Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

İnferior Vena Kava'nın Sonografik Değerlendirilmesi için Görüntü Elde Etme Yöntemi

Published: January 13, 2023 doi: 10.3791/64790
Automatic Translation
1, 2, 1, 4, 1,3
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Anesthesiology, Durham VA, 4Department of Surgery, Duke University School of Medicine

Summary

İnferior vena kavanın (IVC) bakım noktası ultrason değerlendirmesi, diğer şeylerin yanı sıra, hacim durumunu tanımlamak için yaygın olarak kullanılır. Tekrarlanabilirliği sağlamak için görüntüleme sistematik olarak yapılmalıdır. Bu yazıda sonografik IVC incelemesinin yöntem ve tuzakları gözden geçirilmiştir.

Abstract

Son birkaç on yılda, klinisyenler tıbbi karar verme sürecine tanısal bakım noktası ultrasonunun (POCUS) çeşitli uygulamalarını dahil etmişlerdir. POCUS'un uygulamaları arasında, inferior vena kava (IVC) görüntüleme, nefroloji, acil tıp, dahiliye, yoğun bakım, anesteziyoloji, pulmonoloji ve kardiyoloji gibi çok çeşitli uzmanlık alanları tarafından uygulanmaktadır. Her uzmanlık IVC verilerini biraz farklı şekillerde kullansa da, çoğu tıbbi uzmanlık, en azından, intravasküler hacim durumu hakkında tahminlerde bulunmak için IVC verilerini kullanmaya çalışır. IVC sonografik verileri ile intravasküler volüm durumu arasındaki ilişki karmaşık ve yüksek oranda bağlama bağlı olmakla birlikte, tüm klinisyenler tekrarlanabilirliği sağlamak için sonografik verileri standartlaştırılmış yollarla toplamalıdır. Bu yazıda hasta konumlandırması, transdüser seçimi, prob yerleşimi, görüntü optimizasyonu ve IVC sonografik görüntülemenin tuzakları ve sınırlamaları dahil olmak üzere standartlaştırılmış IVC görüntü edinimi açıklanmaktadır. Bu makale ayrıca, yaygın olarak gerçekleştirilen anterior IVC uzun eksen görünümünü ve IVC'nin, ön uzun eksenli görünümün elde edilmesi veya yorumlanması zor olduğunda her biri yararlı tanısal bilgiler sağlayabilecek diğer üç görünümünü açıklamaktadır.

Introduction

Son birkaç on yılda, bakım noktası ultrasonunun (POCUS) erişilebilirliği önemli ölçüde artmıştır. Tıbbi disiplinlerdeki sağlayıcılar artık POCUS'u başucu muayenelerine entegre edebilir ve hastaların koşullarına önemli katkıda bulunanları daha kolay tanımlayabilir1. Örneğin, akut bakım ortamlarında, en önemli odak alanlarından biri, hacim durumu2'nin değerlendirilmesi ve yönetimidir. Yetersiz sıvı resüsitasyonu doku hipoperfüzyonu, son organ disfonksiyonu ve ciddi asit-baz anormalliklerine neden olabilir. Bununla birlikte, aşırı kıskanç sıvı uygulaması, kötüleşmiş mortalite3 ile ilişkilidir. Hacim durumunun belirlenmesi öncelikle fizik muayene bulguları ve nabız basıncı değişimi, santral venöz basınç ve/veya sıvı zorlukları dahil olmak üzere dinamik hemodinamik önlemlerin pasif bacak kaldırma testi veya intravenöz sıvıbolusları 4 ile kombinasyonu kullanılarak gerçekleştirilmiştir. POCUS cihazlarının artan kullanılabilirliği ile birlikte, bazı sağlayıcılar bu önlemleri desteklemek için ultrason görüntülemeyi kullanmaya çalışmaktadır5. IVC'nin anterior-posterior boyutunun sonografik değerlendirmesi ve bu boyuttaki respirofasik değişiklik, sağ atriyal basıncın ve muhtemelen intravasküler volüm durumunundeğerlendirilmesinde yardımcı olabilir 6,7,8,9.

Bununla birlikte, özellikle, IVC parametreleri (yani, boyut ve respirofazik değişim) ile hacim yanıtı arasındaki ilişki, aşağıdakiler dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere, birçok yaygın durumda çarpıtılmaktadır: (1) yüksek pozitif ekspiratuar basınç (PEEP) veya düşük tidal hacimler alan pasif ventilasyonlu hastalar; (2) Küçük veya büyük solunum eforu çeken spontan solunum yapan hastalar; (3) akciğer hiperinflasyonu; (4) venöz dönüşü bozan durumlar (örneğin, sağ ventrikül disfonksiyonu, gerginlik pnömotoraksı, kardiyak tamponad, vb.); ve (5) artmış abdominal kompart basıncı10.

IVC sonografisinin intravasküler volüm durumunu değerlendirmede bağımsız bir ölçüt olarak kullanımıtartışılırken, 5,10,11,12 tartışılırken, tanı aracı olarak kullanımının standartlaştırılmış yollarla görüntüleme gerektirdiği ve tek bir görüş noktasının yetersiz olduğu kanıtlandığında alternatif görüşlerden yararlanma yeteneği olduğu konusunda bir tartışma yoktur2 . Bu amaçla, bu makale IVC'nin dört sonografik görünümünü tanımlar, yaygın sonografik tuzakları ve bunlardan nasıl kaçınılacağını gösterir ve hem tipik hem de aşırı IVC sonografik durumlarının örneklerini sunar. IVC'nin transabdominal sonografi ile yeterince görselleştirilebileceği dört görüş vardır: ön kısa eksen, ön uzun eksen, sağ lateral uzun eksen ve sağ lateral kısa eksen. Aşağıdaki protokol, standart bir görüntü toplama yöntemini açıklamaktadır.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

İnsan katılımcıları içeren çalışmalarda gerçekleştirilen tüm prosedürler, Duke Üniversitesi Sağlık Sistemi Kurumsal Araştırma Komitesi'nin etik standartlarına ve 1964 Helsinki Deklarasyonu ve daha sonraki değişikliklerine veya karşılaştırılabilir etik standartlara uygun olarak yürütülmüştür. Protokol, akademik literatürdeki birkaç hakemli makaleden elde edilen girdiler kullanılarak gerçekleştirilmiştir 2,13,14,15. Görüntüleme, yazarların kendileri üzerinde normal görüntüler için ve olumlu görüntüler için öğretim amacıyla yapılan rutin eğitim ultrason taramalarının bir parçası olarak, kurumsal standartlara göre önceden sözlü onam alınarak yapılmıştır. Hastalar belirli kriterlere göre seçildi. Spesifik olarak, dahil etme kriteri hipotansiyonu olan herhangi bir hastaydı ve dışlama kriteri hastanın ultrason muayenesine girmeyi reddetmesiydi.

1. Güvenlik prosedürleri

  1. Hastanın alerjilerine bağlı olarak steril olmayan nitril veya lateks eldivenler kullanın. Klinik bağlama bağlı olarak ek güvenlik önlemleri gerekebilir. Lütfen ilgili kurumun enfeksiyon kontrol politikalarına bakın ve yürürlükteki önlemleri alın.

2. Prob seçimi

  1. Bebekler için (yani, 1 yaşından küçük çocuklar), IVC'nin sonografik değerlendirmesini, bebeğin vücut büyüklüğüne bağlı olarak düşük frekanslı veya yüksek frekanslı (>5 MHz) bir ultrason dönüştürücüsü ile yapın.
    NOT: Bebeklerde IVC değerlendirmesi bu derlemenin kapsamı dışında uzmanlaşmış bir pediatrik konudur. Bu derlemenin geri kalanı sadece 1 yaşın üzerindeki bireylerde IVK'nın görüntülenmesine odaklanmaktadır.
  2. 1 yaşın üzerindeki bireyler için, IVC'yi doğrusal fazlı dizi sektör ark probu veya eğrisel prob gibi herhangi bir düşük frekanslı (≤5 MHz) ultrason dönüştürücüsü ile görselleştirin.
    NOT: Doğrusal faz dizilimli sektör ark probu genellikle fazlı dizilimli prob olarak adlandırılır. Bu terim yanıltıcıdır, çünkü tüm modern ultrason dönüştürücüler ultrason ışınını16,17'yi yönlendirmek için aşamalı olarak kullanır. Bununla birlikte, kısalık adına, bu inceleme boyunca, doğrusal fazlı dizi sektör ark probu yerine fazlı dizi probu terimini kullanacağız.
    1. Fazlı dizilimli prob, her iki ana eksternal kardiyak ultrason tipi için en uygun probdur: transtorasik ekokardiyografi (TTE) ve odaklanmış kardiyak ultrason (FoCUS)18. Kalbi değerlendirmek için TTE veya FoCUS yaparken, başka bir düşük frekanslı proba geçmek yerine, her muayenenin IVC kısmı için fazlı dizi dönüştürücüsünü kullanmaya devam edin.

3. Makine ön ayarı

  1. Göstergeyi ekranın soluna ayarlayan Kardiyak Ön Ayar işlevini kullanarak makineyi kardiyoloji kuralına ayarlayın. Ekran yenileme hızını >20 Hz'e ayarlayın.
    NOT: IVC değerlendirmesi Karın Modunda yapılabilir. Bununla birlikte, adım 2.2.1'de belirtilen aynı noktalar için, hem FoCUS sınavı hem de POCUS IVC sınavı için aynı ön ayarları kullanmak çok daha uygundur.
  2. Modu B Modu (2 boyutlu gri tonlamalı) olarak ayarlayın. Her hastada IVC'nin derinliğine bağlı olarak derinliği 6-20 cm olarak ayarlayın.

4. Tarama tekniği

  1. Dönüştürücüye ultrason jeli uygulayın.
  2. Ön IVC kısa eksenli (ANT IVC SAX) görünümünü elde edin.
    1. Hasta tarafından tolere edilirse, hastayı her iki kalçası da bükülmüş olarak sırtüstü pozisyonda konumlandırın.
    2. Ultrason probunu, koronal düzlemdeki ksifoid sürece sadece kaudal olarak hastanın ön orta hattına ortalanmış olarak, transdüser gösterge işareti hastanın soluna doğru bakacak şekilde yerleştirin (Şekil 1).
    3. Derinliği, IVC ve aort ekranın orta üçte birinde görünecek ve omurga görünecek şekilde ayarlayın (Video 1).
    4. Ekseni ayarlamak için, ultrason ışınını hem IVC hem de abdominal aort kısa eksen kesitinde yuvarlak yapılar olarak görünene kadar kraniyal veya kaudal olarak havalandırın (Video 1).
    5. IVC'deki kan tamamen siyah olana veya sadece birkaç gri leke görünene kadar kazancı azaltın (Video 1).
    6. Tüm ayarlar tamamlandıktan sonra, Al'a tıklayın.
  3. Ön IVC uzun eksen (ANT IVC LAX) görünümünü elde edin.
    1. Hasta tarafından tolere edilirse, hastayı her iki kalçası da bükülmüş olarak sırtüstü pozisyonda konumlandırın.
    2. Adım 4.2'de açıklandığı gibi ANT IVC SAX görünümünü elde etmek için probu konumlandırın, görünümü IVC üzerinde ortalayın ve probu çevirmeden ultrason probunu saat yönünün tersine 90° döndürün, böylece probun göstergesi dönüşün sonunda kafatasına bakacak şekilde döndürün (Şekil 2).
    3. Derinliği, IVC ekranın orta üçte birinde görünecek ve karaciğer dokusu IVC'den daha derin görünecek şekilde ayarlayın (Video 2).
    4. Ekseni ayarlamak için, IVC ekranda kranyalden kaudal'a kadar uzanan dikdörtgen, intrahepatik bir yapı olarak görünene kadar ultrason ışınını hastanın soluna veya sağına doğru havalandırın. (Video 2).
    5. IVC'deki kan tamamen siyah olana veya sadece birkaç gri leke görünene kadar kazancı azaltın (Video 2).
    6. Tüm ayarlar tamamlandıktan sonra, Al'a tıklayın.
    7. İsteğe bağlı: IVC anterior-posterior (AP) çapını ölçün (Şekil 3).
      1. IVC'nin 4.3.6 adımına göre optimize edilmiş canlı bir görüntüsüyle, Dondur'a tıklayın. Makinenin ölçüm düğmesine bağlı olarak Kaliper veya Ölçüm'e tıklayın.
      2. İzleme topunu IVC'nin ön duvarına hepatik ven birleşmesinden yaklaşık 1-2 cm kaudal hareket ettirin. Seç'e tıklayın.
      3. İzleme topunu, adım 4.3.7.2'deki noktanın karşısındaki IVC'nin arka duvarına hareket ettirin, böylece iki nokta arasındaki çizgi IVC'nin uzun eksenine kabaca dik olacaktır. Seç'e tıklayın ve ardından Al'a tıklayın.
  4. Sağ yanal IVC uzun eksen (RL IVC LAX) görünümünü elde edin.
    1. Hastayı, bacakları düz olacak şekilde sırtüstü pozisyonda konumlandırın ve sağ kol, sağ kanada erişime izin verecek şekilde, baş üstü veya yanal olarak uzanmış olarak hastanın yanından uzaklaşır.
    2. Prob transdüserini koronal düzleme, gösterge kraniyal olarak altıncı veya yedinci sağ interkostal boşluğa sağ orta aksiller çizginin hemen önünde bakacak şekilde yerleştirin (Şekil 4).
    3. Derinliği, IVC ekranın orta üçte birinde görünecek ve karaciğer dokusu IVC'den daha derin görünecek şekilde ayarlayın (Video 3).
    4. Ekseni ayarlamak için, IVC ekranda kraniyalden kaudal'a uzanan dikdörtgen, intrahepatik bir yapı olarak görselleştirilinceye kadar ultrason ışınını önden veya arkadan havalandırın (Video 3).
    5. IVC'deki kan tamamen siyah olana veya sadece birkaç gri leke görünene kadar kazancı azaltın (Video 3). Al'a tıklayın.
  5. Sağ yanal IVC kısa eksen (RL IVC SAX) görünümünü elde edin.
    1. Sağ kanada erişime izin vermek için hastayı sırtüstü yatarken bacakları düz olacak şekilde ve sağ kol hastanın yanından uzaklaşarak, baş üstü veya yanal olarak uzanmış olarak konumlandırmaya devam edin.
    2. Probu RL IVC LAX görünümünü elde etmek için kullanılan konuma yerleştirmeye devam edin (bkz. adım 4.4), görünümü IVC üzerinde ortalayın ve probu çevirmeden ultrason probunu saat yönünde 90° döndürün, böylece probun göstergesi dönüşün sonunda öne bakacak şekilde döndürün (Şekil 5).
    3. Derinliği, IVC ekranın orta üçte birinde görünecek ve karaciğer dokusu, aort ve omurga IVC'den daha derin görünecek şekilde ayarlayın (Video 4).
    4. Ekseni ayarlamak için, IVC ve abdominal aort kısa eksenli görünümde yuvarlak yapılar olarak görünene kadar ultrason ışınını kraniyal veya kaudal olarak havalandırın (Video 4).
    5. IVC'deki kan tamamen siyah olana veya sadece birkaç gri leke görünene kadar kazancı azaltın (Video 4). Al'a tıklayın.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Yeterli sınav
IVC'nin her koşulda evrensel olarak normal kabul edilebilecek tek bir kalibre veya respirofazik davranışı yoktur. Örneğin, Video 1-4 ve Şekil 3'te görülen IVC, akut hastalık yaşamayan sağlıklı, hidratlı bir erkekte görüntülenmiştir. Bununla birlikte, özellikle, bu hastanın "normal" IVC'si, ANT IVC LAX görünümünde >2 cm olan nispeten büyük bir AP çapına sahiptir ve minimal respirofazik değişiklik gösterir. Diğer durumlarda aynı IVC görünümü patolojik olarak kabul edilebilir (örneğin, aşağıdakilerden herhangi birine şüphe varsa: konjestif kalp yetmezliği, kronik böbrek hastalığı, pulmoner hipertansiyon, sağ kalp disfonksiyonu, kardiyak tamponad ve / veya yüksek intratorasik basınca neden olan pnömotoraks)13,14,19,20. Benzer şekilde, IVC kalibresinde %>50 değişiklik bulgusu asemptomatik hastalarda normal kabul edilir14, ancak hipovolemik şok ve genel anestezi indüksiyonu sırasında daha yüksek hipotansiyon riski ile ilişkilidir21,22. Ek olarak, IVC parametreleri (boyut ve respirofazik değişim) ile intravasküler hacim durumu arasındaki ilişkilerin aşağıdaki durumlardan herhangi birinde bozulduğu bilinmektedir10: (1) küçük tidal hacimler veya büyük PEEP ile pozitif basınçlı ventilasyon; (2) sığ veya hayati kapasitede solunum ile spontan ventilasyon; (3) hiperşişirilmiş akciğer durumları (örneğin, obstrüktif akciğer hastalığı); (4) bozulmuş venöz dönüş durumları (örneğin, pulmoner hipertansiyon, sağ kalp disfonksiyonu, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraksı); ve (5) karın içi basıncın artmış durumları .

IVC kalibresinin ve respirofazik değişimin klinik yorumu büyük ölçüde bağlama bağlı olduğundan ve bu makale IVC görüntü edinimine odaklandığından, IVC'nin görselleştirilmesine izin veren yeterli bir muayene (Şekil 3) ve yetersiz bir muayeneyi IVC'yi göstermeyen veya geçici olarak gösteren, böylece damarın maksimum kalibresinin değerlendirilmesini önleyen bir muayene olarak tanımlamaktayız, respirofasik değişimi veya her ikisi. Tam bir yeterli sınava örnek olarak, Video 1-4'ün her biri IVC görselleştirmesine ve dolayısıyla yorumlamaya izin verir.

Yetersiz sınavlar
Yetersiz muayenelere yol açan iki yaygın tuzak vardır: 1) abdominal aortun IVC olarak yanlış tanımlanması ve 2) IVC lateral yer değiştirmesinin IVC respirofasik değişimi ile karıştırılması. Şekil 6 ve Video 5'te, operatör yanlışlıkla abdominal aortun IVC yerine uzun eksenli bir klibini elde etti. İki vasküler yapı birbirine yakın olduğundan ve paralel23 olarak çalıştığından, birinin diğeri için yanlış tanımlanması yaygındır.

Hakemli olmayan öğretimde, IVC'yi tanımlamanın sıklıkla atıfta bulunulan bir yolu, sağ atriyuma boşalan vasküler yapıyı görselleştirmektir24,25. Bununla birlikte, abdominal aortun uzun eksenli görünümü genellikle yanlış bir şekilde, aortun kraniyal kısmını, genellikle RA olan çeşitli kalp odalarıyla bitişik olarak göstermektedir (bakınız Video 5). Bu tuzağın farkında olmadan, yazarların deneyimlerine göre, kursiyerler genellikle bu kriter kullanıldığında abdominal aortu IVC olarak yanlış tanımlarlar.

İkisi arasında güvenilir bir şekilde ayrım yapmaya yardımcı olmak için, bazı buluşsal yöntemler yararlıdır. Spesifik olarak, IVC aşağıdaki sonografik özelliklere sahiptir: (1) orta çizginin sağında bulunur ve intrahepatiktir; (2) ince duvarlıdır; (3) pulsatiliteden yoksundur (şiddetli triküspid yetersizliği hariç); ve (4) solunum döngüsü boyunca şekil olarak değişebilir

Tersine, abdominal aort aşağıdaki sonografik özelliklere sahiptir: (1) orta hattın solunda bulunur ve retro-hepatiktir; (2) kalın ekojenik duvarlara sahiptir; (3) pulsatildir (kalp durması ve pulsatil olmayan ventrikül destek cihazlarının varlığı hariç); ve (4) genellikle solunum döngüsü boyunca şekil olarak sabittir.

Basınçlı aortun şekli solunum döngüsü boyunca genellikle silindirik kalırken, daha düşük iç basınca sahip IVC, dış kuvvetler tarafından daha kolay bozulur. Spesifik olarak, intratorasik basınçtaki değişiklikler IVC'ye karmaşık şekillerde iletilir ve solunum döngüsü boyunca IVC kalibresinde dinamik değişikliklere neden olur. Bu değişiklikler IVC respirofasik değişiklikler olarak adlandırılmıştır15.

Ventilasyon moduna bağlı olarak, IVC respirofazik değişiminin paterni değişir. Spontan nefes alan bir hasta ilham verdiğinde, diyafram kasılır ve kaudal olarak hareket eder, sağ kalbe venöz dönüşü destekleyen negatif intratorasik basınç üretir26. Sonuç olarak, IVC bu negatif inspiratuar basınca yanıt olarak çöker ve son kullanma tarihi boyunca genişler (bakınız Video 6).

Sezgisel olarak, mekanik olarak ventilasyonlu hastalar için bunun tersi geçerlidir. Mekanik ventilasyon ile, bronşioalveolar ağaçlardan aşağı pozitif basınç üretilir, böylece akciğerleri genişletir ve pozitif intratorasik basınç oluşturur26. Bu pozitif basınç venöz dönüşü engeller ve inspirasyon sırasında IVC'yi durdurur. Daha sonra, son kullanma tarihi boyunca basınç salınımı, IVC'nin kalibresinde orantılı bir azalmaya izin verir.

Respirofasik değişimin varlığı, bağlama bağlı olarak hem normal hem de anormal fizyolojinin bir belirteci olabilir 18,21,22,27,28,29,30,31. Her iki durumda da, respirofazik değişimi tespit etmek için, IVC'nin maksimum boyutu, bir klip boyunca ultrason ışınının 2 boyutlu düzleminde kalmalıdır. Bununla birlikte, IVC ve aort, ventilasyon modundan bağımsız olarak solunum döngüsü sırasında yanal olarak hareket edebilir15. Her iki yapının uzun eksenli görünümlerinde, bu yanal hareket yanlış bir şekilde respirofasik bir değişiklik gibi görünebilir. Bu sahte katlanabilirliği gerçek katlanabilirlikten ayırt etmek en iyi şekilde, uzun eksenli görünümleri, yanal yer değiştirmenin doğrudan görüntülenebildiği kısa eksenli görünümlerle destekleyerek ve aynı zamanda solunum sırasında gerçek sıkıştırma veya genişlemeyi değerlendirerek gerçekleştirilir.

IVC yanal yer değiştirmesinin bir örneği Video 7'de gösterilmiştir. Bu videoda, IVC'nin görünüşte katlanabilirliği, ultrason dönüştürücüsüne göre hareketinden kaynaklanmaktadır. Bu göreceli hareket, bir klinisyenin IVC boyutundaki gerçek respirofasik değişikliği değerlendirmesini önleyecektir. Bu nedenle gösterilen klip IVC değerlendirmesi için yetersizdir.

Figure 1
Resim 1: Ön IVC kısa eksenli görünüm. Ön IVC kısa eksenli görünümü elde etmek için, prob koronal düzlemdeki ksifoid sürece sadece kaudal olarak yerleştirilir ve gösterge işareti hastanın soluna işaret eder. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 2
Resim 2: Anterior IVC uzun eksenli görünüm. Anterior IVC uzun eksenli görünümü elde etmek için öncelikle anterior IVC kısa eksenli görünüm elde edilir. Daha sonra, IVC ortalanır ve prob saat yönünün tersine 90 ° döndürülür, böylece probun gösterge işareti kafatasına bakar ve prob hastanın vücudunun uzun ekseni ile hizalanır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 3
Resim 3: Anterior IVC uzun eksenli görünüm AP ölçümü. Damarın antero-posterior çapının standartlaştırılmış ölçümünün nerede yapılması gerektiğini gösteren anterior IVC uzun eksenli görünümün hareketsiz görüntüsü (yani, hepatik damarların IVC'ye boşaldığı hepatik ven birleşmesine 1-2 cm kaudal). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 4
Resim 4: Sağ lateral IVC uzun eksenli görünüm. Sağ lateral IVC uzun eksenli görünümü elde etmek için, ultrason probu sol kanat boyunca orta aksiller çizginin hemen önüne yerleştirilir, ultrason ışını koronal düzlemde ve gösterge işareti kraniyal olarak işaret eder. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 5
Resim 5: Sağ lateral IVC kısa eksenli görünüm. Sağ lateral IVC kısa eksenli görünümü elde etmek için önce sağ lateral IVC uzun eksenli görünüm elde edilir. Daha sonra, IVC ortalanır ve prob saat yönünde 90 ° döndürülür, böylece probun gösterge işareti hastanın vücudunun uzun eksenine dik olarak önden bakar. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 6
Şekil 6: Anterior abdominal aort uzun eksenli görünüm: Bu, Video 5'in etiketli hareketsiz bir görüntüsüdür. Bu görüntü, ultrason ışını hastanın soluna doğru hafifçe açılandırılırken anterior IVC uzun eksenli görünüm aranarak elde edildi. Bu görüntüde, aort sağ atriyum (RA) ile bitişik görünmektedir, bu da IVC ve abdominal aort arasında ayrım yapmanın bir yolu olarak RA'ya drenaj aramanın yararını zayıflatan sık görülen bir bulgudur. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 1: Ön IVC kısa eksenli görünüm. Ön IVC kısa eksenli görünümün tipik sonografik görünümünü gösteren video ve beraberindeki hareketsiz görüntü. Bu görüşe göre, inferior vena kava'nın (IVC) intrahepatik doğası kolayca anlaşılabilir. Bu görüşe göre, IVC önden ve arkadan karaciğer ile çevrilidir. Buna karşılık, normal şartlar altında, abdominal aort (AO) karaciğerin arkasındadır. Ayrıca, anterior IVC kısa eksenli görünüm tipik olarak hem IVC hem de abdominal aorttan daha derinde bulunan omurganın görselleştirilmesine izin verir. Bu klibin başında ve sonunda görülen karikatür şeması www.countbackwardsfrom10.com'nin izniyle yeniden basılmıştır. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 2: Ön IVC uzun eksenli görünüm. Ön IVC uzun eksenli görünümün tipik sonografik görünümünü gösteren video ve beraberindeki hareketsiz görüntü. Bu görünümde IVC, uzun eksenli kesitinde, karaciğer içinde diyaframdan kraniyal olarak ekranın kaudal kısmına uzanan dikdörtgen bir yapı olarak görülmektedir. Bu görüşte sıklıkla görülen diğer yapılar omurgayı ve supradiyafragmatik boşluğun bir kısmını içerir. Bu klibin başında ve sonunda görülen karikatür şeması www.countbackwardsfrom10.com'nin izniyle yeniden basılmıştır. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 3: Sağ yanal IVC uzun eksen görünümü. Sağ lateral IVC uzun eksenli görünümün tipik sonografik görünümünü gösteren video ve beraberindeki hareketsiz görüntü. Bu görünümde IVC, uzun eksenli kesitinde, karaciğer içinde diyaframdan kraniyal olarak ekranın kaudal kısmına uzanan dikdörtgen bir yapı olarak görülmektedir. Bu görünümde sıklıkla görülen diğer yapılar arasında abdominal aort (bu görünümde uzun eksende görülür) ve diyafram bulunur. Özellikle, çoğu hastada, IVC lateral-medial (L / M) çapı, antero-posterior (A / P) IVC çapı32'den ortalama 4 mm daha büyüktür. Bununla birlikte, mutlak boyuttaki bu tutarsızlığa rağmen, respirofazik değişim, belirli bir IVC için her iki yönde de benzerdir. Buna göre, iki görüşün bazı amaçlar için birbirinin yerine kullanılabileceğine dair kanıtlar vardır32. Bu klibin başında ve sonunda görülen karikatür şeması www.countbackwardsfrom10.com'nin izniyle yeniden basılmıştır. Bu Videoyu İndirmek İçin Lütfen Tıklayınız.;

Video 4: Sağ yanal IVC kısa eksenli görünüm. Sağ lateral IVC kısa eksenli görünümün tipik sonografik görünümünü gösteren video ve beraberindeki hareketsiz görüntü. Bu görüşün yüzeysel kısmı, karaciğer gibi sağ kanattaki yapıları içerir. Bu görüşün derin kısmı, omurga, IVC ve abdominal aort (AO) gibi vücudun orta hattına yakın yerlerde bulunan yapıları içerir. Hem IVC hem de aort bu görünümde kısa eksenli kesitlerinde (yani nispeten yuvarlak yapılar olarak) görülür. Bu klibin başında ve sonunda görülen karikatür şeması www.countbackwardsfrom10.com'nin izniyle yeniden basılmıştır. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 5: Anterior aort uzun eksenli görünüm. Video ve beraberindeki hareketsiz görüntü, abdominal aortu (AO) uzun eksenli görünümde gösteriyor. Bu görüntü, ultrason ışını hastanın soluna doğru hafifçe açılandırılırken anterior IVC uzun eksenli görünüm aranarak elde edildi. Bu klipte, aort sağ atriyum (RA) ile bitişik görünmektedir, bu da IVC ve abdominal aort arasında ayrım yapmanın bir yolu olarak RA'ya drenaj aramanın yararını zayıflatan sık görülen bir bulgudur. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 6: Anterior IVC uzun eksenli görünüm respirofazik değişim. Bu video klip, spontan nefes alan bir hastada IVC'nin ön uzun eksenli bir görünümünü göstermektedir. Normalde, burada görüldüğü gibi, büyük bir negatif basınçlı nefes veya koklama, intratorasik basıncı önemli ölçüde düşürür, venöz dönüşün karından toraksa artması için yeterince büyük bir gradyan oluşturur ve böylece IVC'nin antero-posterior boyutunda% >50'lik bir artışa neden olur. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 7: Anterior IVC uzun eksenli görünüm psödo-katlanabilirlik. Bu video klip, spontan nefes alan bir hastada IVC'nin ön uzun eksenli bir görünümünü göstermektedir. Bununla birlikte, IVC, IVC'nin kendisine göre sabit bir konuma sahip olan IVC'ye boşalan hepatik damarların kaybolması ve yeniden ortaya çıkmasıyla kanıtlandığı gibi, ultrason ışınının düzleminin içine ve dışına doğru hareket ederken görülür. Deneyimlerimize göre, lateral IVC yer değiştirmesi gibi vakalar, kursiyerler tarafından IVC katlanabilirliği olarak yanlış yorumlanmakta ve bu da tedavi hatası potansiyeli ile sonuçlanmaktadır. Bu hatayı işleme olasılığını en aza indirmek için, IVC'nin uzun eksenli görünümlerini her zaman tamamlayıcı kısa eksenli görünümlerle tamamlamanızı öneririz. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 8: Dar ve katlanabilir uzun eksenli görünümde anterior IVC. Bu video klip, spontan solunum yapan bir hastada IVC'nin anterior uzun eksenli bir görünümünü, aşırı derecede düşük sağ atriyal basıncı düşündüren bulgularla birlikte göstermektedir: IVC anterior-posterior boyutu <1 cm ve IVC çapının solunum ile %>50 çökmesi. IVC parametreleri bu aşırı tipik olarak intravasküler hipovoleminin bir işaretidir ve hipotansiyon ortamında, sıvı zorluğunun uygulanması için bir gerekçe olarak kullanılabilir. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 9: Uzun eksenli görünümde şişkin anterior IVC. Bu video klip, spontan olarak nefes alan bir hastada IVC'nin anterior uzun eksenli bir görünümünü göstermektedir ve bulgular aşırı derecede yükselmiş sağ atriyal basıncı düşündürmektedir: ~ 2.5 cm'lik bir IVC anterior-posterior boyutu ve esasen respirofasik değişiklik yoktur. Bu aşırı IVC parametreleri tipik olarak intravasküler normovolemi ila hipervolemi belirtisidir. Hipotansiyon vakalarında, bu IVC bulguları, hipovolemi dışındaki bir şeyin muhtemelen hipotansiyonu yönlendirdiğini göstermektedir. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Düzgün bir şekilde görüntülendiğinde bile, IVC'den elde edilen bilgiler, tedaviyi yönlendirmek için kullanılan tek veri noktası olmamalıdır. Aynı IVC boyutu ve respirofazik değişiklikler hem normal durumlarda hem de patolojik durumlarda görülebilir. Bu nedenle, klinik bağlam, IVC verilerinin nasıl yorumlanacağına rehberlik etmek için kritik öneme sahiptir. Ayrıca, bir hastanın intravasküler hacim durumunu değerlendirmek için ultrason kullanıldığında, IVC boyutunun ve respirofazik değişimin hangi eşiklerinin, intravasküler hacim zorluğuna (yani, hacim yanıtı) yanıt olarak sonraki kardiyak debi artışını doğru bir şekilde öngördüğü konusunda yayınlanmış literatür karıştırılmaktadır 5,11,18,27 . IVC boyutu ve respirofazik değişiklikler, santral venöz basınç (CVP)14 ile yakından ilişkili olduğundan, bu şaşırtıcı olmamalıdır, ki bu da hacim yanıtının güvenilir bir belirteci olarak bulunmamıştır33.

Sonografik IVC parametrelerinin sınırlamalarını kabul etmek ve hala onlardan yararlı bilgiler çıkarmak için, Lee ve ark.11 , hipotansif hastaları hacim durumuyla ilgili üç geniş kategoriden birine ayırmak için IVC ve akciğer ultrasonunu kullanmayı içeren yararlı bir pragmatik yaklaşım önermişlerdir: 1) IVC AP çapında <1 cm olduğunda (video 8) ve ultrasondaki akciğerler ödemsiz göründüğünde hacim resüsitasyonu; 2) IVC'nin AP çapı >2.5 cm olduğunda (video 9) ve pulmoner ödemin sonografik kanıtı olduğunda hacim kısıtlılığı; ve 3) IVC ve akciğerlerin sonografik görünümü (1) veya (2) kategorilerinde tanımlanan aşırı uçlar arasında kaldığında hacim denemesi.

Lee ve ark.11'in yaklaşımını açıklayarak, IVC yorumlama literatüründe yeterince vurgulanmayan başka bir kavramın kullanılmasını öneriyoruz: ön test olasılıkları. Örneğin, ön test (ultrason öncesi) hipovolemi olasılığının yüksek olduğu durumlarda, orta IVC ve akciğer ultrasonu bulgularının (yukarıdaki kategori 3) hipovolemiyi genel popülasyona göre daha fazla öngörme olasılığı daha yüksektir. Yüksek bir ön test hipovolemi olasılığına sahip olduğu düşünülmesi gereken hastalar aşağıdakileri içerir, ancak bunlarla sınırlı değildir: akut politravma kurbanları; son 24 saat içinde açık karın ameliyatı geçirenler; kardiyopulmoner bypasstan sütten kesilen hastalar; ve erken (<24 saat) septik şoktaki hastalar. Buna karşılık, hipovolemi olasılığının daha düşük olduğu düşünülmesi gereken hastalar şunları içerir: ilk sıvı resüsitasyonundan 1 veya daha fazla gün sonra yoğun bakım ünitesi hastaları veya başka bir şok şekli (yani hipovolemik şok dışında) düşünülen hastalar.

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki tıbbi tesislerde sonografik yeteneklerin artan kullanılabilirliği ile birlikte, daha fazla sağlayıcı tanı ve tedaviye rehberlik etmek için POCUS'a yönelmektedir. Tutarsız ve yanlış görüntüleme, hasta yönetimini karıştırabilir ve operatör içi değişkenliği şiddetlendirebilir. Bu tuzaklardan kaçınmak için, sağlayıcılar IVC görüntüleri elde etmek için standartlaştırılmış bir protokol izlemeli ve yaygın olarak gerçekleştirilen ön IVC uzun eksenli görünümü bu makalede açıklanan diğer görünümlerle desteklemeyi öğrenmelidir. Örneğin, ön uzun eksenli görüş, IVC'nin ultrason dönüştürücüsüne göre vücutta yanal olarak hareket ettiği ve böylece uzun eksenli görünümde katlanabilirlik (yani sahte katlanabilirlik) yanılsaması yarattığı ciddi hipovolemi ve solunum sıkıntısı da dahil olmak üzere en az iki durumda sıklıkla yetersiz veya zorlayıcıdır. Her iki senaryoda da, ön IVC kısa eksenli görünüm, sağlayıcıların IVC çökme zamanlarında IVC'yi daha kolay bulmalarına izin vererek ve gerçek katlanabilirliği sahte katlanabilirlikten ayırt etmeye yardımcı olarak yardımcı olabilir. Ayrıca, pansumanlar, drenler, hava dolu bağırsak halkaları veya kalın dokuların (obezite veya hamilelik) ultrason dönüştürücüsü ile IVC arasında bulunduğu herhangi bir durumda her iki ön görünüm bile yetersiz veya imkansız olabilir. Bu gibi durumlarda, yanal görüşler IVC'nin mümkün olan tek görüntüsünü sağlayabilir. Her durumda, en az bir uzun eksenli görünümü ve bir kısa eksenli görünümü birleştirmek, tıbbi sağlayıcıların IVC boyutu ve respirofazik davranış hakkındaki 3 boyutlu anlayışını geliştirerek yönetimi uygun şekilde yönlendirebilir.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Acknowledgments

Yazarların herhangi bir onayı yoktur.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
  2. Finnerty, N. M., et al. Inferior vena cava measurement with ultrasound: What is the best view and best mode. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (3), 496-501 (2017).
  3. Aslan, Y., Arslan, G., Saracoglu, K. T., Eler Cevik, B. The effect of ultrasonographic measurement of vena cava inferior diameter on the prediction of post-spinal hypotension in geriatric patients undergoing spinal anaesthesia. International Journal of Clinical Practice. 75 (10), 14622 (2021).
  4. Vander Mullen, J., Wise, R., Vermeulen, G., Moonen, P. J., Malbrain, M. Assessment of hypovolaemia in the critically ill. Anaesthesiology Intensive Therapy. 50 (2), 141-149 (2018).
  5. Orso, D., et al. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Journal of Intensive Care Medicine. 35 (4), 354-363 (2020).
  6. Caplan, M., et al. Measurement site of inferior vena cava diameter affects the accuracy with which fluid responsiveness can be predicted in spontaneously breathing patients: A post hoc analysis of two prospective cohorts. Annals of Intensive Care. 10 (1), 168 (2020).
  7. Griffin, M., et al. Inferior vena cava diameter measurement provides distinct and complementary information to right atrial pressure in acute decompensated heart failure. Journal of Cardiac Failure. 28 (7), 1217-1221 (2022).
  8. Mugloo, M. M., Malik, S., Akhtar, R. Echocardiographic inferior vena cava measurement as an alternative to central venous pressure measurement in neonates. Indian Journal of Pediatrics. 84 (10), 751-756 (2017).
  9. Namendys-Silva, S. A., et al. Usefulness of ultrasonographic measurement of the diameter of the inferior vena cava to predict responsiveness to intravascular fluid administration in patients with cancer. Proceedings. 29 (4), 374-377 (2016).
  10. Via, G., Tavazzi, G., Price, S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: A physiologically based point of view. Intensive Care Medicine. 42 (7), 1164-1167 (2016).
  11. Lee, C. W., Kory, P. D., Arntfield, R. T. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. Journal of Critical Care. 31 (1), 96-100 (2016).
  12. Ruge, M., Marhefka, G. D. IVC measurement for the noninvasive evaluation of central venous pressure. Journal of Echocardiography. 20 (3), 133-143 (2022).
  13. Privratsky, J. R., Schroder, V. T., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Initial evaluation for low-pressure cardiac tamponade using focused cardiac ultrasound. A&A Practice. 11 (12), 356-358 (2018).
  14. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 23 (7), 685-713 (2010).
  15. Blehar, D. J., Resop, D., Chin, B., Dayno, M., Gaspari, R. Inferior vena cava displacement during respirophasic ultrasound imaging. Critical Ultrasound Journal. 4 (1), 18 (2012).
  16. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  17. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  18. Via, G., et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography. 27 (7), 1-33 (2014).
  19. Bhardwaj, V., et al. Combination of inferior vena cava diameter, hepatic venous flow, and portal vein pulsatility index: Venous excess ultrasound score (VEXUS score) in predicting acute kidney injury in patients with cardiorenal syndrome: A prospective cohort study. Indian Journal of Critical Care Medicine. 24 (9), 783-789 (2020).
  20. Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1012 (2013).
  21. Au, A. K., Matthew Fields, J. Ultrasound measurement of inferior vena cava collapse predicts propofol induced hypotension. American Journal of Emergency Medicine. 35 (3), 508-509 (2017).
  22. Szabó, M., Bozó, A., Darvas, K., Horváth, A., Iványi, Z. D. Role of inferior vena cava collapsibility index in the prediction of hypotension associated with general anesthesia: An observational study. BMC Anesthesiology. 19 (1), 139 (2019).
  23. Chaudhry, S. R., Nahian, A., Chaudhry, K. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pelvis. StatPearls. , StatPearls Publishing. Treasure Island, FL. (2022).
  24. Abdomen. POCUSMedEd. , Available from: https://www.pocusmeded.com/abdominal (2022).
  25. Do not mistake aorta for the IVC. NephroPOCUS. , Available from: https://nephropocus.com/2020/05/14/do-not-mistake-aorta-for-the-ivc/ (2022).
  26. Pinsky, M. R. Cardiopulmonary interactions: Physiologic basis and clinical applications. Annals of the American Thoracic Society. 15, Suppl 1 45-48 (2018).
  27. Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part II: Cardiac ultrasonography. Critical Care Medicine. 44 (6), 1206-1227 (2016).
  28. Kaptein, M. J., Kaptein, E. M. Inferior vena cava collapsibility index: Clinical validation and application for assessment of relative intravascular volume. Advances in Chronic Kidney Disease. 28 (3), 218-226 (2021).
  29. Wallace, D. J., Allison, M., Stone, M. B. Inferior vena cava percentage collapse during respiration is affected by the sampling location: An ultrasound study in healthy volunteers. Academic Emergency Medicine. 17 (1), 96-99 (2010).
  30. Yamaguchi, Y., et al. Ultrasound assessment of the inferior vena cava in children: A comparison of sub-xiphoid and right lateral coronal views. Journal of Clinical Ultrasound. 50 (4), 575-580 (2022).
  31. Yamanoglu, A., et al. The value of the inferior vena cava ultrasound in the decision to hospitalise in patients with acute decompensated heart failure; The best sonographic measurement method. Acta Cardiologica. 76 (3), 245-257 (2021).
  32. Kulkarni, A. P., et al. Agreement between inferior vena cava diameter measurements by subxiphoid versus transhepatic views. Indian Journal of Critical Care Medicine. 19 (12), 719-722 (2015).
  33. De Backer, D., Vincent, J. L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Critical Care. 22 (1), 43 (2018).

Tags

JoVE'de Bu Ay Sayı 191
İnferior Vena Kava'nın Sonografik Değerlendirilmesi için Görüntü Elde Etme Yöntemi
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, … More

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition Method for the Sonographic Assessment of the Inferior Vena Cava. J. Vis. Exp. (191), e64790, doi:10.3791/64790 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter