Summary
يعد الاستئصال الكامل لعملية uncinate و mesopancreas واحدة من أهم وأصعب العمليات في استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار (LPD). تقدم هذه المقالة طريقة لإدارة عملية uncinate في LPD بدون لمس باستخدام النهج الأوسط الأمامي والأيسر الخلفي للشريان المساريقي العلوي (SMA).
Abstract
استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار (LPD) هو عملية بطن متطلبة تتطلب مهارات جراحية دقيقة وعملا جماعيا. تعد إدارة عملية uncinate البنكرياس واحدة من أهم العمليات وأكثرها صعوبة في LPD بسبب موقعها التشريحي العميق والتعرض الصعب. أصبح الاستئصال الكامل لعملية uncinate و mesopancreas حجر الزاوية في LPD. على وجه الخصوص ، من الصعب تجنب الهوامش الجراحية الإيجابية وتشريح العقدة الليمفاوية غير المكتمل عندما يكون الورم موجودا في عملية uncinate. تم الإبلاغ عن LPD بدون لمس ، وهي عملية أورام مثالية تناسب مبدأ "خالية من الورم" ، من قبل مجموعتنا سابقا. تقدم هذه المقالة إدارة عملية uncinate في LPD بدون لمس. استنادا إلى النهج الشرياني متعدد الزوايا ، في هذا البروتوكول ، يتم استخدام النهج المتوسطة الأمامية واليسرى الخلفية ل SMA للتعامل بشكل صحيح مع بنية الأوعية الدموية الهامة ، الشريان البنكرياس والاثني عشر السفلي (IPDA) ، من أجل ضمان الاستئصال الآمن والكامل لعملية uncinate و mesopancreas. لتحقيق تقنية العزل بدون لمس في LPD ، يجب قطع رأس البنكرياس وإمدادات الدم إلى منطقة الاثني عشر في المرحلة المبكرة جدا من العملية ؛ بعد ذلك ، يمكن عزل الورم سليما ، ويمكن إجراء الاستئصال في الموقع ، وأخيرا ، يمكن إزالة الأنسجة بشكل جماعي. تهدف هذه الورقة إلى إظهار الطرق المميزة لإدارة عملية uncinate في LPD بدون لمس والتحقيق في جدوى وسلامة هذا النهج. علاوة على ذلك ، قد تزيد التقنية من معدل استئصال R0.
Introduction
عملية فتح البنكرياس هي نتوء من أسفل يسار رأس البنكرياس يقع خلف ضمور العضلات الشوكي والوريد المساريقي العلوي (SMV)1. تعد إدارة عملية uncinate مجالا صعبا في جراحة البنكرياس بسبب تشريحها العميق والتعرض الصعب. لذلك ، خاصة بالنسبة لسرطان البنكرياس الموجود في عملية uncinate ، فإن الجراحة عرضة لأن تؤدي إلى هامش جراحي إيجابي ، وتشريح غير مكتمل للعقدة الليمفاوية ، وسوء التشخيص2. لذلك ، هناك حاجة ماسة إلى تحسين التقنيات والاستراتيجيات الجراحية.
يتم تنفيذ معظم إجراءات استئصال رأس البنكرياس وعملية uncinate على طول الجانب الأيمن من SMV و SMA3. على الرغم من أن هذا النهج يعمل إلى حد كبير مع الأورام الأمبولية ، إلا أن له عيوبا لسرطان رأس البنكرياس ، خاصة بالنسبة للأورام الكبيرة في عملية uncinate2. أثناء الإجراء ، غالبا ما يكون مطلوبا تدوير وسحب SMV و SMA من أجل فضحهما. لا يمكن تشريح IPDA بوضوح بمثل هذه الأساليب ، مما يؤدي عادة إلى نزيف أو تنظيف غير كاف للمنطقة. في هذا العمل ، يصف المؤلفون نهجا يمكن أن يدعم التحكم المبكر في IPDA ، مما يؤدي إلى تحكم أفضل في النزيف ، وفقدان أقل للدم ، وتشريح أفضل لعملية uncinate.
وفي الوقت نفسه ، يتطلب استئصال البطن التقليدي أو استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار مناورة كوشر للتعبئة الواسعة للاثني عشر ورأس البنكرياس4. ومع ذلك ، مع هذه المناورة ، تتمتع الخلايا السرطانية بالقدرة المحتملة على الانتقال عبر الوريد البابي (PV) ، حيث قد يضغط الجراح على الورم أثناء حمله أثناء الجراحة4،5،6. تعد تقنية العزل بدون لمس أحد المفاهيم الشائعة في استئصال البنكرياس والاثني عشر. على الرغم من أنه لم يثبت من خلال التجارب السريرية الكبيرة ما إذا كان هذا التدخل الجراحي يمكن أن يعزز التشخيص المرتبط بالسرطان لمرضى سرطان البنكرياس ، فقد ذكرت دراسة Hirota et al.7 أهمية تقنية عدم اللمس في منع ورم خبيث للخلايا السرطانية باستخدام العلامات الجزيئية (CEA mRNA) للكشف عن الخلايا السرطانية في دم الوريد البابي. في دراستهم ، كان لدى مجموعة تقنية عدم اللمس معدل انتشار أقل لخلايا سرطان الوريد البابي ومعدل بقاء أعلى لمدة 3 سنوات من مجموعة التقنيات التقليدية. تم الإبلاغ عن LPD بدون لمس من قبل فريق المؤلفين الحاليين سابقا كعملية عملية أورام مثالية تناسب مبدأ "خال من الورم" 8,9.
تقدم هذه المقالة إدارة عملية uncinate في LPD بدون لمس. تم تنفيذ النهج المتوسطة الأمامية واليسرى الخلفية ل SMA للتعامل بدقة مع IPDA. لتحقيق تقنية العزل بدون لمس في LPD ، يجب قطع إمدادات الدم إلى الاثني عشر ورؤوس البنكرياس في المرحلة المبكرة جدا من العملية ، وبعد ذلك يمكن عزل الورم سليما ، واستئصاله في الموقع ، وأخيرا إزالته بشكل جماعي.
الغرض من هذه الاستراتيجية ومزاياها هي ضمان الاستئصال الآمن والكامل لعملية uncinate و mesopancreas على أساس نهج الشرايين متعدد الزوايا10. تهدف هذه المقالة إلى استكشاف فعالية وسلامة هذه التقنية لإدارة عملية uncinate في LPD بدون لمس ، مما قد يحسن معدل استئصال R011.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثاني التابع لجامعة قوانغتشو للطب الصيني ، وتم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المرضى المشاركين في هذه الدراسة.
1. العمل قبل الجراحة
- قم بإجراء التصوير المقطعي المحوسب12,13 المحسن عالي الدقة (انظر جدول المواد) لتقييم مدى انتشار الورم والبحث عن أي أوعية دموية غير طبيعية.
- تحديد معايير التضمين والاستبعاد للمرضى.
- اختيار المرضى الذين يستوفون المعايير التالية: (1) ورم يقع في عملية uncinate التي تحتاج إلى استئصال جذري. (2) الحالات القابلة للاستئصال.
- استبعاد الحالات التالية: (1) ورم نقيلي. (2) المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفة القلب والرئة التي قد لا تتسامح مع الجراحة بالمنظار ؛ (3) ورم غزا الأوعية الرئيسية مثل ضمور العضلات الشوكي أو الشريان الكبدي المشترك (CHA) أو الشريان البطني (CA).
2. خطوات التخدير
- استخدم 0.3 ميكروغرام / كجم سوفينتانيل ، 3 ميكروغرام / مل بروبوفول ، و 0.15 مجم / كجم cis-atracurium (انظر جدول المواد) لتحريض التخدير.
- أداء التنبيب الرغامي14 بعد ارتخاء العضلات ساري المفعول.
- ثقب وقسطرة الشريان الكعبري والوريد المركزي تحت إشراف الموجات فوق الصوتية.
- استخدم التسريب المستهدف (TCI) من 1-2 ميكروغرام / مل بروبوفول ، 1-3 نانوغرام / مل ريميفينتانيل ، 1.53 ميكروغرام / كجم / دقيقة cis-atracurium ، وسيفوفلوران (انظر جدول المواد) بتركيز استنشاق 1٪ -2٪ للحفاظ على التخدير ، والحفاظ على عمق التخدير بين 37 و 64 على مؤشر Nacrotrend15.
ملاحظة: نظام مراقبة التخدير Nacrotrend (انظر جدول المواد) هو طريقة لمراقبة عمق التخدير تم تطويرها في السنوات الأخيرة. يحصل على EEG الأصلي ، ويحلل التغيرات في التردد والطاقة في EEG ، ويدمج عوامل الطور والتوافقيات ، ويعبر عن عمق التخدير في شكل قيمة من 0-99. - اضبط معلمات جهاز التنفس الصناعي على وضع تهوية التحكم في مستوى الصوت ، مع حجم المد والجزر 8 مل / كجم ، وتشبع الأكسجين في الاستنشاق بنسبة 60٪ ، وتدفق الغاز 2 لتر / دقيقة ، ونطاق ثاني أكسيد الكربون الزفيري النهائي من 35-45 مم زئبق.
3. التثبيت
- ارجع إلى مقالتنا8 المنشورة سابقا (الشكل 1) للحصول على تفاصيل حول وضع المريض وموقع المبزل (انظر جدول المواد).
- وضع الجراح: تأكد من أن الجراح المشغل والمساعد الأول يقفان على جانبي المريض الأيمن والأيسر ، على التوالي. تأكد من أن حامل منظار البطن يقف بين ساقي المريض.
4. تقنيات الجراحة
- افحص الأسطح البريتونية والأعضاء داخل الصفاق بحثا عن أي نقائل محتملة خارج البنكرياس. قم بإزالة الثرب الأكبر للحصول على تعرض أفضل ، وافتح الكيس الأصغر عن طريق قطع الرباط المعدي القولوني.
- تشريح مثلث المرارة بسكين بالموجات فوق الصوتية ، ثم استئصال وقطع شريان المرارة والقناة الكيسية ، وأخيرا ، إزالة المرارة ، وتعليق الكبد لفضح الرباط الكبدي الاثني عشر والهيلوم (الشكل 2).
- استكشف الفجوة بين عنق البنكرياس و SMV من أجل تقييم قابلية الاستئصال الجراحي.
ملاحظة: الفجوة المفضلة هي المسافة بين الرقبة الخلفية للبنكرياس و SMV ، والتي يصعب فتحها وكشفها إذا كان الورم قد غزا SMV. - تعليق القولون المستعرض ومساريقه على الجانب الرأسي لإنشاء التعرض الفعال.
- باستخدام الشريان اللفائفي كعلامة ، افتح الميزوكولون المستعرض. حماية الشريان اللفائفي والشريان القولوني الأوسط.
- فضح الجزأين الثاني والثالث من الاثني عشر ، تشريح على طول الجانب الأيمن من SMV ، وفصل الجزأين الثاني والثالث من الاثني عشر عن mesocolon المستعرض.
- كشف الجذع الرئيسي ل SMV والوريد الصائمي الظهري القريب (PDJV) بين SMV و SMA (الشكل 3) ، ثم ربط وتشريح الوريد البنكرياسي الاثني عشر السفلي (IPDV).
ملاحظة: احرص على عدم ممارسة الكثير من الضغط ، لأن هذا قد يتسبب في نزيف IPDV. - قم بتنفيذ النهج المتوسط الأمامي ل SMA باتباع الخطوات 4.8.1-4.8.4.
- ابدأ النهج المتوسط الأمامي لضمور العضلات الشوكي من منطقة القولون السفلي.
- اسحب SMV إلى اليمين فقط ، وقم بتوسيع مجال التشغيل ، وكشف نبض SMA لتحديد مساره.
- كشف النصف الأيمن من SMA ، وتشريح خارج غمد الشرايين من SMA على الهامش الأمامي الأيمن من أجل فصل SMA عن البنكرياس المتوسط.
ملاحظة: يمكن ربط الشريان القولوني الأوسط (MCA) ، الذي يمتد على طول جانب القوس الوعائي لهامش القولون المتوسط المستعرض ، مباشرة بجذع SMA في الحالات التي يصعب فيها تحديد SMA ، مثل عندما يكون من الصعب تقييم النبض البصري الشرياني في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. أفضل مكان لتحديد موقع جذع SMA وتحديده هو المكان الذي يبدأ فيه MCA في منطقة القولون السفلية. إذا لزم الأمر ، يمكن استخدام مساعدة الموجات فوق الصوتية الملونة. - من خلال النهج المتوسط الأمامي لنهج SMA ، قم بكشف الفروع الرئيسية ل IPDA أو الشريان الصائمي (JA) على طول الجانب الأيمن من SMA ، ثم قم بإجراء متابعة أخرى لتأكيدها (الشكل 4).
ملاحظة: تجربة المؤلفين هي أنه يمكن تحديد IPDA و JA بشكل فعال من خلال النهج الأيسر الخلفي اللاحق ل SMA.
- قم بتنفيذ النهج الأيسر الخلفي ل SMA باتباع الخطوات 4.9.1-4.9.9.
- ضع الأمعاء الدقيقة بأكملها على الجانب الأيمن لتسهيل التعرض للمساحة بين الجزء الرابع من الاثني عشر والوريد الأجوف السفلي.
- تشريح اللفافة الانصهار ، وكشف الوريد الكلوي الأيسر (LRV) لإنشاء الفضاء الخلفي ل SMA.
- استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لتشريح رباط Treitz بين الجزء الأول من الصائم والمساريق في القولون المستعرض.
- استخدم دباسة لتقسيم الصائم القريب.
- ضع قسطرة Fr8 لتعليق الجوانب الظهرية لضمور العضلات الشوكي و SMV.
- لتسهيل تشريح ضمور العضلات الشوكي على مستواه المحيطي بالسطح على الحدود الأمامية اليسرى وانفصاله عن البنكرياس المتوسط ، اسحب القسطرة إلى الجانب الأيمن العلوي. إنشاء مساحة تعرض فعالة في الجانب الأيسر الخلفي من SMA (الشكل 5).
- تتبع ضمور العضلات الشوكي إلى الجذر على طول الشريان الصائمي الأول (FJA).
- تشريح SMA على مستواه حول العرض على الهامش الأيسر الأمامي لفصله عن البنكرياس المتوسط. تشريح محيطي SMA.
- ربط وتشريح IPDA (الشكل 6). التضحية ب FJA إذا كانت متورطة في الورم.
- باستخدام نهج SMA المتوسط الأمامي والأيسر الخلفي ، افصل SMA و SMV عن العملية غير السينية والبنكرياس المتوسط تماما (الشكل 7).
- العودة إلى المنطقة العليا من القولون باتباع الخطوات 4.11.1-4.11.16.
- ارسم الصائم القريب من ظهر SMA إلى اليمين.
- كشف الوريد المعدي المعوي الأيمن ، والوريد القولوني الأيمن الجانبي ، وجذع SMV باستخدام سكين بالموجات فوق الصوتية (انظر جدول المواد).
- كشف الوريد المعدي القولوني لهينلي لفصل نهاياته البعيدة والقريبة على الجانب الأيمن من جذع SMV.
ملاحظة: ابحث عن وريد جذع المعدة والقولون في Henle على طول الوريد الشبكي الأيمن على الجانب الأيمن من SMV. - اقسم المعدة 3-5 سم بعيدا عن البواب باستخدام جهاز دباسة (انظر جدول المواد).
- كشف CHA في الهامش العلوي لعنق البنكرياس.
- تشريح على طول CHA نحو أول صفيحة كبدية للكشف عن الشريان الكبدي المناسب (PHA) والشريان المعدي الأيمن (RGA). ربط وقطع RGA.
- استخدم مشابك البلدغ بالمنظار (انظر جدول المواد) لإغلاق القناة الصفراوية المشتركة (CBD) مؤقتا بعد فصل اتفاقية التنوع البيولوجي.
- تشريح الرباط الكبدي الاثني عشري. تنفيذ استئصال العقد اللمفية على طول CHA و PV و PHA.
- ربط وتشريح الشريان المعدي الأيمن.
- حدد موقع الشريان المعدي الاثني عشر (GDA) عند تقاطع PHA مع CHA ، وقم بدقة بربط أو خياطة (5-0 ، انظر جدول المواد) GDA لتقليل احتمالية حدوث تآكل أو نزيف لاحق.
- استكشف النفق بين عنق البنكرياس و SMV. ربط وتشريح الشريان البنكرياس الظهري (DPA).
- ضع قسطرين Fr14 لمنع تدفق الدم في عنق البنكرياس من أجل تقليل النزيف (الشكل 8).
- تشريح حمة عنق البنكرياس باستخدام مقص. خياطة (5-0 ، انظر جدول المواد) نقطة النزيف لسطح الاستئصال.
ملاحظة: افحص عينة مرضية سريعة التجميد من جذع البنكرياس لإثبات الهامش السلبي. - قم بتعليق الوريد الطحال (SV) لتحديد التعرض بعد ربط الفرع الأول الأيسر من SMV وتشريحه (الشكل 9).
- ربط وتشريح شريان عملية uncinate خلف SV. تحديد والاحتفاظ بالشريان الكبدي الأيمن البديل الناشئ من ضمور العضلات الشوكي من الشريان العملية غير المستقرة.
ملاحظة: في هذه المرحلة ، يتم انسداد جميع إمدادات الدم إلى الورم تماما. - ربط وتشريح فروع PV.
- باستخدام مناورة Kocher ، قم بقطع اللمفاويات ، وتشريح الاثني عشر من خلف الصفاق. استئصال الورم في الموقع ، وإزالته بشكل جماعي باتباع مبادئ الأورام لعدم اللمس16,17.
- استخدم طريقة الطفل لإعادة بناء الجهاز الهضمي 8,18.
- قم بإجراء فغر كبدي صائمي بخياطة أحادية الطبقة من طرف إلى آخر باستخدام 4-0 خيوط قابلة للامتصاص. استخدم دعامة داخلية لإجراء فغر البنكرياس الصائمي من القناة إلى المخاطية من طرف إلى جانب.
5. إدارة ما بعد الجراحة
- إذا كان تصريف أنبوب المعدة <200 مل ، فقم بإزالة الأنبوب في اليوم التالي.
- ابدأ ممارسة التمارين البدنية المناسبة إذا كانت العلامات الحيوية مستقرة وكان المريض في حالة جيدة بشكل عام.
- قم بتقييم مستوى الأميليز في سائل الصرف في اليوم 3 بعد الجراحة ، ومراجعة التصوير المقطعي المحوسب للبطن في اليوم 7 بعد الجراحة. قم بإزالة أنابيب التصريف إذا لم يكن هناك دليل على تسرب كيميائي حيوي أو ناسور لمفاوي أو نزيف.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
تم نقل مريض يبلغ من العمر 59 عاما يعاني من أعراض تشمل آلام البطن العلوية واليرقان إلى المستشفى في قسمنا. لم يكن لديه تاريخ طبي سابق ومؤشر كتلة الجسم الطبيعي المعتدل نسبيا (23.94 كجم / م 2). تم إجراء فحص بالأشعة المقطعية معزز بالتباين ، وتم العثور على ورم يبلغ قطره حوالي 5.5 سم × 4.6 سم × 6.3 سم في الرأس وعملية فك البنكرياس (الشكل 10). لم يتم العثور على دليل على ورم خبيث بعيد ، وتم إجراء التصريف الصفراوي عبر الكبد عن طريق الجلد19 قبل العملية. انخفض إجمالي البيليروبين من 201.4 ميكرومول / مل إلى 36.0 ميكرومول / مل.
وترد النتائج التمثيلية في الجدول 1. استغرقت العملية 314 دقيقة ، وكان إجمالي فقدان الدم 80 مل. لم يتم العثور على ناسور البنكرياس ، حيث كان مستوى الأميليز في سائل تصريف البطن طبيعيا طوال فترة ما بعد الجراحة ، وتمت إزالة أنابيب الصرف قبل يوم ما بعد الجراحة 8. ولم تحدث أي حالات مراضة كبيرة أخرى، وخرج هذا المريض من المستشفى في اليوم ال 11 بعد العملية الجراحية. أكد علم أمراض الأنسجة وجود ورم مخاطي حليمي داخل القناة في البنكرياس مع سرطان غدي غازي معتدل التمايز (الشكل 11). كانت الهوامش الجراحية سلبية مجهريا (R0) ، ولم تشارك أي من العقد الليمفاوية ال 18.
الشكل 1: توزيع المبازل. تم استخدام طريقة الخمسة منافذ. تم وضع المريض في وضع ضعيف مع انتشار ساقيه. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: إزالة المرارة وتعليق الكبد لكشف الرباط الكبدي الاثني عشر والهلوم. اختصار: HL = الرباط الكبدي الاثني عشري. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: يتعرض PDJV بين SMV و SMA في منطقة القولون السفلية. الاختصارات: PDJV = الوريد الصائمي الظهري القريب. SMV = الوريد المساريقي العلوي ؛ SMA = الشريان المساريقي العلوي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: تعرض الفروع الرئيسية ل IPDA و JA على طول الجانب الأيمن من SMA من خلال النهج الأمامي المتوسط ل SMA. الاختصارات: IPDA = الشريان البنكرياسي الاثني عشر السفلي. JA = الشريان الصائم. SMV = الوريد المساريقي العلوي ؛ SMA = الشريان المساريقي العلوي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: طريقة تعليق SMA و SMV. (A) و (B) يمثلان طريقة تعليق SMA و SMV لإنشاء رؤية كافية للسطح الخلفي الأيسر ل SMA. الاختصارات: IPDA = الشريان البنكرياسي الاثني عشر السفلي. SMA = الشريان المساريقي العلوي. SMV = الوريد المساريقي العلوي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: تشريح على طول SMA يعرض محيطيا IPDA ، والذي ينشأ مباشرة من SMA. الاختصارات: IPDA = الشريان البنكرياسي الاثني عشر السفلي. JA = الشريان الصائم. SMA = الشريان المساريقي العلوي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 7: فصل SMA و SMV عن عملية uncinate و mesopancreas. باستخدام النهج المتوسطة الأمامية واليسرى الخلفية ل SMA ، يتم فصل SMA و SMV تماما عن عملية uncinate و mesopancreas. الاختصارات: SMA = الشريان المساريقي العلوي. SMV = الوريد المساريقي العلوي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 8: وضع قسطرة Fr14 لمنع إمداد الدم في عنق البنكرياس وتقليل النزيف. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 9: تعليق SV لتحديد التعرض. الاختصارات: SV = الوريد الطحالي. SMA = الشريان المساريقي العلوي. SMV = الوريد المساريقي العلوي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 10: صورة توضح الورم في الرأس وعملية فك البنكرياس . يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 11: دراسة نسيجية مرضية. أكد التشريح المرضي وجود ورم مخاطي حليمي داخل القناة في البنكرياس مع سرطان غدي غازي معتدل التمايز بشكل معتدل. (أ) عينات البارافين بعد العملية الجراحية التي يكون فيها حجم المعدة 7 سم × 5 سم × 2.5 سم ، وطول الأمعاء الدقيقة حوالي 22 سم ، وحجم البنكرياس 6 سم × 4 سم × 3 سم ، وهناك كتلة رمادية في رأس البنكرياس ، وهو حوالي 6 سم × 3 سم × 1.5 سم في الحجم. ب: الغدد اللانمطية، التي تشير إلى وجود سرطان غدي متسلل بؤري. (ج، د) ورم مخاطي حليمي داخل القناة. التكبير: ب ، 200 × ؛ ج ، 400 مرة ؛ D ، 300x. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| متغير | غب |
| أثناء العملية | |
| وقت التشغيل ، دقيقة | 314 |
| فقدان الدم أثناء العملية ، مل | 80 |
| بعد العملية الجراحية | |
| ناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية | لم يتم العثور على |
| إزالة التصريف ، يوم ما بعد الجراحة | 8 |
| الإقامة في المستشفى بعد العملية الجراحية ، أيام | 11 |
| التشخيص المرضي | الورم المخاطي الحليمي داخل القناة البنكرياسية مع سرطان غدي غازي معتدل التمايز |
الجدول 1: النتائج التمثيلية للجراحة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
مع الدوران المعوي ، ينقلب البنكرياس البطني إلى الجانب الظهري ويتحد مع البنكرياس الظهري طوال تطور الجنين البشري ، وينمو البنكرياس البطني أيضا في الجزء السفلي من رأس البنكرياس وعملية uncinate1. توصف عملية فتح البنكرياس بأنها نتوء من أسفل يسار رأس البنكرياس يقع خلف SMA و SMV1.
في غضون ذلك ، يدور البنكرياس المتوسط حول SMA في دوامة جنبا إلى جنب مع دوران الأمعاء20. نظرا لأن IPDA و IPDV ينشآن من المنطقة الخلفية ل SMA و SMV ، فإن أطوالهما أقصر نسبيا بسبب دوران محور الأوعية الدموية المساريقي. قد تصاب هذه الأوعية عن غير قصد وتؤدي إلى نزيف حاد عند تشريح عملية uncinate البنكرياس و mesopancreas من SMA. بسبب هذه المشكلة ، تعد إدارة عملية uncinate البنكرياس واحدة من أهم العمليات وأكثرها صعوبة في LPD. الأهم من ذلك ، أصبح الاستئصال الكامل لعملية uncinate و mesopancreas حجر الزاوية في LPD.
توفر هذه الدراسة استراتيجية فريدة لإدارة عملية uncinate في LPD بدون لمس ، والتي قد تتطور إلى إجراء أورام قابل للتكرار وموحد وفعال من أجل الاستئصال الآمن والكامل لعملية uncinate و mesopancreas. يتم استخدام النهج المتوسطة الأمامية واليسرى الخلفية لضمور العضلات الشوكي لربط وتشريح IPDA و IPDV والشريان العملية غير المحوسب في الموقع. يجب قطع تدفق الدم إلى رأس البنكرياس ومنطقة الاثني عشر في المرحلة المبكرة جدا من العملية بحيث يمكن عزل الورم سليما ، ومن ثم يمكن فصل SMA و SMV عن عملية uncinate و mesopancreas تماما ، ويمكن استئصال العينة بشكل جماعي باستخدام مناورة Kocher.
تقع عملية uncinate البنكرياس خلف SMA1. يجب إجراء التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين عالي الدقة قبل الجراحة لتصنيف السمات التشريحية للتفاعل بينهما إلى واحد من نوعين: النوع الأول ، عندما تكون عملية uncinate موجودة في الجانب الأيمن من SMA (هذا النوع شائع في الأورام الأمبولية وبعض حالات ورم رأس البنكرياس) ؛ والنوع الثاني ، عندما تمتد عملية uncinate إلى الجانب الأيسر من SMA (يظهر هذا النوع بشكل أكثر شيوعا عندما يقع الورم في عملية البنكرياس غير المستقرة)21. من السهل نسبيا فصل عملية uncinate و mesopancreas عن SMA في النوع الأول. ومع ذلك ، يتم تقديم SMA و SMV وفروعها على الجانب البطني من عملية uncinate والورم في النوع الثاني. هذا النوع من استئصال العملية غير المتجانسة يمثل تحديا ويتطلب نهجا شريانيا مشتركا متعدد الزوايا ومهارات جراحية متقدمة. في هذه الحالات ، يعد تشريح المجموعة 14 من الغدد الليمفاوية أمرا صعبا. يعد استخدام النهج المتوسط-الأمامي والأيسر الخلفي لضمور العضلات الشوكي مفيدا وضروريا.
الهدف والفائدة من هذه الطريقة هي إثبات جدوى وسلامة إدارة عملية uncinate في LPD بدون لمس. يوصى بإجراء هذا الإجراء المعقد في مراكز كبيرة الحجم نسبيا من قبل فرق جراحية ذات خبرة. منحنى التعلم حاد حتما لأن استراتيجية العملية هذه تتطلب تعاونا فعالا بين الفرق الجراحية ، ومعرفة تشريحية شاملة للشرسوفي ، وقدرة استجابة مرنة ضد الاختلافات غير المتوقعة. علاوة على ذلك ، هناك عدد محدود من الحالات المناسبة لهذا الإجراء ، ويصعب تصميم التجارب السريرية العشوائية وتنفيذها. ونتيجة لذلك، يصعب إثبات أدلة رفيعة المستوى بشأن النتائج القصيرة الأجل والطويلة الأجل لهذه الاستراتيجية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
تم دعم مقالتنا # 64904 من خلال المشروع البحثي لمكتب الطب الصيني التقليدي بمقاطعة قوانغدونغ (ID: 20222077).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Léger, L.
- O'Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).
- Corcione, F., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Experience of 22 cases. Surgery Endoscopy. 27 (6), 2131-2136 (2013).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. Journal of the American Medical Association Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Tien, Y. W., et al. A high circulating tumor cell count in portal vein predicts liver metastasis from periampullary or pancreatic cancer: A high portal venous CTC count predicts liver metastases. Medicine. 95 (16), 3407 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: A pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Shen, Z., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer using in-situ no-touch isolation technique. Journal of Visualized Experiments. (180), e63450 (2022).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (10), 782-786 (2020).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2022).
- Hermanek, P., Wittekind, C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Seminars in Surgical Oncology. 10 (1), 12-20 (1994).
- Chu, A. J., et al. Dual-source dual-energy multidetector CT for the evaluation of pancreatic tumours. The British Journal of Radiology. 85 (1018), 891-898 (2012).
- Mao, G. -Q., et al. The application value of spectral imaging in diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual source CT. Journal of Medical Imaging. 26 (07), 1243-1246 (2016).
- Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 120 (2), 323-352 (2018).
- Schultz, A., et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 22 (2), 103-111 (2008).
- Cole, W. H.
- Liu, K. J., Zhao, X. X. Application of tumor-free technique in laparoscopic surgery for malignant tumors. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 11 (01), 17-19 (2018).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Li, M. Q. Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition). Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).
- Sugiyama, M., et al. Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure. World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).
- Zhu, C. -F., et al. Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography. Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453 (2020).
