Summary
La chirurgia programmata basata su metodi chirurgici e marcatori anatomici aiuta a ridurre i tempi operativi, ridurre le complicanze e migliorare la sicurezza dell'intervento chirurgico. Questo studio ha studiato e riassunto i metodi chirurgici e i marcatori anatomici dell'esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune in pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari.
Abstract
Per la coledocolitiasi ricorrente, le aderenze addominali in precedenti interventi chirurgici portano a cambiamenti nelle strutture anatomiche e una lesione secondaria si verifica facilmente quando si esegue un'altra operazione per l'esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune (LCBDE), che una volta era considerata una controindicazione relativa. In considerazione dei limiti dell'attuale tecnica chirurgica, questo studio ha riassunto gli approcci chirurgici e i punti di riferimento anatomici cruciali per il reintervento per LCBDE. Sono stati proposti quattro approcci chirurgici generali per esporre il dotto biliare comune, tra cui l'approccio del legamento teres epatis, l'approccio del legamento duodenale epatico anteriore, l'approccio del legamento duodenale epatico destro e l'approccio ibrido. Inoltre, questo studio ha evidenziato sette punti di riferimento anatomici cruciali: il peritoneo parietale, la sierosa gastrointestinale, il legamento teres hepatis, il margine inferiore del fegato, l'antro gastrico, il duodeno e la flessione epatica del colon, che sono stati utili per separare in modo sicuro le aderenze addominali ed esporre il dotto biliare comune. Inoltre, per abbreviare il tempo della coledotototomia, è stato applicato in modo innovativo un metodo sequenziale per la rimozione dei calcoli nel dotto biliare comune. Padroneggiare gli approcci chirurgici di cui sopra, compresa l'identificazione di punti di riferimento anatomici cruciali e l'adozione del metodo sequenziale, migliorerà la sicurezza del reintervento per LCBDE, ridurrà i tempi operativi, promuoverà il rapido recupero dei pazienti, ridurrà le complicanze postoperatorie e contribuirà alla divulgazione e all'applicazione di questa tecnica.
Introduction
La coledocolitiasi è una delle malattie delle vie biliari più comuni, con un alto tasso di recidiva1. Poiché la coledocolitiasi ricorrente spesso coinvolge calcoli multipli, insieme al fatto che la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) / sfinterotomia endoscopica (EST) può danneggiare la funzione dello sfintere di Oddi e causare ripetute infezioni retrograde del tratto biliare, i pazienti con coledolitiasi ricorrente spesso richiedono due o più operazioni chirurgiche2.
Con la divulgazione della chirurgia mini-invasiva e il progresso delle tecniche laparoscopiche, l'esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune (LCBDE) è stata ampiamente utilizzata nella pratica clinica, grazie a vantaggi come traumi minimi, rapido recupero e conservazione della funzione dello sfintere di Oddi3. Le aderenze addominali nei pazienti con coledocolitiasi ricorrente portano a cambiamenti nella struttura anatomica, quindi questi pazienti sono suscettibili a una lesione secondaria in una successiva esplorazione del dotto biliare. Pertanto, le aderenze addominali sono state considerate una controindicazione della chirurgia laparoscopica 4,5. Con l'ulteriore sviluppo tecnologico, è stato confermato preliminarmente che LCBDE è fattibile in pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari 6,7,8.
Tuttavia, gli studi pertinenti sono stati limitati e sono ancora necessarie ricerche più approfondite su questa tecnica chirurgica. Le operazioni programmate per LCBDE sono spesso carenti, soprattutto per i pazienti con estese aderenze addominali. Sulla base di questa situazione, il presente studio mira a sviluppare una procedura programmata studiando gli approcci chirurgici e i punti di riferimento anatomici di LCBDE in pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari. Un'operazione programmata basata su approcci chirurgici e punti di riferimento anatomici può aiutare ad abbreviare l'operazione, ridurre le complicanze e migliorare la sicurezza chirurgica 9,10.
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Protocol
Sono stati inclusi un totale di 177 pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari sottoposti a LCBDE tra settembre 2010 e dicembre 2021. Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale del primo ospedale affiliato dell'Università di Jinan. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto.
1. Criteri di inclusione
- Includere pazienti con più di due calcoli nel dotto biliare comune (CBD).
- Includi pazienti con pietre di CBD che hanno un diametro totale di ≥20 mm.
- Includere pazienti con un diametro CBD di ≥10 mm.
2. Criteri di esclusione
- Escludere i pazienti con epatolitiasi.
- Escludere i pazienti con colangite suppurativa ostruttiva acuta.
- Escludere i pazienti con funzionalità epatica di Child-Pugh di classe B o classe C.
- Escludere i pazienti con anastomosi biliare simultanea programmata.
- Escludere i pazienti con intolleranza all'anestesia generale a causa di una cattiva condizione generale.
3. Preparazione preoperatoria
- Somministrare esami del sangue preoperatori tra cui un esame emocromocitometrico completo, test di funzionalità epatica e renale e test di funzionalità della coagulazione.
- Somministrare ecografia Doppler epatobiliare preoperatoria, tomografia computerizzata addominale superiore (TC) e colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP).
4. Istituzione di pneumoperitoneo e posizionamento di trocar in anestesia generale con intubazione tracheale
- Utilizzare un ago Veress per stabilire lo pneumoperitoneo di routine (metodo Veress)11.
- Fare un'incisione lunga 10 mm sulla pelle sotto l'ombelico, quindi bloccare e sollevare la pelle su entrambi i lati dell'incisione. Inserire l'ago di Veress nella cavità addominale attraverso l'incisione. Quindi, iniettare anidride carbonica gassosa e mantenere una pressione di pneumoperitoneo di 12 mmHg.
- Se il metodo Veress non riesce, passare al metodo open (metodo Hasson)11.
- Utilizzando il metodo laparotomia convenzionale, incidere la parete addominale strato per strato fino alla profondità lungo l'incisione cutanea effettuata con il metodo Veress per raggiungere la cavità addominale. Posizionare la porta di osservazione nella cavità addominale attraverso questa incisione. Iniettare anidride carbonica gassosa e mantenere una pressione di pneumoperitoneo di 12 mmHg.
- Posizionare la porta di osservazione (il primo trocar) attorno all'ombelico il più lontano possibile per esplorare completamente la cavità addominale. Allo stesso tempo, tenere il primo trocar ad almeno 5 cm di distanza dalla precedente incisione aperta, o almeno 2 cm di distanza dalla precedente incisione laparoscopica, per evitare danni all'intestino aderente alla parete addominale.
- In base alla situazione di adesione osservata nell'esplorazione della cavità addominale, disporre i trocar tipicamente in una forma triangolare con l'area chirurgica come bersaglio. Allo stesso tempo, prendere in considerazione la separazione delle aderenze, la litotomia coledocoscopica e il tubo a T e l'abitazione del tubo di drenaggio.
5. Approcci chirurgici
- Approccio del legamento rotondo epatico: separare e rilasciare le aderenze addominali lungo il legamento rotondo epatico al margine epatico inferiore e quindi all'ilo epatico per esporre il CBD.
- Approccio del legamento epatoduodenale anteriore: separare il duodeno dall'ilo epatico verso il basso per esporre il CBD anteriormente al legamento epatoduodenale.
- Approccio del legamento epatoduodenale destro: separare la flessione epatica del colon, aderente all'ilo epatico, dall'ilo epatico, partendo dal lato laterale destro del legamento epatoduodenale verso il basso per esporre l'area tra lo spazio subepatico destro e il forame omentale, determinando così la posizione del CBD.
- Approccio ibrido: combina due o tre degli approcci precedenti.
NOTA: Questo dipende principalmente dalla posizione di adesione.- Se c'è adesione nel mezzo della parete addominale anteriore, utilizzare l'approccio del legamento rotondo epatico.
- Se c'è adesione nella parte anteriore e su entrambi i lati del CBD, utilizzare l'approccio del legamento epatoduodenale anteriore.
- Se c'è adesione nell'addome superiore destro, utilizzare l'approccio legamentoso epatoduodenale destro.
- Se c'è un'adesione estesa nella cavità addominale, utilizzare l'approccio ibrido. L'approccio ibrido è il metodo più comunemente usato in questo studio.
- Utilizzare i tre approcci precedenti in modo flessibile e alternativo e iniziare la separazione da vicino a lontano, da semplice a complesso e da tessuti sciolti a tessuti aderenti e densi.
6. Separazione dell'adesione ed esposizione al CBD in base a punti di riferimento anatomici
- Peritoneo parietale e sierosa gastrointestinale: utilizzare una pinza di presa non invasiva per bloccare e tirare il tratto gastrointestinale aderente alla parete addominale con un'appropriata tensione di trazione, separare e rilasciare le aderenze vicino al peritoneo parietale e lontano dalla sierosa gastrointestinale.
- Separare le aderenze sciolte con una dissezione smussata o un bisturi ultrasonico e rilasciare le aderenze dense o le aderenze che coinvolgono l'intestino con le forbici per evitare danni termici (Figura 1).
- Legamento rotondo epatico: nei pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari, ci sono spesso aderenze reciproche tra l'antro gastrico, il duodeno, il fegato e la parete addominale. Trova il margine epatico inferiore separando le aderenze verso l'alto lungo il legamento rotondo epatico ed espongi l'antro gastrico e il duodeno (Figura 2 e Figura 5).
- Margine epatico inferiore: dopo aver esposto il margine epatico inferiore attraverso il legamento rotondo epatico, separare le aderenze verso il basso lungo la superficie viscerale del fegato ed esporre ulteriormente l'antro gastrico e il duodeno. Separare le aderenze in questa posizione vicino al fegato, secondo il principio di danneggiare il fegato piuttosto che il tratto gastrointestinale se la lesione è inevitabile (Figura 3, Figura 4 e Figura 5).
- Antro gastrico e duodeno: L'antro gastrico e il primo e il secondo segmento del duodeno tendono a salire e sigillare la prima regione ilare epatica attraverso aderenze. Separare le aderenze verso il basso lungo la superficie viscerale del fegato dal margine epatico inferiore ed esporre l'antro gastrico e il duodeno. Quindi, abbassare l'antro gastrico e il duodeno per esporre ulteriormente il CBD (Figura 4, Figura 5 e Figura 6).
- Flessione epatica del colon: separare le aderenze tra l'omento, l'intestino e la parete addominale dell'addome superiore destro e trovare la flessione epatica del colon. Separare e abbassare la flessione epatica del colon dal margine epatico inferiore destro. Esporre il CBD separando le aderenze dallo spazio subepatico destro al forame omentale (Figura 3).
7. Litotomia sequenziale
- Litotomia laparoscopica con pinza: spingere il segmento inferiore del CBD usando una pinza non invasiva e spremere le grandi pietre verso l'incisione del CBD. Estrarre le pietre direttamente con una pinza.
- Litotomia laparoscopica tramite estrazione con cesto cieco: inserire il cesto di pietra nel CBD e aprirlo. Quindi, tirare il cestello su e giù ripetutamente senza assistenza coledocoscopica. Estrai le pietre che non possono essere schiacciate verso l'incisione CBD tramite estrazione del cesto cieco, che riduce sostanzialmente il tempo della litotomia coledoscopica.
- Rimozione della pietra lavando il CBD con soluzione salina: inserire un tubo di silicone nel CBD. Utilizzare una siringa da 50 ml per iniettare soluzione salina nel CBD attraverso il tubo di silicone e scovare le piccole pietre.
- Litotomia coledocoscopica: inserire il coledocoscopio nel CBD e iniettare continuamente soluzione salina attraverso il canale di lavaggio del coledocoscopio. Metti il cestello di estrazione della pietra nel CBD attraverso il canale dello strumento del coledocoscopio e aprilo, quindi estrai le pietre sotto la visione diretta del coledocoscopio.
- Litotripsia: in base al diametro del CBD, inserire la guaina del nefroscopio di dimensioni appropriate nel CBD attraverso la porta di puntura addominale. Quindi, inserire il nefroscopio nel dotto biliare comune attraverso la guaina e iniettare continuamente soluzione salina.
- Eseguire litotrissia balistica pneumatica o litotrissia laser ad olmio sotto la visione diretta del nefroscopio.
8. Sutura primaria a T-tube o CBD
- Sutura primaria del CBD per i pazienti con un effetto definito dopo litotomia, un diametro del CBD di ≥10 mm e nessuna stenosi evidente del segmento inferiore del CBD.
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Representative Results
Questo studio ha incluso 177 pazienti (età media: 61,74 ± 5,97 anni), di cui 79 maschi e 98 femmine. Un totale di 69 pazienti aveva una storia di colecistectomia aperta (OC); 36 pazienti avevano una storia di OC e esplorazione del dotto biliare comune aperto (OCBDE); otto pazienti avevano una storia di OC, OCBDE ed epatectomia del lobo sinistro (LLH); tre pazienti avevano una storia di OC, OCBDE e coledocojejunostomia; 42 pazienti avevano una storia di colecistectomia laparoscopica (LC); sette pazienti avevano una storia di LC e LCBDE; e 12 pazienti avevano una storia di LC e OCBDE (Tabella 1).
Un totale di 174 pazienti sono stati sottoposti con successo all'esplorazione del CBD e tre pazienti sono stati convertiti alla laparotomia a causa di emorragia intraoperatoria della parete del CBD. Il tempo medio di funzionamento è stato di 163,72 ± 51,49 minuti. La perdita media di sangue intraoperatorio è stata di 87,51 ± 32,93 ml. Il tempo medio per il primo flatus è stato di 28.94 ± 10.35. Il volume medio di drenaggio postoperatorio è stato di 196,27 ± 46,26 ml. La durata media della degenza ospedaliera è stata di 6,93 ± 2,68 giorni. Il tasso di complicanze postoperatorie è stato del 9,0%. Ci sono stati tre casi di perdita di bile postoperatoria, un caso di sanguinamento postoperatorio, cinque casi di calcoli residui, un caso di infezione addominale e sei casi di infezione da incisione (Tabella 2).
Figura 1: Il peritoneo parietale e la sierosa gastrointestinale. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Il legamento rotondo epatico. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Il margine epatico inferiore e la flessione epatica del colon. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: L'antro gastrico e il duodeno. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Il legamento rotondo epatico, il margine epatico inferiore e l'antro gastrico. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 6: Il duodeno e il CBD. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Sesso (n) | |
| Maschio | 79 (44.6%) |
| Femmina | 98 (55.4%) |
| Età (anni) | 61,74 ± 5,97 |
| Storia | |
| OC | 69 (39.0%) |
| OC+OCBDE | 36 (20.3%) |
| OC+OCBDE+LLH | 8 (4.5%) |
| OC+OCBDE+coledocojejunostomia | 3 (1.7%) |
| LC | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| LC+OCBDE | 12 (6.8%) |
Tabella 1: Caratteristiche cliniche dei pazienti. OC = colecistectomia aperta; OCBDE = esplorazione del dotto biliare comune aperto; LLH = epatectomia del lobo sinistro; LC = colecistectomia laparoscopica; LCBDE = esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune.
| Tempo di funzionamento (minuti) | 163,72 ± 51,49 |
| Perdita di sangue intraoperatoria (ml) | 87,51 ± 32,93 |
| Primo flatus (ore) | 28.94 ± 10.35 |
| Volume di drenaggio postoperatorio (ml) | 196,27 ± 46,26 |
| Degenza ospedaliera (giorni) | 6,93 ± 2,68 |
| Complicanze postoperatorie (n) | 24 (9.0%) |
| Perdita di bile (n) | 3 (1.7%) |
| Sanguinamento (n) | 1 (0.6%) |
| Pietre residue (n) | 5 (2.8%) |
| Infezione addominale (n) | 1 (0.6%) |
| Infezione da incisione (n) | 6 (3.4%) |
Tabella 2: Risultati chirurgici dei pazienti.
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Discussion
La causa più comune di coledocolitiasi sono le pietre che cadono nel CBD attraverso la cistifellea, mentre alcune pietre di CBD possono provenire dal CBD stesso1. Il tasso di incidenza della coledocolitiasi nei pazienti dopo colecistectomia è del 10%-18% e il 4%-24% dei pazienti con coledocolitiasi ha una recidiva dopo la prima litotomia e spesso richiede ripetuti interventi chirurgici12,13. Dalla prima applicazione di LCBDE nel 1991, è stato dimostrato di essere sicuro ed efficace per il trattamento della coledocolitiasi, ed è stato ampiamente accettato e applicato poiché l'operazione può essere completata in una fase14,15. I pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari hanno diversi gradi di aderenze nella cavità addominale e nei tessuti intorno al fegato, rendendo il CBD difficile da esporre, il che aumenta la difficoltà e il rischio di reintervento delle vie biliari e pone elevati requisiti tecnici su di esso. Quindi, le aderenze addominali sono considerate una controindicazione alla chirurgia laparoscopica5. Per i pazienti con aderenze addominali, la chirurgia aperta convenzionale o ERCP combinata con EST è spesso utilizzata nella pratica clinica 5,16. La chirurgia aperta convenzionale provoca un grande trauma e un lungo tempo di recupero postoperatorio, mentre l'ERCP combinato con EST è incline a causare complicazioni come iperamilasemia, pancreatite acuta, sanguinamento gastrointestinale, perforazione gastrointestinale e infezione retrograda del tratto biliare. Poiché la funzione dello sfintere di Oddi ha ricevuto crescente attenzione negli ultimi anni, la sfinterotomia endoscopica dello sfintere di Oddi può ottenere una parziale conservazione dello sfintere di Oddi; Tuttavia, questo aumenta la difficoltà della litotomia endoscopica e può anche portare a calcoli residui17.
Con l'aumento della domanda clinica e lo sviluppo della tecnologia laparoscopica, LCBDE è stato applicato in pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari negli ultimi anni18,19. Tuttavia, le capacità operative e le procedure di LCBDE non sono state standardizzate, poiché non è stata ampiamente applicata. Sulla base dei suoi approcci chirurgici e punti di riferimento anatomici, questo studio ha riassunto l'esperienza chirurgica con LCBDE in una procedura chirurgica programmata. In primo luogo, deve essere effettuata un'attenta valutazione preoperatoria, con particolare attenzione alla raccolta dell'anamnesi, all'esame fisico e all'esame di imaging. La storia medica passata e l'esame fisico includono la causa della malattia che stimola l'intervento chirurgico precedente, il numero di interventi chirurgici, i metodi chirurgici, il tempo dell'ultimo intervento chirurgico e le condizioni della precedente incisione chirurgica. Questi sono tutti fattori importanti per valutare la gravità delle aderenze addominali e forniscono una guida chiave per il reintervento. Più interventi chirurgici precedenti il paziente ha avuto, più grave sarà il grado di aderenze addominali. Le aderenze addominali dopo un precedente intervento chirurgico a cielo aperto sono più gravi di quelle dopo chirurgia laparoscopica e le aderenze addominali dopo un precedente intervento chirurgico alle vie biliari aperte sono più gravi di quelle dopo colecistectomia. Più lungo è il tempo trascorso dall'ultimo intervento chirurgico, più stabili saranno le aderenze cicatriziali e meno gravi saranno le aderenze. Un'incisione chirurgica precedente più lunga avrà aderenze più gravi. L'adesione di una precedente incisione longitudinale nell'addome superiore è meno grave di quella di una precedente incisione obliqua sul margine subcostale destro. In secondo luogo, gli esami TC addominali e MRCP di routine sono raccomandati prima dell'intervento chirurgico. La valutazione per immagini ha una sensibilità e una specificità molto elevate nella diagnosi di coledocolitiasi. La TC addominale e l'MRCP possono visualizzare visivamente il diametro del CBD, il numero di pietre, le dimensioni delle pietre e le posizioni delle pietre. Pertanto, è possibile comprendere i cambiamenti nella struttura anatomica dovuti a precedenti interventi chirurgici e valutare la difficoltà operativa e le possibili difficoltà.
All'inizio dell'intervento, quando viene stabilito il pneumoperitoneo e viene perforato il primo trocar, l'incisione deve essere tenuta il più lontano possibile dall'incisione chirurgica originale. Generalmente, il primo trocar deve essere posizionato a più di 5 cm di distanza dalla precedente incisione aperta, o più di 2 cm di distanza dall'incisione laparoscopica. per evitare aderenze addominali. La disposizione dei trocar deve essere considerata in modo completo. Possono essere inseriti uno per uno dopo che le aderenze della parete addominale sono state rilasciate, due trocar grandi e due piccoli possono facilitare l'inserimento del laparoscopio da diverse angolazioni per il funzionamento e, se necessario, è possibile introdurre una porta operativa aggiuntiva.
La separazione dell'adesione e l'esposizione al CBD sono i passaggi critici della procedura. Per i pazienti con estese aderenze addominali, manca un protocollo operativo standardizzato. Analizzando e sintetizzando l'esperienza, viene proposta una procedura operativa programmata basata su punti di riferimento anatomici. In breve, è possibile utilizzare quattro approcci chirurgici, l'approccio del legamento rotondo epatico, l'approccio del legamento epatoduodenale anteriore, l'approccio del legamento epatoduodenale destro e l'approccio ibrido. Date le differenze nella gamma e nell'estensione delle aderenze addominali dopo diverse procedure chirurgiche, si raccomanda l'approccio ibrido, che può essere applicato in modo flessibile in base alle specifiche condizioni intraoperatorie. Questi approcci chirurgici si basano su diverse strutture anatomiche chiave, tra cui il peritoneo parietale, la sierosa gastrointestinale, il legamento rotondo epatico, il margine epatico inferiore, l'antro gastrico, il duodeno e la flessione epatica del colon. Le aderenze tra l'omento maggiore e la parete addominale sono separate vicino al peritoneo parietale, per ridurre al minimo i danni ai vasi sanguigni omentali e ridurre il rischio di sanguinamento. Le aderenze tra il tratto gastrointestinale e la parete addominale sono separate sotto opportuna tensione di trazione, vicino al peritoneo parietale e lontano dalla sierosa gastrointestinale per evitare al meglio lesioni gastrointestinali. Lesioni gastrointestinali si verificano occasionalmente durante la separazione di adesione; Questo dovrebbe essere riparato immediatamente, per evitare conseguenze negative causate dalla dimenticanza di riparare la lesione dopo l'intervento chirurgico. Dovrebbe essere evitata un'eccessiva separazione delle aree che non influenzano la procedura chirurgica. Se è difficile completare la separazione e l'esposizione di aderenze estese in laparoscopia, l'operazione deve essere convertita in laparotomia in modo tempestivo. Il legamento rotondo epatico è un utile punto di riferimento anatomico. Durante l'operazione, è necessario prestare attenzione all'identificazione del legamento rotondo epatico, poiché l'adesione e la compressione a lungo termine rendono piatto il legamento rotondo epatico. Le aderenze devono essere separate, seguendo il legamento rotondo epatico verso l'alto fino al margine epatico inferiore. Se la superficie diaframmatica del fegato aderisce alla parete addominale, si forma un angolo ottuso tra la superficie viscerale del fegato e la parete addominale. Quando viene trovato il margine epatico inferiore, l'adesione tra la superficie diaframmatica del fegato e la parete addominale non deve essere separata o può essere separata in seguito. Questo perché l'adesione in questa posizione svolge il ruolo di un divaricatore naturale, che aiuta a esporre l'ilo epatico appendendo il fegato. In questo momento, la separazione continua vicino alla superficie viscerale del fegato per allentare ulteriormente le aderenze tra l'antro gastrico e il primo e il secondo segmento del duodeno e l'area ilare epatica, abbassando così l'antro gastrico e il duodeno ed esponendo il CBD. Inoltre, il chirurgo può anche abbassare la flessione epatica del colon attraverso il margine epatico inferiore destro per separare le aderenze dal lato laterale destro al lato mediale dello spazio subepatico, esponendo così la parete destra del CBD.
Gli indizi per identificare il CBD includono un precedente nodo di sutura chirurgica o una clip in titanio, un moncone del dotto cistico, aderenze formate dal tratto sinusale originale del tubo a T, pietre dure palpabili o uno stent interno simile a un cordone, fango biliare o biliare da una puntura con ago sottile, ecografia endoscopica intraoperatoria e fluorescenza verde di indocianina. Poiché la coledolitiasi ricorrente spesso coinvolge più calcoli, l'uso diretto di un coledocoscopio per la litotomia spesso prolunga il tempo di operazione. Pertanto, la litotomia sequenziale può aiutare a ridurre il tempo di litotomia. Le grandi pietre esposte dopo un'incisione longitudinale del CBD possono essere rimosse direttamente. Anche le pietre nel segmento inferiore del CBD possono essere spostate verso l'alto nell'incisione del CBD schiacciando il segmento inferiore del CBD o del duodeno e quindi rimosse dall'incisione. Dopo che alcune pietre sono state rimosse sotto visione laparoscopica diretta, appare una lacuna nel CBD. In questo momento, il cestello di litotomia può essere inserito direttamente nel segmento inferiore del CBD sotto il laparoscopio per estrarre alcune delle pietre. Dopo i primi due passaggi, il tubo di silicone può essere inserito nel segmento inferiore del CBD e lavato con soluzione salina normale per estrarre le pietre frammentate dal CBD. Infine, il coledocoscopio viene inserito nel CBD e le pietre rimanenti vengono rimosse attraverso l'estrazione del cesto. A volte, le pietre possono essere incarcerate nel segmento inferiore del CBD o della papilla duodenale; Queste pietre incarcerate sono difficili da rimuovere attraverso l'estrazione del cesto. Tali pietre possono essere frammentate mediante litotrissia balistica pneumatica o litotrissia laser ad olmio sotto un nefroscopio. Un numero crescente di rapporti ha suggerito che la sutura primaria del CBD è fattibile e sicura20,21. La maggior parte dei pazienti in questo studio è stata sottoposta a sutura primaria del CBD e ha ottenuto risultati eccellenti. Tuttavia, in alcuni casi, ci sono ancora indicazioni per posizionare un tubo a T per il drenaggio, come pazienti anziani e pazienti con molti calcoli, sospetti calcoli residui, edema e stenosi del CBD inferiore o grave infiammazione del dotto biliare. Per i pazienti anziani, le loro condizioni fisiche possono essere difficili da sopportare il rischio della potenziale complicanza della perdita di bile postoperatoria. Per i pazienti con calcoli multipli o anche calcoli residui sospetti, il drenaggio del tubo a T riserva un seno per la coledofoscopia futura. Per i pazienti con colangite grave, c'è spesso edema nella parte inferiore del CBD e la ritenzione del tubo a T è utile per drenare la bile e migliorare l'ostruzione biliare.
Questo studio ha proposto approcci chirurgici e punti di riferimento anatomici chiave per LCBDE in pazienti con una precedente storia di chirurgia delle vie biliari e ha riassunto la procedura in un'operazione programmata. La procedura, basata su questi approcci chirurgici e punti di riferimento anatomici chiave, è generalmente applicabile ai pazienti che hanno subito diversi metodi chirurgici in precedenza, tra cui OC, OCBDE, LC, LCBDE e coledochojejunostomy. Il limite di questa tecnica è che è difficile trattare completamente i calcoli del dotto biliare intraepatico superiore. In conclusione, la padronanza di questi approcci chirurgici e dei principali punti di riferimento anatomici può migliorare la sicurezza della LCBDE nei pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari, promuovere un rapido recupero, ridurre le complicanze postoperatorie, abbreviare le curve di apprendimento dei chirurghi e promuovere ulteriormente l'applicazione di tecniche laparoscopiche in pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari per la ri-esplorazione delle vie biliari.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato sostenuto da sovvenzioni della Medical Scientific Research Foundation della provincia del Guangdong (n. A2021091), dei fondi di ricerca fondamentale per le università centrali (n. 21622312), del progetto di ricerca di base e applicata del programma di ricerca di base di Guangzhou (n. 2023A04J01111), del progetto di costruzione specialistica di punta-chirurgia generale del primo ospedale affiliato dell'Università di Jinan (n. 711003), e la Fondazione speciale per lo sviluppo della ricerca scientifica dell'ospedale affiliato Shunde dell'Università di Jinan (n. 202101004).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
References
- Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
- Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
- Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
- Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
- Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
- Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
- Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
- Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
- Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
- Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
- Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081 (2022).
- Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
- Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
- Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
- Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
- Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560 (2020).
- Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
- Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
- Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
- Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
- Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).
