Summary
Este protocolo introduz a aplicação clínica da endoscopia da vesícula seminal associada ao holmium laser no tratamento da obstrução do ducto ejaculatório causada pelo cisto do ducto ejaculatório.
Abstract
A ressecção transuretral do ducto ejaculatório (EDUR) é uma abordagem cirúrgica primária para tratar a obstrução do ducto ejaculatório (EDO) causada pelo cisto do ducto ejaculatório. A excisão intraoperatória do verumontano é geralmente necessária para expor os ductos ejaculatórios. No entanto, a preservação da estrutura verumontana permite uma melhor simulação da anatomia fisiológica normal. A manutenção do verumontano pode aumentar o risco de cicatrização do ducto ejaculatório distal no pós-operatório, levando a obstrução recorrente ou redução do volume do sêmen. Portanto, tentamos uma nova técnica que preserva o verumontano, que é relativamente mais fácil e seguro em comparação com a TURED. As seguintes etapas do procedimento foram: 1. Um vesiculoscópio seminal 6F foi introduzido através do orifício uretral externo até as proximidades do verumontano, localizando a abertura do ducto ejaculatório do lado afetado e introduzindo um fio-guia no cisto. Este passo bem-sucedido preservou o verumontano, maximizando a retenção do mecanismo anti-refluxo no ducto ejaculatório distal. 2. O holmium laser ampliou a abertura do ducto ejaculatório do lado afetado para 5 mm, diminuindo a probabilidade de fechamento pós-operatório da abertura do ducto ejaculatório e simplificando o procedimento. 3. Foi criada uma janela dentro do cisto para acesso à vesícula seminal contralateral e, em seguida, um holmium laser foi usado para queimar e dilatar a abertura para 5 mm, redirecionando o ducto ejaculatório contralateral para a cavidade cística. Essa modificação preservou a abertura do ducto ejaculatório do lado sadio e proporcionou uma nova passagem de saída para o sêmen, reduzindo o risco de diminuição do volume de sêmen no pós-operatório. Os pacientes não apresentaram complicações no pós-operatório, tiveram menor tempo de internação hospitalar e apresentaram melhora do volume de sêmen. Portanto, essa abordagem cirúrgica é simples, mas eficaz.
Introduction
A obstrução do ducto ejaculatório é uma doença rara do aparelho reprodutor masculino, com incidência relatada de 1%-5%1,2. Os cistos do ducto ejaculatório representam a causa predominante de obstrução do ducto ejaculatório. O exame seminal em pacientes típicos com EDO revela quatro características distintas: 1. Volume de sêmen menor que 2 mL, com correlação direta entre gravidade da obstrução e diminuição do volume; 2. Oligospermia, com obstrução completa bilateral resultando em azoospermia; 3. Diminuição do pH do sêmen; 4. Níveis reduzidos de frutose seminal plasmática, às vezes até caindo para 0 mM/L3. A infertilidade masculina causada pela EDO pode ser tratada cirurgicamente e é menos efetiva com o tratamento conservador4. No passado, o principal método era a ressecção transuretral do ducto ejaculatório. Embora essa abordagem apresente benefícios como redução do trauma e menos complicações intraoperatórias, a remoção cirúrgica do verumontano interrompe a estrutura fisiológica normal do ducto ejaculatório distal. Isso, por sua vez, aumenta o risco pós-operatório de complicações como refluxo urinário, epididimite, ejaculação retrógrada e incontinência urinária5. Ao mesmo tempo, a produção de calor durante a operação pode levar à lesão do ducto ejaculatório, vesícula seminal e até mesmo do reto, e o efeito térmico da incisão elétrica pode causar nova obstrução6.
O verumontanum se destaca como um elemento anatômico crucial dentro do sistema reprodutor masculino, garantindo a descarga precisa e regulada de sêmen durante a ejaculação, ao mesmo tempo em que ajuda a prevenir o fluxo retrógrado. Não está claro se as desvantagens da TURED podem ser amenizadas preservando a carúncula seminal. Vários estudos têm tentado utilizar a endoscopia assistida por laser para o tratamento da EDO, preservando o verumontano 2,7,8,9. Embora as abordagens cirúrgicas tenham variado, a recuperação do sêmen pós-operatório foi notavelmente bem-sucedida com complicações mínimas. Isso indica que a preservação da cabeça do epidídimo pode ser benéfica. No entanto, o método utilizado por eles é relativamente complexo e não interfere no ducto ejaculatório saudável, o que pode aumentar o risco de recorrência. Portanto, apresentamos um método cirúrgico simples e eficaz.
Neste estudo, o vesiculoscópio seminal foi guiado para dentro do cisto do ducto ejaculatório do lado afetado por uma guia de fio. Em seguida, o laser de hólmio foi usado para ampliar a abertura do ducto ejaculatório no lado afetado para garantir que ele tivesse um canal de saída suficientemente grande.
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Protocol
O método cirúrgico descrito neste artigo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Segundo Hospital Afiliado da Kunming Medical University, e o uso de vídeos cirúrgicos de pacientes foi autorizado. Consentimento informado foi obtido dos pacientes, e os dados do paciente foram usados para apresentação.
1. Instrumentos de funcionamento
- Verifique se o sistema de câmera de exibição e o laser holmium estão funcionando corretamente.
2. Preparação para operação
- Use os seguintes critérios de inclusão para selecionar os participantes para este estudo.
- Todos os pacientes que tinham diagnóstico de azoospermia ou oligospermia e consentiram com a cirurgia.
- Volume de sêmen menor que 1,5 mL, pH<7,2. Frutose plasmática seminal ≤13 μM/ejaculação simples.
- A ressonância magnética (RM) revelou cistos na área do ducto ejaculatório e vesículas seminais aumentadas bilateralmente (Figura 1).
NOTA: É difícil identificar cistos da próstata e cistos do ducto ejaculatório através de imagens com precisão. Geralmente confirmamos o diagnóstico cirurgicamente quando a dilatação da vesícula seminal tem largura maior que 17mm10. - Os níveis de hormônios sexuais estão dentro da faixa normal. O volume testicular foi superior a 15 mL (volume testicular individual).
NOTA: O objetivo do volume testicular >15 mL é descartar azoospermia causada por alguns fatores testiculares. O volume testicular foi medido utilizando-se os dados do laudo ultrassonográfico e a fórmula de Lambert: L x L x A x 0,71. - Não havia doenças que afetassem a segurança da cirurgia, como hipertensão e hiperglicemia mal controladas, doenças respiratórias, etc.
- Use os seguintes critérios de exclusão para excluir os participantes deste estudo.
- Pacientes com estenose uretral, infecção aguda do trato urinário, coagulopatia grave ou outras contraindicações à anestesia.
- O volume testicular foi inferior a 12 mL.
- Administrar antibióticos intravenosos 30 minutos antes da cirurgia para prevenir infecção. Normalmente, use 1,5 g de cefuroxima sódica com 100 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%.
3. Procedimento operacional
- Posicionar o paciente em litotomia para indução anestésica com sufentanil (0,3 μg/kg), propofol (2 mg/kg) e brometo de rocurônio (0,8 mg/kg). Realizar a intubação traqueal assim que os medicamentos fizerem efeito, conectando-se ao aparelho de anestesia para ventilação mecânica.
- Manter com propofol (2 mg/kg/h), remifentanil (0,15 μg/kg/min) e sevoflurano a 2% para atingir um valor de BIS de 40-60. Injetar brometo de rocurônio intermitentemente para relaxamento inotrópico. Desinfetar o abdome inferior e a área perineal 3x com iodóforo.
- Conecte o vesiculoscópio seminal ao sistema de exibição. Inserir o endoscópio através da abertura uretral externa e avançá-lo cuidadosamente em direção à uretra posterior. A mucosa uretral apresenta-se lisa e avermelhada, confirmando o posicionamento preciso da uretra dentro do campo visual e estendendo-se para a uretra posterior.
- Se for bem-sucedido, verifique se a estrutura elevada da uretra, conhecida como colículo seminalal, é visível. Em ambos os lados do colículo seminal, verificar se há duas pequenas aberturas dos ductos ejaculatórios (Figura 2A).
- Guie um fio (Bard) através da abertura do ducto ejaculatório do lado afetado, entrando no cisto do ducto ejaculatório. Observar área significativa preenchida por líquido turvo durante o procedimento (Figura 2B).
- Lave o cisto com soro fisiológico até obter uma visão clara, examinando se há aberturas anormais no canal seminal. Penetrar na vesícula seminal ipsilateral através da abertura anormal do cisto do ducto ejaculatório, revelando múltiplos lúmens ductais alveolares (Figura 2C).
- Com o uso de um laser holmium de 40 W, expandimos o diâmetro do tubo ejaculatório para aproximadamente 5 mm, facilitando a circulação do líquido de descarga e proporcionando uma visão mais clara (Figura 2D).
- Corte a abertura do ducto ejaculatório ao longo da direção do fluxo de urina, o que pode ser propício para preservar o mecanismo anti-refluxo urinário.
- Identificar e explorar a posição simétrica da abertura anormal do ducto ejaculatório no lado afetado.
- Entre na vesícula seminal do lado saudável para uma exploração mais aprofundada. Insira-o suavemente na vesícula seminal na parte inferior esquerda e direita dos cistos. É importante notar que a localização exata pode variar (Figura 2E).
- Utilizar o holmium laser para incisar com precisão e ampliar a abertura artificial contralateral, permitindo passagem suave para o endoscópio. Isso marca o ponto final da operação, onde os espermatozoides no ducto deferente de ambos os lados são efetivamente liberados através da abertura do ducto ejaculatório do lado afetado (Figura 2F).
- Insira um cateter Fr18 e enxágue continuamente com cloreto de sódio fisiológico para evitar que coágulos sanguíneos bloqueiem o cateter.
4. Cuidados pós-operatórios
- No 1ºdia pós-operatório, irrigar continuamente a bexiga por 6 h e suplementar com glicose e eletrólitos conforme necessário.
- Retirar o cateter no2º dia pós-operatório. Garantir que o paciente não sinta dor evidente após a cirurgia; em vez disso, eles são capazes de suportar o desconforto primário do cateter, que é controlável sem medicação. Não administrar antibióticos no pós-operatório a pacientes sem infecções pré-existentes. Manter a internação hospitalar por 2 dias.
- Instruir os pacientes a aumentar a ingestão de água, urinar com frequência e ejacular o mais rápido possível após a alta, visando 1-2 vezes por semana. Além disso, observe atentamente o volume de sêmen.
5. Acompanhamento
- Realizar análise seminal no3º mês após a cirurgia para garantir que o requisito de tempo de vômito foi atendido, e acompanhamento após 3 meses principalmente através de entrevistas telefônicas.
- Realizar amostras de sêmen usando o instrumento automático de teste de motilidade espermática e o instrumento bioquímico automático de plasma seminal. Comparar os resultados da análise seminal obtidos antes da cirurgia com os obtidos no3º mês pós-operatório.
6. Análise estatística
- Analise os resultados utilizando o software GraphPad e expressos em média ± DP. Os testes de normalidade foram realizados por meio do teste de Shapiro-Wilk. Se as diferenças pré e pós-operatórias são normalmente distribuídas, analisar usando o teste t pareado; caso contrário, utilizar testes não paramétricos (Mann-Whitney). Analisar as diferenças entre os dados pré e pós-operatórios pelo teste t pareado. As diferenças estatísticas foram consideradas significativas quando P <0,05.
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Representative Results
Foram incluídos 5 pacientes, com idade variando de 27 a 34 anos (mediana de 31 anos), com evolução da doença de 6 a 15 meses (média de 9 meses). O seguimento foi de 12 a 48 meses (média de 24,8 meses). Todos os pacientes completaram a operação com sucesso. O tempo médio de operação foi de 26 min e o tempo médio de internação foi de 2 dias. Todos os 5 casos apresentaram EDO unilateral e dilatação da vesícula seminal contralateral. As informações demográficas, incorporando dados pré e pós-operatórios, referentes aos pacientes estão apresentadas na Tabela 1. Uma imagem representativa do ducto ejaculatório 1 mês após a operação da vesiculoscopia seminal foi fornecida na Figura Suplementar 1.
Em nosso estudo, observamos obstrução do ducto ejaculatório em 5 pacientes devido a cistos do ducto ejaculatório unilateral, onde foram detectados espermatozoides no fluido do cisto durante a cirurgia. Todos os pacientes foram acompanhados no pós-operatório com análise seminal realizada no3º mês de pós-operatório. Os resultados da análise seminal, incluindo volume ejaculado, pH ejaculado, contagem de espermatozoides e frutose no plasma seminal, foram comparados com os dados pré-operatórios. Conforme indicado na Tabela 2, os indicadores relacionados ao sêmen pós-operatório apresentaram melhora significativa, sendo essas diferenças estatisticamente significantes (P<0,05, determinado pelo teste t pareado).
Figura 1: Ressonância magnética do cisto ejaculatório. A seta branca indica o cisto do ducto ejaculatório. (A) Imagem de corte axial ponderado em T2 do cisto do ducto ejaculatório. (B) Imagem de corte axial ponderado em T1 do cisto do ducto ejaculatório. (C) Imagem de corte longitudinal axial ponderada em T2 do cisto do ducto ejaculatório. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Capturas de tela dos principais passos cirúrgicos. (A) Encontrar o verumontano e a abertura do ducto ejaculatório no lado afetado. (B) Uma guia de fio perfura a abertura do ducto ejaculatório. (C) Entrar no cisto e encontrar o canal seminal afetado. (D) A incisão com laser de ólmio aumenta a abertura do tubo ejaculatório. (E) Crie manualmente uma janela para redirecionar o fluxo do ducto ejaculatório do lado saudável para a cavidade do cisto. (F) A incisão com laser de ólmio amplia a abertura artificial no lado saudável. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Itens | |
| Média de idade, ano | 30.4 (27-34) |
| Duração da doença, meses | 9 (3-15) |
| Tempo de acompanhamento, meses | 24.8 (12-48) |
| Tempo de operação, min | 26 (15-40) |
| Tempo de cateterismo, dia | 1 |
| Permanência hospitalar, dia | 2 |
Tabela 1: Dados demográficos (incluindo dados pré e pós-operatórios).
| Itens | Antes da operação | Após a operação | Valor de p |
| Volume (mL) | 0,76 ± 0,24 | 3,22 ± 0,84 | 0.004 |
| ph | 6,7 ± 0,27 | 7,38 ± 0,13 | 0.005 |
| Concentração espermática (x106/mL) | 7.16 ± 1.87 | 57,66 ± 31,53 | 0.025 |
| Frutose plasmática seminal (μmol/ejaculação única) | 6.18 ± 4.10 | 29.55 ± 12.04 | 0.01 |
Tabela 2: Dados de análise seminal.
Figura suplementar 1: Um mês após a operação da revisão do exame vesiculoscópico seminal. (A) O ducto ejaculatório aberto no lado afetado. (B) Aberturas laterais do canal no interior do cisto ejaculatório. Clique aqui para baixar este arquivo.
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Discussion
A EDUR é uma abordagem cirúrgica primária para tratar a obstrução do ducto ejaculatório causada pelo cisto do ducto ejaculatório, e seu principal modo de operação é revelar a abertura do ducto ejaculatório após a excisão dos cistos com uma incisão elétrica para aliviar a pressão e regar o canal seminal11. Os sujeitos do estudo foram questionados sobre sua história médica durante a consulta, e todos tinham frequência normal de atividade sexual (1-2 vezes por semana) e nenhuma disfunção sexual ou hematospermia. O exame pré-operatório do sêmen mostrou que todos tinham espermatozoides, mas o número de espermatozoides estava abaixo do normal e o volume de sêmen diminuiu. Combinado com o volume testicular, frutose seminal e exame de imagem, foi suficiente para apoiar o diagnóstico de obstrução incompleta da extremidade distal do trato seminal. No processo cirúrgico, costumava-se realizar vesiculectomia seminal para exposição adequada do ducto ejaculatório. A literatura relata que a taxa de melhora dos parâmetros do sêmen com esta operação é de 44,5%-90,5%, e a taxa de concepção pós-operatória dos cônjuges é de 13%-31%12,13,14. A incidência de complicações relatadas na literatura foi de cerca de 13%-26%15, sendo as principais complicações refluxo urinário, epididimite, ejaculação retrógrada, cistoespasmo, incontinência urinária, fístula uretrorretal e sangramento pós-operatório. A operação destruiu completamente o mecanismo anti-refluxo urinário na extremidade distal do canal seminal e tornou o canal seminal completamente conectado com a uretra, aumentando o risco de fluxo de urina para a cavidade da vesícula seminal. Os autores acreditam que a ocorrência das complicações acima não é propícia à preservação da fertilidade das pacientes.
Nos últimos anos, com a inovação dos equipamentos de endoscopia e o avanço da tecnologia, é possível utilizar a endoscopia para diagnóstico e tratamento aprofundado de doenças seminais. Mais e mais estudiosos têm aplicado a ureteroscopia 4.5Fr-9Fr como endoscopia do trato seminal para o diagnóstico e tratamento de hemospermia intratável, EDO, vesiculite seminal e outras desordens do trato seminal distal e descobriram que os sintomas de hemospermia e dor perineal podem ser significativamente aliviados após a operação 4,16,17,18 . Além disso, os parâmetros do sêmen podem ser melhorados em graus variados, e complicações pós-operatórias como epididimite, ejaculação retrógrada, incontinência urinária e lesão retal raramente ocorrem. Comparada à operação de TURED, apresenta vantagens óbvias, e considera-se que a técnica de endoscopia de precisão é um novo método mais seguro e eficaz para o diagnóstico e tratamento de EDO, cálculos de vesículas seminais e doenças hematospermias intratáveis4,16,17,18. Notadamente, o holmium laser tem uma profundidade de penetração muito rasa (0,4 mm)19, o que é uma propriedade interessante que pode reduzir o risco de complicações graves (como lesão retal) causadas pela RTURE. Para pacientes com cistos do ducto ejaculatório combinados com EDO e necessidades de fertilidade, além de aliviar a obstrução e compressão, a proteção da fertilidade é particularmente importante.
A preservação da estrutura verumontana permite uma melhor simulação da anatomia fisiológica normal. No entanto, a manutenção do verumontano pode aumentar o risco de cicatrização do ducto ejaculatório distal no pós-operatório, levando a obstrução recorrente ou redução do volume do sêmen.
Empregou-se vesiculoscópio seminal e laser holmium sem excisão das vesículas seminais, atingindo o interior do cisto do ducto ejaculatório. Um total de cinco pacientes com cisto do ducto ejaculatório complicado com EDO foram tratados com alteração do fluxo do ducto distal assistida por endoscopia, e bons resultados foram obtidos neste estudo. Essa abordagem cirúrgica simplificada melhora a segurança e minimiza as complicações pós-operatórias. Os seguintes passos são nossos procedimentos: primeiro, um vesiculoscópio seminal de 6Fr foi introduzido através do orifício uretral externo nas proximidades do verumontano, localizando a abertura do ducto ejaculatório do lado afetado e introduzindo um fio-guia no cisto. Este procedimento bem sucedido preservou o verumontano, mantendo efetivamente o mecanismo anti-refluxo no ducto ejaculatório distal. Como resultado, reduziu significativamente o risco de complicações pós-operatórias, como epididimite, orquite e ejaculação retrógrada. Além disso, o holmium laser ampliou a abertura do ducto ejaculatório do lado afetado para cerca de 5 mm ao longo do sentido uretral, resultando em um campo cirúrgico mais claro e melhor controle da profundidade de corte. Sem a necessidade de se preocupar com cálculos retais, essa abordagem diminuiu significativamente a possibilidade de fechamento pós-operatório da abertura do ducto ejaculatório. Simplificou as etapas cirúrgicas, aumentando a segurança e a eficiência operacional. Finalmente, uma janela foi criada dentro do cisto para acessar a vesícula seminal contralateral e, em seguida, um laser holmium foi usado para queimar e dilatar a abertura para 5 mm, redirecionando o ducto ejaculatório contralateral para a cavidade cística. Essa modificação preservou a abertura do ducto ejaculatório do lado sadio e acrescentou uma nova passagem de saída para o sêmen, reduzindo o risco de diminuição do volume de sêmen no pós-operatório.
Nenhuma complicação óbvia foi encontrada em nenhum paciente após a cirurgia, enquanto melhoras estatisticamente significativas foram encontradas no volume de sêmen, concentração espermática e níveis de frutose no sêmen antes e após a cirurgia (P<0,05). Assim, confirmamos a segurança e eficácia deste procedimento, que não só preserva o verumontano como elimina a obstrução e compressão causadas pelo cisto. Mais importante, melhora os parâmetros anormais do sêmen do paciente.
Atualmente, esta técnica tem tentado apenas tratar a obstrução do ducto ejaculatório causada pelo cisto do ducto ejaculatório. Também fornece uma referência valiosa para questões relacionadas à obstrução do ducto ejaculatório resultante de cálculos, cistos na próstata, cistos do ducto de Müller, cistos da próstata e inflamação. No entanto, devido ao pequeno tamanho da amostra e à falta de um grupo controle, os achados deste estudo apresentam limitações que restringem sua generalização para além de seu contexto específico. É crucial para pesquisas futuras nessa área abordar essas limitações, empregando mais participantes e incluindo controles apropriados, a fim de obter resultados mais confiáveis que possam ser aplicados em diferentes situações.
Em suma, um vesiculoscópio seminal combinado com um laser holmium é uma excelente alternativa para o tratamento de oligospermia persistente ou anspermia em pacientes com EDO causada pelo cisto do ducto ejaculatório.
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Disclosures
Os autores declaram não ter interesses concorrentes.
Acknowledgments
Os autores gostariam de agradecer ao segundo hospital afiliado do KMMU pelo fornecimento de casos e prontuários relacionados a este trabalho. Não há apoio financeiro para este estudo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Camera system | Karl Storz, Germany | TC200EN | Endoscopic camera system |
| Fr18 Cathete | Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd. | 2660476 | Drainage of urine |
| Fr6/7.5 vesiculoscope | Richard Wolf, germany | 8702.534 | Operative procedure |
| iodophor | Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. | 31005102 | Skin disinfection |
| Nitinol Guidewire 0.035" | C. R Bard, Inc. Covington, GA | 150NFS35 | Guide |
| Propofol | Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd. | H20203571 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Remifentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20030200 | Maintenance of anesthesia |
| Rocuronium bromide | Zhejiang Huahai Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20183264 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Sevoflurane | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd. | H20070172 | Maintenance of anesthesia |
| Slimline EZ 200 | LUMENIS, USA | 0642-393-01 | Dissect capsule wall |
| Sodium Chloride Physiological Solution | Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd. | H20034093 | Flushing fluid |
| Sufentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20054171 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Syringe 50 mL | Double Pigeon Group Co. Ltd. | 20163141179 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope |
| VersaPulse PowerSuite 100W Laser System | LUMENIS, Germany | PS.INT.100W | Provide energy |
References
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