Summary
La chirurgie programmée basée sur des méthodes chirurgicales et des marqueurs anatomiques aide à raccourcir la durée de l’opération, à réduire les complications et à améliorer la sécurité de la chirurgie. Cette étude a étudié et résumé les méthodes chirurgicales et les marqueurs anatomiques de l’exploration laparoscopique des voies cholédoques chez les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires.
Abstract
Pour la cholédocholithiase récurrente, les adhérences abdominales dans les chirurgies précédentes entraînent des modifications des structures anatomiques et une blessure secondaire survient facilement lors d’une autre opération d’exploration laparoscopique des voies biliaires (LCBDE), qui était autrefois considérée comme une contre-indication relative. Compte tenu des limites de la technique chirurgicale actuelle, cette étude a résumé les approches chirurgicales et les repères anatomiques cruciaux pour la réopération du LCBDE. Quatre approches chirurgicales générales ont été proposées pour exposer le canal cholédoque, y compris l’approche ligamentum teres hepatis, l’approche ligamentaire duodénale hépatique antérieure, l’approche ligamentaire duodénale hépatique droite et l’approche hybride. En outre, cette étude a mis en évidence sept points anatomiques cruciaux: le péritoine pariétal, la séreuse gastro-intestinale, le ligamentum teres hepatis, la marge inférieure du foie, l’antre gastrique, le duodénum et la flexion hépatique du côlon, qui ont été utiles pour séparer en toute sécurité les adhérences abdominales et exposer le canal cholédoque. De plus, pour raccourcir le temps de cholédocholitotomie, une méthode séquentielle a été appliquée de manière innovante pour l’élimination des calculs dans les voies cholaires communes. La maîtrise des approches chirurgicales ci-dessus, y compris l’identification de repères anatomiques cruciaux et l’adoption de la méthode séquentielle, améliorera la sécurité de la réopération pour le LCBDE, raccourcira le temps opératoire, favorisera la récupération rapide des patients, réduira les complications postopératoires et contribuera à la popularisation et à l’application de cette technique.
Introduction
La cholédocholithiase est l’une des maladies des voies biliaires les plus courantes, avec un taux de récidiveélevé 1. Étant donné que la cholédocholithiase récurrente implique souvent plusieurs calculs, associée au fait que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)/sphinctérotomie endoscopique (EST) peut endommager la fonction du sphincter d’Oddi et provoquer des infections rétrogradées répétées des voies biliaires, les patients atteints de cholédocholithiase récurrente nécessitent souvent deux ou plusieurs opérations chirurgicales2.
Avec la popularisation de la chirurgie mini-invasive et l’avancement des techniques laparoscopiques, l’exploration laparoscopique des voies biliaires communes (LCBDE) a été largement utilisée dans la pratique clinique, grâce à des avantages tels que le traumatisme minimal, la récupération rapide et la préservation de la fonction du sphincter3 d’Oddi. Les adhérences abdominales chez les patients atteints de cholédocholithiase récurrente entraînent des modifications de la structure anatomique, de sorte que ces patients sont sensibles à une blessure secondaire lors d’une exploration ultérieure des voies biliaires. Par conséquent, les adhérences abdominales ont été considérées comme une contre-indication de la chirurgie laparoscopique 4,5. Avec la poursuite du développement technologique, la faisabilité du LCBDE a été confirmée au préalable chez les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires 6,7,8.
Cependant, les études pertinentes ont été limitées et des recherches plus approfondies sur cette technique chirurgicale sont encore nécessaires. Les opérations programmées pour le LCBDE font souvent défaut, en particulier pour les patients présentant des adhérences abdominales étendues. Sur la base de cette situation, la présente étude vise à développer une procédure programmée en étudiant les approches chirurgicales et les repères anatomiques du LCBDE chez les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires. Une opération programmée basée sur des approches chirurgicales et des repères anatomiques peut aider à raccourcir l’opération, à réduire les complications et à améliorer la sécurité chirurgicale 9,10.
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Protocol
Au total, 177 patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires ayant subi un LCBDE entre septembre 2010 et décembre 2021 ont été inclus. Cette étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel du premier hôpital affilié de l’Université de Jinan. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé par écrit.
1. Critères d’inclusion
- Inclure les patients présentant plus de deux calculs dans le canal cholédoque (CBD).
- Inclure les patients avec des calculs CBD qui ont un diamètre total de ≥20 mm.
- Inclure les patients ayant un diamètre de CBD de ≥10 mm.
2. Critères d’exclusion
- Exclure les patients atteints d’hépatolithiase.
- Exclure les patients atteints de cholangite suppurative obstructive aiguë.
- Exclure les patients ayant une fonction hépatique de Child-Pugh de classe B ou de classe C.
- Exclure les patients présentant une anastomose biliaire simultanée programmée.
- Exclure les patients présentant une intolérance à l’anesthésie générale en raison d’un mauvais état général.
3. Préparation préopératoire
- Administrer des tests sanguins préopératoires, y compris une numération globulaire complète, un test de la fonction hépatique et rénale et un test de la fonction de coagulation.
- Administrer l’échographie Doppler couleur hépatobiliaire préopératoire, la tomodensitométrie abdominale supérieure (TDM) et la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP).
4. Mise en place du pneumopéritoine et du trocart sous anesthésie générale avec intubation trachéale
- Utiliser une aiguille Veress pour établir systématiquement un pneumopéritoine (méthode Veress)11.
- Faites une incision de 10 mm de long sur la peau sous l’ombilic, puis serrez et soulevez la peau des deux côtés de l’incision. Insérez l’aiguille Veress dans la cavité abdominale à travers l’incision. Ensuite, injectez du dioxyde de carbone gazeux et maintenez une pression pneumopéritoine de 12 mmHg.
- Si la méthode Veress échoue, passez à la méthode ouverte (méthode Hasson)11.
- En utilisant la méthode conventionnelle de laparotomie, inciser la paroi abdominale couche par couche à la profondeur le long de l’incision cutanée faite par la méthode Veress pour atteindre la cavité abdominale. Placez l’orifice d’observation dans la cavité abdominale à travers cette incision. Injecter du dioxyde de carbone gazeux et maintenir une pression pneumopéritoine de 12 mmHg.
- Placez le port d’observation (le premier trocart) autour de l’ombilic aussi loin que possible pour explorer pleinement la cavité abdominale. Dans le même temps, gardez le premier trocart à au moins 5 cm de l’incision ouverte précédente, ou à au moins 2 cm de l’incision laparoscopique précédente, pour éviter d’endommager l’intestin collé à la paroi abdominale.
- Selon la situation d’adhérence observée dans l’exploration de la cavité abdominale, disposer les trocarts généralement de forme triangulaire avec la zone chirurgicale comme cible. Dans le même temps, prenez en compte la séparation des adhérences, la lithotomie cholédochoscopique et le tube en T et le drain de drainage à demeure.
5. Approches chirurgicales
- Approche du ligament rond hépatique: Séparer et relâcher les adhérences abdominales le long du ligament rond hépatique jusqu’à la marge hépatique inférieure, puis vers le hile hépatique afin d’exposer le CBD.
- Approche du ligament hépatoduodénal antérieur: Séparez le duodénum du hile hépatique vers le bas pour exposer le CBD antérieur au ligament hépatoduodénal.
- Approche du ligament hépatoduodénal droit: Séparer la flexion hépatique du côlon, adhérant au hile hépatique, du hile hépatique, en partant du côté latéral droit du ligament hépatoduodénal vers le bas pour exposer la zone située entre l’espace sous-hépatique droit et le foramen omental, déterminant ainsi la position du CBD.
- Approche hybride : Combinez deux ou trois des approches ci-dessus.
REMARQUE: Cela dépend principalement de l’emplacement de l’adhérence.- S’il y a adhérence au milieu de la paroi abdominale antérieure, utilisez l’approche du ligament rond hépatique.
- S’il y a adhérence à l’avant et des deux côtés du CBD, utilisez l’approche du ligament hépatoduodénal antérieur.
- S’il y a adhérence dans le haut de l’abdomen droit, utilisez l’approche du ligament hépatoduodénal droit.
- S’il y a une adhérence étendue dans la cavité abdominale, utilisez l’approche hybride. L’approche hybride est la méthode la plus couramment utilisée dans cette étude.
- Utilisez les trois approches ci-dessus de manière flexible et alternative, et commencez la séparation de près à loin, du simple au complexe, et des tissus lâches aux tissus adhérents et denses.
6. Séparation de l’adhésion et exposition au CBD en fonction de repères anatomiques
- Péritoine pariétal et séreuse gastro-intestinale : Utilisez des pinces de préhension non invasives pour serrer et tirer le tractus gastro-intestinal adhérant à la paroi abdominale avec une tension de traction appropriée, et séparer et relâcher les adhérences près du péritoine pariétal et loin de la séreuse gastro-intestinale.
- Séparez les adhérences lâches à l’aide d’une dissection contondante ou d’un scalpel ultrasonique, et relâchez les adhérences denses ou les adhérences impliquant les intestins avec des ciseaux pour éviter les dommages thermiques (Figure 1).
- Ligament rond hépatique: Chez les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires, il existe souvent des adhérences mutuelles entre l’antre gastrique, le duodénum, le foie et la paroi abdominale. Trouver la marge hépatique inférieure en séparant les adhérences vers le haut le long du ligament rond hépatique, et exposer l’antre gastrique et le duodénum (Figure 2 et Figure 5).
- Marge hépatique inférieure: Après avoir exposé la marge hépatique inférieure à travers le ligament rond hépatique, séparez les adhérences vers le bas le long de la surface viscérale du foie et exposez davantage l’antre gastrique et le duodénum. Séparer les adhérences à cet endroit près du foie, selon le principe de blesser le foie plutôt que le tractus gastro-intestinal si une blessure est inévitable (Figure 3, Figure 4 et Figure 5).
- Antume gastrique et duodénum: L’antre gastrique et les premier et deuxième segments du duodénum ont tendance à se déplacer vers le haut et à sceller la première région hilaire hépatique par adhérences. Séparez les adhérences vers le bas le long de la surface viscérale du foie de la marge hépatique inférieure et exposez l’antre gastrique et le duodénum. Ensuite, abaissez l’antre gastrique et le duodénum pour exposer davantage le CBD (Figure 4, Figure 5 et Figure 6).
- Flexion hépatique du côlon: Séparez les adhérences entre l’épiploon, l’intestin et la paroi abdominale de l’abdomen supérieur droit et trouvez la flexion hépatique du côlon. Séparez et abaissez la flexion hépatique du côlon à partir de la marge hépatique inférieure droite. Exposez le CBD en séparant les adhérences de l’espace sous-hépatique droit au foramen omental (Figure 3).
7. Lihotomie séquentielle
- Livotomie laparoscopique avec pinces: Poussez le segment inférieur du CBD à l’aide d’une pince de préhension non invasive et pressez les grosses pierres vers l’incision du CBD. Retirez les pierres directement à l’aide de forceps.
- Livotomie laparoscopique par extraction de panier aveugle: Insérez le panier en pierre dans le CBD et ouvrez-le. Ensuite, tirez le panier de haut en bas à plusieurs reprises sans assistance cholédochoscopique. Retirez les calculs qui ne peuvent pas être pressés vers l’incision CBD par extraction aveugle du panier, ce qui raccourcit considérablement le temps de lithotomie cholédochoscopique.
- Enlèvement des pierres en rinçant le CBD avec une solution saline: Insérez un tube en silicone dans le CBD. Utilisez une seringue de 50 ml pour injecter une solution saline dans le CBD à travers le tube en silicone et rincer les petites pierres.
- Livotomie cholédochoscopique: Insérez le cholédochoscope dans le CBD et injectez continuellement une solution saline par le canal de rinçage du cholédochoscope. Mettez le panier d’extraction de pierre dans le CBD à travers le canal instrumental du cholédochoscope et ouvrez-le, puis sortez les calculs sous la vision directe du cholédochoscope.
- Lithotripsie: Selon le diamètre du CBD, insérez la gaine du néphroscope de taille appropriée dans le CBD par l’orifice de ponction abdominale. Ensuite, insérez le néphroscope dans le canal cholédoque à travers la gaine et injectez continuellement une solution saline.
- Effectuer une lithotripsie balistique pneumatique ou une lithotripsie au laser holmium sous la vision directe du néphroscope.
8. Suture primaire à demeure du tube en T ou CBD
- Suture primaire du CBD pour les patients avec un effet certain après lithotomie, un diamètre de CBD de ≥10 mm et aucune sténose évidente du segment inférieur du CBD.
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Representative Results
Cette étude a inclus 177 patients (âge moyen : 61,74 ± 5,97 ans), dont 79 hommes et 98 femmes. Au total, 69 patients avaient des antécédents de cholécystectomie ouverte (CO); 36 patients avaient des antécédents de CO et d’exploration ouverte des voies biliaires (OCBDE); huit patients avaient des antécédents d’OC, d’OCBDE et d’hépatectomie du lobe gauche (LLH); trois patients avaient des antécédents de CO, d’OCBDE et de cholédochojéjunostomie ; 42 patients avaient des antécédents de cholécystectomie laparoscopique (CL); sept patients avaient des antécédents de LC et de LCBDE; et 12 patients avaient des antécédents de LC et d’OCBDE (tableau 1).
Au total, 174 patients ont subi avec succès une exploration du CBD, et trois patients ont été convertis en laparotomie en raison d’une hémorragie peropératoire de la paroi du CBD. La durée moyenne de fonctionnement a été de 163,72 ± 51,49 min. La perte sanguine peropératoire moyenne était de 87,51 ± 32,93 mL. Le temps moyen jusqu’à la première flatule était de 28.94 ± 10.35 h. Le volume moyen de drainage postopératoire était de 196,27 ± 46,26 mL. La durée moyenne du séjour à l’hôpital était de 6,93 ± 2,68 jours. Le taux de complications postopératoires était de 9,0 %. Il y a eu trois cas de fuites biliaires postopératoires, un cas de saignement postopératoire, cinq cas de calculs résiduels, un cas d’infection abdominale et six cas d’infection par incision (tableau 2).
Figure 1 : Le péritoine pariétal et la séreuse gastro-intestinale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Le ligament rond hépatique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3: La marge hépatique inférieure et la flexion hépatique du côlon. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4: L’antre gastrique et le duodénum. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : ligament rond hépatique, marge hépatique inférieure et antre gastrique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6: Le duodénum et le CBD. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Sexe (n) | |
| Mâle | 79 (44.6%) |
| Femelle | 98 (55.4%) |
| Âge (ans) | 61,74 ± 5,97 |
| Histoire | |
| OC | 69 (39.0%) |
| OC+OCBDE | 36 (20.3%) |
| OC+OCBDE+LLH | 8 (4.5%) |
| OC+OCBDE+cholédochojéjunostomie | 3 (1.7%) |
| LC | 42 (23.7) |
| LC+LCBDE | 7 (4.0%) |
| LC+OCBDE | 12 (6.8%) |
Tableau 1 : Caractéristiques cliniques des patients. CO = cholécystectomie ouverte; OCBDE = exploration ouverte des voies biliaires; LLH = hépatectomie du lobe gauche; CL = cholécystectomie laparoscopique; LCBDE = exploration laparoscopique des voies biliaires communes.
| Temps de fonctionnement (minutes) | 163,72 ± 51,49 |
| Perte de sang peropératoire (mL) | 87,51 ± 32,93 |
| Premières flatulences (heures) | 28,94 ± 10,35 |
| Volume de drainage postopératoire (mL) | 196,27 ± 46,26 |
| Séjour à l’hôpital (jours) | 6,93 ± 2,68 |
| Complications postopératoires (n) | 24 (9.0%) |
| Fuite biliaire (n) | 3 (1.7%) |
| Saignement (n) | 1 (0.6%) |
| Pierres résiduelles (n) | 5 (2.8%) |
| Infection abdominale (n) | 1 (0.6%) |
| Infection par incision (n) | 6 (3.4%) |
Tableau 2 : Résultats chirurgicaux des patients.
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Discussion
La cause la plus fréquente de cholédocholithiase est la chute de calculs dans le CBD par la vésicule biliaire, tandis que certains calculs de CBD peuvent provenir du CBD lui-même1. Le taux d’incidence de la cholédocholithiase chez les patients après cholécystectomie est de 10 % à 18 %, et de 4 % à 24 % des patients atteints de cholédocholithiase ont une récidive après la première lithotomie et nécessitent souvent une ou plusieurs interventions chirurgicales répétées12,13. Depuis la première application du LCBDE en 1991, il s’est avéré sûr et efficace pour le traitement de la cholédocholithiase, et a été largement accepté et appliqué puisque l’opération peut être complétée en une étape14,15. Les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires ont différents degrés d’adhérences dans la cavité abdominale et les tissus autour du foie, ce qui rend le CBD difficile à exposer, ce qui augmente la difficulté et le risque de réopération des voies biliaires et lui impose des exigences techniques élevées. Par conséquent, les adhérences abdominales sont considérées comme une contre-indication à la chirurgie laparoscopique5. Pour les patients présentant des adhérences abdominales, la chirurgie ouverte conventionnelle ou CPRE combinée à l’EST est souvent utilisée dans la pratique clinique 5,16. La chirurgie ouverte conventionnelle entraîne un traumatisme important et un long temps de récupération postopératoire, tandis que la CPRE combinée à l’EST est susceptible de provoquer des complications telles que l’hyperamylémie, la pancréatite aiguë, les saignements gastro-intestinaux, la perforation gastro-intestinale et l’infection rétrograde des voies biliaires. Comme la fonction du sphincter d’Oddi a reçu une attention croissante ces dernières années, la sphinctérotomie endoscopique du sphincter d’Oddi peut permettre une préservation partielle du sphincter d’Oddi; Cependant, cela augmente la difficulté de la lithotomie endoscopique et peut même conduire à des calculs résiduels17.
Avec l’augmentation de la demande clinique et le développement de la technologie laparoscopique, LCBDE a été appliqué chez les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires au cours des dernières années18,19. Cependant, les compétences et les procédures opérationnelles de LCBDE n’ont pas été normalisées, car elles n’ont pas été largement appliquées. Sur la base de ses approches chirurgicales et de ses repères anatomiques, cette étude a résumé l’expérience chirurgicale avec le LCBDE en une procédure chirurgicale programmée. Tout d’abord, une évaluation préopératoire minutieuse doit être effectuée, avec une attention particulière portée à la collecte des antécédents médicaux, à l’examen physique et à l’examen d’imagerie. Les antécédents médicaux et l’examen physique comprennent la cause de la maladie à l’origine de la chirurgie précédente, le nombre de chirurgies, la ou les méthodes chirurgicales, l’heure de la dernière intervention chirurgicale et l’état de l’incision chirurgicale précédente. Ce sont tous des facteurs importants pour évaluer la gravité des adhérences abdominales et fournissent des conseils clés pour la réopération. Plus le patient a subi de chirurgies antérieures, plus le degré d’adhérences abdominales sera sévère. Les adhérences abdominales après une chirurgie ouverte antérieure sont plus graves que celles après une chirurgie laparoscopique, et les adhérences abdominales après une chirurgie antérieure des voies biliaires ouvertes sont plus graves que celles après une cholécystectomie. Plus le temps écoulé depuis la dernière chirurgie est long, plus les adhérences cicatricielles seront stables et moins les adhérences seront graves. Une incision chirurgicale antérieure plus longue aura des adhérences plus sévères. L’adhérence d’une incision longitudinale antérieure dans la partie supérieure de l’abdomen est moins sévère que celle d’une incision oblique antérieure sur la marge sous-costale droite. Deuxièmement, des examens de routine de la tomodensitométrie abdominale et du MRCP sont recommandés avant la chirurgie. L’évaluation par imagerie a une sensibilité et une spécificité très élevées dans le diagnostic de la cholédocholithiase. La tomodensitométrie abdominale et le MRCP peuvent afficher visuellement le diamètre du CBD, le nombre de calculs, la taille des calculs et l’emplacement des calculs. Par conséquent, les changements dans la structure anatomique dus à une chirurgie antérieure peuvent être compris, et la difficulté de l’opération et les difficultés possibles peuvent être évaluées.
Au début de la chirurgie, lorsque le pneumopéritoine est établi et que le premier trocart est perforé, l’incision doit être maintenue aussi loin que possible de l’incision chirurgicale d’origine. En règle générale, le premier trocart doit être placé à plus de 5 cm de l’incision ouverte précédente ou à plus de 2 cm de l’incision laparoscopique. pour éviter les adhérences abdominales. La disposition des trocarts doit être examinée de manière exhaustive. Ils peuvent être mis un par un après la libération des adhérences de la paroi abdominale, deux grands et deux petits trocarts peuvent faciliter l’insertion du laparoscope sous différents angles pour le fonctionnement, et un port de fonctionnement supplémentaire peut être introduit si nécessaire.
La séparation de l’adhésion et l’exposition au CBD sont les étapes critiques de la procédure. Pour les patients présentant des adhérences abdominales étendues, il manque un protocole opératoire standardisé. En analysant et en résumant l’expérience, une procédure opératoire programmée basée sur des repères anatomiques est proposée. En bref, quatre approches chirurgicales peuvent être utilisées, l’approche du ligament rond hépatique, l’approche du ligament hépatoduodénal antérieur, l’approche du ligament hépatoduodénal droit et l’approche hybride. Compte tenu des différences dans la gamme et l’étendue des adhérences abdominales après différentes interventions chirurgicales, l’approche hybride est recommandée, qui peut être appliquée de manière flexible en fonction des conditions peropératoires spécifiques. Ces approches chirurgicales sont basées sur plusieurs structures anatomiques clés, y compris le péritoine pariétal, la séreuse gastro-intestinale, le ligament rond hépatique, la marge hépatique inférieure, l’antre gastrique, le duodénum et la flexion hépatique du côlon. Les adhérences entre le grand épiploon et la paroi abdominale sont séparées près du péritoine pariétal, afin de minimiser les dommages aux vaisseaux sanguins omentaux et de réduire le risque de saignement. Les adhérences entre le tractus gastro-intestinal et la paroi abdominale sont séparées sous une tension de traction appropriée, près du péritoine pariétal et loin de la séreuse gastro-intestinale pour éviter au mieux les lésions gastro-intestinales. Les lésions gastro-intestinales se produisent parfois pendant la séparation de l’adhérence; Cela doit être réparé immédiatement, pour éviter les conséquences néfastes causées par l’oubli de réparer la blessure après la chirurgie. La séparation excessive des zones qui n’affectent pas l’intervention chirurgicale doit être évitée. S’il est difficile de compléter la séparation et l’exposition d’adhérences étendues sous laparoscopie, l’opération doit être convertie en laparotomie en temps opportun. Le ligament rond hépatique est un repère anatomique utile. Pendant l’opération, une attention particulière doit être accordée à l’identification du ligament rond hépatique, car l’adhérence et la compression à long terme rendent le ligament rond hépatique plat. Les adhérences doivent être séparées, en suivant le ligament rond hépatique vers le haut jusqu’à la marge hépatique inférieure. Si la surface diaphragmatique du foie adhère à la paroi abdominale, un angle obtus se forme entre la surface viscérale du foie et la paroi abdominale. Lorsque la marge hépatique inférieure est trouvée, l’adhérence entre la surface diaphragmatique du foie et la paroi abdominale n’a pas besoin d’être séparée ou peut être séparée plus tard. En effet, l’adhérence à cet endroit joue le rôle d’un rétracteur naturel, ce qui aide à exposer le hile hépatique en suspendant le foie. À ce stade, la séparation se poursuit près de la surface viscérale du foie pour desserrer davantage les adhérences entre l’antre gastrique et les premier et deuxième segments du duodénum et de la zone hilaire hépatique, abaissant ainsi l’antre gastrique et le duodénum et exposant le CBD. En outre, le chirurgien peut également abaisser la flexion hépatique du côlon à travers la marge hépatique inférieure droite pour séparer les adhérences du côté latéral droit au côté médial de l’espace sous-hépatique, exposant ainsi la paroi droite du CBD.
Les indices permettant d’identifier le CBD comprennent un nœud de suture chirurgical antérieur ou un clip en titane, un moignon de canal kystique, des adhérences formées par le tractus sinusal original du tube en T, des pierres dures palpables ou un stent interne en forme de cordon, une boue biliaire ou biliaire provenant d’une ponction à l’aiguille fine, une échographie endoscopique peropératoire et une fluorescence au vert d’indocyanine. Parce que la cholédochithiase récurrente implique souvent plusieurs calculs, l’utilisation directe d’un cholédochoscope pour la lithotomie prolonge souvent le temps d’opération. Par conséquent, la lithotomie séquentielle peut aider à raccourcir le temps de lithotomie. Les grosses pierres exposées après une incision longitudinale du CBD peuvent être directement enlevées. Même les calculs du segment inférieur du CBD peuvent être déplacés vers le haut dans l’incision du CBD en pressant le segment inférieur du CBD ou du duodénum, puis retirés de l’incision. Après l’enlèvement de certaines pierres sous vision laparoscopique directe, un espace apparaît dans le CBD. À ce stade, le panier de lithotomie peut être directement inséré dans le segment inférieur du CBD sous le laparoscope pour extraire certaines des pierres. Après les deux premières étapes, le tube en silicone peut être inséré dans le segment inférieur du CBD et rincé avec une solution saline normale pour extraire les calculs fragmentés du CBD. Enfin, le cholédochoscope est inséré dans le CBD et les calculs restants sont enlevés par extraction en panier. Parfois, des pierres peuvent être incarcérées dans le segment inférieur du CBD ou la papille duodénale; Ces pierres incarcérées sont difficiles à enlever par extraction de panier. Ces pierres peuvent être fragmentées par lithotripsie balistique pneumatique ou lithotripsie au laser holmium sous un néphroscope. Un nombre croissant de rapports ont suggéré que la suture primaire du CBD est faisable et sûre20,21. La plupart des patients de cette étude ont subi une suture primaire du CBD et ont obtenu d’excellents résultats. Cependant, dans quelques cas, il existe encore des indications pour placer un tube en T pour le drainage, tels que les patients âgés et les patients présentant de nombreuses pierres, des calculs résiduels suspectés, un œdème et une sténose du CBD inférieur ou une inflammation sévère des voies biliaires. Pour les patients âgés, leurs conditions physiques peuvent être difficiles à supporter le risque de la complication potentielle de fuite biliaire postopératoire. Pour les patients présentant plusieurs calculs ou même des calculs résiduels suspectés, le drainage du tube en T réserve un sinus pour une future cholédochoscopie. Pour les patients atteints de cholangite sévère, il y a souvent un œdème dans la partie inférieure du CBD, et la rétention du tube T est utile pour drainer la bile et améliorer l’obstruction biliaire.
Cette étude a proposé des approches chirurgicales et des repères anatomiques clés pour le LCBDE chez les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires, et a résumé la procédure en une opération programmée. La procédure, basée sur ces approches chirurgicales et les principaux repères anatomiques, est généralement applicable aux patients qui ont déjà subi différentes méthodes chirurgicales, notamment OC, OCBDE, LC, LCBDE et cholédochojejunostomie. La limite de cette technique est qu’il est difficile de traiter complètement les calculs biliaires intrahépatiques supérieurs. En conclusion, la maîtrise de ces approches chirurgicales et des repères anatomiques clés peut améliorer la sécurité de la LCBDE chez les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires, favoriser une récupération rapide, réduire les complications postopératoires, raccourcir les courbes d’apprentissage des chirurgiens et promouvoir davantage l’application des techniques laparoscopiques chez les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires pour la réexploration des voies biliaires.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Ce travail a été soutenu par des subventions de la Fondation pour la recherche scientifique médicale de la province du Guangdong (n ° A2021091), des Fonds de recherche fondamentale pour les universités centrales (n ° 21622312), du projet de recherche fondamentale et appliquée du programme de recherche fondamentale de Guangzhou (n ° 2023A04J01111), du projet phare de construction spécialisée - chirurgie générale du premier hôpital affilié de l’Université de Jinan (n ° 711003), et la Fondation spéciale pour le développement de la recherche scientifique de l’hôpital Shunde affilié de l’Université de Jinan (no 202101004).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electronic choledochoscope | Olympus | CHF-V | / |
| Harmonic scalpel | Ethcion | HAR36 | / |
| Stone basket | Cook | NTSE-045065-UDH | / |
References
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