استئصال التكميم الروبوتي للاثني عشر لعملية الورم البديجي في الجهاز الهضمي مع طفرة نادر من نوع إكسون 8 KIT بعد إيماتينيب المساعد الجديد

في هذا الفيديو، نعرض نوعا نادرا من ورم البضاعة في الجهاز الهضمي وطريقة إدارته الفريدة. توجد أورام البكر في الجهاز الهضمي أو GIST غالبا في المعدة، تليها الأمعاء الدقيقة. لكن فقط 5٪ منها توجد في الاثني عشر.

غالبا ما يحمل GIST طفرات في مستقبل التيروزين كيناز. غالبا ما تستخدم إكسونات KIT 9 و11 و13 و17 أو في PDGFRA. ومع ذلك، فإن 10 إلى 15٪ لا يعانون من طفرات قابلة للكشف في أكثر إكسونات KIT اختبارا، ويعتقد أنهم لا يستجيبون للعلاجات المستهدفة مثل مثبطات التيروزين كيناز، مما يجعلها اعتبارا مهما للعلاج.

قضيتنا رجل يبلغ من العمر 73 عاما ولا يملك تاريخ طبي مهم سابقا. خضع لفحص EGD وتنظير القولون لفقر الدم الأعراضي في منشأة خارجية. تم تحديد كتلة فصية كبيرة بالقرب من أمبولة فاتر.

كانت الخزعات سلبية للكشف عن الأورام الخبيثة. أظهرت نتائج EGD وEUS المتكررة في منشأتنا وجود كتلة تنشأ من عضلة عضلية مقابلة وسنتيمتر واحد بعيدا عن الأمبولا. كانت الخزعات متوافقة مع GIST.

ومع ذلك، لم يكن بالإمكان تحديد عدد الانقسام المنضلي في ذلك الوقت بسبب صغر حجم العينة. تم إجراء تصوير مرحلي وأظهر وجود ورم سريري من النوع الثاني معزول في الاثني عشر. ثم تم إجراء الفحص الجيني لسببين.

أولا، لم نتمكن من المخاطرة بالتصنيف الكامل للمريض دون عد الانقسام. ثانيا، الأورام القريبة من الحصيف من المحتمل أن تتطلب استئصال البنكرياس الاثني عشر للاستئصال. ومع ذلك، فإن وجود طفرة حساسة للعلاجات المستهدفة قد يسمح بتقلص الورم في استئصال أكثر محدودية.

كانت الاختبارات الأولية سلبية للطفرات الشائعة في KIT، لكن الفحوصات الإضافية أظهرت وجود طفرة نادرة في الإكسون 8. لا توجد تقارير قليلة عن طفرات الإكسون 8 في GIST، لكن دراسة مختبرية تشير إلى أن الأورام قد تكون حساسة لمثبط كيناز التيروزين إيماتينيب. بعد مناقشة شاملة مع المريض، بدأ تناول إيماتينيب.

على اليسار، يمكنك رؤية التصوير المقطعي المقطعي الأولي للمريض مع تكرار على اليمين بعد ستة أشهر من العلاج. لوحظ انخفاض بنسبة 30٪ في حجم الورم، وقررنا إجراء عملية جراحية. اخترنا نهجا روبوتيا طفيف التوغل في محاولة لتقليل وقت التعافي بعد العملية وتسريع استئناف العلاج الأورام المساعد.

إليك مخطط لوضع المنافذ للنهج الآلي. بعد الدخول إلى البطن، تم تنفيذ مناورة كوشر سخية لتحريك الاثني عشر. خلال هذا الوقت، واجهنا الكتلة الفمصية.

حررنا الجوانب الجانبية للكتلة من الروابط المحيطة، مما سمح لنا بتحريك الاثني عشر بشكل أكبر. بينما واصلنا تعبئة الاثني عشر، وصلنا إلى رباط تريتز. قمنا بتقسيم رباط تريتز لسحب الاثني عشر القريب نحو الربع العلوي الأيمن.

تم صنع نافذة مزرعية باستخدام الرباط. ثم تم تقسيم الأمعاء باستخدام دباسة Endo GIA ذات حمولة بنفسجية بقطر 60 ملم. ثم استخدم الرباط لتقسيم المسيتاريا القريب.

عندما وصلنا إلى الكتلة، كان هناك العديد من الوصلات الخلفية البريتونية التي تطلبت التحليل الزائف. واصلنا الاقتراب من الكتلة حتى تمكنا من تركيب دباسة Endo GIA بعد الحافة القريبة من الورم. مرة أخرى، تم استخدام حمولة بنفسجية بطول 60 ملم لتقسيم الاثني عشر القريب.

للتأكد من بقاء الجهاز الصفراوي سليما بعد الاستئصال، تم تحريك المرارة وقطع القناة الكيسية، مما سمح بإدخال قسطرة فوغارتي. بينما كنا نتقدم بقسطرة فوغارتي، استطعنا رؤية الحركة داخل الاثني عشر. كما تم إجراء عملية شق الأمعاء في الاثني عشر، وتم تأكيد وجود قسطرة فوغارتي مرة أخرى.

وهذا يعني أن استئصال الاثني عشر كان كافيا ولن يحتاج المريض إلى استئصال البنكرياس الاثني عشر الأكثر حدة. تم تقريب الاثني عشر والجيجونوم المقصوص باستخدام غرز التثبيت وتم إجراء عملية فتح الأمعاء في الجوجونوم. تم استخدام دباسة بطانة رحم (Endo GIA) لإجراء عملية قطع الأمعاء الشائعة.

ثم تم استخدام خياطة 3-0 V-Loc لإغلاق عملية فتح الأمعاء المشتركة. كما تم وضع غرز حريرية من 3-0 مقطعة. تم تقسيم القناة الكيسية ثم أزيلت المرارة.

كان تعافي المريض عاديا إلى حد كبير. تم تطويره تدريجيا إلى نظام غذائي منتظم، وكان ألمه تحت السيطرة الجيدة. تم إخراجه في اليوم الخامس بعد العملية، ولم يعاني من أي مضاعفات بعد العملية.

كشفت الدراسة المرضية النهائية عن GIST بحجم 4.3 × 4 × 2.1 سنتيمتر، درجة واحدة مع انقسام خلفي واحد لمسافة خمسة مليمترات مربعة. جميع الهوامش كانت سلبية. بدأ المريض بتناول مساعد إيماتينيب بعد خمسة أسابيع من العملية، والآن يمر على أكثر من ثلاث سنوات دون أي دليل على عودة المرض أثناء المراقبة النشطة.