Summary
A cirurgia programada baseada em métodos cirúrgicos e marcadores anatômicos ajuda a encurtar o tempo de operação, reduzir complicações e melhorar a segurança da cirurgia. Este estudo investigou e resumiu os métodos cirúrgicos e marcadores anatômicos da exploração laparoscópica do ducto biliar comum em pacientes com história de cirurgia das vias biliares.
Abstract
Para coledocolitíase recorrente, aderências abdominais em cirurgias prévias levam a alterações nas estruturas anatômicas, e uma lesão secundária ocorre facilmente quando se realiza outra operação para exploração laparoscópica do ducto biliar comum (DCCL), que já foi considerada uma contraindicação relativa. Tendo em vista as limitações da técnica cirúrgica atual, este estudo resumiu as abordagens cirúrgicas e os marcos anatômicos cruciais para a reoperação por DCCL. Quatro abordagens cirúrgicas gerais foram propostas para expor o ducto biliar comum, incluindo a abordagem do ligamento redondo hepático, a abordagem do ligamento duodenal hepático anterior, a abordagem do ligamento duodenal hepático direito e a abordagem híbrida. Além disso, este estudo destacou sete marcos anatômicos cruciais: o peritônio parietal, a serosa gastrointestinal, o ligamento redondo hepatis, a margem inferior do fígado, o antro gástrico, o duodeno e a flexura hepática do cólon, que foram úteis para separar com segurança as aderências abdominais e expor o ducto biliar comum. Além disso, para encurtar o tempo de coledocolitotomia, um método sequencial foi aplicado de forma inovadora para a remoção dos cálculos no colédoco ducto. O domínio das abordagens cirúrgicas acima, incluindo a identificação de pontos anatômicos cruciais e a adoção do método sequencial, melhorará a segurança da reoperação para BCCLDE, encurtará o tempo de operação, promoverá a rápida recuperação dos pacientes, reduzirá as complicações pós-operatórias e contribuirá para a popularização e aplicação dessa técnica.
Introduction
A coledocolitíase é uma das doenças mais comuns das vias biliares, com alta taxa derecorrência1. Como a coledocolitíase recorrente geralmente envolve múltiplos cálculos, juntamente com o fato de que a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)/esfincterotomia endoscópica (EST) pode danificar a função do esfíncter de Oddi, bem como causar infecções retrógradas repetidas do trato biliar, pacientes com coledocolitíase recorrente geralmente requerem duas ou mais operações cirúrgicas2.
Com a popularização da cirurgia minimamente invasiva e o avanço das técnicas laparoscópicas, a exploração laparoscópica do ducto colédoco (ECCL) tem sido amplamente utilizada na prática clínica, graças a vantagens como mínimo trauma, rápida recuperação e preservação da função do esfíncter deOddi3. Aderências abdominais em pacientes com coledocolitíase recorrente levam a alterações na estrutura anatômica, de modo que esses pacientes são suscetíveis a uma lesão secundária em uma exploração subsequente do ducto biliar. Portanto, as aderências abdominais têm sido consideradas uma contraindicação da cirurgia laparoscópica 4,5. Com o avanço tecnológico da ECCL, confirmou-se preliminarmente sua viabilidade em pacientes com história de cirurgia das vias biliares 6,7,8.
No entanto, estudos relevantes têm sido limitados, e pesquisas mais aprofundadas sobre essa técnica cirúrgica ainda são necessárias. Operações programadas para ECCL muitas vezes não existem, especialmente para pacientes com aderências abdominais extensas. Com base nessa situação, o presente estudo tem como objetivo desenvolver um procedimento programado, investigando as abordagens cirúrgicas e os marcos anatômicos da DCCL em pacientes com história de cirurgia das vias biliares. Uma operação programada baseada em abordagens cirúrgicas e pontos anatômicos pode ajudar a encurtar a operação, reduzir complicações e melhorar a segurança cirúrgica 9,10.
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Protocol
Foram incluídos 177 pacientes com história de cirurgia do trato biliar submetidos à LCBDE entre setembro de 2010 e dezembro de 2021. Este estudo foi aprovado pelo comitê de revisão institucional do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
1. Critérios de inclusão
- Incluir pacientes com mais de dois cálculos no ducto biliar comum (CBD).
- Incluir pacientes com cálculos de CBD que têm um diâmetro total de ≥20 mm.
- Incluir pacientes com um diâmetro de CBD de ≥10 mm.
2. Critérios de exclusão
- Excluir pacientes com hepatolitíase.
- Excluir pacientes com colangite supurativa obstrutiva aguda.
- Excluir pacientes com função hepática Child-Pugh de classe B ou C.
- Excluir pacientes com anastomose biliar simultânea programada.
- Excluir pacientes com intolerância à anestesia geral devido a mau estado geral.
3. Preparo pré-operatório
- Administrar exames de sangue pré-operatórios, incluindo um hemograma completo, teste de função hepática e renal, e teste de função de coagulação.
- Administrar ultrassonografia com Doppler colorido hepatobiliar pré-operatório, tomografia computadorizada (TC) de abdome superior e colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM).
4. Estabelecimento de pneumoperitônio e colocação de trocarte sob anestesia geral com intubação traqueal
- Utilizar agulha de Veress para estabelecer pneumoperitônio rotineiramente (método de Veress)11.
- Faça uma incisão de 10 mm de comprimento na pele abaixo do umbigo, em seguida, pinça e levante a pele em ambos os lados da incisão. Insira a agulha de Veress na cavidade abdominal através da incisão. Em seguida, injetar gás carbônico e manter uma pressão de pneumoperitônio de 12 mmHg.
- Se o método de Veress falhar, mude para o método open (método de Hasson)11.
- Usando o método de laparotomia convencional, incisar a parede abdominal camada por camada até a profundidade ao longo da incisão da pele feita pelo método de Veress para alcançar a cavidade abdominal. Coloque o orifício de observação na cavidade abdominal através desta incisão. Injetar gás carbônico e manter uma pressão de pneumoperitônio de 12 mmHg.
- Coloque o orifício de observação (o primeiro trocarte) ao redor do umbigo o mais longe possível para explorar completamente a cavidade abdominal. Ao mesmo tempo, mantenha o primeiro trocarte a pelo menos 5 cm de distância da incisão aberta anterior, ou pelo menos 2 cm da incisão laparoscópica anterior, para evitar danos ao intestino aderido à parede abdominal.
- De acordo com a situação de aderência observada na exploração da cavidade abdominal, dispor os trocárteres tipicamente de forma triangular tendo como alvo a área cirúrgica. Ao mesmo tempo, leve em consideração a separação das aderências, a litotomia coledocóscopa e a permanência do tubo T e do tubo de drenagem.
5. Abordagens cirúrgicas
- Abordagem do ligamento redondo hepático: Separe e libere as aderências abdominais ao longo do ligamento redondo hepático para a margem inferior do fígado e, em seguida, para o hilo hepático a fim de expor o CBD.
- Abordagem do ligamento hepatoduodenal anterior: Separe o duodeno do hilo hepático para baixo para expor o CBD anteriormente ao ligamento hepatoduodenal.
- Abordagem do ligamento hepatoduodenal direito: Separar a flexura hepática do cólon, aderida ao hilo hepático, do hilo hepático, iniciando-se do lado lateral direito do ligamento hepatoduodenal para baixo para expor a área entre o espaço sub-hepático direito e o forame omental, determinando assim a posição do CBD.
- Abordagem híbrida: Combine duas ou três das abordagens acima.
NOTA: Isso depende principalmente do local de adesão.- Se houver aderência no meio da parede abdominal anterior, utilizar a abordagem do ligamento redondo hepático.
- Se houver aderência na frente e em ambos os lados do CBD, use a abordagem do ligamento hepatoduodenal anterior.
- Se houver aderência no abdome superior direito, use a abordagem do ligamento hepatoduodenal direito.
- Se houver adesão extensa na cavidade abdominal, utilizar a abordagem híbrida. A abordagem híbrida é o método mais utilizado neste estudo.
- Use as três abordagens acima de forma flexível e alternada, e inicie a separação de perto para longe, de simples para complexo, e de tecidos soltos para tecidos aderidos e densos.
6. Separação por adesão e exposição ao CBD com base em marcos anatômicos
- Peritônio parietal e serosa gastrointestinal: Utilizar pinça de preensão não invasiva para pinçar e puxar o trato gastrointestinal aderido à parede abdominal com tensão de tração apropriada, separar e liberar as aderências próximas ao peritônio parietal e longe da serosa gastrointestinal.
- Separe as aderências soltas com dissecção romba ou bisturi ultrassônico e libere com tesoura as aderências ou aderências densas que envolvem os intestinos para evitar danos térmicos (Figura 1).
- Ligamento redondo hepático: Em pacientes com história de cirurgia do trato biliar, muitas vezes há aderências mútuas entre o antro gástrico, duodeno, fígado e parede abdominal. Localizar a margem inferior do fígado separando as aderências para cima ao longo do ligamento redondo hepático e expor o antro gástrico e o duodeno (Figura 2 e Figura 5).
- Margem hepática inferior: Após expor a margem inferior do fígado através do ligamento redondo hepático, separe as aderências para baixo ao longo da superfície visceral do fígado e exponha ainda mais o antro gástrico e o duodeno. Separe as aderências nesse local, próximo ao fígado, sob o princípio de lesar o fígado e não o trato gastrintestinal se a lesão for inevitável (Figura 3, Figura 4 e Figura 5).
- Antro gástrico e duodeno: O antro gástrico e o primeiro e segundo segmentos do duodeno tendem a se mover para cima e selar a primeira região hilar hepática através de aderências. Separe as aderências para baixo ao longo da superfície visceral do fígado da margem inferior do fígado e exponha o antro gástrico e o duodeno. Em seguida, abaixe o antro gástrico e o duodeno para expor ainda mais o CBD (Figura 4, Figura 5 e Figura 6).
- Flexura hepática do cólon: Separe as aderências entre o omento, intestino e parede abdominal do abdome superior direito e encontre a flexura hepática do cólon. Separe e abaixe a flexura hepática do cólon a partir da margem inferior direita do fígado. Expor o CBD separando as aderências do espaço sub-hepático direito ao forame omental (Figura 3).
7. Litotomia sequencial
- Litotomia laparoscópica com pinça: Empurre o segmento inferior do CBD usando pinças de apreensão não invasivas e aperte as pedras grandes em direção à incisão do CBD. Retire as pedras diretamente usando pinças.
- Litotomia laparoscópica por extração cega do cesto: Insira o cesto de pedra no CBD e abra-o. Em seguida, puxe o cesto para cima e para baixo repetidamente sem assistência coledocóspica. Retire as pedras que não podem ser espremidas em direção à incisão do CBD por meio da extração cega do cesto, o que reduz substancialmente o tempo de litotomia coledocóspica.
- Remoção de cálculos lavando o CBD com soro fisiológico: Insira um tubo de silicone no CBD. Use uma seringa de 50 mL para injetar soro fisiológico no CBD através do tubo de silicone e lave as pequenas pedras.
- Litotomia coledocóspica: Insira o coledocoscópio no CBD e injete continuamente soro fisiológico através do canal de lavagem do coledocoscópio. Coloque o cesto de extração de pedra no CBD através do canal do instrumento do coledocoscópio e abra-o, em seguida, retire as pedras sob a visão direta do coledocoscópio.
- Litotripsia: De acordo com o diâmetro do CBD, insira a bainha do nefroscópio de tamanho apropriado no CBD através do orifício de punção abdominal. Em seguida, insira o nefroscópio no ducto biliar comum através da bainha e injete continuamente soro fisiológico.
- Realizar litotripsia balística pneumática ou litotripsia a laser holmium sob a visão direta do nefroscópio.
8. Sutura primária de permanência com tubo T ou CBD
- Sutura primária do CBD para pacientes com efeito definido após litotomia, diâmetro do CBD de ≥10 mm e ausência de estenose evidente do segmento inferior do CBD.
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Representative Results
Foram incluídos no estudo 177 pacientes (média de idade de 61,74 ± 5,97 anos), sendo 79 do sexo masculino e 98 do sexo feminino. Um total de 69 pacientes tinha história de colecistectomia aberta (CO); 36 pacientes tinham história de CO e exploração aberta do ducto biliar comum (OCBDE); oito pacientes tinham história de CO, OCBDE e hepatectomia do lobo esquerdo (LLH); três pacientes tinham história de CO, OCBDE e coledochojejunostomia; 42 pacientes tinham história de colecistectomia laparoscópica (CL); sete pacientes tinham história de CL e LCBDE; e 12 pacientes tinham história de CL e OCBDE (Tabela 1).
Um total de 174 pacientes foi submetido com sucesso à exploração do CBD, e três pacientes foram convertidos para laparotomia devido à hemorragia intraoperatória da parede do CBD. O tempo médio de operação foi de 163,72 ± 51,49 min. A perda sanguínea intraoperatória média foi de 87,51 ± 32,93 mL. O tempo médio para o primeiro flato foi de 28,94 ± 10,35 h. O volume médio de drenagem pós-operatória foi de 196,27 ± 46,26 mL. O tempo médio de internação foi de 6,93 ± 2,68 dias. A taxa de complicações pós-operatórias foi de 9,0%. Houve três casos de extravasamento biliar pós-operatório, um caso de sangramento pós-operatório, cinco casos de cálculos residuais, um caso de infecção abdominal e seis casos de infecção incisional (Tabela 2).
Figura 1: Peritônio parietal e serosa gastrointestinal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Ligamento redondo hepático. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Margem hepática inferior e flexura hepática do cólon. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Antro gástrico e duodeno. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Ligamento hepático redondo, margem hepática inferior e antro gástrico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Duodeno e CBD. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Sexo (n) | |
| Macho | 79 (44.6%) |
| Fêmea | 98 (55.4%) |
| Idade (anos) | 61,74 ± 5,97 |
| História | |
| OC | 69 (39.0%) |
| OC+OCBDE | 36 (20.3%) |
| OC+OCBDE+LLH | 8 (4.5%) |
| OC+OCBDE+coledochojejunostomia | 3 (1.7%) |
| LC | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| LC+OCBDE | 12 (6.8%) |
Tabela 1: Características clínicas dos pacientes. CO = colecistectomia aberta; OCBDE = exploração aberta do ducto biliar comum; LLH = hepatectomia do lobo esquerdo; CL = colecistectomia laparoscópica; LCBDE = exploração laparoscópica do ducto biliar comum.
| Tempo de operação (minutos) | 163,72 ± 51,49 |
| Perda sanguínea intraoperatória (mL) | 87,51 ± 32,93 |
| Primeiro flato (horas) | 28,94 ± 10,35 |
| Volume de drenagem pós-operatório (mL) | 196,27 ± 46,26 |
| Permanência hospitalar (dias) | 6,93 ± 2,68 |
| Complicações pós-operatórias (n) | 24 (9.0%) |
| Vazamento de bile (n) | 3 (1.7%) |
| Sangramento (n) | 1 (0.6%) |
| Pedras residuais (n) | 5 (2.8%) |
| Infecção abdominal (n) | 1 (0.6%) |
| Infecção incisional (n) | 6 (3.4%) |
Tabela 2: Resultados cirúrgicos dos pacientes.
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Discussion
A causa mais comum de coledocolitíase são pedras que caem no CBD através da vesícula biliar, enquanto algumas pedras de CBD podem se originar do próprio CBD1. A taxa de incidência de coledocolitíase em pacientes após colecistectomia é de 10%-18%, e 4%-24% dos pacientes com coledocolitíase apresentam recorrência após a primeira litotomia e frequentemente necessitam de cirurgia(s) repetida(s)12,13. Desde a primeira aplicação da LCBDE, em 1991, ela tem se mostrado segura e eficaz para o tratamento da coledocolitíase, sendo amplamente aceita e aplicada, uma vez que a operação pode ser concluída em um únicoestágio14,15. Pacientes com história de cirurgia do trato biliar apresentam diferentes graus de aderências na cavidade abdominal e nos tecidos ao redor do fígado, dificultando a exposição do CDB, o que aumenta a dificuldade e o risco de reoperação do trato biliar e impõe altas exigências técnicas sobre ele. Assim, as aderências abdominais são consideradas uma contraindicação à cirurgialaparoscópica5. Para pacientes com aderências abdominais, a cirurgia aberta convencional ou CPRE associada ao teste é frequentemente utilizada na prática clínica 5,16. A cirurgia aberta convencional resulta em um grande trauma e um longo tempo de recuperação pós-operatória, enquanto a CPRE combinada com o teste é propensa a causar complicações como hiperamilasemia, pancreatite aguda, sangramento gastrointestinal, perfuração gastrointestinal e infecção retrógrada do trato biliar. Como a função do esfíncter de Oddi tem recebido crescente atenção nos últimos anos, a esfincterotomia endoscópica do esfíncter de Oddi pode alcançar preservação parcial do esfíncter de Oddi; entretanto, isso aumenta a dificuldade da litotomia endoscópica e pode até levar a cálculos residuais17.
Com o aumento da demanda clínica e o desenvolvimento da tecnologia laparoscópica, a ECCLDE tem sido aplicada em pacientes com história de cirurgia das vias biliares nos últimos anos18,19. No entanto, as habilidades operacionais e os procedimentos do LCBDE não foram padronizados, uma vez que não têm sido amplamente aplicados. Com base em suas abordagens cirúrgicas e marcos anatômicos, este estudo resumiu a experiência cirúrgica com LCBDE em um procedimento cirúrgico programado. Primeiramente, deve-se realizar uma avaliação pré-operatória cuidadosa, com especial atenção à coleta de anamnese, exame físico e exame de imagem. A história médica pregressa e o exame físico incluem a causa da doença que estimulou a cirurgia anterior, o número de cirurgias, o(s) método(s) cirúrgico(s), o tempo da última cirurgia e as condições da incisão cirúrgica prévia. Todos esses são fatores importantes para avaliar a gravidade das aderências abdominais e fornecem orientações fundamentais para a reoperação. Quanto mais cirurgias prévias o paciente tiver sido realizado, mais severo será o grau de aderências abdominais. As aderências abdominais após cirurgia aberta prévia são mais graves do que aquelas após cirurgia laparoscópica, e as aderências abdominais após cirurgia prévia aberta do trato biliar são mais graves do que aquelas após colecistectomia. Quanto maior o tempo decorrido desde a última cirurgia, mais estáveis serão as aderências cicatricicais e menos severas serão as aderências. Uma incisão cirúrgica prévia mais longa terá aderências mais severas. A adesão de uma incisão longitudinal prévia no abdome superior é menos grave do que a de uma incisão oblíqua prévia no rebordo subcostal direito. Em segundo lugar, exames de rotina de TC abdominal e CPRM são recomendados antes da cirurgia. A avaliação por imagem tem sensibilidade e especificidade muito altas no diagnóstico da coledocolitíase. A TC abdominal e a CPRM podem exibir visualmente o diâmetro do CBD, o número de cálculos, os tamanhos dos cálculos e a localização dos cálculos. Portanto, as alterações na estrutura anatômica decorrentes de cirurgia prévia podem ser compreendidas, assim como a dificuldade operacional e possíveis dificuldades podem ser avaliadas.
No início da cirurgia, quando o pneumoperitônio é estabelecido e o primeiro trocarte é puncionado, a incisão deve ser mantida o mais longe possível da incisão cirúrgica original. Geralmente, o primeiro trocarte deve ser colocado a mais de 5 cm de distância da incisão aberta anterior, ou a mais de 2 cm da incisão laparoscópica. para evitar aderências abdominais. A disposição dos trocárteres precisa ser amplamente considerada. Eles podem ser colocados um a um após as aderências da parede abdominal serem liberadas, dois trocárteres grandes e dois pequenos podem facilitar a inserção do laparoscópio de diferentes ângulos para operação, e uma porta de operação adicional pode ser introduzida se necessário.
A separação por adesão e a exposição ao CBD são as etapas críticas do procedimento. Para pacientes com aderências abdominais extensas, falta um protocolo de operação padronizado. Analisando e resumindo a experiência, propõe-se um procedimento operatório programado baseado em marcos anatômicos. Em suma, quatro abordagens cirúrgicas podem ser utilizadas, a abordagem do ligamento redondo hepático, a abordagem do ligamento hepatoduodenal anterior, a abordagem do ligamento hepatoduodenal direito e a abordagem híbrida. Dadas as diferenças na amplitude e extensão das aderências abdominais após diferentes procedimentos cirúrgicos, recomenda-se a abordagem híbrida, que pode ser aplicada de forma flexível de acordo com as condições intraoperatórias específicas. Essas abordagens cirúrgicas são baseadas em várias estruturas anatômicas importantes, incluindo o peritônio parietal, serosa gastrointestinal, ligamento redondo hepático, margem hepática inferior, antro gástrico, duodeno e flexura hepática do cólon. As aderências entre o omento maior e a parede abdominal são separadas próximas ao peritônio parietal, para minimizar danos aos vasos sanguíneos omentais e reduzir o risco de sangramento. As aderências entre o trato gastrintestinal e a parede abdominal são separadas sob tensão de tração adequada, próximas ao peritônio parietal e afastadas da serosa gastrintestinal para melhor evitar lesão gastrintestinal. A lesão gastrointestinal ocasionalmente ocorre durante a separação da adesão; Isso deve ser reparado imediatamente, para evitar consequências adversas causadas pelo esquecimento da reparação da lesão após a cirurgia. A separação excessiva de áreas que não afetam o procedimento cirúrgico deve ser evitada. Se for difícil completar a separação e exposição de aderências extensas sob laparoscopia, a operação deve ser convertida em laparotomia em tempo hábil. O ligamento redondo hepático é um marco anatômico útil. Durante a operação, deve-se dar atenção à identificação do ligamento redondo hepático, pois a adesão e a compressão a longo prazo tornam o ligamento redondo hepático plano. As aderências devem ser separadas, seguindo o ligamento redondo hepático para cima até a margem inferior do fígado. Se a superfície diafragmática do fígado adere à parede abdominal, um ângulo obtuso é formado entre a superfície visceral do fígado e a parede abdominal. Quando a margem inferior do fígado é encontrada, a adesão entre a superfície diafragmática do fígado e a parede abdominal não precisa ser separada, ou pode ser separada posteriormente. Isso ocorre porque a adesão nesse local desempenha o papel de um afastador natural, que ajuda a expor o hilo hepático pendurando o fígado. Neste momento, a separação é continuada perto da superfície visceral do fígado para afrouxar ainda mais as aderências entre o antro gástrico e o primeiro e segundo segmentos do duodeno e a área hilar hepática, diminuindo assim o antro gástrico e o duodeno e expondo o CBD. Além disso, o cirurgião também pode baixar a flexura hepática do cólon através da margem inferior direita do fígado para separar as aderências da lateral direita para o lado medial do espaço sub-hepático, expondo assim a parede direita do CBD.
As pistas para identificar o CBD incluem um nó de sutura cirúrgica prévio ou um clipe de titânio, um coto do ducto cístico, aderências formadas pelo trato sinusal original do tubo T, cálculos duros palpáveis ou um stent interno semelhante a um cordão, lodo biliar ou biliar de uma punção com agulha fina, ultrassom endoscópico intraoperatório e fluorescência verde de indocianina. Como a coledocolitíase recorrente geralmente envolve vários cálculos, o uso direto de um coledocoscópio para litotomia geralmente prolonga o tempo de operação. Portanto, a litotomia sequencial pode ajudar a encurtar o tempo de litotomia. Grandes pedras expostas após uma incisão longitudinal do CBD podem ser removidas diretamente. Mesmo pedras no segmento inferior do CBD podem ser movidas para cima na incisão do CBD apertando o segmento inferior do CBD ou o duodeno e, em seguida, removidas da incisão. Depois que alguns cálculos são removidos sob visão laparoscópica direta, uma lacuna aparece no CBD. Neste momento, o cesto de litotomia pode ser inserido diretamente no segmento inferior do CBD sob o laparoscópio para extrair algumas das pedras. Após as duas primeiras etapas, o tubo de silicone pode ser inserido no segmento inferior do CBD e lavado com soro fisiológico normal para retirar as pedras fragmentadas do CBD. Finalmente, o coledocoscópio é inserido no CBD, e as pedras restantes são removidas através da extração do cesto. Às vezes, os cálculos podem ser encarcerados no segmento inferior do CBD ou na papila duodenal; Essas pedras encarceradas são difíceis de remover através da extração do cesto. Tais cálculos podem ser fragmentados por litotripsia balística pneumática ou litotripsia com laser de hólmio sob nefroscópio. Um número crescente de relatos tem sugerido que a sutura primária do CBD é viável e segura20,21. A maioria dos pacientes deste estudo foi submetida à sutura primária do CBD e obteve excelentes resultados. No entanto, em alguns casos, ainda há indicações para a colocação de um tubo T para drenagem, como pacientes idosos e pacientes com muitos cálculos, cálculos residuais suspeitos, edema e estenose do TCC inferior ou inflamação grave do ducto biliar. Para pacientes idosos, suas condições físicas podem ser difíceis de suportar o risco da potencial complicação do extravasamento biliar pós-operatório. Para pacientes com múltiplos cálculos ou mesmo suspeita de cálculos residuais, a drenagem do tubo T reserva um seio para futura coledocoscópio. Para pacientes com colangite grave, geralmente há edema na parte inferior do CBD, e a retenção do tubo T é útil para drenar a bile e melhorar a obstrução biliar.
Este estudo propôs abordagens cirúrgicas e marcos anatômicos fundamentais para a DCCL em pacientes com história prévia de cirurgia das vias biliares e resumiu o procedimento em uma operação programada. O procedimento, baseado nessas abordagens cirúrgicas e nos principais marcos anatômicos, é geralmente aplicável a pacientes que foram submetidos a diferentes métodos cirúrgicos anteriormente, incluindo OC, OCBDE, LC, LCBDE e coledochojejunostomia. A limitação desta técnica é que é difícil lidar completamente com cálculos biliares intra-hepáticos superiores. Em conclusão, o domínio dessas abordagens cirúrgicas e dos principais marcos anatômicos pode melhorar a segurança da ECCL em pacientes com história de cirurgia do trato biliar, promover rápida recuperação, reduzir complicações pós-operatórias, encurtar as curvas de aprendizado dos cirurgiões e promover ainda mais a aplicação de técnicas laparoscópicas em pacientes com história de cirurgia biliar para reexploração do trato biliar.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Este trabalho foi apoiado por subsídios da Fundação de Pesquisa Científica Médica da Província de Guangdong (No. A2021091), os Fundos de Pesquisa Fundamental para as Universidades Centrais (No. 21622312), o Projeto de Pesquisa Básica e Aplicada do Programa de Pesquisa Básica de Guangzhou (No. 2023A04J01111), o Projeto de Construção de Especialidade Emblemática-Cirurgia Geral do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan (No. 711003), e a Fundação Especial para o Desenvolvimento da Pesquisa Científica do Hospital Shunde Afiliado da Universidade de Jinan (No. 202101004).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
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