Summary
Laparoskopik pankreatoduodenektomide (LPD) en önemli ve zor işlemlerden biri unsinat süreç ve mezopankreasın tam rezeksiyonudur. Bu makalede, superior mezenterik artere (SMA) median-anterior ve sol-posterior yaklaşımlar kullanılarak temassız LPD'de unsinat süreci yönetmek için bir yöntem sunulmaktadır.
Abstract
Laparoskopik pankreatoduodenektomi (LPD), titiz cerrahi beceri ve ekip çalışması gerektiren zorlu bir karın ameliyatıdır. Pankreas unsinat sürecinin yönetimi, derin anatomik yerleşimi ve zor maruziyeti nedeniyle LPD'deki en önemli ve zor süreçlerden biridir. Unsinat prosesin ve mezopankreasın tam rezeksiyonu LPD'nin temel taşı haline gelmiştir. Özellikle, tümör unsinat süreçte yerleştiğinde pozitif cerrahi sınırlardan ve eksik lenf nodu diseksiyonundan kaçınmak daha da zordur. "Tümörsüz" prensibine uyan ideal bir onkolojik operasyon süreci olan temassız LPD, grubumuz tarafından daha önce bildirilmiştir. Bu makale, temassız LPD'de unsinat sürecinin yönetimini tanıtmaktadır. Çok açılı arteriyel yaklaşıma dayanan bu protokolde, SMA'ya medyan-anterior ve sol-posterior yaklaşımlar, önemli vasküler yapı olan inferior pankreatikoduodenal arter (IPDA) ile doğru bir şekilde başa çıkmak için kullanılır. LPD'de temassız izolasyon tekniğinin elde edilebilmesi için pankreas başı ve duodenum bölgesine giden kan akımının ameliyatın çok erken aşamasında kesilmesi gerekir; Bundan sonra tümör sağlam bir şekilde izole edilebilir, yerinde rezeksiyon yapılabilir ve son olarak doku en blok olarak çıkarılabilir. Bu makale, temassız LPD'de unsinat süreci yönetmenin ayırt edici yollarını göstermeyi ve bu yaklaşımın uygulanabilirliğini ve güvenliğini araştırmayı amaçlamaktadır. Ayrıca, teknik R0 rezeksiyon oranını artırabilir.
Introduction
Pankreas unsinat süreci, pankreas başının sol alt kısmından SMA ve superior mezenterik venin (SMV) arkasında yer alan çıkıntıdır1. Unsinat sürecin yönetimi, derin anatomisi ve zorlu maruziyeti nedeniyle pankreas cerrahisinde zorlu bir alandır; Bu nedenle, özellikle unsinat süreçte yer alan pankreas kanseri için cerrahi, pozitif cerrahi sınır, eksik lenf nodu diseksiyonu ve kötü prognoz ile sonuçlanmaya eğilimlidir2. Bu nedenle, gelişmiş cerrahi tekniklere ve stratejilere acilen ihtiyaç duyulmaktadır.
Pankreas başının rezeksiyon prosedürlerinin çoğu ve unsinat işlemi SMV ve SMA3'ün sağ tarafında gerçekleştirilir. Bu yaklaşım büyük ölçüde ampuller tümörler için işe yarasa da, pankreas başı kanseri için, özellikle de unsinat süreçteki büyük tümörler için sakıncaları vardır2. İşlem sırasında, SMV ve SMA'yı açığa çıkarmak için sıklıkla döndürmek ve çekmek gerekir. IPDA, bu tür yaklaşımlarla net bir şekilde diseke edilemez, bu da genellikle kanamaya veya bölgenin yetersiz temizlenmesine neden olur. Bu çalışmada yazarlar, IPDA'nın erken kontrolünü destekleyebilecek, daha iyi kanama kontrolü, daha az kan kaybı ve unsinat sürecinin daha iyi diseksiyonu ile sonuçlanan bir yaklaşımı tanımlamaktadır.
Bu arada, konvansiyonel laparotomi veya laparoskopi pankreatoduodenektomi, duodenum ve pankreas başının geniş mobilizasyonu için bir Kocher manevrası gerektirir4. Bununla birlikte, bu manevra ile tümör hücreleri, cerrah ameliyat sırasında tümörü tutarken sıkıştırabileceğinden, portal ven (PV) yoluyla metastaz yapma potansiyeline sahiptir 4,5,6. Temassız izolasyon tekniği, pankreatoduodenektomide popüler kavramlardan biridir. Bu cerrahi müdahalenin pankreas kanseri hastalarının kansere bağlı prognozunu artırıp artıramayacağı büyük klinik çalışmalarla kanıtlanmamış olsa da, Hirota ve ark.7'nin çalışması, portal ven kanındaki kanser hücrelerini tespit etmek için moleküler belirteçler (CEA mRNA) kullanarak kanser hücresi metastazını önlemede temassız teknolojinin önemini bildirmiştir. Çalışmalarında, temassız teknik grubu, geleneksel teknik grubuna göre daha düşük portal ven kanseri hücrelerinin yayılma oranına ve daha yüksek 3 yıllık sağkalım oranına sahipti. Temassız LPD, mevcut yazarlardan oluşan ekip tarafından daha önce "tümörsüz" ilkeyeuyan ideal bir onkolojik operasyon süreci olarak bildirilmiştir 8,9.
Bu makale, temassız LPD'de unsinat sürecinin yönetimini sunmaktadır. SMA'ya medyan-anterior ve sol-posterior yaklaşımlar IPDA ile tam olarak başa çıkmak için yapıldı. LPD'de temassız izolasyon tekniğini elde etmek için, ameliyatın çok erken aşamasında duodenum ve pankreas başlarına kan akışı kesilmelidir, bundan sonra tümör bozulmadan izole edilebilir, yerinde rezeke edilebilir ve son olarak en blok çıkarılabilir.
Bu stratejinin amacı ve avantajları, çok açılı arteriyel yaklaşıma dayalı olarak unsinat prosesin ve mezopankreasın güvenli ve tam eksizyonunu sağlamaktır10. Bu makale, temassız LPD'de unsinat sürecin yönetimi için bu tekniğin etkinliğini ve güvenliğini araştırmayı amaçlamaktadır, bu da R0 rezeksiyon oranınıartırabilir 11.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışma, Guangzhou Çin Tıbbı Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı ve bu çalışmaya katılan hastalardan bilgilendirilmiş yazılı onam alındı.
1. Ameliyat öncesi çalışma
- Tümörün kapsamını değerlendirmek ve herhangi bir anormal damar sistemi aramak için yüksek çözünürlüklü kontrastlı CT12,13'ü (Malzeme Tablosuna bakınız) gerçekleştirin.
- Hastalar için dahil etme ve dışlama kriterlerini belirleyin.
- Aşağıdaki kriterleri karşılayan hastaları seçin: (1) radikal rezeksiyon gerektiren unsinat süreçte bulunan bir tümör; (2) rezektabl vakalar.
- Aşağıdaki durumları hariç tutun: (1) metastatik tümör; (2) laparoskopik cerrahiyi tolere edemeyecek zayıf kardiyo-pulmoner fonksiyonu olan hastalar; (3) SMA, ortak hepatik arter (CHA) veya çölyak arter (CA) gibi ana damarları istila eden bir tümör.
2. Anestezi adımları
- Anestezi indüksiyonu için 0.3 μg/kg sufentanil, 3 μg/mL propofol ve 0.15 mg/kg cis-atrakuryum kullanın (bkz.
- Kas gevşetici etkisini gösterdikten sonra endotrakeal entübasyon14 yapın.
- Radyal arteri ve merkezi veni ultrason rehberliğinde delin ve kateterize edin.
- Anesteziyi sürdürmek için 1-2 μg/mL propofol, 1-3 ng/mL remifentanil, 1.53 μg/kg/dk cis-atrakuryum ve sevofluran hedef kontrollü infüzyon (TCI) kullanın (bkz. Malzeme Tablosu) ve anestezi derinliğini Nacrotrend İndeksi15'te 37 ila 64 arasında tutun.
NOT: Nacrotrend anestezi monitörizasyon sistemi (bkz. Malzeme Tablosu) son yıllarda geliştirilmiş bir anestezi derinliği monitörizasyon yöntemidir. Orijinal EEG'yi elde eder, EEG'deki frekans ve güç değişikliklerini analiz eder, faz ve harmonik faktörlerini bütünleştirir ve anestezi derinliğini 0-99 arasında bir değer şeklinde ifade eder. - Ventilatör parametrelerini, 8 mL/kg tidal hacim, %60 inhalasyon oksijen satürasyonu, 2 L/dk gaz akışı ve 35-45 mmHg ekspirasyon sonu karbondioksit aralığı ile hacim kontrollü ventilasyon moduna ayarlayın.
3. Kurulum
- Hasta pozisyonu ve trokar (bkz. Malzeme Tablosu) konumu ile ilgili ayrıntılar için daha önce yayınlanmış8 makalemize (Şekil 1) bakın.
- Cerrah pozisyonu: Operatör cerrahın ve birinci asistanın sırasıyla hastanın sağ ve sol tarafında durduğundan emin olun. Laparoskop tutucusunun hastanın bacakları arasında durduğundan emin olun.
4. Ameliyat teknikleri
- Periton yüzeylerini ve intraperitoneal organları olası ekstrapankreas metastazı açısından inceleyin. Daha iyi pozlama için daha büyük omentumu çıkarın ve gastrokolik ligamenti keserek daha küçük kesesi açın.
- Safra kesesi üçgenini ultrasonik bir bıçakla diseke edin, ardından safra kesesi arterini ve kistik kanalı rezeke edin ve kesin ve son olarak safra kesesini çıkarın ve hepatoduodenal ligament ve hilusu ortaya çıkarmak için karaciğeri askıya alın (Şekil 2).
- Cerrahi rezektabiliteyi değerlendirmek için pankreas boynu ve SMV arasındaki boşluğu araştırın.
NOT: Tercih edilen boşluk, pankreasın arka boynu ile SMV arasındaki boşluktur ve tümör SMV'yi istila etmişse açılması ve açığa çıkarılması zordur. - Etkili pozlama sağlamak için enine kolonu ve mezenterini sefalik tarafa asın.
- İleokolonik arteri belirteç olarak kullanarak, enine mezokolonu açın. İleokolon arteri ve orta kolon arteri koruyun.
- Duodenumun ikinci ve üçüncü segmentlerini ortaya çıkarın, SMV'nin sağ tarafı boyunca diseksiyon yapın ve duodenumun ikinci ve üçüncü segmentlerini enine mezokolondan ayırın.
- SMV'nin ana gövdesini ve SMV ile SMA arasındaki proksimal-dorsal jejunal veni (PDJV) ortaya çıkarın (Şekil 3) ve ardından inferior pankreatikoduodenal veni (IPDV) bağlayın ve diseksiyon yapın.
NOT: IPDV'nin kanamasına neden olabileceğinden çok fazla basınç uygulamamaya dikkat edin. - 4.8.1-4.8.4 adımlarını izleyerek SMA'ya medyan-anterior yaklaşımı gerçekleştirin.
- SMA'ya medyan-anterior yaklaşımı inferior kolon bölgesinden başlatın.
- SMV'yi hemen sağa çekin, çalışma alanını genişletin ve yörüngesini belirlemek için SMA nabzını ortaya çıkarın.
- SMA'nın sağ yarısını ortaya çıkarın ve SMA'yı pankreas mezopankreastan ayırmak için SMA'nın arteriyel kılıfının sağ ön kenarında diseksiyon yapın.
NOT: Transvers mezokolon kenarının vasküler kemerinin kenarı boyunca uzanan orta kolon arteri (MCA), obez hastalarda arteriyel görsel nabzı değerlendirmenin zor olduğu durumlar gibi SMA'yı tanımlamanın zor olduğu durumlarda doğrudan SMA'nın gövdesine bağlanabilir. SMA'nın gövdesini bulmak ve tanımlamak için en iyi yer, MCA'nın inferior kolon bölgesinde başladığı yerdir. Gerekirse, renkli ultrason yardımı kullanılabilir. - SMA yaklaşımına medyan-anterior yaklaşımla, SMA'nın sağ tarafında IPDA veya jejunal arterin (JA) ana dallarını ortaya çıkarın ve ardından bunları doğrulamak için daha fazla takip yapın (Şekil 4).
NOT: Yazarların deneyimleri, IPDA ve JA'nın SMA'ya sonraki sol posterior yaklaşımla etkili bir şekilde tanımlanabileceği yönündedir.
- 4.9.1-4.9.9 adımlarını izleyerek SMA'ya sol arka yaklaşımı gerçekleştirin.
- Duodenumun dördüncü segmenti ile inferior vena kava arasındaki boşluk maruziyetini kolaylaştırmak için tüm ince bağırsağı sağ tarafa yerleştirin.
- Füzyon fasyasını diseke edin ve SMA'nın arka boşluğunu oluşturmak için sol renal veni (LRV) ortaya çıkarın.
- Jejunumun başlangıç kısmı ile enine kolonun mezenteri arasındaki Treitz bağını incelemek için ultrasonik bir neşter kullanın.
- Proksimal jejunumu bölmek için bir zımba kullanın.
- SMA ve SMV'nin dorsal taraflarını asmak için bir Fr8 kateteri yerleştirin.
- SMA'nın sol ön sınırdaki periadventisyel düzleminde diseksiyonunu ve mezopankreastan ayrılmasını kolaylaştırmak için kateteri sağ üst tarafa çekin. SMA'nın sol arka yüzünde etkili bir pozlama alanı oluşturun (Şekil 5).
- SMA'yı ilk jejunal arter (FJA) boyunca köke kadar takip edin.
- SMA'yı pankreas mezopankreastan ayırmak için sol ön kenardaki periadventisiyal düzleminde diseke edin. SMA'yı çevresel olarak inceleyin.
- IPDA'yı bağlayın ve inceleyin (Şekil 6). Tümöre karışmışsa FJA'yı feda edin.
- Median-anterior ve sol-posterior SMA yaklaşımlarını kullanarak SMA ve SMV'yi unsinat prosesten ve mezopankreastan tamamen ayırın (Şekil 7).
- 4.11.1-4.11.16 adımlarını izleyerek kolonun üst bölgesine dönün.
- Proksimal jejunumu SMA'nın dorsalinden sağa doğru çizin.
- Ultrasonik bir bıçak kullanarak sağ gastrointestinal veni, kollateral sağ kolon venini ve SMV gövdesini ortaya çıkarın (bkz.
- SMV gövdesinin sağ tarafındaki distal ve proksimal uçlarını ayırmak için Henle'nin gastrokolik gövde damarını açığa çıkarın.
NOT: SMV'nin sağ tarafındaki sağ retiküler ven boyunca Henle'nin gastrokolik gövde venini bulun. - Bir zımba cihazı kullanarak mideyi pilordan 3-5 cm uzağa bölün (bkz.
- CHA'yı pankreas boynunun üst kenarında ortaya çıkarın.
- Uygun hepatik arteri (PHA) ve sağ gastrik arteri (RGA) ortaya çıkarmak için CHA boyunca ilk hepatik hilere doğru disekesin. RGA'yı bağlayın ve ayırın.
- CBD'yi ayırdıktan sonra ortak safra kanalını (CBD) geçici olarak tıkamak için laparoskopik bulldog kelepçeleri (Malzeme Tablosuna bakınız) kullanın.
- Hepatoduodenal ligamenti diseke edin. CHA, PV ve PHA boyunca bir lenfadenektomi gerçekleştirin.
- Sağ gastrik arteri bağlayın ve diseksiyon yapın.
- Gastroduodenal arteri (GDA) PHA'nın CHA ile birleştiği yere yerleştirin ve ortaya çıkan erozyon veya kanama olasılığını azaltmak için GDA'yı titizlikle bağlayın veya dikin (5-0, Malzeme Tablosuna bakınız).
- Pankreas boynu ile SMV arasındaki tüneli keşfedin. Dorsal pankreatik arteri (DPA) bağlayın ve diseksiyon yapın.
- Kanamayı azaltmak için pankreas boynu kan akışını bloke etmek için iki Fr14 kateter yerleştirin (Şekil 8).
- Pankreas boynunun parankimini makas kullanarak inceleyin. Sütür (5-0, bkz. Malzeme Tablosu) rezeksiyon yüzeyinin kanama noktası.
NOT: Negatif marjı kanıtlamak için pankreas kütüğünün hızlı donmuş patolojik bir örneğini inceleyin. - SMV'nin sol ilk dalı bağlandıktan ve diseke edildikten sonra pozlama oluşturmak için dalak venini (SV) askıya alın (Şekil 9).
- SV'nin arkasındaki unsinat proses arterini bağlayın ve inceleyin. SMA'dan kaynaklanan alternatif sağ hepatik arteri unsinat proses arterinden tanımlayın ve koruyun.
NOT: Bu noktada, tümöre giden tüm kan akışı tamamen tıkanır. - PV'nin dallarını bağlayın ve inceleyin.
- Kocher manevrasını kullanarak lenfatikleri kesin ve duodenumu retroperitondan ayırın. Tümörü yerinde rezeke edin ve no-touch16,17'nin onkolojik prensiplerini izleyerek blok halinde çıkarın.
- Sindirim sisteminin yeniden yapılandırılması için Child'ın yöntemini kullanın 8,18.
- 4-0 emilebilir sütürler kullanarak uçtan uca tek katmanlı koşu sütürü hepatikojejunostomi yapın. Kanaldan mukozale, uçtan uca pankreatikojejunostomi yapmak için dahili bir stent kullanın.
5. Postoperatif yönetim
- Mide tüpü drenajı <200 mL ise ertesi gün tüpü çıkarın.
- Hayati belirtiler stabilse ve hasta genel olarak iyi durumdaysa uygun fiziksel egzersize başlayın.
- Postoperatif 3. günde drenaj sıvısının amilaz seviyesini değerlendirin ve postoperatif 7. günde abdominal BT'yi gözden geçirin. Biyokimyasal sızıntı, lenfatik fistül veya kanama kanıtı yoksa drenaj tüplerini çıkarın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
59 yaşında üst karın ağrısı ve sarılık semptomları olan erkek hasta kliniğimize yatırıldı. Hastanın daha önce tıbbi öyküsü yoktu ve nispeten orta derecede normal vücut kitle indeksi (23.94 kg/m2) vardı. Kontrastlı BT taraması yapıldı ve pankreasın baş ve unsinat sürecinde yaklaşık 5.5 cm x 4.6 cm x 6.3 cm çapında bir tümör bulundu (Şekil 10). Uzak metastaz bulgusu bulunamadı ve operasyon öncesi perkütan transhepatik kolanjikal drenaj19 yapıldı. Toplam bilirubin 201.4 μmol / mL'den 36.0 μmol / mL'ye düştü.
Temsili sonuçlar Tablo 1'de gösterilmektedir. Ameliyat 314 dakika sürdü ve toplam kan kaybı 80 mL idi. Postoperatif dönemde abdominal drenaj sıvısının amilaz düzeyi normal olduğu için pankreas fistülü bulunamadı ve drenaj tüpleri postoperatif 8. günden önce çıkarıldı. Başka önemli bir morbidite gelişmedi ve bu hasta postoperatif 11. günde taburcu edildi. Histopatoloji, fokal orta derecede diferansiye invaziv adenokarsinom ile birlikte pankreatik intraduktal papiller müsinöz neoplazmı doğruladı (Şekil 11). Cerrahi sınırlar mikroskobik olarak negatifti (R0) ve 18 lenf nodunun hiçbiri tutulmadı.
Şekil 1: Trokarların dağılımı. Beş bağlantı noktası yöntemi kullanıldı. Hasta sırtüstü pozisyonda bacakları açılmış olarak yatırıldı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Safra kesesinin çıkarılması ve hepatoduodenal ligament ve hilumu ortaya çıkarmak için karaciğerin askıya alınması. Kısaltma: HL = hepatoduodenal ligament. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: SMV ve SMA arasındaki PDJV, inferior kolon bölgesinde açığa çıkar. Kısaltmalar: PDJV = proksimal-dorsal jejunal ven; SMV = superior mezenterik ven; SMA = superior mezenterik arter. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: SMA'ya medyan-anterior yaklaşım yoluyla SMA'nın sağ tarafı boyunca IPDA ve JA'nın ana dallarının maruz kalması. Kısaltmalar: IPDA = inferior pankreatikoduodenal arter; JA = jejunal arter; SMV = superior mezenterik ven; SMA = superior mezenterik arter. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: SMA ve SMV'yi asma yöntemi. (A) ve (B), SMA'nın sol arka yüzeyinin yeterli bir görüntüsünü oluşturmak için SMA ve SMV'yi asma yöntemini temsil eder. Kısaltmalar: IPDA = inferior pankreatikoduodenal arter; SMA = superior mezenterik arter; SMV = superior mezenterik ven. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Doğrudan SMA'dan kaynaklanan IPDA'yı çevresel olarak açığa çıkaran SMA boyunca diseksiyon. Kısaltmalar: IPDA = inferior pankreatikoduodenal arter; JA = jejunal arter; SMA = superior mezenterik arter. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: SMA ve SMV'yi unsinat süreç ve mezopankreastan ayırmak. SMA'ya medyan-anterior ve sol-posterior yaklaşımlar kullanılarak, SMA ve SMV, unsinat süreçten ve mezopankreastan tamamen ayrılır. Kısaltmalar: SMA = superior mezenterik arter; SMV = superior mezenterik ven. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Pankreas boynu kan akışını bloke etmek ve kanamayı azaltmak için iki Fr14 kateterinin yerleştirilmesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9: Pozlamayı oluşturmak için SV'nin askıya alınması. Kısaltmalar: SV = dalak damarı; SMA = superior mezenterik arter; SMV = superior mezenterik ven. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 10: Pankreasın başındaki ve unsinat sürecindeki tümörü gösteren resim. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 11: Histopatolojik çalışma. Histopatoloji, fokal orta derecede diferansiye invaziv adenokarsinom ile birlikte pankreatik intraduktal papiller müsinöz neoplazmı doğruladı. (A) Mide boyutunun 7 cm x 5 cm x 2,5 cm, ince bağırsak uzunluğunun yaklaşık 22 cm, pankreasın boyutunun 6 cm x 4 cm x 3 cm olduğu ve pankreas başında gri bir kitle bulunan postoperatif parafin örnekleri, yaklaşık 6 cm x 3 cm x 1,5 cm boyutundadır. (B) Atipik bezler, fokal olarak sızan bir adenokarsinomu düşündürür. (C,D) İntraduktal papiller müsinöz tümör. Büyütmeler: B, 200x; C, 400x; D, 300x. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Değişken | Sonuç |
| İntraoperatif | |
| Ameliyat süresi, min | 314 |
| İntraoperatif kan kaybı, mL | 80 |
| Ameliyat sonrası | |
| Ameliyat sonrası pankreas fistülü | Bulunamadı |
| Dren çıkarma, ameliyat sonrası gün | 8 |
| Ameliyat sonrası hastanede kalış günleri, | 11 |
| Patolojik tanı | Fokal orta derecede diferansiye invaziv adenokarsinom ile birlikte pankreatik intraduktal papiller müsinöz neoplazm |
Tablo 1: Ameliyatın temsili sonuçları.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bağırsak rotasyonu ile ventral pankreas dorsal tarafa döner ve insan embriyosunun gelişimi boyunca dorsal pankreas ile birleşir ve ventral pankreas da pankreas başının alt kısmına ve unsinat sürecinedoğru büyür 1. Pankreas unsinat süreci, pankreas başının sol alt kısmından SMA ve SMV1'in arkasında yer alan çıkıntı olarak tanımlanır.
Bu esnada mezopankreas, SMA'nın etrafında dönerek bağırsak rotasyonu ile birlikte spiral şeklinde döner20. IPDA ve IPDV, SMA ve SMV'nin arka bölgesinden kaynaklandığından, mezenterik vasküler eksenin rotasyonu nedeniyle uzunlukları da nispeten daha kısadır. Bu damarlar yanlışlıkla yaralanabilir ve pankreas unsinat sürecini ve mezopankreasın SMA'dan diseke edilmesi sırasında büyük kanamaya neden olabilir. Bu sorundan dolayı pankreas unsinat sürecinin yönetimi LPD'deki en önemli ve zor süreçlerden biridir. Daha da önemlisi, unsinat prosesin ve mezopankreasın tam rezeksiyonu LPD'nin temel taşı haline gelmiştir.
Bu çalışma, unsinat prosesin ve mezopankreasın güvenli ve tam eksizyonu için potansiyel olarak tekrarlanabilir, standardize ve etkili bir onkolojik prosedüre dönüşebilecek temassız LPD'de unsinat prosesin yönetimi için benzersiz bir strateji sunmaktadır. SMA'ya medyan-anterior ve sol-posterior yaklaşımlar, IPDA, IPDV ve unsinat proses arterini in situ olarak bağlamak ve diseksiyon yapmak için kullanılır. Tümörün bozulmadan izole edilebilmesi için ameliyatın çok erken aşamasında pankreas başı ve duodenum bölgesine giden kan akışının kesilmesi gerekir ve daha sonra SMA ve SMV unsinat süreçten ve mezopankreastan tamamen ayrılabilir ve örnek Kocher manevrası kullanılarak blok halinde rezeke edilebilir.
Pankreas unsinat süreci SMA1'in arkasında yer alır. Aralarındaki etkileşimin anatomik özelliklerini iki tipten birine sınıflandırmak için preoperatif yüksek çözünürlüklü kontrastlı BT yapılmalıdır: tip I, unsinat süreç SMA'nın sağ tarafında yer aldığında (bu tip ampuller tümörlerde ve bazı pankreas başı tümörlerinde yaygındır); ve tip II, unsinat süreç SMA'nın sol tarafına uzandığında (bu tip, tümör pankreasın unsinat sürecinde bulunduğunda daha yaygın olarak görülür)21. Tip I'de unsinat süreci ve mezopankreası SMA'dan ayırmak nispeten kolaydır. Bununla birlikte, SMA, SMV ve dalları, tip II'de unsinat sürecin ve tümörün ventral tarafında sunulur. Bu tür unsinat proses eksizyonu zordur ve çok açılı kombine arteriyel yaklaşım ve ileri cerrahi beceriler gerektirir. Bu durumlarda, 14. grup lenf nodlarının diseksiyonu zordur. SMA'da medyan-anterior ve sol-posterior yaklaşımların kullanılması faydalı ve gereklidir.
Bu yöntemin amacı ve faydası, temassız LPD'de unsinat prosesinin yönetiminin fizibilitesinin ve güvenliğinin gösterilmesidir. Bu karmaşık işlemin nispeten yüksek hacimli merkezlerde, deneyimli cerrahi ekipler tarafından yapılması önerilmektedir. Bu operasyon stratejisi, cerrahi ekipler arasında etkili bir işbirliği, epigastrium hakkında kapsamlı anatomik bilgi ve beklenmedik değişikliklere karşı esnek bir yanıt yeteneği gerektirdiğinden, öğrenme eğrisi kaçınılmaz olarak diktir. Ayrıca, sınırlı sayıda vaka bu prosedür için uygundur ve randomize klinik çalışmaların tasarlanması ve uygulanması zordur; Sonuç olarak, bu stratejinin kısa ve uzun vadeli sonuçlarına ilişkin üst düzey kanıtların oluşturulması zordur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.
Acknowledgments
#64904 numaralı makalemiz, Guangdong Eyaleti Geleneksel Çin Tıbbı Bürosu'nun (ID:20222077) Araştırma projesi tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Léger, L.
- O'Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).
- Corcione, F., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Experience of 22 cases. Surgery Endoscopy. 27 (6), 2131-2136 (2013).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. Journal of the American Medical Association Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Tien, Y. W., et al. A high circulating tumor cell count in portal vein predicts liver metastasis from periampullary or pancreatic cancer: A high portal venous CTC count predicts liver metastases. Medicine. 95 (16), 3407 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: A pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Shen, Z., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer using in-situ no-touch isolation technique. Journal of Visualized Experiments. (180), e63450 (2022).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (10), 782-786 (2020).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2022).
- Hermanek, P., Wittekind, C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Seminars in Surgical Oncology. 10 (1), 12-20 (1994).
- Chu, A. J., et al. Dual-source dual-energy multidetector CT for the evaluation of pancreatic tumours. The British Journal of Radiology. 85 (1018), 891-898 (2012).
- Mao, G. -Q., et al. The application value of spectral imaging in diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual source CT. Journal of Medical Imaging. 26 (07), 1243-1246 (2016).
- Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 120 (2), 323-352 (2018).
- Schultz, A., et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 22 (2), 103-111 (2008).
- Cole, W. H.
- Liu, K. J., Zhao, X. X. Application of tumor-free technique in laparoscopic surgery for malignant tumors. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 11 (01), 17-19 (2018).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Li, M. Q. Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition). Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).
- Sugiyama, M., et al. Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure. World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).
- Zhu, C. -F., et al. Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography. Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453 (2020).
