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Medicine

Método de adquisición de imágenes para la evaluación ecográfica de la vena cava inferior

Published: January 13, 2023 doi: 10.3791/64790
Automatic Translation
1, 2, 1, 4, 1,3
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Anesthesiology, Durham VA, 4Department of Surgery, Duke University School of Medicine

Summary

La evaluación ecográfica en el punto de atención de la vena cava inferior (VCI) se utiliza comúnmente para identificar, entre otras cosas, el estado del volumen. Las imágenes deben realizarse sistemáticamente para garantizar la repetibilidad. Este manuscrito revisa los métodos y las trampas del examen ecográfico de IVC.

Abstract

En las últimas décadas, los médicos han incorporado varias aplicaciones del ultrasonido de diagnóstico en el punto de atención (POCUS) en la toma de decisiones médicas. Entre las aplicaciones de POCUS, la imagen de la vena cava inferior (VCI) es practicada por una amplia variedad de especialidades, como nefrología, medicina de emergencia, medicina interna, cuidados críticos, anestesiología, neumología y cardiología. Aunque cada especialidad utiliza los datos de la VCI de maneras ligeramente diferentes, la mayoría de las especialidades médicas, como mínimo, intentan utilizar los datos de la VCI para hacer predicciones sobre el estado del volumen intravascular. Si bien la relación entre los datos ecográficos de la VCI y el estado del volumen intravascular es compleja y depende en gran medida del contexto, todos los médicos deben recopilar los datos ecográficos de manera estandarizada para garantizar la repetibilidad. Este documento describe la adquisición estandarizada de imágenes IVC, incluido el posicionamiento del paciente, la selección del transductor, la colocación de la sonda, la optimización de la imagen y las trampas y limitaciones de las imágenes ecográficas IVC. Este documento también describe la vista de eje largo de la VCI anterior comúnmente realizada y otras tres vistas de la VCI que pueden proporcionar información diagnóstica útil cuando la vista de eje largo anterior es difícil de obtener o interpretar.

Introduction

En las últimas décadas, la accesibilidad del ultrasonido en el punto de atención (POCUS) ha aumentado drásticamente. Los proveedores de todas las disciplinas médicas ahora pueden integrar POCUS en sus exámenes de cabecera e identificar más fácilmente los contribuyentes importantes a las condiciones de los pacientes1. Por ejemplo, en entornos de cuidados intensivos, una de las áreas de enfoque más importantes es la evaluación y el manejo del estado del volumen2. La rehidratación inadecuada puede provocar hipoperfusión tisular, disfunción de órganos terminales y anomalías ácido-base graves. Sin embargo, la administración excesiva de líquidos se asocia con un empeoramiento de la mortalidad3. La determinación del estado del volumen se ha logrado principalmente utilizando la combinación de los hallazgos del examen físico y las medidas hemodinámicas dinámicas, incluida la variación de la presión del pulso, la presión venosa central y / o los desafíos de líquidos a través de pruebas pasivas de elevación de la pierna o bolos de líquidos intravenosos4. Con la creciente disponibilidad de dispositivos POCUS, algunos proveedores buscan utilizar imágenes de ultrasonido para complementar estas medidas5. La evaluación ecográfica de la dimensión anterior-posterior de la VCI y el cambio respiratorio en esa dimensión pueden ayudar en la evaluación de la presión auricular derecha y, posiblemente, del estado del volumen intravascular 6,7,8,9.

En particular, sin embargo, la relación entre los parámetros de la VCI (es decir, el tamaño y el cambio respiratorio) y la capacidad de respuesta al volumen está distorsionada en muchas situaciones comunes, que incluyen, entre otras, las siguientes: (1) pacientes con ventilación pasiva que reciben presión positiva alta al final de la espiración (PEEP) o volúmenes corrientes bajos; (2) pacientes que respiran espontáneamente haciendo un esfuerzo respiratorio pequeño o grande; (3) hiperinsuflación pulmonar; (4) condiciones que afectan el retorno venoso (por ejemplo, disfunción ventricular derecha, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, etc.); y (5) aumento de la presión abdominal10.

Si bien se debate la utilidad de la ecografía IVC como medida independiente para evaluar el estado del volumen intravascular 5,10,11,12, no hay debate sobre el hecho de que su uso como herramienta de diagnóstico requiere imágenes de manera estandarizada y la capacidad de utilizar vistas alternativas cuando un solo punto de vista resulta ser inadecuado2 . Con este fin, este manuscrito define las cuatro vistas ecográficas de la CIV, ilustra las trampas ecográficas comunes y cómo evitarlas, y proporciona ejemplos de estados ecográficos típicos y extremos de la CIV. Hay cuatro vistas en las que la VCI se puede visualizar adecuadamente mediante ecografía transabdominal: eje corto anterior, eje largo anterior, eje largo lateral derecho y eje corto lateral derecho. El siguiente protocolo describe un método estandarizado de adquisición de imágenes.

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Protocol

Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se llevaron a cabo de acuerdo con los estándares éticos del Comité de Investigación Institucional del Sistema de Salud de la Universidad de Duke y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. El protocolo fue realizado utilizando aportes de varios artículos revisados por pares en la literatura académica 2,13,14,15. Las imágenes se realizaron en los propios autores para las imágenes normales y como parte de las ecografías educativas de rutina realizadas con fines de enseñanza para las imágenes positivas, con el consentimiento verbal previo obtenido según los estándares institucionales. Los pacientes fueron seleccionados en base a ciertos criterios. Específicamente, el criterio de inclusión fue cualquier paciente con hipotensión, y el criterio de exclusión fue la negativa del paciente a someterse a un examen ecográfico.

1. Procedimientos de seguridad

  1. Utilice guantes de nitrilo o látex no estériles dependiendo de las alergias del paciente. Es posible que se requieran precauciones de seguridad adicionales según el contexto clínico. Consulte las políticas de control de infecciones de la institución respectiva y siga las precauciones vigentes.

2. Selección de la sonda

  1. Para los bebés (es decir, niños menores de 1 año de edad), realice la evaluación ecográfica de la VCI con un transductor de ultrasonido de baja frecuencia o alta frecuencia (>5 MHz), dependiendo del tamaño corporal del bebé.
    NOTA: La evaluación de la VCI en lactantes es un tema pediátrico especializado más allá del alcance de esta revisión. El resto de esta revisión se centra únicamente en la obtención de imágenes de la VCI en individuos mayores de 1 año de edad.
  2. Para las personas mayores de 1 año de edad, visualice la VCI con cualquier transductor de ultrasonido de baja frecuencia (≤5 MHz), como una sonda de arco de sector de matriz en fase lineal o una sonda curvilínea.
    NOTA: La sonda de arco de sector de matriz en fase lineal se conoce comúnmente como sonda de matriz en fase. Este término es engañoso, ya que todos los transductores de ultrasonido modernos utilizan fases para dirigir el haz de ultrasonido16,17. Sin embargo, en aras de la brevedad, a lo largo de esta revisión, utilizaremos el término sonda de matriz en fase en lugar de sonda de arco de sector de matriz en fase lineal.
    1. La sonda phased-array es la sonda óptima para los dos tipos principales de ecografía cardíaca externa: ecocardiografía transtorácica (TTE) y ecografía cardíaca focalizada (FoCUS)18. Cuando realice TTE o FoCUS para evaluar el corazón, continúe usando el transductor de matriz en fase para la parte IVC de cada examen en lugar de cambiar a otra sonda de baja frecuencia.

3. Preajuste de la máquina

  1. Ajuste la máquina a la convención de cardiología mediante la función Ajuste preestablecido cardíaco , que establece el indicador a la izquierda de la pantalla. Ajuste la frecuencia de actualización de la pantalla a >20 Hz.
    NOTA: La evaluación IVC se puede realizar en el modo abdominal. Sin embargo, para los mismos puntos mencionados en el paso 2.2.1, es mucho más conveniente utilizar los mismos ajustes preestablecidos tanto para un examen FoCUS como para un examen POCUS IVC.
  2. Establezca el modo en modo B (escala de grises de 2 dimensiones). Establezca la profundidad en 6-20 cm, dependiendo de la profundidad de la VCI en cada paciente.

4. Técnica de escaneo

  1. Aplique gel de ultrasonido al transductor.
  2. Obtenga la vista de eje corto IVC ANTERIOR (ANT IVC SAX).
    1. Coloque al paciente en posición supina con ambas caderas flexionadas, si el paciente lo tolera.
    2. Coloque la sonda de ultrasonido centrada en la línea media anterior del paciente justo caudal a la apófisis xifoidea en el plano coronal, con la marca indicadora del transductor apuntando hacia la izquierda del paciente (Figura 1).
    3. Ajuste la profundidad para que la VCI y la aorta aparezcan en el tercio medio de la pantalla y la columna vertebral sea visible (Video 1).
    4. Para ajustar el eje, abanicar el haz de ultrasonido craneal o caudalmente hasta que tanto la VCI como la aorta abdominal aparezcan en la sección transversal del eje corto como estructuras redondeadas (Video 1).
    5. Disminuya la ganancia hasta que la sangre en la VCI sea completamente negra o solo se vean unas pocas manchas de gris (Video 1).
    6. Una vez que se hayan realizado todos los ajustes, haga clic en Adquirir.
  3. Obtenga la vista de eje largo de la IVC ANTERIOR (ANT IVC LAX).
    1. Coloque al paciente en posición supina con ambas caderas flexionadas, si el paciente lo tolera.
    2. Coloque la sonda para obtener la vista ANT IVC SAX como se describe en el paso 4.2, centre la vista en la IVC y gire la sonda de ultrasonido 90° en sentido contrario a las agujas del reloj, sin traducir la sonda, de modo que el indicador de la sonda mire cranealmente al final de la rotación (Figura 2).
    3. Ajuste la profundidad para que la VCI aparezca en el tercio medio de la pantalla y el tejido hepático sea visible más profundo que la VCI (Video 2).
    4. Para ajustar el eje, abanica el haz de ultrasonido hacia la izquierda o derecha del paciente hasta que la VCI aparezca como una estructura intrahepática rectangular que abarca desde el cráneo hasta el caudal en la pantalla. (Video 2).
    5. Disminuya la ganancia hasta que la sangre en la VCI sea completamente negra o solo se vean unas pocas manchas de gris (Video 2).
    6. Una vez que se hayan realizado todos los ajustes, haga clic en Adquirir.
    7. Opcional: Cuantificar el diámetro de la VCI de anterior a posterior (PA) (Figura 3).
      1. Con una imagen en vivo de la IVC optimizada según el paso 4.3.6, haga clic en Congelar. Haga clic en Caliper o Measure, dependiendo del botón de medición de la máquina.
      2. Mueva el trackball a la pared anterior de la VCI aproximadamente 1-2 cm caudal desde la confluencia de la vena hepática. Haga clic en Seleccionar.
      3. Mueva el trackball a la pared posterior de la IVC opuesta al punto del paso 4.3.7.2, de modo que la línea entre los dos puntos sea aproximadamente perpendicular al eje largo de la IVC. Haga clic en Seleccionar y luego haga clic en Adquirir.
  4. Obtenga la vista lateral derecha de eje largo IVC (RL IVC LAX).
    1. Coloque al paciente en posición supina con las piernas planas y el brazo derecho alejado del lado del paciente, ya sea por encima de la cabeza o extendido lateralmente, para permitir el acceso al flanco derecho.
    2. Coloque el transductor de la sonda en el plano coronal con el indicador apuntando cranealmente en el sexto o séptimo espacio intercostal derecho justo anterior a la línea axilar media derecha (Figura 4).
    3. Ajuste la profundidad para que la VCI aparezca en el tercio medio de la pantalla y el tejido hepático sea visible más profundo que la VCI (Video 3).
    4. Para establecer el eje, abanicen el haz de ultrasonido anterior o posteriormente hasta que la VCI se visualice como una estructura intrahepática rectangular que abarca desde craneal hasta caudal en la pantalla (Video 3).
    5. Disminuya la ganancia hasta que la sangre en la VCI sea completamente negra o solo se vean unas pocas manchas de gris (Video 3). Haga clic en Adquirir.
  5. Obtenga la vista lateral derecha de eje corto IVC (RL IVC SAX).
    1. Continuar posicionando al paciente en decúbito supino con las piernas planas y el brazo derecho alejado del lado del paciente, ya sea por encima de la cabeza o extendido lateralmente, para permitir el acceso al flanco derecho.
    2. Continúe colocando la sonda en la posición utilizada para obtener la vista RL IVC LAX (consulte el paso 4.4), centre la vista en la IVC y gire la sonda de ultrasonido 90° en el sentido de las agujas del reloj, sin traducir la sonda, de modo que el indicador de la sonda mire hacia atrás al final de la rotación (Figura 5).
    3. Ajuste la profundidad para que la VCI aparezca en el tercio medio de la pantalla y el tejido hepático, la aorta y la columna vertebral sean visibles más profundos que la VCI (Video 4).
    4. Para ajustar el eje, abanicen el haz de ultrasonido craneal o caudalmente hasta que la VCI y la aorta abdominal sean visibles en la vista de eje corto como estructuras redondeadas (Video 4).
    5. Disminuya la ganancia hasta que la sangre en la VCI sea completamente negra o solo se vean unas pocas manchas de gris (Video 4). Haga clic en Adquirir.

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Representative Results

Examen adecuado
No existe un solo calibre o comportamiento respiratorio de la VCI que pueda considerarse universalmente normal en todas las circunstancias. Por ejemplo, la IVC vista en los videos 1-4 y la figura 3 se visualizó en un hombre sano e hidratado que no experimentaba una enfermedad aguda. Sin embargo, en particular, la VCI "normal" de este paciente tiene un diámetro AP relativamente grande, >2 cm en la vista ANT IVC LAX, y muestra un cambio respiratorio mínimo. Esta misma aparición de la VCI en otras circunstancias podría considerarse patológica (p. ej., si existe sospecha de cualquiera de los siguientes: insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal crónica, hipertensión pulmonar, disfunción cardíaca derecha, taponamiento cardíaco y/o neumotórax causante de presión intratorácica alta)13,14,19,20. Del mismo modo, el hallazgo de un cambio del >50% en el calibre de la VCI se considera normal en pacientes asintomáticos14, pero se ha asociado con shock hipovolémico y con un mayor riesgo de hipotensión durante la inducción de la anestesia general21,22. Además, se sabe que las relaciones entre los parámetros de la VCI (tamaño y cambio respiratorio) y el estado del volumen intravascular se rompen en cualquiera de las siguientes situaciones10: (1) ventilación con presión positiva con volúmenes corrientes pequeños o PEEP grande; (2) ventilación espontánea con respiración superficial o de capacidad vital; (3) estados pulmonares hiperinflados (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva); (4) estados de alteración del retorno venoso (p. ej., hipertensión pulmonar, disfunción cardíaca derecha, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión); y (5) estados de aumento de la presión intraabdominal.

Dado que la interpretación clínica del calibre de la VCI y el cambio respiratorio depende en gran medida del contexto y este artículo se centra en la adquisición de imágenes de la CIV, definimos un examen adecuado como aquel que permite la visualización de la VCI (Figura 3) y un examen inadecuado como aquel que no muestra la VCI o la muestra transitoriamente, evitando así la evaluación del calibre máximo del vaso, su cambio respiratorio, o ambos. Como ejemplo de un examen completo adecuado, los videos 1-4 permiten la visualización de IVC y, por lo tanto, la interpretación.

Exámenes inadecuados
Hay dos trampas comunes que conducen a exámenes inadecuados: 1) la aorta abdominal se identifica erróneamente como la VCI, y 2) el desplazamiento lateral de la VCI se confunde con el cambio respiratorio de la VCI. En la Figura 6 y el Vídeo 5, el operador obtuvo erróneamente un clip de la aorta abdominal en eje largo en lugar de la VCI. Dado que las dos estructuras vasculares se encuentran muy cerca una de la otra y corren en paralelo23, la identificación errónea de una para la otra es común.

En la enseñanza no revisada por pares, una forma frecuentemente citada de identificar la VCI es visualizar la estructura vascular que drena hacia la aurícula derecha24,25. Sin embargo, la vista de eje largo de la aorta abdominal a menudo parece mostrar falsamente la porción craneal de la aorta como contigua a varias cámaras cardíacas, comúnmente la AR (ver Video 5). Sin ser conscientes de este escollo, en la experiencia de los autores, los aprendices a menudo identifican erróneamente la aorta abdominal como la VCI cuando se utiliza este criterio.

Para ayudar a distinguir entre los dos de manera confiable, ciertas heurísticas son útiles. Específicamente, la VCI tiene las siguientes características ecográficas: (1) se encuentra a la derecha de la línea media y es intrahepática; (2) es de paredes delgadas; (3) carece de pulsatilidad (excepto en regurgitación tricúspide severa); y (4) puede variar en forma a lo largo del ciclo respiratorio

Por el contrario, la aorta abdominal tiene las siguientes características ecográficas: (1) se encuentra a la izquierda de la línea media y es retrohepática; (2) tiene paredes ecogénicas gruesas; (3) es pulsátil (excepto en paro cardíaco y en presencia de dispositivos de asistencia ventricular no pulsátil); y (4) generalmente tiene una forma constante a lo largo del ciclo respiratorio.

La forma de la aorta presurizada permanece generalmente cilíndrica durante todo el ciclo respiratorio, mientras que la VCI, que tiene una presión interna más baja, se distorsiona más fácilmente por fuerzas externas. Específicamente, los cambios en la presión intratorácica se transmiten a la VCI de maneras complejas, lo que resulta en cambios dinámicos en el calibre de la VCI a lo largo del ciclo respiratorio. Estos cambios han sido denominados cambios respiratorios de la VCI15.

Dependiendo del modo de ventilación, el patrón de cambio respiratorio de la VCI varía. Cuando un paciente que respira espontáneamente inspira, el diafragma se contrae y se mueve caudalmente, generando presión intratorácica negativa que promueve el retorno venoso al corazón derecho26. Como resultado, la VCI colapsa en respuesta a esta presión inspiratoria negativa y se expande durante la espiración (ver Video 6).

Intuitivamente, lo contrario es cierto para los pacientes con ventilación mecánica. Con la ventilación mecánica, la presión positiva es generada por los árboles bronquioalveolares, expandiendo así los pulmones y creando presión intratorácica positiva26. Esta presión positiva impide el retorno venoso y distiende la VCI durante la inspiración. Posteriormente, la liberación de presión durante la espiración permite una disminución proporcional en el calibre de la IVC.

La presencia de cambio respiratorio puede ser un marcador de fisiología normal y anormal, dependiendo del contexto 18,21,22,27,28,29,30,31. En cualquier caso, para detectar el cambio respiratorio, la dimensión máxima de la VCI debe permanecer en el plano de 2 dimensiones del haz de ultrasonido a lo largo de un clip. Sin embargo, la VCI y la aorta pueden moverse lateralmente durante el ciclo respiratorio, independientemente del modo de ventilación15. En las vistas de eje largo de cualquiera de las estructuras, este movimiento lateral puede parecer falsamente un cambio respiratorio. La mejor manera de diferenciar esta pseudocolapsabilidad de la colapsabilidad real se realiza complementando las vistas de eje largo con vistas de eje corto, en las que el desplazamiento lateral se puede ver directamente, mientras se evalúa simultáneamente la verdadera compresión o expansión durante la respiración.

Un ejemplo de desplazamiento lateral de la VCI se muestra en el Video 7. En este video, la aparente colapsabilidad de la IVC se debe a su movimiento en relación con el transductor de ultrasonido. Este movimiento relativo evitaría que un médico evalúe el verdadero cambio respiratorio en el tamaño de la VCI. Por lo tanto, el clip mostrado es inadecuado para la evaluación de la VCI.

Figure 1
Figura 1: Vista de eje corto de la VCI anterior. Para obtener la vista anterior del eje corto de la VCI, la sonda se coloca justo caudal al proceso xifoide en el plano coronal, con la marca indicadora apuntando hacia la izquierda del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2: Vista de eje largo de la VCI anterior. Para obtener la vista de eje largo de la VCI anterior, primero se obtiene la vista de eje corto de la VCI anterior. Luego, la VCI se centra y la sonda se gira 90 ° en sentido contrario a las agujas del reloj para que la marca indicadora de la sonda se enfrente cranealmente y la sonda esté alineada con el eje largo del cuerpo del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 3
Figura 3: Medición AP de vista de eje largo de IVC anterior. Imagen fija de la vista anterior del eje largo de la VCI que muestra dónde se debe realizar la medición estandarizada del diámetro anteroposterior del vaso (es decir, 1-2 cm caudal a la confluencia de la vena hepática, donde las venas hepáticas se vacían en la VCI). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 4
Figura 4: Vista lateral derecha del eje largo de la IVC. Para obtener la vista lateral derecha del eje largo de la CIV, la sonda de ultrasonido se coloca justo antes de la línea axilar media a lo largo del flanco izquierdo, con el haz de ultrasonido en el plano coronal y la marca indicadora apuntando cranealmente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 5
Figura 5: Vista lateral derecha de eje corto IVC. Para obtener la vista lateral derecha del eje corto de la IVC, primero se obtiene la vista lateral derecha de la IVC del eje largo. Luego, la VCI se centra y la sonda se gira 90 ° en el sentido de las agujas del reloj para que la marca indicadora de la sonda mire hacia atrás, perpendicular al eje largo del cuerpo del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 6
Figura 6: Vista del eje largo de la aorta abdominal anterior: Esta es una imagen fija etiquetada del Video 5. Esta vista se obtuvo buscando la vista anterior del eje largo de la VCI mientras se inclinaba el haz de ultrasonido ligeramente hacia la izquierda del paciente. En esta imagen, la aorta parece ser contigua a la aurícula derecha (AR), un hallazgo frecuente que socava la utilidad de buscar drenaje en la AR como una forma de distinguir entre la VCI y la aorta abdominal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Video 1: Vista de eje corto de la VCI anterior. Video e imagen fija adjunta que muestra la apariencia ecográfica típica de la vista de eje corto de la VCI anterior. Desde este punto de vista, la naturaleza intrahepática de la vena cava inferior (VCI) se puede apreciar fácilmente. En esta vista, la VCI está rodeada por hígado anterior y posteriormente. Por el contrario, en circunstancias normales, la aorta abdominal (AO) se encuentra posterior al hígado. Además, la vista de eje corto de la VCI anterior generalmente permite la visualización de la columna vertebral, que se encuentra más profunda que la VCI y la aorta abdominal. El esquema de la caricatura visto al principio y al final de este clip fue reimpreso con permiso de www.countbackwardsfrom10.com. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 2: Vista de eje largo de la VCI anterior. Video e imagen fija adjunta que muestra la apariencia ecográfica típica de la vista de eje largo de la VCI anterior. En esta vista, la VCI se ve en su sección transversal de eje largo como una estructura rectangular dentro del hígado que se extiende desde el diafragma cranealmente hasta la porción caudal de la pantalla. Otras estructuras que se ven a menudo en esta vista incluyen la columna vertebral y una porción del espacio supradiafragmático. El esquema de la caricatura visto al principio y al final de este clip fue reimpreso con permiso de www.countbackwardsfrom10.com. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 3: Vista lateral derecha del eje largo de la IVC. Video e imagen fija adjunta que muestra la apariencia ecográfica típica de la vista lateral derecha del eje largo IVC. En esta vista, la VCI se ve en su sección transversal de eje largo como una estructura rectangular dentro del hígado que se extiende desde el diafragma cranealmente hasta la porción caudal de la pantalla. Otras estructuras que se ven a menudo en esta vista incluyen la aorta abdominal (vista en el eje largo en esta vista) y el diafragma. En particular, en la mayoría de los pacientes, el diámetro de la VCI lateral a medial (L/M) es en promedio aproximadamente 4 mm mayor que el diámetro de la IVC ANTERO-POSTERIOR (A/P)32. Sin embargo, a pesar de esta discrepancia en el tamaño absoluto, el cambio respiratorio es similar en ambas direcciones para una VCI dada. En consecuencia, hay pruebas de que las dos vistas pueden utilizarse indistintamente para algunos fines32. El esquema de la caricatura visto al principio y al final de este clip fue reimpreso con permiso de www.countbackwardsfrom10.com. Haga clic aquí para descargar este video.;

Video 4: Vista lateral derecha de eje corto IVC. Video e imagen fija adjunta que muestra la apariencia ecográfica típica de la vista lateral derecha de eje corto IVC. La parte superficial de esta vista contiene estructuras en el flanco derecho, como el hígado. La parte profunda de esta vista contiene estructuras ubicadas cerca de la línea media del cuerpo, como la columna vertebral, la VCI y la aorta abdominal (AO). Tanto la VCI como la aorta se ven en esta vista en sus secciones transversales de eje corto (es decir, como estructuras relativamente redondas). El esquema de la caricatura visto al principio y al final de este clip fue reimpreso con permiso de www.countbackwardsfrom10.com. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 5: Vista del eje largo de la aorta anterior. Video e imagen fija adjunta que muestra la aorta abdominal (AO) en vista de eje largo. Esta vista se obtuvo buscando la vista anterior del eje largo de la VCI mientras se inclinaba el haz de ultrasonido ligeramente hacia la izquierda del paciente. En este clip, la aorta parece ser contigua a la aurícula derecha (AR), un hallazgo frecuente que socava la utilidad de buscar drenaje en la AR como una forma de distinguir entre la VCI y la aorta abdominal. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 6: Cambio respiratorio de vista de eje largo de la VCI anterior. Este video clip muestra una vista anterior de eje largo de la VCI en un paciente que respira espontáneamente. Normalmente, como se ve aquí, una gran respiración o inhalación con presión negativa reduce significativamente la presión intratorácica, creando un gradiente lo suficientemente grande como para que el retorno venoso aumente desde el abdomen hacia el tórax y, por lo tanto, causando un aumento del >50% en la dimensión antero-posterior de la CIV. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 7: Pseudo-colapsabilidad de vista de eje largo de IVC anterior. Este video clip muestra una vista anterior de eje largo de la VCI en un paciente que respira espontáneamente. Sin embargo, la VCI se ve moviéndose dentro y fuera del plano del haz de ultrasonido, como lo demuestra la desaparición y reaparición de las venas hepáticas que drenan en la VCI, que tienen una posición fija en relación con la propia CIV. Casos como este de desplazamiento lateral de la VCI son, en nuestra experiencia, comúnmente malinterpretados por los aprendices como colapsabilidad de la CIV, lo que resulta en el potencial de error de tratamiento. Para minimizar las posibilidades de cometer este error, recomendamos siempre complementar las vistas de eje largo de la IVC con vistas complementarias de eje corto. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 8: VCI anterior en vista de eje largo que es estrecha y plegable. Este videoclip muestra una vista anterior de eje largo de la VCI en un paciente que respira espontáneamente, con hallazgos que sugieren una presión auricular derecha extremadamente baja: una dimensión IVC anterior-posterior <1 cm y un colapso del >50% del diámetro de la VCI con la respiración. Los parámetros de la VCI de este extremo suelen ser un signo de hipovolemia intravascular y, en el contexto de la hipotensión, pueden usarse como justificación para administrar un desafío con líquidos. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 9: Anterior IVC en vista de eje largo que está distendida. Este video clip muestra una vista anterior de eje largo de la VCI en un paciente que respira espontáneamente, con hallazgos que sugieren una presión auricular derecha extremadamente elevada: una dimensión IVC anterior-posterior de ~ 2.5 cm y esencialmente ningún cambio respiratorio. Los parámetros de la VCI de este extremo son típicamente un signo de normovolemia intravascular a hipervolemia. En casos de hipotensión, estos hallazgos de la VCI sugieren que algo más que la hipovolemia probablemente esté impulsando principalmente la hipotensión. Haga clic aquí para descargar este video.

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Discussion

Incluso cuando se obtienen imágenes adecuadas, la información obtenida de la CIV no debe ser el único punto de datos utilizado para guiar el tratamiento. El mismo tamaño de la VCI y los cambios respiratorios se pueden ver tanto en estados normales como en condiciones patológicas. Por lo tanto, el contexto clínico es de importancia crítica para guiar cómo interpretar los datos de la CIV. Además, cuando se utiliza el ultrasonido para evaluar el estado del volumen intravascular de un paciente, la literatura publicada es mixta en cuanto a qué umbrales de tamaño de la VCI y cambio respiratorio predicen con precisión el aumento posterior del gasto cardíaco en respuesta a un desafío de volumen intravascular (es decir, capacidad de respuesta al volumen)5,11,18,27 . Esto no debería sorprender, ya que el tamaño de la VCI y los cambios respiratorios están estrechamente correlacionados con la presión venosa central (PVC)14, que en sí misma no ha sido encontrada como un marcador confiable de la capacidad de respuesta al volumen33.

Para reconocer las limitaciones de los parámetros ecográficos de la VCI y extraer información útil de ellos, Lee et al.11 propusieron un abordaje pragmático útil que implicaba el uso de la VCI y la ecografía pulmonar para clasificar a los pacientes hipotensos en una de las tres grandes categorías con respecto al estado del volumen: 1) reanimación de volumen cuando la VCI tiene <1 cm de diámetro AP (video 8) y los pulmones en la ecografía parecen libres de edema; 2) restricción de volumen cuando la VCI tiene >2,5 cm de diámetro AP (video 9) y hay evidencia ecográfica de edema pulmonar; y 3) ensayo de volumen cuando la apariencia ecográfica de la VCI y los pulmones se encuentra entre los extremos identificados en las categorías (1) o (2).

Exponiendo el enfoque de Lee et al.11, proponemos utilizar otro concepto que no se enfatiza en la literatura de interpretación de la CIV: las probabilidades previas a la prueba. Por ejemplo, en los casos en que la probabilidad de hipovolemia previa a la prueba (antes de la ecografía) es alta, es más probable que los hallazgos intermedios de IVC y ecografía pulmonar (categoría 3 anterior) predigan hipovolemia que en la población general. Los pacientes que deben considerarse con una alta probabilidad de hipovolemia antes de la prueba incluyen, entre otros, los siguientes: víctimas de politraumatismos agudos; receptores de cirugía abdominal abierta en las últimas 24 h; pacientes destetados del bypass cardiopulmonar; y pacientes en shock séptico temprano (<24 h). Por el contrario, los pacientes que se debe considerar que tienen una menor probabilidad de hipovolemia antes de la prueba (antes de la ecografía) incluyen los siguientes: pacientes de la unidad de cuidados intensivos 1 o más días después de la reanimación inicial con líquidos o pacientes para quienes se está considerando otra forma de shock (es decir, que no sea shock hipovolémico).

Con la mayor disponibilidad de capacidades ecográficas en las instalaciones médicas en los Estados Unidos, más proveedores están recurriendo a POCUS para guiar el diagnóstico y el tratamiento. Las imágenes inconsistentes e inexactas pueden confundir el manejo del paciente y exacerbar la variabilidad dentro del operador. Para evitar estos escollos, los proveedores deben seguir un protocolo estandarizado para obtener imágenes de la VCI y aprender a complementar la vista de eje largo de la VCI anterior comúnmente realizada con las otras vistas descritas en este documento. Por ejemplo, la vista anterior de eje largo es con frecuencia inadecuada o desafiante en al menos dos situaciones, incluida la hipovolemia grave y la dificultad respiratoria, cuando la VCI se mueve lateralmente en el cuerpo en relación con el transductor de ultrasonido, creando así la ilusión de colapsabilidad (es decir, pseudo-colapsabilidad) en la vista de eje largo. En ambos escenarios, la vista de eje corto de la VCI anterior puede ayudar al permitir a los proveedores localizar la VCI más fácilmente en momentos de colapso de la VCI y al ayudar a diferenciar la verdadera colapsabilidad de la pseudocolapsabilidad. Además, incluso ambas vistas anteriores pueden ser inadecuadas o imposibles en cualquier situación en la que los apósitos, drenajes, asas intestinales llenas de aire o tejidos gruesos (obesidad o embarazo) se encuentran entre el transductor de ultrasonido y la VCI. En estas situaciones, las vistas laterales pueden proporcionar la única visión posible de la IVC. En todos los casos, la combinación de al menos una vista de eje largo y una vista de eje corto puede mejorar la comprensión tridimensional de los proveedores médicos del tamaño de la VCI y el comportamiento respiratorio para guiar el manejo adecuadamente.

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Disclosures

Los autores no tienen nada que revelar.

Acknowledgments

Los autores no tienen reconocimientos.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

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Método de adquisición de imágenes para la evaluación ecográfica de la vena cava inferior
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Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, … More

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition Method for the Sonographic Assessment of the Inferior Vena Cava. J. Vis. Exp. (191), e64790, doi:10.3791/64790 (2023).

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