal (AO). Tanto a VCI quanto a aorta são vistas nessa visão em suas seções transversais de eixo curto (isto é, como estruturas relativamente redondas). O esquema de desenho animado visto no início e no final deste clipe foi reimpresso com permissão de www.countbackwardsfrom10.com. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 5: Vista eixo longo da aorta anterior. Vídeo e imagem estática que acompanha mostrando a aorta abdominal (AO) em visão de eixo longo. Essa incidência foi obtida pesquisando-se o eixo longo da VCI anterior inclinando-se o feixe de ultrassom levemente para a esquerda do paciente. Nesse clipe, a aorta parece ser contígua ao átrio direito (AD), um achado frequente que prejudica a utilidade de procurar drenagem para a AR como forma de distinguir entre a VCI e a aorta abdominal. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 6: Alteração respiratória no eixo longo da VCI anterior. Este vídeo mostra uma visão anterior do eixo longo da VCI em um paciente com respiração espontânea. Normalmente, como visto aqui, uma grande respiração ou cheiro de pressão negativa diminui significativamente a pressão intratorácica, criando um gradiente grande o suficiente para que o retorno venoso aumente do abdome para o tórax e, assim, causando um aumento de >50% na dimensão anteroposterior da VCI. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 7: Pseudocolapibilidade da visualização do eixo longo da VCI anterior. Este vídeo mostra uma visão anterior do eixo longo da VCI em um paciente com respiração espontânea. No entanto, a VCI é vista movendo-se para dentro e para fora do plano do feixe de ultrassom, como evidenciado pelo desaparecimento e reaparecimento das veias hepáticas drenando para a VCI, que têm uma posição fixa em relação à própria VCI. Casos como este de deslocamento lateral da VCI são, em nossa experiência, comumente interpretados erroneamente pelos treinandos como colapsibilidade da VCI, o que resulta no potencial erro de tratamento. Para minimizar as chances de cometer esse erro, recomendamos sempre complementar as visões de eixo longo da VCI com visões suplementares de eixo curto. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 8: VCI anterior em eixo longo que é estreita e dobrável. Este vídeo mostra uma visão anterior de eixo longo da VCI em um paciente respirando espontaneamente, com achados sugestivos de pressão atrial direita grosseiramente baixa: uma dimensão anteroposterior da VCI <1 cm e colapso de >50% do diâmetro da VCI com a respiração. Os parâmetros da VCI são tipicamente um sinal de hipovolemia intravascular e, no contexto de hipotensão, podem ser usados como justificativa para a administração de um desafio hídrico. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 9: VCI anterior em eixo longo distendido. Este vídeo mostra uma visão anterior de eixo longo da VCI em um paciente respirando espontaneamente, com achados sugestivos de pressão atrial direita grosseiramente elevada: uma dimensão anteroposterior da VCI de ~2,5 cm e essencialmente nenhuma alteração respiratória. Parâmetros de VCI este extremo são tipicamente um sinal de normovolemia intravascular para hipervolemia. Em casos de hipotensão, esses achados da VCI sugerem que algo diferente de hipovolemia provavelmente está impulsionando principalmente a hipotensão. Clique aqui para baixar este vídeo.

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Discussion

Mesmo quando adequadamente imageadas, as informações obtidas a partir da VCI não devem ser o único ponto de dados usado para orientar o tratamento. O mesmo tamanho da VCI e alterações respiratórias podem ser observados tanto em estados normais quanto em condições patológicas. Portanto, o contexto clínico é de fundamental importância para orientar a interpretação dos dados da VCI. Além disso, ao usar a ultrassonografia para avaliar o estado volêmico intravascular de um paciente, a literatura publicada é confusa quanto a quais limiares de tamanho da VCI e alteração respiratória predizem com precisão o aumento subsequente do débito cardíaco em resposta a um desafio de volume intravascular (isto é, responsividade a volume)5,11,18,27 . Isso não deve ser surpreendente, uma vez que o tamanho da VCI e as alterações respiratórias estão intimamente correlacionados com a pressão venosa central (PVC)14, que por si só não se mostrou um marcador confiável de responsividade avolumes33.

Para reconhecer as limitações dos parâmetros ultrassonográficos da VCI e ainda extrair deles informações úteis, Lee et al.11 propuseram uma abordagem pragmática útil envolvendo o uso da VCI e da ultrassonografia pulmonar para classificar os pacientes hipotensos em uma de três grandes categorias em relação ao estado volêmico: 1) ressuscitar quando a VCI tem <1 cm de diâmetro AP (vídeo 8) e os pulmões ao ultrassom parecem livres de edema; 2) restrição de volume quando a VCI é de >2,5 cm de diâmetro AP (vídeo 9) e há evidência ultrassonográfica de edema pulmonar; e 3) tentativa de volume, quando a aparência ultrassonográfica da VCI e dos pulmões situa-se entre os extremos identificados nas categorias (1) ou (2).

Expondo a abordagem de Lee et al.11, propomos a utilização de outro conceito pouco enfatizado na literatura de interpretação da VCI: probabilidades pré-teste. Por exemplo, nos casos em que a probabilidade pré-teste (pré-ultrassonografia) de hipovolemia é alta, os achados intermediários de VCI e ultrassonografia pulmonar (categoria 3 acima) são mais propensos a predizer hipovolemia do que na população geral. Os pacientes que devem ser considerados com alta probabilidade pré-teste de hipovolemia incluem, mas não estão limitados a: vítimas agudas de politrauma; receptores de cirurgia abdominal aberta nas últimas 24 horas; pacientes em desmame da circulação extracorpórea; e pacientes em choque séptico precoce (<24 h). Em contraste, os pacientes que devem ser considerados com menor probabilidade pré-teste (pré-ultrassom) de hipovolemia incluem o seguinte: pacientes em unidade de terapia intensiva 1 ou mais dias após a ressuscitação volêmica inicial ou pacientes para os quais outra forma de choque (ou seja, diferente do choque hipovolêmico) está sendo considerada.

Com o aumento da disponibilidade de recursos ultrassonográficos em instalações médicas nos Estados Unidos, mais provedores estão recorrendo à POCUS para orientar o diagnóstico e o tratamento. Imagens inconsistentes e imprecisas podem confundir o manejo do paciente e exacerbar a variabilidade intraoperador. Para evitar essas armadilhas, os profissionais devem seguir um protocolo padronizado para obter imagens de VCI e aprender a complementar a visão de eixo longo da VCI anterior comumente realizada com as outras incidências descritas neste artigo. Por exemplo, a incidência anterior eixo longo é frequentemente inadequada ou desafiadora em pelo menos duas situações, incluindo hipovolemia grave e desconforto respiratório, quando a VCI se move lateralmente no corpo em relação ao transdutor de ultrassom, criando a ilusão de colapsabilidade (isto é, pseudocolapsibilidade) no eixo longo. Em ambos os cenários, a visão de eixo curto da VCI anterior pode ajudar, permitindo que os provedores localizem a VCI mais facilmente em momentos de colapso da VCI e ajudando a diferenciar a verdadeira colapsabilidade da pseudocolapsibilidade. Além disso, mesmo ambas as incidências anteriores podem ser inadequadas ou impossíveis em quaisquer situações em que curativos, drenos, alças intestinais cheias de ar ou tecidos espessos (obesidade ou gravidez) estejam entre o transdutor de ultrassom e a VCI. Nessas situações, as vistas laterais podem fornecer o único vislumbre possível da VCI. Em todos os casos, a combinação de, no mínimo, uma visão de eixo longo e uma visão de eixo curto pode melhorar a compreensão tridimensional dos profissionais médicos sobre o tamanho da VCI e o comportamento respiratório para orientar o manejo adequadamente.

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Disclosures

Os autores não têm nada a revelar.

Acknowledgments

Os autores não têm agradecimentos.

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Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, … More

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition Method for the Sonographic Assessment of the Inferior Vena Cava. J. Vis. Exp. (191), e64790, doi:10.3791/64790 (2023).

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