Summary
La cirugía programada basada en métodos quirúrgicos y marcadores anatómicos ayuda a acortar el tiempo de operación, reducir las complicaciones y mejorar la seguridad de la cirugía. Este estudio investigó y resumió los métodos quirúrgicos y los marcadores anatómicos de la exploración laparoscópica del conducto biliar común en pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar.
Abstract
Para la coledocolitiasis recurrente, las adherencias abdominales en cirugías previas conducen a cambios en las estructuras anatómicas, y una lesión secundaria ocurre fácilmente cuando se realiza otra operación para la exploración laparoscópica del conducto biliar común (LCBDE), que una vez se consideró una contraindicación relativa. En vista de las limitaciones de la técnica quirúrgica actual, este estudio resumió los enfoques quirúrgicos y los hitos anatómicos cruciales para la reoperación de LCBDE. Se propusieron cuatro abordajes quirúrgicos generales para exponer el conducto biliar común, incluyendo el abordaje del ligamento redondo hepatis, el abordaje del ligamento duodenal hepático anterior, el abordaje del ligamento duodenal hepático derecho y el abordaje híbrido. Además, este estudio destacó siete puntos de referencia anatómicos cruciales: el peritoneo parietal, la serosa gastrointestinal, el ligamento redondo hepatis, el margen inferior del hígado, el antro gástrico, el duodeno y la flexión hepática del colon, que fueron útiles para separar de manera segura las adherencias abdominales y exponer el conducto biliar común. Además, para acortar el tiempo de la coledocolitotomía, se aplicó un método secuencial innovador para la eliminación de los cálculos en el conducto biliar común. Dominar los enfoques quirúrgicos anteriores, incluida la identificación de puntos de referencia anatómicos cruciales y la adopción del método secuencial, mejorará la seguridad de la reoperación para LCBDE, acortará el tiempo de operación, promoverá la recuperación rápida de los pacientes, reducirá las complicaciones postoperatorias y contribuirá a la popularización y aplicación de esta técnica.
Introduction
La coledocolitiasis es una de las enfermedades del tracto biliar más frecuentes, con una alta tasa de recurrencia1. Debido a que la coledocolitiasis recurrente a menudo involucra múltiples cálculos, junto con el hecho de que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) / esfinterotomía endoscópica (EST) puede dañar la función del esfínter de Oddi, así como causar infecciones retrógradas repetidas del tracto biliar, los pacientes con coledocolitiasis recurrente a menudo requieren dos o más operaciones quirúrgicas2.
Con la popularización de la cirugía mínimamente invasiva y el avance de las técnicas laparoscópicas, la exploración laparoscópica del conducto biliar común (LCBDE) se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica, gracias a ventajas tales como trauma mínimo, recuperación rápida y preservación de la función del esfínter3 de Oddi. Las adherencias abdominales en pacientes con coledocolitiasis recurrente conducen a cambios en la estructura anatómica, por lo que estos pacientes son susceptibles a una lesión secundaria en una exploración posterior del conducto biliar. Por lo tanto, las adherencias abdominales han sido consideradas una contraindicación de la cirugía laparoscópica 4,5. Con un mayor desarrollo tecnológico, LCBDE ha sido confirmado preliminarmente como factible en pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar 6,7,8.
Sin embargo, los estudios relevantes han sido limitados, y aún se necesita una investigación más profunda sobre esta técnica quirúrgica. A menudo faltan operaciones programadas para LCBDE, especialmente para pacientes con adherencias abdominales extensas. Sobre la base de esta situación, el presente estudio tiene como objetivo desarrollar un procedimiento programado mediante la investigación de los abordajes quirúrgicos y puntos de referencia anatómicos de LCBDE en pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar. Una operación programada basada en abordajes quirúrgicos y puntos de referencia anatómicos puede ayudar a acortar la operación, reducir las complicaciones y mejorar la seguridad quirúrgica 9,10.
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Protocol
Se incluyeron un total de 177 pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar que se sometieron a LCBDE entre septiembre de 2010 y diciembre de 2021. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Jinan. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.
1. Criterios de inclusión
- Incluya pacientes con más de dos cálculos en el conducto biliar común (CBD).
- Incluya pacientes con cálculos de CBD que tengan un diámetro total de ≥20 mm.
- Incluya pacientes con un diámetro de CBD de ≥10 mm.
2. Criterios de exclusión
- Excluir pacientes con hepatolitiasis.
- Excluir pacientes con colangitis supurativa obstructiva aguda.
- Excluir a los pacientes con una función hepática de Child-Pugh de clase B o clase C.
- Excluir pacientes con anastomosis biliar simultánea programada.
- Excluir a los pacientes con intolerancia a la anestesia general debido a un mal estado general.
3. Preparación preoperatoria
- Administrar análisis de sangre preoperatorios que incluyen un hemograma completo, una prueba de función hepática y renal y una prueba de función de coagulación.
- Administrar ecografía Doppler color hepatobiliar preoperatoria, tomografía computarizada (TC) abdominal superior y colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM).
4. Establecimiento de la colocación de neumoperitoneo y trócar bajo anestesia general con intubación traqueal
- Utilice una aguja de Veress para establecer el neumoperitoneo de forma rutinaria (método de Veress)11.
- Haga una incisión de 10 mm de largo en la piel debajo del ombligo, luego sujete y levante la piel a ambos lados de la incisión. Inserte la aguja de Veress en la cavidad abdominal a través de la incisión. Luego, inyecte gas de dióxido de carbono y mantenga una presión de neumoperitoneo de 12 mmHg.
- Si el método Veress falla, cambie al método abierto (método de Hasson)11.
- Usando el método de laparotomía convencional, incide la pared abdominal capa por capa hasta la profundidad a lo largo de la incisión de piel realizada por el método Veress para llegar a la cavidad abdominal. Coloque el puerto de observación en la cavidad abdominal a través de esta incisión. Inyecte gas dióxido de carbono y mantenga una presión neumoperitoneno de 12 mmHg.
- Coloque el puerto de observación (el primer trocar) alrededor del ombligo lo más lejos posible para explorar completamente la cavidad abdominal. Al mismo tiempo, mantenga el primer trócar al menos a 5 cm de distancia de la incisión abierta anterior, o al menos a 2 cm de la incisión laparoscópica anterior, para evitar daños en el intestino adheridos a la pared abdominal.
- De acuerdo con la situación de adhesión observada en la exploración de la cavidad abdominal, coloque los trócares típicamente en forma triangular con el área quirúrgica como objetivo. Al mismo tiempo, tenga en cuenta la separación de adherencias, la litotomía coledocoscópica y la vivienda del tubo en T y el tubo de drenaje.
5. Abordajes quirúrgicos
- Abordaje del ligamento redondo hepático: separe y libere las adherencias abdominales a lo largo del ligamento redondo hepático hasta el margen hepático inferior, y luego al hilio hepático para exponer el CBD.
- Abordaje del ligamento hepatoduodenal anterior: separe el duodeno del hilio hepático hacia abajo para exponer el CBD anterior al ligamento hepatoduodenal.
- Abordaje del ligamento hepatoduodenal derecho: Separar la flexión hepática del colon, adherida al hilo hepático, del hilo hepático, comenzando desde el lado lateral derecho del ligamento hepatoduodenal hacia abajo para exponer el área entre el espacio subhepático derecho y el agujero omental, determinando así la posición del CBD.
- Enfoque híbrido: combina dos o tres de los enfoques anteriores.
NOTA: Esto depende principalmente de la ubicación de la adhesión.- Si hay adhesión en el medio de la pared abdominal anterior, use el enfoque del ligamento redondo hepático.
- Si hay adhesión en la parte frontal y en ambos lados del CBD, use el enfoque del ligamento hepatoduodenal anterior.
- Si hay adhesión en la parte superior derecha del abdomen, use el enfoque del ligamento hepatoduodenal derecho.
- Si hay una adhesión extensa en la cavidad abdominal, use el enfoque híbrido. El enfoque híbrido es el método más utilizado en este estudio.
- Utilice los tres enfoques anteriores de manera flexible y alternativa, y comience la separación de cerca a lejos, de simple a complejo, y de tejidos sueltos a tejidos adheridos y densos.
6. Separación de la adhesión y exposición al CBD basada en puntos de referencia anatómicos
- Peritoneo parietal y serosa gastrointestinal: Use pinzas de agarre no invasivas para sujetar y tirar del tracto gastrointestinal adherido a la pared abdominal con la tensión de tracción adecuada, y separe y libere las adherencias cerca del peritoneo parietal y lejos de la serosa gastrointestinal.
- Separe las adherencias sueltas con una disección roma o bisturí ultrasónico, y libere las adherencias densas o adherencias que involucran intestinos con tijeras para evitar daños térmicos (Figura 1).
- Ligamento redondo hepático: En pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar, a menudo hay adherencias mutuas entre el antro gástrico, el duodeno, el hígado y la pared abdominal. Encuentre el margen hepático inferior separando las adherencias hacia arriba a lo largo del ligamento redondo hepático y exponga el antro gástrico y el duodeno (Figura 2 y Figura 5).
- Margen hepático inferior: Después de exponer el margen hepático inferior a través del ligamento redondo hepático, separe las adherencias hacia abajo a lo largo de la superficie visceral del hígado y exponga aún más el antro gástrico y el duodeno. Separe las adherencias en este lugar cerca del hígado, bajo el principio de lesionar el hígado en lugar del tracto gastrointestinal si la lesión es inevitable (Figura 3, Figura 4 y Figura 5).
- Antro gástrico y duodeno: El antro gástrico y el primer y segundo segmento del duodeno tienden a moverse hacia arriba y sellar la primera región hiliar hepática a través de adherencias. Separe las adherencias hacia abajo a lo largo de la superficie visceral del hígado desde el margen hepático inferior y exponga el antro gástrico y el duodeno. Luego, baje el antro gástrico y el duodeno para exponer aún más el CBD (Figura 4, Figura 5 y Figura 6).
- Flexión hepática del colon: Separe las adherencias entre el epiplón, el intestino y la pared abdominal de la parte superior derecha del abdomen y encuentre la flexión hepática del colon. Separar y disminuir la flexión hepática del colon del margen hepático inferior derecho. Exponer el CBD separando las adherencias del espacio subhepático derecho al foramen omental (Figura 3).
7. Litotomía secuencial
- Litotomía laparoscópica con fórceps: empuje el segmento inferior del CBD con pinzas de agarre no invasivas y apriete las piedras grandes hacia la incisión del CBD. Saque las piedras directamente con fórceps.
- Litotomía laparoscópica mediante extracción con cesta ciega: Inserte la cesta de piedra en el CBD y ábrala. Luego, tire de la canasta hacia arriba y hacia abajo repetidamente sin asistencia coledocoscópica. Saque las piedras que no se pueden apretar hacia la incisión de CBD mediante la extracción con cesta ciega, lo que acorta sustancialmente el tiempo de la litotomía coledocoscópica.
- Eliminación de cálculos enjuagando el CBD con solución salina: inserte un tubo de silicona en el CBD. Use una jeringa de 50 ml para inyectar solución salina en el CBD a través del tubo de silicona y eliminar las piedras pequeñas.
- Litotomía coledocoscópica: inserte el coledocoscopio en el CBD e inyecte solución salina continuamente a través del canal de lavado del coledocoscopio. Coloque la canasta de extracción de cálculos en el CBD a través del canal del instrumento del coledocoscopio y ábralo, luego saque las piedras bajo la visión directa del coledocoscopio.
- Litotricia: Según el diámetro del CBD, inserte la vaina del nefroscopio de tamaño adecuado en el CBD a través del puerto de punción abdominal. Luego, inserte el nefroscopio en el conducto biliar común a través de la vaina e inyecte solución salina continuamente.
- Realizar litotricia balística neumática o litotricia láser de holmio bajo la visión directa del nefroscopio.
8. Tubo en T permanente o sutura primaria de CBD
- Sutura primaria del CBD para pacientes con un efecto definido después de la litotomía, un diámetro de CBD de ≥10 mm y sin estenosis evidente del segmento inferior del CBD.
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Representative Results
Este estudio incluyó a 177 pacientes (edad media: 61,74 ± 5,97 años), incluidos 79 hombres y 98 mujeres. Un total de 69 pacientes tenían antecedentes de colecistectomía abierta (AO); 36 pacientes tenían antecedentes de AO y exploración abierta del colédoco (OCBDE); ocho pacientes tenían antecedentes de AO, OCBDE y hepatectomía del lóbulo izquierdo (LLH); tres pacientes tenían antecedentes de AO, OCBDE y coledochoyeyunostomía; 42 pacientes tenían antecedentes de colecistectomía laparoscópica (CL); siete pacientes tenían antecedentes de CL y LCBDE; y 12 pacientes tenían antecedentes de CL y OCBDE (Tabla 1).
Un total de 174 pacientes se sometieron con éxito a la exploración de CBD, y tres pacientes se convirtieron a laparotomía debido a una hemorragia intraoperatoria de la pared de CBD. El tiempo medio de operación fue de 163,72 ± 51,49 min. La pérdida sanguínea intraoperatoria media fue de 87,51 ± 32,93 ml. El tiempo medio hasta el primer flato fue de 28,94 ± 10,35 h. El volumen medio de drenaje postoperatorio fue de 196,27 ± 46,26 mL. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 6,93 ± 2,68 días. La tasa de complicaciones postoperatorias fue del 9,0%. Hubo tres casos de fuga biliar postoperatoria, un caso de sangrado postoperatorio, cinco casos de cálculos residuales, un caso de infección abdominal y seis casos de infección por incisión (Tabla 2).
Figura 1: Peritoneo parietal y serosa gastrointestinal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: El ligamento redondo hepático. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: El margen hepático inferior y la flexión hepática del colon. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: El antro gástrico y el duodeno. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Ligamento redondo hepático, margen hepático inferior y antro gástrico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: El duodeno y el CBD. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Sexo (n) | |
| Masculino | 79 (44.6%) |
| Hembra | 98 (55.4%) |
| Edad (años) | 61,74 ± 5,97 |
| Historia | |
| OC | 69 (39.0%) |
| OC+OCBDE | 36 (20.3%) |
| OC+OCBDE+LLH | 8 (4.5%) |
| OC+OCBDE+coledochoyeyunostomía | 3 (1.7%) |
| LC | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| LC+OCBDE | 12 (6.8%) |
Tabla 1: Características clínicas de los pacientes. OC = colecistectomía abierta; OCBDE = exploración abierta del conducto biliar común; LLH = hepatectomía del lóbulo izquierdo; CL = colecistectomía laparoscópica; LCBDE = exploración laparoscópica del colédoco.
| Tiempo de operación (minutos) | 163,72 ± 51,49 |
| Pérdida de sangre intraoperatoria (ml) | 87,51 ± 32,93 |
| Primer flato (horas) | 28,94 ± 10,35 |
| Volumen de drenaje postoperatorio (ml) | 196,27 ± 46,26 |
| Estancia hospitalaria (días) | 6,93 ± 2,68 |
| Complicaciones postoperatorias (n) | 24 (9.0%) |
| Fuga de bilis (n) | 3 (1.7%) |
| Sangrado (n) | 1 (0.6%) |
| Cálculos residuales (n) | 5 (2.8%) |
| Infección abdominal (n) | 1 (0.6%) |
| Infección de la incisión (n) | 6 (3.4%) |
Tabla 2: Resultados quirúrgicos de los pacientes.
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Discussion
La causa más común de coledocolitiasis son las piedras que caen en el CBD a través de la vesícula biliar, mientras que algunas piedras de CBD pueden originarse en el propio CBD1. La tasa de incidencia de coledocolitiasis en pacientes después de la colecistectomía es del 10%-18%, y el 4%-24% de los pacientes con coledocolitiasis tienen recurrencia después de la primera litotomía y a menudo requieren cirugía(s) repetida(s)12,13. Desde la primera aplicación de LCBDE en 1991, se ha demostrado que es seguro y eficaz para el tratamiento de la coledocolitiasis, y ha sido ampliamente aceptado y aplicado ya que la operación se puede completar en una etapa14,15. Los pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar tienen diferentes grados de adherencias en la cavidad abdominal y los tejidos alrededor del hígado, lo que dificulta la exposición del CBD, lo que aumenta la dificultad y el riesgo de reoperación del tracto biliar y le impone altos requisitos técnicos. Así, las adherencias abdominales son consideradas contraindicación para la cirugía laparoscópica5. Para los pacientes con adherencias abdominales, la cirugía abierta convencional o CPRE combinada con EST se utiliza a menudo en la práctica clínica 5,16. La cirugía abierta convencional resulta en un gran trauma y un largo tiempo de recuperación postoperatoria, mientras que la CPRE combinada con EST es propensa a causar complicaciones como hiperamilasemia, pancreatitis aguda, hemorragia gastrointestinal, perforación gastrointestinal e infección retrógrada del tracto biliar. Como la función del esfínter de Oddi ha recibido una atención creciente en los últimos años, la esfinterotomía endoscópica del esfínter de Oddi puede lograr la preservación parcial del esfínter de Oddi; Sin embargo, esto aumenta la dificultad de la litotomía endoscópica e incluso puede conducir a cálculosresiduales 17.
Con el aumento de la demanda clínica y el desarrollo de la tecnología laparoscópica, LCBDE se ha aplicado en pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar en los últimos años18,19. Sin embargo, las habilidades y procedimientos operativos de LCBDE no han sido estandarizados, ya que no se han aplicado ampliamente. Basado en sus enfoques quirúrgicos y puntos de referencia anatómicos, este estudio resumió la experiencia quirúrgica con LCBDE en un procedimiento de operación quirúrgica programada. En primer lugar, se debe llevar a cabo una evaluación preoperatoria cuidadosa, con especial atención a la recopilación de la historia clínica, el examen físico y el examen por imágenes. La historia clínica y el examen físico anteriores incluyen la causa de la enfermedad que estimuló la cirugía anterior, el número de cirugías, los métodos quirúrgicos, el momento de la última cirugía y la condición de la incisión quirúrgica anterior. Todos estos son factores importantes para evaluar la gravedad de las adherencias abdominales y proporcionan una guía clave para la reoperación. Cuantas más cirugías previas haya tenido el paciente, más severo será el grado de adherencias abdominales. Las adherencias abdominales después de una cirugía abierta previa son más graves que las posteriores a la cirugía laparoscópica, y las adherencias abdominales después de una cirugía abierta previa del tracto biliar son más graves que las posteriores a la colecistectomía. Cuanto más tiempo haya transcurrido desde la última cirugía, más estables serán las adherencias de la cicatriz y menos graves serán las adherencias. Una incisión quirúrgica previa más larga tendrá adherencias más severas. La adhesión de una incisión longitudinal previa en la parte superior del abdomen es menos grave que la de una incisión oblicua previa en el margen subcostal derecho. En segundo lugar, se recomiendan exámenes de rutina de TC abdominal y CPRM antes de la cirugía. La evaluación por imágenes tiene una sensibilidad y especificidad muy altas en el diagnóstico de la coledocolitiasis. La TC abdominal y la CPRM pueden mostrar visualmente el diámetro del CBD, el número de cálculos, los tamaños de los cálculos y la ubicación de los cálculos. Por lo tanto, se pueden comprender los cambios en la estructura anatómica debido a una cirugía previa y evaluar la dificultad de la operación y las posibles dificultades.
Al comienzo de la cirugía, cuando se establece el neumoperitoneo y se perfora el primer trócar, la incisión debe mantenerse lo más lejos posible de la incisión quirúrgica original. Generalmente, el primer trócar debe colocarse a más de 5 cm de distancia de la incisión abierta anterior, o a más de 2 cm de la incisión laparoscópica. para evitar adherencias abdominales. La disposición de los tcoches debe considerarse exhaustivamente. Se pueden colocar uno por uno después de que se liberan las adherencias de la pared abdominal, dos trócares grandes y dos pequeños pueden facilitar la inserción del laparoscopio desde diferentes ángulos para la operación, y se puede introducir un puerto de operación adicional si es necesario.
La separación de la adhesión y la exposición al CBD son los pasos críticos en el procedimiento. Para los pacientes con adherencias abdominales extensas, falta un protocolo de operación estandarizado. Al analizar y resumir la experiencia, se propone un procedimiento quirúrgico programado basado en puntos de referencia anatómicos. En resumen, se pueden utilizar cuatro enfoques quirúrgicos, el abordaje del ligamento redondo hepático, el abordaje del ligamento hepatoduodenal anterior, el abordaje del ligamento hepatoduodenal derecho y el abordaje híbrido. Dadas las diferencias en el rango y la extensión de las adherencias abdominales después de diferentes procedimientos quirúrgicos, se recomienda el enfoque híbrido, que se puede aplicar de manera flexible de acuerdo con las condiciones intraoperatorias específicas. Estos enfoques quirúrgicos se basan en varias estructuras anatómicas clave, incluyendo el peritoneo parietal, la serosa gastrointestinal, el ligamento redondo hepático, el margen hepático inferior, el antro gástrico, el duodeno y la flexión hepática del colon. Las adherencias entre el epiplón mayor y la pared abdominal se separan cerca del peritoneo parietal, para minimizar el daño a los vasos sanguíneos omentales y reducir el riesgo de sangrado. Las adherencias entre el tracto gastrointestinal y la pared abdominal se separan bajo una tensión de tracción adecuada, cerca del peritoneo parietal y lejos de la serosa gastrointestinal para evitar mejor la lesión gastrointestinal. La lesión gastrointestinal ocurre ocasionalmente durante la separación de adherencia; Esto debe repararse inmediatamente, para evitar consecuencias adversas causadas por olvidar reparar la lesión después de la cirugía. Se debe evitar la separación excesiva de áreas que no afectan el procedimiento quirúrgico. Si es difícil completar la separación y exposición de adherencias extensas bajo laparoscopia, la operación debe convertirse en laparotomía de manera oportuna. El ligamento redondo hepático es un hito anatómico útil. Durante la operación, se debe prestar atención a la identificación del ligamento redondo hepático, ya que la adhesión y compresión a largo plazo hace que el ligamento redondo hepático sea plano. Las adherencias deben separarse, siguiendo el ligamento redondo hepático hacia arriba hasta el margen hepático inferior. Si la superficie diafragmática del hígado se adhiere a la pared abdominal, se forma un ángulo obtuso entre la superficie visceral del hígado y la pared abdominal. Cuando se encuentra el margen hepático inferior, la adhesión entre la superficie diafragmática del hígado y la pared abdominal no necesita separarse, o puede separarse más tarde. Esto se debe a que la adhesión en esta ubicación desempeña el papel de un retractor natural, que ayuda a exponer el hilio hepático colgando el hígado. En este momento, la separación continúa cerca de la superficie visceral del hígado para aflojar aún más las adherencias entre el antro gástrico y el primer y segundo segmento del duodeno y el área hiliar hepática, disminuyendo así el antro gástrico y el duodeno y exponiendo el CBD. Además, el cirujano también puede bajar la flexión hepática del colon a través del margen hepático inferior derecho para separar las adherencias del lateral derecho al lado medial del espacio subhepático, exponiendo así la pared derecha del CBD.
Las pistas para identificar el CBD incluyen un nudo de sutura quirúrgica previo o un clip de titanio, un muñón del conducto cístico, adherencias formadas por el tracto sinusal original del tubo en T, cálculos duros palpables o un stent interno similar a un cordón, bilis o lodo biliar de una punción con aguja fina, ultrasonido endoscópico intraoperatorio y fluorescencia verde de indocianina. Debido a que la coledocolitiasis recurrente a menudo involucra múltiples cálculos, el uso directo de un coledochoscopio para la litotomía a menudo prolonga el tiempo de operación. Por lo tanto, la litotomía secuencial puede ayudar a acortar el tiempo de la litotomía. Las piedras grandes expuestas después de una incisión longitudinal del CBD se pueden eliminar directamente. Incluso las piedras en el segmento inferior del CBD se pueden mover hacia arriba en la incisión de CBD apretando el segmento inferior del CBD o el duodeno, y luego retirarse de la incisión. Después de extraer algunos cálculos bajo visión laparoscópica directa, aparece una brecha en el CBD. En este momento, la cesta de litotomía se puede insertar directamente en el segmento inferior del CBD debajo del laparoscopio para extraer algunas de las piedras. Después de los dos primeros pasos, el tubo de silicona se puede insertar en el segmento inferior del CBD y enjuagarse con solución salina normal para eliminar las piedras fragmentadas del CBD. Finalmente, el coledocoscopio se inserta en el CBD, y las piedras restantes se eliminan mediante la extracción de la cesta. A veces, los cálculos pueden ser encarcelados en el segmento inferior del CBD o la papila duodenal; Estas piedras encarceladas son difíciles de eliminar a través de la extracción de la canasta. Tales cálculos pueden ser fragmentados por litotricia balística neumática o litotricia láser de holmio bajo un nefroscopio. Un número creciente de informes ha sugerido que la sutura primaria del CBD es factible y segura20,21. La mayoría de los pacientes en este estudio se sometieron a sutura primaria del CBD y obtuvieron excelentes resultados. Sin embargo, en algunos casos, todavía hay indicaciones para colocar un tubo en T para el drenaje, como pacientes ancianos y pacientes con muchas piedras, sospecha de cálculos residuales, edema y estenosis del CBD inferior, o inflamación severa del conducto biliar. Para los pacientes de edad avanzada, sus condiciones físicas pueden ser difíciles de soportar el riesgo de la posible complicación de la fuga de bilis postoperatoria. Para los pacientes con cálculos múltiples o incluso sospecha de cálculos residuales, el drenaje por tubo en T reserva un seno para una futura coledocoscopia. Para los pacientes con colangitis severa, a menudo hay edema en la parte inferior del CBD, y la retención del tubo en T es útil para drenar la bilis y mejorar la obstrucción biliar.
Este estudio propuso enfoques quirúrgicos y puntos de referencia anatómicos clave para LCBDE en pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar, y resumió el procedimiento en una operación programada. El procedimiento, basado en estos enfoques quirúrgicos y puntos de referencia anatómicos clave, es generalmente aplicable a pacientes que se han sometido a diferentes métodos quirúrgicos anteriormente, incluyendo OC, OCBDE, LC, LCBDE y coledochoyeyunostomía. La limitación de esta técnica es que es difícil tratar completamente los cálculos del conducto biliar intrahepático superior. En conclusión, el dominio de estos enfoques quirúrgicos y puntos de referencia anatómicos clave puede mejorar la seguridad de LCBDE en pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar, promover una recuperación rápida, reducir las complicaciones postoperatorias, acortar las curvas de aprendizaje de los cirujanos y promover aún más la aplicación de técnicas laparoscópicas en pacientes con antecedentes de cirugía del tracto biliar para la reexploración del tracto biliar.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue apoyado por subvenciones de la Fundación de Investigación Científica Médica de la Provincia de Guangdong (No. A2021091), los Fondos de Investigación Fundamental para las Universidades Centrales (No. 21622312), el Proyecto de Investigación Básica y Aplicada del Programa de Investigación Básica de Guangzhou (No. 2023A04J01111), el Proyecto de Construcción de Especialidad Insignia-Cirugía General del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Jinan (No. 711003), y la Fundación Especial para el Desarrollo de la Investigación Científica del Hospital Afiliado Shunde de la Universidad de Jinan (Nº 202101004).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
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