Summary
完全切除钩突和胰系膜是腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中最重要和最困难的过程之一。本文介绍了一种使用肠系膜上动脉 （SMA） 的正前和左后入路管理非接触式 LPD 钩突的方法。
Abstract
腹腔镜胰十二指肠切除术 （LPD） 是一项要求苛刻的腹部手术，需要细致的手术技巧和团队合作。胰腺钩突的管理是LPD中最重要和最困难的过程之一，因为它的解剖位置很深，暴露困难。完全切除钩突和胰系膜已成为LPD的基石。特别是，当肿瘤位于钩突时，更难避免手术切缘阳性和淋巴结清扫不完全。非接触式LPD是符合“无肿瘤”原则的理想肿瘤手术过程，我们小组之前已经报道过。本文介绍了非接触式LPD中钩骨过程的管理。在多角度动脉入路的基础上，在该方案中，采用SMA的正中前和左后入路正确处理重要的血管结构，即胰十二指肠下动脉（IPDA），以确保钩突和胰系膜的安全完全切除。为了在LPD中实现非接触式隔离技术，必须在手术的早期阶段切断胰头和十二指肠区域的血液供应;之后，可以完整地分离肿瘤，可以 原位切除，最后，可以 整体切除组织。本文旨在展示在非接触式LPD中管理钩状过程的独特方法，并研究这种方法的可行性和安全性。此外，该技术可能会提高 R0 切除率。
Introduction
胰钩突是胰头左下角的突起，位于 SMA 和肠系膜上静脉 （SMV） 后面1。钩突的管理是胰腺手术中一个具有挑战性的领域，因为它具有深厚的解剖结构和具有挑战性的暴露;因此，特别是对于位于钩突的胰腺癌，手术容易导致手术切缘阳性、淋巴结清扫不全和预后不良2.因此，迫切需要改进手术技术和策略。
胰头和钩突的大多数切除手术都是沿着 SMV 和 SMA3 的右侧进行的。虽然这种方法主要适用于壶腹肿瘤，但它对胰头癌也有缺点，特别是对于钩状突中的大肿瘤2。在此过程中，经常需要旋转和拉动 SMV 和 SMA 以暴露它们。使用这种方法无法清楚地解剖 IPDA，这通常会导致出血或该区域清洁不足。在这项工作中，作者描述了一种可以支持IPDA早期控制的方法，该方法可以更好地控制出血，减少失血，并更好地解剖钩突。
同时，传统的剖腹手术或腹腔镜胰十二指肠切除术需要 Kocher 操作来广泛动员十二指肠和胰头4。然而，通过这种操作，肿瘤细胞具有通过门静脉 （PV） 转移的潜在能力，因为外科医生可能会在手术过程中握住肿瘤时挤压肿瘤 4,5,6。非接触式隔离技术是胰十二指肠切除术中流行的概念之一。虽然尚未通过大型临床试验证明这种手术干预是否可以增强胰腺癌患者的癌症相关预后，但 Hirota 等人的研究 7 报道了非接触技术通过使用分子标记物 （CEA mRNA） 检测门静脉血液中的癌细胞来预防癌细胞转移的重要性。在他们的研究中，与传统技术组相比，非接触技术组的门静脉癌细胞扩散率较低，3 年生存率较高。目前作者的团队先前已经报道了非接触式LPD是符合“无肿瘤”原则的理想肿瘤手术过程8,9。
本文介绍了非接触式LPD中钩骨过程的管理。对 SMA 进行正中前和左后入路以精确处理 IPDA。为了实现LPD的非接触式隔离技术，必须在手术的早期阶段切断十二指肠和胰头的血液供应，之后可以完整地分离肿瘤， 原位切除，最后 整体切除。
该策略的目的和优点是确保基于多角度动脉入路的钩突和胰系膜的安全和完全切除10。本文旨在探讨该技术在非接触式 LPD 中治疗钩突的疗效和安全性，这可能会提高 R0 切除率11。
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Protocol
本研究经广州中医药大学第二附属医院伦理委员会批准，并取得参与本研究的患者的知情书面同意。
1. 术前检查
- 进行高分辨率对比增强 CT12,13（见材料表）以评估肿瘤的范围并寻找任何异常的脉管系统。
- 确定患者的纳入和排除标准。
- 选择符合以下标准的患者：（1） 位于钩突的肿瘤需要根治性切除;（2）可切除病例。
- 排除以下情况：（1）转移性肿瘤;（2）心肺功能差，不能耐受腹腔镜手术的患者;（3） 已侵犯 SMA、肝总动脉 （CHA） 或腹腔动脉 （CA） 等主要血管的肿瘤。
2.麻醉步骤
- 使用0.3μg/ kg舒芬太尼，3μg/ mL丙泊酚和0.15mg / kg顺式阿曲库铵（参见 材料表）进行麻醉诱导。
- 肌肉松弛剂起效后进行气管插管14 。
- 在超声引导下穿刺导尿桡动脉和中心静脉。
- 使用吸入浓度为 1%-2% 的 1-2 μg/mL 丙泊酚、1-3 ng/mL 瑞芬太尼、1.53 μg/kg/min 顺式阿曲库铵和七氟醚（见 材料表）的靶向控制输注 （TCI） 维持麻醉，并将麻醉深度保持在 37 和 64 之间Nacrotrend 指数15。
注：Nacrotrend 麻醉监测系统（见 材料表）是近年来发展起来的麻醉深度监测方法。它得到原始脑电图，分析脑电图中频率和功率的变化，整合相位和谐波因素，以0-99的值形式表示麻醉深度。 - 将呼吸机参数设置为容量控制通气模式，潮气量为 8 mL/kg，吸入氧饱和度为 60%，气体流量为 2 L/min，呼气末二氧化碳范围为 35-45 mmHg。
3. 安装
- 请参阅我们之前发表的8 篇文章（图 1），了解有关患者位置和套管针（见 材料表）位置的详细信息。
- 外科医生位置：确保手术外科医生和第一助手分别站在患者的左右两侧。确保腹腔镜的支架站在患者的双腿之间。
4. 手术技术
- 检查腹膜表面和腹膜内器官是否有任何潜在的胰腺外转移。切除大网膜以获得更好的暴露，并通过切断胃结肠韧带打开小网膜。
- 用超声刀解剖胆囊三角区，然后切除并切断胆囊动脉和囊管，最后切除胆囊，悬吊肝脏，露出肝十二指肠韧带和肺门（图2）。
- 探索胰颈和 SMV 之间的间隙，以评估手术可切除性。
注意：首选的间隙是胰腺后颈和 SMV 之间的空间，如果肿瘤已经侵入 SMV，则很难打开和暴露。 - 将横结肠及其肠系膜悬吊在头侧，以建立有效的暴露。
- 以回结肠动脉为标志物，打开横结肠系膜。保护回结肠动脉和结肠中动脉。
- 暴露十二指肠的第二节和第三节，沿SMV的右侧解剖，并将十二指肠的第二节和第三节与横结肠系膜分开。
- 暴露SMV的主干和SMV和SMA之间的近背空肠静脉（PDJV）（图3），然后结扎并解剖胰十二指肠下静脉（IPDV）。
注意： 注意不要施加太大的压力，因为这可能会导致 IPDV 出血。 - 按照步骤 4.8.1-4.8.4 对 SMA 进行正中前入路。
- 从结肠下区开始对 SMA 进行正中前入路。
- 将 SMV 向右拉，扩大操作场，并暴露 SMA 脉动以确定其轨迹。
- 暴露SMA的右半部，并在右前缘的SMA动脉鞘外解剖，以便将SMA与胰腺系膜分离。
注意：在难以识别 SMA 的情况下，例如当难以评估肥胖患者的动脉视觉搏动时，沿着横结肠系膜边缘血管弓的一侧延伸的结肠中动脉 （MCA） 可以直接连接到 SMA 的躯干。定位和识别 SMA 躯干的最佳位置是 MCA 在结肠下区域的起点。如果需要，可以使用彩色超声辅助。 - 通过SMA入路的正中前入路，沿SMA右侧暴露IPDA或空肠动脉（JA）的主要分支，然后进行进一步的随访以确认它们（图4）。
注：作者的经验是，IPDA 和 JA 可以通过随后的 SMA 左后入路有效识别。
- 按照步骤 4.9.1-4.9.9 对 SMA 执行左后入路。
- 将整个小肠放在右侧，以利于十二指肠第四节和下腔静脉之间的空间暴露。
- 解剖融合筋膜，并暴露左肾静脉 （LRV） 以建立 SMA 的后间隙。
- 使用超声手术刀解剖空肠起始部分和横结肠肠系膜之间的Treitz韧带。
- 使用吻合器分离近端空肠。
- 放置一根 Fr8 导管，用于悬挂 SMA 和 SMV 的背侧。
- 为了便于SMA在左前缘的周围平面上解剖及其与胰系膜的分离，将导管拉到右上方。在SMA的左后方建立有效的暴露空间（图5）。
- 沿第一空肠动脉 （FJA） 追踪 SMA 至根部。
- 在左前缘的旁膜周围平面上解剖SMA，以便将其与胰腺系膜分离。圆周解剖SMA。
- 结扎并解剖IPDA（图6）。如果FJA与肿瘤有关，则将其牺牲。
- 使用正前和左后SMA方法，将SMA和SMV与钩突和胰系膜完全分离（图7）。
- 按照步骤 4.11.1-4.11.16 返回结肠的上部区域。
- 从SMA的背侧向右拉出近端空肠。
- 使用超声刀显示右胃肠道静脉、右结肠侧支静脉和 SMV 躯干（参见 材料表）。
- 暴露 Henle 的胃结肠躯干静脉，断开其在 SMV 躯干右侧的远端和近端。
注： 沿着 SMV 右侧的网状静脉找到 Henle 的胃结肠主干静脉。 - 使用吻合器装置将胃分开，距离幽门3-5厘米（见 材料表）。
- 暴露胰颈上缘的 CHA。
- 沿 CHA 向第一肝门解剖，以显示右肝动脉 （PHA） 和右胃动脉 （RGA）。连接并切断 RGA。
- 使用腹腔镜斗牛犬夹（见 材料表）在分离CBD后暂时闭塞胆总管（CBD）。
- 解剖肝十二指肠韧带。沿 CHA、PV 和 PHA 进行淋巴结清扫术。
- 结扎并夹层右胃动脉。
- 将胃十二指肠动脉 （GDA） 定位在 PHA 与 CHA 的交界处，并仔细结扎或缝合（5-0，参见 材料表）GDA，以减少随后发生糜烂或出血的可能性。
- 探索胰颈和 SMV 之间的隧道。结扎并夹层胰背动脉 （DPA）。
- 放置两根 Fr14 导管以阻断胰颈血液供应以减少出血（图 8）。
- 用剪刀解剖胰颈的实质。缝合线（5-0，见 材料表）切除面的出血点。
注意：检查胰腺残端的速冻病理标本以证明阴性边缘。 - 在结扎和解剖 SMV 的左第一分支后，暂停脾静脉 （SV） 以建立暴露（图 9）。
- 结扎并解剖 SV 后面的钩突动脉。识别并保留源自钩突动脉的 SMA 的右肝另一动脉。
注意：此时，肿瘤的所有血液供应都被完全阻塞。 - 结扎并解剖PV的分支。
- 使用Kocher动作，切断淋巴管，并从腹膜后解剖十二指肠。原位切除肿瘤，并按照非接触16,17 的肿瘤学原理将其整体切除。
- 使用儿童方法重建消化道 8,18。
- 使用 4-0 可吸收缝合线从头到侧进行单层缝合肝空肠吻合术。利用内部支架进行导管到粘膜、端到端的胰空肠吻合术。
5.术后管理
- 如果胃管引流量为 <200 mL，请在第二天取出胃管。
- 如果生命体征稳定且患者总体状况良好，则开始适当的体育锻炼。
- 术后第3天评估引流液淀粉酶水平，术后第7天复查腹部CT。如果没有生化渗漏、淋巴瘘或出血的证据，请拔除引流管。
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Representative Results
一名男性患者，59岁，出现上腹痛、黄疸等症状，在我科住院。他既往无病史，体重指数相对适中（23.94 kg/m2）。进行对比增强CT扫描，在胰腺头部和钩突处发现直径约为5.5 cm x 4.6 cm x 6.3 cm的肿瘤（图10）。未发现远处转移的证据，术前行经皮经肝胆管引流19 。总胆红素从201.4 μmol/mL下降到36.0 μmol/mL。
代表性结果如 表1所示。手术历时314 min，总失血量80 mL。未发现胰瘘，因为整个术后期间腹腔引流液淀粉酶水平正常，术后第8天前拔除引流管。无其他显著并发症发生，患者术后第11天出院。组织病理学证实胰腺导管内状粘液性肿瘤伴局灶性中度分化浸润性腺癌（图 11）。手术切缘显微镜下阴性（R0），18个淋巴结均无受累。
图 1：穿刺器的分布。 采用五端口法。患者仰卧，双腿张开。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：切除胆囊并悬浮肝脏以暴露肝十二指肠韧带和肺门。 缩写：HL=肝十二指肠韧带。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 3：SMV 和 SMA 之间的 PDJV 暴露在结肠下区。 缩写：PDJV = 近端背空肠静脉;SMV = 肠系膜上静脉;SMA = 肠系膜上动脉。请点击这里查看此图的较大版本.
图 4：IPDA 和 JA 的主要分支通过 SMA 的正中前入路沿 SMA 右侧的暴露。 缩写：IPDA=胰十二指肠下动脉;JA = 空肠动脉;SMV = 肠系膜上静脉;SMA = 肠系膜上动脉。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 5：悬挂 SMA 和 SMV 的方法。 （A） 和 （B） 表示悬挂 SMA 和 SMV 以建立 SMA 左后表面的足够视图的方法。缩写：IPDA=胰十二指肠下动脉;SMA = 肠系膜上动脉;SMV = 肠系膜上静脉。请点击这里查看此图的较大版本.
图 6：沿 SMA 圆周解剖，暴露直接源自 SMA 的 IPDA。 缩写：IPDA=胰十二指肠下动脉;JA = 空肠动脉;SMA = 肠系膜上动脉。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 7：将 SMA 和 SMV 与钩突和胰系膜分离。 使用SMA的正前和左后入路，SMA和SMV与钩突和胰系膜完全分离。缩写：SMA=肠系膜上动脉;SMV = 肠系膜上静脉。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 8：放置两根 Fr14 导管以阻断胰颈供血并减少出血。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 9：暂停 SV 以建立曝光。 缩写：SV=脾静脉;SMA = 肠系膜上动脉;SMV = 肠系膜上静脉。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 10：显示胰腺头部和钩突肿瘤的图像。 请点击这里查看此图的较大版本.
图11：组织病理学研究。组织病理学证实胰腺导管内状粘液性肿瘤伴局灶性中分化浸润性腺癌。（A）胃大小为7 cm x 5 cm x 2.5 cm，小肠长度约为22 cm，胰腺大小为6 cm x 4 cm x 3 cm，胰头有灰色肿块的术后石蜡标本， 尺寸约为 6 厘米 x 3 厘米 x 1.5 厘米。（B） 非典型腺体，提示局灶性浸润性腺癌。（C，D）导管内状粘液性肿瘤。放大倍率：B，200x;C，400倍;D， 300x. 请点击这里查看此图的较大版本.
| 变量 | 结果 |
| 术中 | |
| 手术时间，分钟 | 314 |
| 术中失血量，mL | 80 |
| 术后 | |
| 术后胰瘘 | 未找到 |
| 术后一天拆除引流管 | 8 |
| 术后住院时间，天数 | 11 |
| 病理诊断 | 胰腺导管内状粘液性肿瘤伴局灶性中分化浸润性腺癌 |
表1：手术的代表性结果。
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Discussion
随着肠道的旋转，腹侧胰腺向背侧翻转，并在人类胚胎的整个发育过程中与背侧胰腺结合，腹侧胰腺也生长到胰头下部和钩突1。胰腺钩突被描述为位于 SMA 和 SMV 后面的胰头左下角的突出物1.
同时，胰系膜围绕SMA旋转成螺旋状，同时肠旋转20。由于IPDA和IPDV起源于SMA和SMV的后部区域，由于肠系膜血管轴的旋转，它们的长度也相对较短。这些血管可能会无意中受伤，并在从 SMA 解剖胰钩突和胰系膜时导致大量出血。由于这个问题，胰腺钩突的管理是LPD中最重要和最困难的过程之一。重要的是，钩突和胰系膜的完全切除已成为LPD的基石。
本研究为非接触式 LPD 中钩突的管理提供了一种独特的策略，有可能发展成为一种可重复、标准化和有效的肿瘤学程序，用于安全、完全切除钩突和胰系膜。SMA 的正前和左后入路用于 原位结扎和解剖 IPDA、IPDV 和钩突动脉。必须在手术的早期阶段切断胰头和十二指肠区域的血液供应，以便完整地分离肿瘤，然后将SMA和SMV与钩突和胰系膜完全分离，并使用Kocher手法将标本 整体 切除。
胰腺钩突位于 SMA1 的后面。术前应进行高分辨率对比增强CT检查，将两者之间相互作用的解剖学特征分为两种类型之一：I型，当钩突位于SMA的右侧时（这种类型常见于壶腹肿瘤和一些胰头肿瘤）;和 II 型，当钩突延伸到 SMA 的左侧时（当肿瘤位于胰腺的钩突时，这种类型更常见）21。在I型中，钩突和胰系膜与SMA的分离相对容易。然而，SMA、SMV 及其分支出现在钩突的腹侧，在 II 型肿瘤中。这种钩突切除术具有挑战性，需要多角度联合动脉入路和先进的手术技巧。在这些情况下，解剖第 14 组淋巴结具有挑战性。对 SMA 使用正前入路和左后入路是有益且必要的。
该方法的目标和好处是证明了在非接触式LPD中管理uncinate过程的可行性和安全性。这种复杂的手术建议由经验丰富的手术团队在相对高容量的中心进行。学习曲线不可避免地是陡峭的，因为这种手术策略需要手术团队之间的有效合作、全面的上腹部解剖学知识以及针对意外变化的灵活反应能力。此外，适用于该程序的病例数量有限，随机临床试验难以设计和实施;因此，很难建立关于该策略的短期和长期结果的高水平证据。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
我们的文章 #64904 得到了广东省中医药局研究项目 （ID：20222077） 的支持。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Léger, L.
- O'Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).
- Corcione, F., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Experience of 22 cases. Surgery Endoscopy. 27 (6), 2131-2136 (2013).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. Journal of the American Medical Association Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Tien, Y. W., et al. A high circulating tumor cell count in portal vein predicts liver metastasis from periampullary or pancreatic cancer: A high portal venous CTC count predicts liver metastases. Medicine. 95 (16), 3407 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: A pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Shen, Z., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer using in-situ no-touch isolation technique. Journal of Visualized Experiments. (180), e63450 (2022).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (10), 782-786 (2020).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2022).
- Hermanek, P., Wittekind, C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Seminars in Surgical Oncology. 10 (1), 12-20 (1994).
- Chu, A. J., et al. Dual-source dual-energy multidetector CT for the evaluation of pancreatic tumours. The British Journal of Radiology. 85 (1018), 891-898 (2012).
- Mao, G. -Q., et al. The application value of spectral imaging in diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual source CT. Journal of Medical Imaging. 26 (07), 1243-1246 (2016).
- Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 120 (2), 323-352 (2018).
- Schultz, A., et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 22 (2), 103-111 (2008).
- Cole, W. H.
- Liu, K. J., Zhao, X. X. Application of tumor-free technique in laparoscopic surgery for malignant tumors. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 11 (01), 17-19 (2018).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Li, M. Q. Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition). Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).
- Sugiyama, M., et al. Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure. World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).
- Zhu, C. -F., et al. Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography. Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453 (2020).
