Summary
Программированная хирургия, основанная на хирургических методах и анатомических маркерах, помогает сократить время операции, уменьшить осложнения и повысить безопасность операции. В этом исследовании были изучены и обобщены хирургические методы и анатомические маркеры лапароскопического исследования общих желчных протоков у пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе.
Abstract
При рецидивирующем холедохолитиазе абдоминальные спайки при предыдущих операциях приводят к изменениям анатомических структур, а вторичная травма легко возникает при выполнении другой операции по лапароскопическому исследованию общих желчных протоков (LCBDE), которая когда-то считалась относительным противопоказанием. Учитывая ограничения современной хирургической техники, в этом исследовании были обобщены хирургические подходы и важнейшие анатомические ориентиры для повторной операции по поводу LCBDE. Для обнажения общего желчного протока были предложены четыре общих хирургических подхода, включая доступ к ligamentum teres hepatis, доступ к передней печеночной дуоденальной связке, правый печеночный доступ к дуоденальной связке и гибридный подход. Кроме того, в этом исследовании были выделены семь важнейших анатомических ориентиров: париетальная брюшина, сероза желудочно-кишечного тракта, ligamentum teres hepatis, нижний край печени, антральный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка и печеночный изгиб толстой кишки, которые были полезны для безопасного отделения абдоминальных спаек и обнажения общего желчного протока. Кроме того, для сокращения времени холедохолитотомии был новаторски применен последовательный метод удаления камней в общем желчном протоке. Освоение вышеуказанных хирургических подходов, включая определение важнейших анатомических ориентиров и внедрение последовательного метода, повысит безопасность повторной операции при LCBDE, сократит время операции, будет способствовать быстрому выздоровлению пациентов, уменьшит послеоперационные осложнения и будет способствовать популяризации и применению этой техники.
Introduction
Холедохолитиаз является одним из наиболее распространенных заболеваний желчевыводящих путей с высокой частотой рецидивов1. Поскольку рецидивирующий холедохолитиаз часто включает множественные камни в сочетании с тем фактом, что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) / эндоскопическая сфинктеротомия (ЭСТ) может повредить функцию сфинктера Одди, а также вызвать повторные ретроградные инфекции желчевыводящих путей, пациентам с рецидивирующим холедохолитиазом часто требуются две или более хирургических операций2.
С популяризацией малоинвазивной хирургии и развитием лапароскопических методик лапароскопическое исследование общих желчных протоков (LCBDE) получило широкое применение в клинической практике, благодаря таким преимуществам, как минимальная травматичность, быстрое восстановление и сохранение функции сфинктера Одди3. Абдоминальные спайки у пациентов с рецидивирующим холедохолитиазом приводят к изменениям анатомической структуры, поэтому эти пациенты подвержены вторичной травме при последующем исследовании желчных протоков. Поэтому абдоминальные спайки считаются противопоказанием лапароскопической хирургии 4,5. С дальнейшим технологическим развитием было предварительно подтверждено, что LCBDE осуществима у пациентов с хирургией желчевыводящих путейв анамнезе 6,7,8.
Тем не менее, соответствующие исследования были ограничены, и все еще необходимы более глубокие исследования этой хирургической техники. Запрограммированные операции при LCBDE часто отсутствуют, особенно у пациентов с обширными спайками в брюшной полости. Исходя из этой ситуации, настоящее исследование направлено на разработку запрограммированной процедуры путем изучения хирургических подходов и анатомических ориентиров LCBDE у пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе. Запрограммированная операция, основанная на хирургических подходах и анатомических ориентирах, может помочь сократить продолжительность операции, уменьшить осложнения и повысить безопасность хирургического вмешательства 9,10.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
В исследование были включены 177 пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе, перенесших LCBDE в период с сентября 2010 года по декабрь 2021 года. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом в Первой дочерней больнице Цзинаньского университета. Все пациенты дали письменное информированное согласие.
1. Критерии включения
- Включите пациентов с более чем двумя камнями в общем желчном протоке (CBD).
- Включите пациентов с камнями CBD общим диаметром ≥20 мм.
- Включите пациентов с диаметром CBD ≥10 мм.
2. Критерии исключения
- Исключить больных гепатолитазом.
- Исключить пациентов с острым обструктивным гнойным холангитом.
- Исключить пациентов с функцией печени по шкале Чайлд-Пью класса В или класса С.
- Исключить пациентов с плановым одномоментным билиарным анастомозом.
- Исключить пациентов с непереносимостью общей анестезии из-за плохого общего состояния.
3. Предоперационная подготовка
- Проведите предоперационные анализы крови, включая общий анализ крови, тест функции печени и почек, а также тест на коагуляцию.
- Проводите предоперационную гепатобилиарную цветную допплерографию, компьютерную томографию (КТ) верхней части брюшной полости и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ).
4. Постановка пневмоперитонеума и постановка троакара под общим наркозом с интубацией трахеи
- Используйте иглу Вересса для рутинного определения пневмоперитонеума (метод Вересса)11.
- Сделайте разрез длиной 10 мм на коже ниже пупка, затем зажмите и поднимите кожу с обеих сторон разреза. Введите иглу Veress в брюшную полость через разрез. Затем введите углекислый газ и поддерживайте давление пневмоперитонеума 12 мм рт.ст.
- Если метод Veress не удался, перейдите к открытому методу (метод Хассона)11.
- Используя обычный метод лапаротомии, надрезают брюшную стенку слой за слоем на глубину вдоль разреза кожи, сделанного методом Вересса, чтобы добраться до брюшной полости. Поместите смотровое отверстие в брюшную полость через этот разрез. Впрыскивают углекислый газ и поддерживают давление пневмоперитонеума 12 мм рт.ст.
- Поместите смотровое окно (первый троакар) вокруг пупка как можно дальше, чтобы полностью исследовать брюшную полость. В то же время держите первый троакар на расстоянии не менее 5 см от предыдущего открытого разреза или не менее 2 см от предыдущего лапароскопического разреза, чтобы избежать повреждения кишечника, прилипшего к брюшной стенке.
- В соответствии с ситуацией адгезии, наблюдаемой при исследовании брюшной полости, расположите троакары, как правило, треугольной формы с хирургической областью в качестве мишени. В то же время примите во внимание разделение спаек, холедохоскопическую литотомию, а также Т-образную трубку и дренажную трубку.
5. Хирургические подходы
- Подход к круглой связке печени: отделите и отпустите спайки брюшной полости вдоль круглой связки печени к нижнему краю печени, а затем к печеночному бугорку, чтобы обнажить CBD.
- Доступ к передней гепатодуоденальной связке: отделите двенадцатиперстную кишку от печеночной шишки вниз, чтобы обнажить CBD спереди от гепатодуоденальной связки.
- Правый гепатодуоденальный подход к связке: отделите печеночный изгиб толстой кишки, прилипший к печеночному бугорку, от печеночного бугорка, начиная с правой боковой стороны гепатодуоденальной связки вниз, чтобы обнажить область между правым подпеченочным пространством и сальниковым отверстием, тем самым определяя положение КБР.
- Гибридный подход: Объедините два или три из вышеперечисленных подходов.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это в основном зависит от места адгезии.- Если есть спайка в середине передней брюшной стенки, используйте печеночный подход с круглой связкой.
- Если есть спайка спереди и по обеим сторонам КБД, используйте подход передней гепатодуоденальной связки.
- Если есть спайка в правой верхней части живота, используйте правый гепатодуоденальный связочный подход.
- Если наблюдается обширная спайка в брюшной полости, используют гибридный подход. Гибридный подход является наиболее часто используемым методом в этом исследовании.
- Используйте три вышеуказанных подхода гибко и поочередно и начинайте разделение от ближнего к далекому, от простого к сложному, от рыхлых тканей к слипшимся и плотным тканям.
6. Разделение адгезии и воздействие CBD на основе анатомических ориентиров
- Теменная брюшина и желудочно-кишечный сероз: Используйте неинвазивные хватательные щипцы, чтобы зажимать и тянуть желудочно-кишечный тракт, прилипший к брюшной стенке, с соответствующим тяговым напряжением, а также отделять и отпускать спайки близко к теменной брюшине и вдали от желудочно-кишечного сероза.
- Отделите рыхлые спайки тупым рассечением или ультразвуковым скальпелем и освободите плотные спайки или спайки, связанные с кишечником, ножницами, чтобы избежать термического повреждения (рис. 1).
- Круглая связка печени: У пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе часто наблюдаются взаимные спайки между антральным отделом желудка, двенадцатиперстной кишкой, печенью и брюшной стенкой. Найдите нижний край печени, разделив спайки вверх вдоль круглой связки печени, и обнажив антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку (рис. 2 и рис. 5).
- Нижний край печени: После обнажения нижнего края печени через печеночную круглую связку отделите спайки вниз вдоль висцеральной поверхности печени и дополнительно обнажив антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку. Отделите спайки в этом месте близко к печени по принципу повреждения печени, а не желудочно-кишечного тракта, если повреждение неизбежно (рис. 3, рис. 4 и рис. 5).
- Антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка: Антральный отдел желудка, а также первый и второй сегменты двенадцатиперстной кишки имеют тенденцию двигаться вверх и запечатывать первую прикорневую область печени через спайки. Отделите спайки вниз вдоль висцеральной поверхности печени от нижнего края печени и обнажив антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку. Затем опустите антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку, чтобы еще больше подвергнуть воздействию CBD (рис. 4, рис. 5 и рис. 6).
- Печеночный изгиб толстой кишки: разделите спайки между сальником, кишечником и брюшной стенкой правой верхней части живота и найдите печеночный изгиб толстой кишки. Отделите и опустите печеночный изгиб толстой кишки от правого нижнего края печени. Обнажите КБР, отделив спайки от правого подпеченочного пространства к сальниковому отверстию (рис. 3).
7. Последовательная литотомия
- Лапароскопическая литотомия щипцами: Надавите на нижний сегмент CBD с помощью неинвазивных хватательных щипцов и сожмите большие камни к разрезу CBD. Вынимайте камни непосредственно с помощью щипцов.
- Лапароскопическая литотомия с помощью извлечения слепой корзины: вставьте каменную корзину в CBD и откройте ее. Затем несколько раз потяните корзину вверх и вниз без холедохоскопической помощи. Удалите камни, которые не могут быть сжаты к разрезу CBD, с помощью извлечения слепой корзины, что существенно сокращает время холедохоскопической литотомии.
- Удаление камней путем промывания CBD физиологическим раствором: вставьте силиконовую трубку в CBD. Используйте шприц объемом 50 мл, чтобы ввести физиологический раствор в CBD через силиконовую трубку и смыть мелкие камни.
- Холедохоскопическая литотомия: вставьте холедохоскоп в CBD и непрерывно вводите физиологический раствор через канал промывки холедохоскопа. Поместите корзину для извлечения камней в CBD через инструментальный канал холедохоскопа и откройте ее, затем выньте камни под прямым зрением холедохоскопа.
- Литотрипсия: В зависимости от диаметра КБР вставьте оболочку нефроскопа соответствующего размера в КБР через порт пункции брюшной полости. Затем вставьте нефроскоп в общий желчный проток через оболочку и непрерывно вводите физиологический раствор.
- Выполняют пневматическую баллистическую литотрипсию или гольмиевую лазерную литотрипсию под прямым зрением нефроскопа.
8. Т-образная трубка или первичный шов CBD
- Первичный шов CBD для пациентов с определенным эффектом после литотомии, диаметром CBD ≥10 мм и отсутствием явного стеноза нижнего сегмента CBD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В исследование было включено 177 пациентов (средний возраст: 61,74 ± 5,97 лет), в том числе 79 мужчин и 98 женщин. В общей сложности 69 пациентов имели в анамнезе открытую холецистэктомию (ОК); 36 пациентов имели в анамнезе ОК и открытое исследование общих желчных протоков (ОКБДЭ); у восьми пациентов в анамнезе были ОК, ОКБДЭ и гепатэктомия левой доли (ЛЛГ); у трех пациентов в анамнезе были ОК, ОКБДЭ и холедохоеюностомия; 42 пациента имели в анамнезе лапароскопическую холецистэктомию (ЛХ); у семи пациентов в анамнезе были ЛК и ЛКБДЭ; и 12 пациентов имели в анамнезе LC и OCBDE (таблица 1).
В общей сложности 174 пациента успешно прошли исследование КБР, а три пациента были переведены на лапаротомию из-за интраоперационного кровоизлияния в стенку КБР. Среднее время работы составило 163,72 ± 51,49 мин. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 87,51 ± 32,93 мл. Среднее время до первого метеоризма составило 28,94 ± 10,35 ч. Средний объем послеоперационного дренажа составил 196,27 ± 46,26 мл. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 6,93 ± 2,68 дня. Частота послеоперационных осложнений составила 9,0%. Было зарегистрировано три случая послеоперационной утечки желчи, один случай послеоперационного кровотечения, пять случаев остаточных камней, один случай абдоминальной инфекции и шесть случаев инфекции разреза (таблица 2).
Рисунок 1: Париетальная брюшина и сероза желудочно-кишечного тракта. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Круглая связка печени. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Нижний край печени и печеночный изгиб толстой кишки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Круглая связка печени, нижний край печени и антральный отдел желудка. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Двенадцатиперстная кишка и КБД. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Пол (n) | |
| Мужской | 79 (44.6%) |
| Женский | 98 (55.4%) |
| Возраст (лет) | 61.74 ± 5.97 |
| История | |
| ОК | 69 (39.0%) |
| ОК+ОКБДЭ | 36 (20.3%) |
| OC+OCBDE+LLH | 8 (4.5%) |
| ОК+ОКБДЭ+холедохоеюностомия | 3 (1.7%) |
| ЛНР | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| ЛК+ОКБДЭ | 12 (6.8%) |
Таблица 1: Клинические особенности больных. ОК = открытая холецистэктомия; OCBDE = открытое исследование общих желчных протоков; LLH = гепатэктомия левой доли; LC = лапароскопическая холецистэктомия; LCBDE = лапароскопическое исследование общих желчных протоков.
| Время работы (минуты) | 163,72 ± 51,49 |
| Интраоперационная кровопотеря (мл) | 87.51 ± 32.93 |
| Первый метеоризм (часы) | 28.94 ± 10.35 |
| Объем послеоперационного дренажа (мл) | 196,27 ± 46,26 |
| Пребывание в больнице (дней) | 6.93 ± 2.68 |
| Послеоперационные осложнения (n) | 24 (9.0%) |
| Утечка желчи (n) | 3 (1.7%) |
| Кровотечение (n) | 1 (0.6%) |
| Остаточные камни (n) | 5 (2.8%) |
| Абдоминальная инфекция (n) | 1 (0.6%) |
| Инфекция разреза (n) | 6 (3.4%) |
Таблица 2: Хирургические исходы у пациентов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Наиболее распространенной причиной холедохолитиаза являются камни, попадающие в CBD через желчный пузырь, в то время как некоторые камни CBD могут происходить из самого CBD1. Частота заболеваемости холедохолитиазом у пациентов после холецистэктомии составляет 10-18%, а 4-24% пациентов с холедохолитиазом имеют рецидив после первой литотомии и часто требуют повторных операций12,13. С момента первого применения LCBDE в 1991 году было доказано, что он безопасен и эффективен для лечения холедохолитиаза, а также широко принят и применяется, поскольку операция может быть завершена в один этап14,15. Пациенты с историей хирургии желчевыводящих путей имеют разную степень спаек в брюшной полости и тканях вокруг печени, что затрудняет экспонирование CBD, что увеличивает сложность и риск повторной операции на желчевыводящих путях и предъявляет к нему высокие технические требования. Следовательно, спайки в брюшной полости считаются противопоказанием к лапароскопической операции5. Для пациентов с абдоминальными спайками в клинической практике часто используется традиционная открытая хирургия или ЭРХПГ в сочетании с ЭСТ 5,16. Традиционная открытая операция приводит к большой травме и длительному послеоперационному времени восстановления, в то время как ЭРХПГ в сочетании с ЭСТ может вызывать такие осложнения, как гиперамилаземия, острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение, перфорация желудочно-кишечного тракта и ретроградная инфекция желчевыводящих путей. Поскольку функция сфинктера Одди в последние годы привлекает все большее внимание, эндоскопическая сфинктеротомия сфинктера Одди может обеспечить частичное сохранение сфинктера Одди; Однако это затрудняет эндоскопическую литотомию и может даже привести к образованию остаточныхкамней17.
С увеличением клинического спроса и развитием лапароскопической технологии LCBDE в последние годы применяется у пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе18,19. Однако оперативные навыки и процедуры LCBDE не были стандартизированы, поскольку они не получили широкого применения. Основываясь на хирургических подходах и анатомических ориентирах, это исследование обобщило хирургический опыт с LCBDE в запрограммированную хирургическую операцию. Во-первых, необходимо провести тщательную предоперационную оценку, уделяя особое внимание сбору анамнеза, физическому осмотру и визуализационному обследованию. Прошлая история болезни и физикальное обследование включают причину заболевания, вызвавшего предыдущую операцию, количество операций, хирургический метод (методы), время последней операции и состояние предыдущего хирургического разреза. Все это важные факторы для оценки тяжести спаечного процесса в брюшной полости и служат ключевыми рекомендациями для повторной операции. Чем больше предыдущих операций было у пациента, тем более тяжелой будет степень спаечного процесса в брюшной полости. Спайки в брюшной полости после предыдущей открытой операции являются более серьезными, чем после лапароскопической операции, а спайки в брюшной полости после предыдущей операции на открытых желчевыводящих путях более серьезны, чем после холецистэктомии. Чем дольше время с момента последней операции, тем более стабильными будут спайки рубца и тем менее серьезными будут спайки. Более длинный предыдущий хирургический разрез будет иметь более серьезные спайки. Адгезия предыдущего продольного разреза в верхней части живота менее выражена, чем у предыдущего косого разреза на правом подреберном крае. Во-вторых, перед операцией рекомендуется проводить рутинные КТ и МРХПГ брюшной полости. Визуализационная оценка имеет очень высокую чувствительность и специфичность в диагностике холедохолитиаза. КТ брюшной полости и МРХПГ могут визуально отображать диаметр КБР, количество камней, размеры камней и расположение камней. Таким образом, можно понять изменения в анатомической структуре, вызванные предыдущей операцией, а также оценить сложность операции и возможные трудности.
В начале операции, когда устанавливается пневмоперитонеум и прокалывается первый троакар, разрез следует держать как можно дальше от первоначального хирургического разреза. Как правило, первый троакар должен быть размещен на расстоянии более 5 см от предыдущего открытого разреза или более чем на 2 см от лапароскопического разреза. чтобы избежать спаек в брюшной полости. Расположение троакаров должно быть всесторонне рассмотрено. Они могут быть вставлены один за другим после того, как спайки брюшной стенки будут освобождены, два больших и два малых троакара могут облегчить введение лапароскопа под разными углами для операции, а при необходимости может быть введен дополнительный операционный порт.
Разделение адгезии и воздействие CBD являются важными этапами процедуры. Для пациентов с обширными абдоминальными спайками отсутствует стандартизированный протокол операции. На основе анализа и обобщения опыта предложена программируемая оперативная процедура, основанная на анатомических ориентирах. Короче говоря, можно использовать четыре хирургических подхода: подход к круглой связке печени, подход к передней гепатодуоденальной связке, подход к правой гепатодуоденальной связке и гибридный подход. Учитывая различия в диапазоне и степени абдоминальных спаек после различных хирургических вмешательств, рекомендуется гибридный подход, который может гибко применяться в зависимости от конкретных интраоперационных условий. Эти хирургические подходы основаны на нескольких ключевых анатомических структурах, включая париетальную брюшину, желудочно-кишечный сероз, круглую связку печени, нижний край печени, антральный отдел желудка, двенадцатиперстную кишку и печеночный изгиб толстой кишки. Спайки между большим сальником и брюшной стенкой отделяются близко к теменной брюшине, чтобы свести к минимуму повреждение кровеносных сосудов сальника и снизить риск кровотечения. Спайки между желудочно-кишечным трактом и брюшной стенкой разделяются при соответствующем тяговом напряжении, близко к теменной брюшине и вдали от желудочно-кишечной серозы, чтобы наилучшим образом избежать повреждения желудочно-кишечного тракта. Повреждение желудочно-кишечного тракта иногда происходит во время отделения спаек; Это должно быть немедленно исправлено, чтобы избежать неблагоприятных последствий, вызванных забывкой восстановить травму после операции. Следует избегать чрезмерного разделения областей, которые не влияют на хирургическую процедуру. Если при лапароскопии трудно завершить разделение и обнажение обширных спаек, операция должна быть своевременно преобразована в лапаротомию. Круглая связка печени является полезным анатомическим ориентиром. Во время операции следует уделять внимание идентификации круглой связки печени, так как длительная адгезия и компрессия делают круглую связку печени плоской. Спайки должны быть разделены, следуя по круглой связке печени вверх до нижнего края печени. Если диафрагмальная поверхность печени прилегает к брюшной стенке, между висцеральной поверхностью печени и брюшной стенкой образуется тупой угол. Когда обнаружен нижний край печени, адгезия между диафрагмальной поверхностью печени и брюшной стенкой не нуждается в разделении или может быть отделена позже. Это связано с тем, что спайка в этом месте играет роль естественного ретрактора, который помогает обнажить печеночный бугорок, подвешивая печень. В это время разделение продолжается вблизи висцеральной поверхности печени, чтобы еще больше ослабить спайки между антральным отделом желудка и первым и вторым сегментами двенадцатиперстной кишки и прикорневой областью печени, тем самым понижая антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку и обнажая КБД. Кроме того, хирург может также опустить печеночный изгиб толстой кишки через правый нижний край печени, чтобы отделить спайки от правой латеральной до медиальной стороны подпеченочного пространства, тем самым обнажая правую стенку КБР.
Подсказки для идентификации CBD включают предыдущий хирургический шовный узел или титановый зажим, культю кистозного протока, спайки, образованные исходным синусовым трактом Т-образной трубки, пальпируемые твердые камни или пупообразный внутренний стент, желчный или билиарный сладж от тонкоигольной пункции, интраоперационное эндоскопическое ультразвуковое исследование и зеленую флуоресценцию индоцианина. Поскольку рецидивирующий холедохолитиаз часто включает в себя множественные камни, прямое использование холедохоскопа для литотомии часто продлевает время операции. Таким образом, последовательная литотомия может помочь сократить время литотомии. Крупные камни, обнаженные после продольного разреза КБР, могут быть удалены напрямую. Даже камни в нижнем сегменте КБР могут быть перемещены вверх в разрез КБР путем сдавливания нижнего сегмента КБР или двенадцатиперстной кишки, а затем удалены из разреза. После того, как некоторые камни удаляются под прямым лапароскопическим зрением, в КБР появляется пробел. В это время литотомическая корзина может быть непосредственно вставлена в нижний сегмент CBD под лапароскопом для извлечения некоторых камней. После первых двух шагов силиконовую трубку можно вставить в нижний сегмент CBD и промыть обычным физиологическим раствором, чтобы удалить фрагментированные камни из CBD. Наконец, холедохоскоп вставляется в КБД, а оставшиеся камни удаляются путем извлечения корзины. Иногда камни могут быть застряли в нижнем сегменте КБР или дуоденальном сосочках; Эти заключенные камни трудно удалить путем извлечения из корзины. Такие камни могут быть фрагментированы с помощью пневматической баллистической литотрипсии или гольмиевой лазерной литотрипсии под нефроскопом. Все большее число сообщений предполагает, что первичный шов КБР осуществим и безопасен20,21. Большинство пациентов в этом исследовании прошли первичный шов CBD и получили отличные результаты. Тем не менее, в некоторых случаях все еще существуют показания для установки Т-образной трубки для дренажа, такие как пожилые пациенты и пациенты с большим количеством камней, подозрение на остаточные камни, отек и стеноз нижнего КБД или сильное воспаление желчных протоков. Для пожилых пациентов их физическое состояние может быть трудным для переноса риска потенциального осложнения послеоперационной утечки желчи. Для пациентов с множественными камнями или даже подозрением на остаточные камни дренаж Т-образной трубки резервирует пазуху для будущей холедохоскопии. У пациентов с тяжелым холангитом часто возникает отек в нижней части КБД, а задержка Т-образной трубки полезна для отвода желчи и улучшения обструкции желчевыводящих путей.
В этом исследовании были предложены хирургические подходы и ключевые анатомические ориентиры для LCBDE у пациентов с предшествующей историей хирургии желчевыводящих путей и обобщена процедура в запрограммированную операцию. Процедура, основанная на этих хирургических подходах и ключевых анатомических ориентирах, обычно применима к пациентам, которые ранее подвергались различным хирургическим методам, включая OC, OCBDE, LC, LCBDE и холедохоеюностомию. Ограниченность этого метода заключается в том, что трудно полностью справиться с камнями верхних внутрипеченочных желчных протоков. В заключение, овладение этими хирургическими подходами и ключевыми анатомическими ориентирами может повысить безопасность LCBDE у пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе, способствовать быстрому выздоровлению, уменьшить послеоперационные осложнения, сократить кривые обучения хирургов и еще больше способствовать применению лапароскопических методов у пациентов с историей хирургии желчевыводящих путей для повторного исследования желчевыводящих путей.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам раскрывать нечего.
Acknowledgments
Эта работа была поддержана грантами Фонда медицинских научных исследований провинции Гуандун (No A2021091), Фондов фундаментальных исследований центральных университетов (No 21622312), Проекта фундаментальных и прикладных фундаментальных исследований Программы фундаментальных исследований Гуанчжоу (No 2023A04J01111), Флагманского проекта строительства специальности - Общая хирургия Первой дочерней больницы Цзинаньского университета (No 711003), и Специальный фонд развития научных исследований дочерней больницы Шунде Цзинаньского университета (No 202101004).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
References
- Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
- Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
- Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
- Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
- Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
- Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
- Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
- Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
- Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
- Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
- Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081 (2022).
- Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
- Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
- Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
- Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
- Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560 (2020).
- Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
- Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
- Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
- Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
- Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).
