Summary
ניתוח מתוכנת המבוסס על שיטות ניתוח וסמנים אנטומיים מסייע בקיצור זמן הניתוח, בהפחתת סיבוכים ובשיפור בטיחות הניתוח. מחקר זה חקר וסיכם את שיטות הניתוח והסמנים האנטומיים של חקר צינור המרה המשותף הלפרוסקופי בחולים עם היסטוריה של ניתוחי דרכי מרה.
Abstract
עבור choledocholithiasis חוזר, הידבקויות בטן בניתוחים קודמים להוביל לשינויים במבנים אנטומיים, ופגיעה משנית מתרחשת בקלות בעת ביצוע ניתוח נוסף לחקר צינור המרה המשותף לפרוסקופי (LCBDE), אשר נחשב בעבר התווית נגד יחסית. לאור מגבלות הטכניקה הכירורגית הנוכחית, מחקר זה סיכם את הגישות הכירורגיות ואת ציוני הדרך האנטומיים המכריעים לניתוח חוזר עבור LCBDE. ארבע גישות כירורגיות כלליות הוצעו כדי לחשוף את צינור המרה המשותף, כולל גישת ligamentum teres hepatis, גישת רצועות התריסריון הקדמי בכבד, גישת רצועת התריסריון בכבד ימין והגישה ההיברידית. בנוסף, מחקר זה הדגיש שבעה ציוני דרך אנטומיים חיוניים: הצפק הקודקוד, הסרוסה של מערכת העיכול, הליגמנטום teres hepatis, השוליים התחתונים של הכבד, אנטרום הקיבה, התריסריון וגמישות הכבד של המעי הגס, אשר עזרו להפריד בבטחה הידבקויות בטן ולחשוף את צינור המרה המשותף. יתר על כן, כדי לקצר את הזמן של choledocholithotomy, שיטה רציפה יושמה באופן חדשני להסרת האבנים בצינור המרה המשותף. שליטה בגישות הכירורגיות הנ"ל, כולל זיהוי ציוני דרך אנטומיים מכריעים ואימוץ השיטה הרציפה תשפר את בטיחות הניתוח החוזר עבור LCBDE, תקצר את זמן הניתוח, תקדם את ההתאוששות המהירה של החולים, תפחית סיבוכים לאחר הניתוח ותתרום לפופולריזציה וליישום של טכניקה זו.
Introduction
Choledocholithiasis היא אחת המחלות הנפוצות ביותר בדרכי המרה, עם שיעור הישנות גבוה1. מכיוון שכולדוקוליתיאזיס חוזרת מערבת לעתים קרובות אבנים מרובות, יחד עם העובדה שכולנגיופנקראטומיה אנדוסקופית מדרדרית (ERCP)/ספינקטרוטומיה אנדוסקופית (EST) עלולה לפגוע בתפקוד הסוגר של אודי, כמו גם לגרום לזיהומים חוזרים ונשנים בדרכי המרה המדרדריות, חולים עם כולדוקוליתיאזיס חוזרים זקוקים לעתים קרובות לשני ניתוחים או יותר2.
עם הפופולריות של ניתוחים זעיר פולשניים והתקדמות טכניקות לפרוסקופיות, חקר צינור מרה משותף לפרוסקופי (LCBDE) נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית, הודות ליתרונות כגון טראומה מינימלית, התאוששות מהירה ושימור תפקוד הסוגר3 של אודי. הידבקויות בטן בחולים עם כולדוקוליתיאזיס חוזר מובילות לשינויים במבנה האנטומי, ולכן חולים אלה רגישים לפגיעה משנית בחקירת צינור המרה שלאחר מכן. לכן, הידבקויות בטן נחשבו להתוויה נגד ניתוח לפרוסקופי 4,5. עם התפתחות טכנולוגית נוספת, LCBDE אושר באופן ראשוני כאפשרי בחולים עם היסטוריה של ניתוחי דרכי המרה 6,7,8.
עם זאת, מחקרים רלוונטיים היו מוגבלים, ומחקר מעמיק יותר של טכניקה כירורגית זו עדיין נדרש. ניתוחים מתוכננים עבור LCBDE חסרים לעתים קרובות, במיוחד עבור חולים עם הידבקויות בטן נרחבות. בהתבסס על מצב זה, המחקר הנוכחי שואף לפתח הליך מתוכנת על ידי חקירת הגישות הכירורגיות וציוני הדרך האנטומיים של LCBDE בחולים עם היסטוריה של ניתוחי דרכי מרה. ניתוח מתוכנת המבוסס על גישות כירורגיות וציוני דרך אנטומיים יכול לעזור לקצר את הניתוח, להפחית סיבוכים ולשפר את בטיחות הניתוח 9,10.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
בסך הכל נכללו 177 חולים עם היסטוריה של ניתוחים בדרכי המרה שעברו LCBDE בין ספטמבר 2010 לדצמבר 2021. מחקר זה אושר על ידי ועדת הביקורת המוסדית בבית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת ג'ינאן. כל המטופלים נתנו הסכמה מדעת בכתב.
1. קריטריוני הכללה
- כלול חולים עם יותר משתי אבנים בצינור המרה המשותף (CBD).
- כלול חולים עם אבני CBD בקוטר כולל של ≥20 מ"מ.
- כלול חולים עם קוטר CBD של ≥10 מ"מ.
2. קריטריוני אי-הכללה
- לא לכלול חולים עם hepatolithiasis.
- לא לכלול חולים עם cholangitis חסימתית חריפה.
- לא לכלול חולים עם תפקוד כבד Child-Pugh של Class B או Class C.
- לא לכלול חולים עם אנסטומוזיס מרה בו זמנית מתוזמנת.
- לא לכלול חולים עם חוסר סובלנות להרדמה כללית עקב מצב כללי ירוד.
3. הכנה טרום ניתוחית
- ביצוע בדיקות דם לפני הניתוח כולל ספירת דם מלאה, בדיקת תפקודי כבד וכליות ובדיקת תפקודי קרישה.
- ניהול אולטרסאונד דופלר צבע כבד לפני הניתוח, טומוגרפיה ממוחשבת בטן עליונה (CT), וכולנגיופנקראטוגרפיה בתהודה מגנטית (MRCP).
4. הקמת מיקום pneumoperitoneum ו trocar בהרדמה כללית עם אינטובציה קנה הנשימה
- השתמש במחט Veress כדי לבסס pneumoperitoneum באופן שגרתי (שיטת Veress)11.
- בצע חתך באורך 10 מ"מ על העור מתחת לטבור, ולאחר מכן מהדק והרם את העור משני צידי החתך. הכנס את מחט Veress לתוך חלל הבטן דרך החתך. לאחר מכן, להזריק גז פחמן דו חמצני ולשמור על לחץ pneumoperitoneum של 12 מ"מ כספית.
- אם שיטת ורס נכשלת, יש לעבור לשיטה הפתוחה (שיטת חסון)11.
- בשיטת הלפרוטומיה הקונבנציונלית, חותכים את דופן הבטן שכבה אחר שכבה לעומק לאורך חתך העור המבוצע בשיטת ורס כדי להגיע לחלל הבטן. מניחים את פתח התצפית לתוך חלל הבטן דרך חתך זה. להזריק גז פחמן דו חמצני ולשמור על לחץ pneumoperitoneum של 12 מ"מ כספית.
- מקם את פתח התצפית (הטרוקאר הראשון) סביב הטבור רחוק ככל האפשר כדי לחקור באופן מלא את חלל הבטן. יחד עם זאת, יש להרחיק את הטרוקאר הראשון לפחות 5 ס"מ מהחתך הפתוח הקודם, או לפחות 2 ס"מ מהחתך הלפרוסקופי הקודם, כדי למנוע נזק למעי המודבק לדופן הבטן.
- בהתאם למצב ההדבקה שנצפה בחקר חלל הבטן, סדרו את הטרוקרים בדרך כלל בצורת משולש כאשר אזור הניתוח הוא המטרה. במקביל, קחו בחשבון את ההפרדה של הידבקויות, ליטוטומיה כולדוכוסקופית, וצינור T וצינור ניקוז שוכנים.
5. גישות כירורגיות
- גישת הרצועה העגולה בכבד: להפריד ולשחרר את הידבקויות הבטן לאורך הרצועה העגולה של הכבד לשולי הכבד התחתונים, ולאחר מכן להילום הכבד על מנת לחשוף את ה- CBD.
- גישת רצועת הכבד הקדמית: להפריד את התריסריון מן הילום הכבד כלפי מטה כדי לחשוף את CBD הקדמי לרצועה hepatoduodenal.
- גישת הרצועה ההפטודואודינלית הימנית: להפריד את כיפוף הכבד של המעי הגס, המודבק להילום הכבד, מההילום הכבד, החל מהצד הלטרלי הימני של הרצועה ההפטודואודינלית כלפי מטה כדי לחשוף את האזור שבין החלל התת כבד הימני לבין הפתח האומנטלי, ובכך לקבוע את מיקום ה- CBD.
- גישה היברידית: שלבו שתיים או שלוש מהגישות הנ"ל.
הערה: זה תלוי בעיקר במיקום ההדבקה.- אם יש הדבקה באמצע דופן הבטן הקדמית, השתמש בגישת הרצועה העגולה בכבד.
- אם יש הדבקה בחלק הקדמי ומשני צידי ה- CBD, השתמש בגישת הרצועה ההפטודואונלית הקדמית.
- אם יש הידבקות בבטן העליונה הימנית, השתמש בגישת הרצועה ההפטודואודינלית הימנית.
- אם יש הדבקה נרחבת בחלל הבטן, יש להשתמש בגישה ההיברידית. הגישה ההיברידית היא השיטה הנפוצה ביותר במחקר זה.
- השתמשו בשלוש הגישות הנ"ל בצורה גמישה ולסירוגין, והתחילו את ההפרדה מקרוב לרחוק, מהפשוט למורכב, ומרקמות רופפות לרקמות דבוקות וצפופות.
6. הפרדת הדבקה וחשיפה ל-CBD על בסיס נקודות ציון אנטומיות
- הצפק הקודקודי וסרוסת מערכת העיכול: השתמשו במלקחיים לא פולשניים כדי להדק ולמשוך את מערכת העיכול הנצמדת לדופן הבטן עם מתח מתיחה מתאים, ולהפריד ולשחרר את ההידבקויות הקרובות לצפק הקודקודי והרחק מסרוסת העיכול.
- הפרידו את ההידבקויות הרופפות בעזרת דיסקציה קהה או אזמל על-קולי, ושחררו את ההידבקויות הצפופות או ההידבקויות שמערבות מעיים בעזרת מספריים כדי למנוע נזק תרמי (איור 1).
- רצועה עגולה בכבד: בחולים עם היסטוריה של ניתוחים בדרכי המרה, יש לעתים קרובות הידבקויות הדדיות בין אנטרום הקיבה, התריסריון, הכבד ודופן הבטן. מצאו את שולי הכבד התחתונים על-ידי הפרדת ההידבקויות כלפי מעלה לאורך הרצועה העגולה של הכבד, וחשפו את אנטרום הקיבה ואת התריסריון (איור 2 ואיור 5).
- שולי כבד נחותים: לאחר חשיפת שולי הכבד התחתונים דרך הרצועה העגולה בכבד, מפרידים את ההידבקויות כלפי מטה לאורך פני השטח הקרביים של הכבד, וחושפים עוד יותר את אנטרום הקיבה ואת התריסריון. הפרידו את ההידבקויות במיקום הזה קרוב לכבד, תחת העיקרון של פגיעה בכבד ולא במערכת העיכול אם הפגיעה היא בלתי נמנעת (איור 3, איור 4 ואיור 5).
- אנטרום קיבה ותריסריון: אנטרום הקיבה והקטע הראשון והשני של התריסריון נוטים לעלות ולאטום את אזור ההילאר הראשון בכבד באמצעות הידבקויות. יש להפריד את ההידבקויות כלפי מטה לאורך פני השטח הקרביים של הכבד משולי הכבד הנחותים ולחשוף את אנטרום הקיבה והתריסריון. לאחר מכן, הורידו את אנטרום הקיבה ואת התריסריון כדי לחשוף עוד יותר את ה-CBD (איור 4, איור 5 ואיור 6).
- גמישות הכבד של המעי הגס: להפריד את הידבקויות בין omentum, מעי, דופן הבטן העליונה הימנית, ולמצוא את גמישות הכבד של המעי הגס. להפריד ולהוריד את גמישות הכבד של המעי הגס מן השוליים הימניים התחתון של הכבד. חשוף את ה-CBD על-ידי הפרדת ההידבקויות מהחלל התת-כבד הימני אל הפתח האומנטלי (איור 3).
7. ליתוטומיה רציפה
- ליטוטומיה לפרוסקופית עם מלקחיים: דוחפים את החלק התחתון של ה- CBD באמצעות מלקחיים אחיזה לא פולשניים, וסוחטים את האבנים הגדולות לכיוון החתך של CBD. מוציאים את האבנים ישירות בעזרת מלקחיים.
- ליטוטומיה לפרוסקופית באמצעות מיצוי סל עיוור: מכניסים את סל האבן לתוך ה-CBD ופותחים אותו. לאחר מכן, משוך את הסל למעלה ולמטה שוב ושוב ללא סיוע כולדוכוסקופי. מוציאים את האבנים שלא ניתן לסחוט לכיוון חתך ה-CBD באמצעות שאיבת סל עיוור, מה שמקצר משמעותית את זמן הליטוטומיה הכולדוכוסקופית.
- הסרת אבן על ידי שטיפת CBD עם מלוחים: להכניס צינור סיליקון לתוך CBD. השתמש מזרק 50 מ"ל כדי להזריק מלוחים לתוך CBD דרך צינור סיליקון לשטוף את האבנים הקטנות.
- ליטוטומיה כולדוכוסקופית: הכנס את הכולדוכוסקופ לתוך CBD, והזריק ברציפות מי מלח דרך תעלת השטיפה של הכולדוכוסקופ. שים את סל מיצוי האבן לתוך CBD דרך תעלת המכשיר של choledochoscope ולפתוח אותו, ולאחר מכן להוציא את האבנים תחת ראייה ישירה של choledochoscope.
- Lithotripsy: על פי הקוטר של CBD, להכניס את הנדן של נפרסקופ בגודל מתאים לתוך CBD דרך פתח ניקוב הבטן. לאחר מכן, הכנס את הנפרוסקופ לתוך צינור המרה המשותף דרך הנדן, והזריק ללא הרף מלוחים.
- בצע lithotripsy בליסטי פנאומטי או lithotripsy לייזר הולמיום תחת ראייה ישירה של נפרוסקופ.
8. בית צינור T או תפר ראשוני CBD
- תפר ראשוני CBD לחולים עם השפעה מוגדרת לאחר ליטוטומיה, קוטר CBD של ≥10 מ"מ, וללא היצרות ניכרת של החלק התחתון של CBD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
מחקר זה כלל 177 חולים (גיל ממוצע: 61.74 ± 5.97 שנים), כולל 79 גברים ו -98 נשים. בסך הכל 69 חולים היו בעלי היסטוריה של כריתת כיס הרחם הפתוחה (OC); ל-36 חולים הייתה היסטוריה של OC וחקירה פתוחה של צינור המרה המשותף (OCBDE); לשמונה חולים הייתה היסטוריה של OC, OCBDE וכריתת כבד באונה השמאלית (LLH); לשלושה חולים הייתה היסטוריה של OC, OCBDE וכולדוחוג'ונוסטומיה; ל-42 חולים הייתה היסטוריה של כריתת כיס הרחם הלפרוסקופית (LC); לשבעה חולים הייתה היסטוריה של LC ו- LCBDE; ול-12 מטופלים הייתה היסטוריה של LC ו-OCBDE (טבלה 1).
בסך הכל 174 חולים עברו בהצלחה חקר CBD, ושלושה חולים הוסבו ללפרוטומיה עקב דימום תוך ניתוחי של דופן ה- CBD. זמן הפעולה הממוצע היה 163.72 ±-51.49 דקות. איבוד הדם התוך ניתוחי הממוצע היה 87.51 ± 32.93 מ"ל. הזמן הממוצע לשטוח הראשון היה 28.94 ± 10.35 שעות. נפח הניקוז הממוצע לאחר הניתוח היה 196.27 ± 46.26 מ"ל. משך האשפוז הממוצע היה 6.93 ±-2.68 ימים. שיעור הסיבוכים לאחר הניתוח היה 9.0%. היו שלושה מקרים של דליפת מרה לאחר ניתוח, מקרה אחד של דימום לאחר ניתוח, חמישה מקרים של אבנים שיוריות, מקרה אחד של זיהום בטני ושישה מקרים של זיהום בחתך (טבלה 2).
איור 1: הצפק הקודקודי וסרוסת מערכת העיכול. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: הרצועה העגולה בכבד. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: שולי הכבד התחתונים וכיפוף הכבד של המעי הגס. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: אנטרום קיבה ותריסריון. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: הרצועה העגולה בכבד, שולי הכבד התחתונים ואנטרום הקיבה. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: התריסריון וה-CBD. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| סקס (n) | |
| זכר | 79 (44.6%) |
| נקבה | 98 (55.4%) |
| גיל (שנים) | 61.74 ± 5.97 |
| היסטוריה | |
| OC | 69 (39.0%) |
| OC+OCBDE | 36 (20.3%) |
| OC+OCBDE+LLH | 8 (4.5%) |
| OC+OCBDE+choledochojejunostomy | 3 (1.7%) |
| LC | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| LC+OCBDE | 12 (6.8%) |
טבלה 1: מאפיינים קליניים של המטופלים. OC = cholecystectomy פתוח; OCBDE = חקר צינור מרה משותף פתוח; LLH = כריתת כבד באונה השמאלית; LC = כריתת כיס הרחם לפרוסקופית; LCBDE = חקר צינור מרה משותף לפרוסקופי.
| זמן פעולה (דקות) | 163.72 ± 51.49 |
| איבוד דם תוך ניתוחי (מ"ל) | 87.51 ± 32.93 |
| דירה ראשונה (שעות) | 28.94 ± 10.35 |
| נפח ניקוז לאחר ניתוח (מ"ל) | 196.27 ± 46.26 |
| אשפוז בבית החולים (ימים) | 6.93 ± 2.68 |
| סיבוכים לאחר הניתוח (n) | 24 (9.0%) |
| דליפת מרה (n) | 3 (1.7%) |
| דימום (n) | 1 (0.6%) |
| אבנים שיוריות (n) | 5 (2.8%) |
| זיהום בטני (n) | 1 (0.6%) |
| זיהום בחתך (n) | 6 (3.4%) |
טבלה 2: תוצאות ניתוחיות של המטופלים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
הסיבה הנפוצה ביותר של choledocholithiasis היא אבנים נופלות לתוך CBD דרך כיס המרה, בעוד כמה אבני CBD יכול לנבוע CBD עצמו1. שיעור ההיארעות של כולדוכוליתיאזיס בחולים לאחר כריתת כיס הרחם הוא 10%-18%, ו 4%-24% מהחולים עם choledocholithiasis יש הישנות לאחר lithotomy הראשון ולעתים קרובות דורשים ניתוח חוזר(ies) 12,13. מאז היישום הראשון של LCBDE בשנת 1991, זה הוכח להיות בטוח ויעיל לטיפול choledocholithiasis, והוא כבר מקובל נרחב מיושם מאז המבצע ניתן להשלים בשלב אחד14,15. לחולים עם היסטוריה של ניתוחים בדרכי המרה יש דרגות שונות של הידבקויות בחלל הבטן וברקמות סביב הכבד, מה שהופך את ה- CBD לקשה לחשיפה, מה שמגדיל את הקושי והסיכון לניתוח חוזר של דרכי המרה ומטיל עליו דרישות טכניות גבוהות. לפיכך, הידבקויות בטן נחשבות להתוויה נגד ניתוח לפרוסקופי5. עבור חולים עם הידבקויות בבטן, ניתוח פתוח קונבנציונאלי או ERCP בשילוב עם EST משמש לעתים קרובות בפועל קליני 5,16. ניתוח פתוח קונבנציונלי גורם לטראומה גדולה ולזמן החלמה ארוך לאחר הניתוח, בעוד ERCP בשילוב עם EST נוטה לגרום לסיבוכים כגון היפראמילסמיה, דלקת לבלב חריפה, דימום במערכת העיכול, ניקוב במערכת העיכול ודלקת מדרדרית בדרכי המרה. מכיוון שתפקודו של הסוגר של אודי זוכה לתשומת לב הולכת וגוברת בשנים האחרונות, ספינקטרוטומיה אנדוסקופית של הסוגר של אודי יכולה להשיג שימור חלקי של הסוגר של אודי; עם זאת, זה מגביר את הקושי של ליטוטומיה אנדוסקופית ואף יכול להוביל לשאריות אבנים17.
עם הגידול בביקוש הקליני ופיתוח הטכנולוגיה הלפרוסקופית, LCBDE יושם בחולים עם היסטוריה של ניתוחי דרכי המרה בשנים האחרונות18,19. עם זאת, מיומנויות הפעולה והנהלים של LCBDE לא היו סטנדרטיים, שכן זה לא יושם באופן נרחב. בהתבסס על גישותיו הכירורגיות וציוני הדרך האנטומיים שלו, מחקר זה סיכם את הניסיון הכירורגי עם LCBDE להליך כירורגי מתוכנת. ראשית, יש לבצע הערכה טרום ניתוחית זהירה, תוך מתן תשומת לב מיוחדת לאיסוף ההיסטוריה הרפואית, הבדיקה הגופנית ובדיקת ההדמיה. ההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית בעבר כוללות את הגורם למחלה שדרבנה את הניתוח הקודם, מספר הניתוחים, שיטת הניתוח, זמן הניתוח האחרון ומצב החתך הניתוחי הקודם. כל אלה הם גורמים חשובים להערכת חומרת הידבקויות הבטן ומספקים הנחיות מפתח לניתוח חוזר. ככל שהמטופל עבר יותר ניתוחים קודמים, כך מידת ההידבקויות בבטן תהיה חמורה יותר. הידבקויות בטן לאחר ניתוח פתוח קודם חמורות יותר מאלה לאחר ניתוח לפרוסקופי, והידבקויות בטן לאחר ניתוח קודם בדרכי המרה הפתוחות חמורות יותר מאלה לאחר כריתת כיס הרחם. ככל שהזמן שחלף מאז הניתוח האחרון ארוך יותר, כך הידבקויות הצלקת יהיו יציבות יותר וההידבקויות יהיו פחות חמורות. חתך ניתוחי קודם ארוך יותר יהיה בעל הידבקויות חמורות יותר. הידבקות של חתך אורכי קודם בבטן העליונה חמורה פחות מזו של חתך אלכסוני קודם בשוליים התת-קוסטליים הימניים. שנית, מומלץ לבצע בדיקות שגרתיות של CT בטן ו-MRCP לפני הניתוח. הערכת הדמיה יש רגישות גבוהה מאוד ספציפיות באבחון של choledocholithiasis. CT בטן ו- MRCP יכולים להציג חזותית את קוטר ה- CBD, מספר האבנים, גודל האבנים ומיקום האבנים. לכן, ניתן להבין את השינויים במבנה האנטומי עקב ניתוחים קודמים, וניתן להעריך את קושי הניתוח ואת הקשיים האפשריים.
בתחילת הניתוח, כאשר pneumoperitoneum נוצר ואת trocar הראשון הוא נקב, החתך צריך להישמר רחוק ככל האפשר מן החתך הניתוחי המקורי. בדרך כלל, יש למקם את הטרוקאר הראשון במרחק של יותר מ-5 ס"מ מהחתך הפתוח הקודם, או במרחק של יותר מ-2 ס"מ מהחתך הלפרוסקופי. כדי למנוע הידבקויות בטן. יש לשקול באופן מקיף את סידור הטרוקרים. ניתן להכניס אותם בזה אחר זה לאחר שחרור הידבקויות דופן הבטן, שני טרוקרים גדולים ושני טרוקרים קטנים יכולים להקל על החדרת הלפרוסקופ מזוויות שונות לפעולה, וניתן להכניס יציאת פעולה נוספת במידת הצורך.
הפרדת הידבקות וחשיפה ל-CBD הם השלבים הקריטיים בהליך. עבור חולים עם הידבקויות בטן נרחבות, פרוטוקול ניתוח סטנדרטי חסר. על ידי ניתוח וסיכום החוויה, מוצע הליך אופרטיבי מתוכנת המבוסס על ציוני דרך אנטומיים. בקיצור, ניתן להשתמש בארבע גישות כירורגיות, גישת הרצועה העגולה בכבד, גישת הרצועה הקדמית של הכבד, גישת הרצועה ההפטודואודינלית הימנית, והגישה ההיברידית. לאור ההבדלים בטווח ובהיקף הידבקויות הבטן לאחר הליכים כירורגיים שונים, מומלצת הגישה ההיברידית, אותה ניתן ליישם באופן גמיש בהתאם לתנאים התוך ניתוחיים הספציפיים. גישות כירורגיות אלה מבוססות על מספר מבנים אנטומיים מרכזיים, כולל הצפק הקודקוד, סרוסה במערכת העיכול, הרצועה העגולה בכבד, שולי כבד נחותים, אנטרום קיבה, תריסריון וכיפוף הכבד של המעי הגס. ההידבקויות בין האומנטום הגדול לבין דופן הבטן מופרדות קרוב לצפק הקודקוד, כדי למזער את הנזק לכלי הדם האומנטליים ולהפחית את הסיכון לדימום. ההידבקויות בין מערכת העיכול לדופן הבטן מופרדות תחת מתח מתיחה מתאים, קרוב לצפק הקודקוד והרחק מהסרוסה של מערכת העיכול כדי למנוע פגיעה במערכת העיכול בצורה הטובה ביותר. פגיעה במערכת העיכול מתרחשת מדי פעם במהלך הפרדת הידבקות; זה צריך להיות מתוקן מיד, כדי למנוע השלכות שליליות הנגרמות על ידי שכחה לתקן את הפציעה לאחר הניתוח. יש להימנע מהפרדה מוגזמת של אזורים שאינם משפיעים על ההליך הכירורגי. אם קשה להשלים את ההפרדה והחשיפה של הידבקויות נרחבות תחת לפרוסקופיה, יש להמיר את הניתוח ללפרוטומיה במועד. הרצועה העגולה בכבד היא נקודת ציון אנטומית שימושית. במהלך הניתוח, יש לתת תשומת לב לזיהוי הרצועה העגולה בכבד, שכן הידבקות ודחיסה לטווח ארוך הופכת את הרצועה העגולה לכבדית שטוחה. יש להפריד את ההידבקויות, בעקבות הרצועה העגולה בכבד כלפי מעלה עד לשולי הכבד התחתונים. אם המשטח הסרעפתי של הכבד נצמד לדופן הבטן, נוצרת זווית אטומה בין המשטח הקרבי של הכבד לבין דופן הבטן. כאשר נמצא שולי הכבד הנחותים, אין צורך להפריד את ההיצמדות בין המשטח הסרעפתי של הכבד לבין דופן הבטן, או שניתן להפריד אותה מאוחר יותר. הסיבה לכך היא כי הידבקות במיקום זה משחק את התפקיד של retractor טבעי, אשר מסייע לחשוף את הילום הכבד על ידי תליית הכבד. בשלב זה, ההפרדה נמשכת ליד פני השטח הקרביים של הכבד כדי לשחרר עוד יותר את ההידבקויות בין אנטרום הקיבה לבין החלק הראשון והשני של התריסריון ואזור ההילאר בכבד, ובכך להוריד את אנטרום הקיבה ואת התריסריון ולחשוף את CBD. בנוסף, המנתח יכול גם להוריד את גמישות הכבד של המעי הגס דרך שולי הכבד התחתון הימני כדי להפריד את ההידבקויות מהצד הימני לצדדי לצד המדיאלי של החלל התת כבדי, ובכך לחשוף את הקיר הימני של CBD.
הרמזים לזיהוי ה- CBD כוללים קשר תפר כירורגי קודם או קליפס טיטניום, גדם ציסטי, הידבקויות שנוצרו על ידי מערכת הסינוסים המקורית של צינור T, אבנים קשות מוחשיות או סטנט פנימי דמוי חוט, בוצה מרה או מרה מנקב מחט דקה, אולטרסאונד אנדוסקופי תוך ניתוחי ופלואורסצנטיות ירוקה אינדוציאנינית. מכיוון שכולדוקוליתיאזיס חוזרת מערבת לעתים קרובות אבנים מרובות, השימוש הישיר בכולדוכוסקופ עבור ליתוטומיה מאריך לעתים קרובות את זמן הניתוח. לכן, ליתוטומיה רציפה יכולה לעזור לקצר את זמן הליתוטומיה. אבנים גדולות שנחשפו לאחר חתך אורכי של CBD ניתן להסיר ישירות. אפילו אבנים בקטע התחתון של CBD ניתן להעביר כלפי מעלה לתוך חתך CBD על ידי לחיצה על החלק התחתון של CBD או התריסריון, ולאחר מכן להסיר מן החתך. לאחר הסרת חלק מהאבנים תחת ראייה לפרוסקופית ישירה, מופיע פער ב- CBD. בשלב זה, סל הליתוטומיה יכול להיות מוכנס ישירות לתוך החלק התחתון של CBD מתחת לפרוסקופ כדי לחלץ חלק מהאבנים. לאחר שני השלבים הראשונים, ניתן להכניס את צינור הסיליקון לחלק התחתון של ה- CBD ולשטוף במי מלח רגילים כדי להוציא את האבנים השבורות מה- CBD. לבסוף, choledochoscope מוכנס לתוך CBD, ואת שאר האבנים מוסרים באמצעות מיצוי סל. לפעמים, אבנים עשויות להיות כלואות בחלק התחתון של CBD או פפילה התריסריון; אבנים כלואות אלה קשות להסרה באמצעות שאיבת סלים. אבנים כאלה יכולות להיות מקוטעות על ידי ליתוטריפסיה בליסטית פנאומטית או ליתוטריפסיית לייזר הולמיום תחת נפרוסקופ. מספר גדל והולך של דיווחים הציעו כי תפר ראשוני של CBD הוא אפשרי ובטוח20,21. רוב החולים במחקר זה עברו תפר ראשוני של CBD וקיבלו תוצאות מצוינות. עם זאת, במקרים מעטים, עדיין קיימות אינדיקציות להנחת צינור T לניקוז, כגון חולים קשישים וחולים עם אבנים רבות, חשד לאבנים שיוריות, בצקת והיצרות של CBD התחתון, או דלקת חמורה בדרכי המרה. עבור חולים קשישים, מצבם הפיזי עשוי להיות קשה לשאת את הסיכון של סיבוך פוטנציאלי של דליפת מרה לאחר הניתוח. עבור חולים עם אבנים מרובות או אפילו חשד לאבנים שיורית, ניקוז צינור T שומר סינוס עבור choledochoscopy בעתיד. עבור חולים עם cholangitis חמור, יש לעתים קרובות בצקת בחלק התחתון של CBD, ושימור צינור T מועיל לנקז את המרה ולשפר את חסימת המרה.
מחקר זה הציע גישות כירורגיות וציוני דרך אנטומיים מרכזיים עבור LCBDE בחולים עם היסטוריה קודמת של ניתוחי דרכי מרה, וסיכם את ההליך לניתוח מתוכנת. ההליך, המבוסס על גישות כירורגיות אלה וציוני דרך אנטומיים מרכזיים, ישים בדרך כלל לחולים שעברו שיטות כירורגיות שונות בעבר, כולל OC, OCBDE, LC, LCBDE ו- choledochojejunostomy. המגבלה של טכניקה זו היא כי קשה להתמודד לחלוטין עם אבנים צינור המרה intrahepatic מעולה. לסיכום, השליטה בגישות כירורגיות אלה וציוני דרך אנטומיים מרכזיים יכולה לשפר את הבטיחות של LCBDE בחולים עם היסטוריה של ניתוחי דרכי מרה, לקדם התאוששות מהירה, להפחית סיבוכים לאחר הניתוח, לקצר את עקומות הלמידה של מנתחים, ולקדם עוד יותר את היישום של טכניקות לפרוסקופיות בחולים עם היסטוריה של ניתוחי דרכי המרה לחקירה מחדש של דרכי המרה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מקרן המחקר המדעי הרפואי של פרובינציית גואנגדונג (מס 'A2021091), קרנות המחקר הבסיסיות לאוניברסיטאות המרכזיות (מס '21622312), פרויקט המחקר הבסיסי והיישומי של תוכנית המחקר הבסיסית של גואנגג'ואו (מס '2023A04J01111), פרויקט הדגל של בנייה מיוחדת - כירורגיה כללית של בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת ג'ינאן (מס '711003), והקרן המיוחדת לפיתוח מחקר מדעי של בית החולים Shunde המסונף של אוניברסיטת ג'ינאן (מס '202101004).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
References
- Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
- Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
- Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
- Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
- Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
- Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
- Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
- Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
- Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
- Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
- Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081 (2022).
- Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
- Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
- Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
- Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
- Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560 (2020).
- Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
- Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
- Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
- Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
- Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).
