Summary
A técnica robótica aqui mostrada visa reproduzir fielmente o procedimento aberto para o tratamento radical do câncer do corpo-cauda do pâncreas. O protocolo também demonstra a capacidade de dominar o envolvimento de grandes vasos peripancrepansia sem conversão para cirurgia aberta.
Abstract
Este artigo mostra a técnica de pancreatosplenectomia modular radical assistida por robô, incluindo ressecção e reconstrução da junção spleno-mesenteric, para câncer da cauda corporal do pâncreas. O paciente é colocado supine com os pés partidos e um pneumoperitoneum é estabelecido e mantido em 10 mmHg. Para usar o sistema cirúrgico, quatro portas de 8 mm e uma porta de 12 mm são necessárias. A porta óptica é colocada no umbilicus. Os outros portos são colocados, de ambos os lados, ao longo da linha pararectal e da linha axillary anterior ao nível da linha umbilical. O porto assistente (12 mm) é colocado ao longo da linha parareta direita. A dissecação começa por separar o ligamento gastrocolico, abrindo assim o saco menor, e por uma ampla mobilização da flexão esplênica do cólon. A veia mesenteric superior é identificada ao longo da beira inferior do pâncreas. O nó de linfa número 8a é removido para permitir a visualização desobstruída da artéria hepática comum. Um túnel é então criado atrás do pescoço do pâncreas. Para permitir a ressecção segura e a reconstrução da junção spleno-mesenteric, uma dissecção preventiva mais adicional é exigida antes de dividir a garganta pancreatic para trazer na vista desobstruída todos os pedicles vasculares relevantes. Em seguida, a artéria esplênica é ligada e dividida, e o pescoço pancreático é dividido, com ligadura seletiva do duto pancreático. Após a ressecção e reconstrução das veias, a dissecação passa a completar a limpeza das artérias peripancreáticas que são descascadas de todos os tecidos linfo-neurais. Ambos os gânglios celíacos são removidos em bloco com o espécime. A fáscia Gerota que cobre o pólo superior do rim esquerdo também é removida em bloco com o espécime. Divisão de embarcações gástricas curtas e esplenectomia completar o procedimento. Um dreno é deixado perto do coto pancreático. O ligamento redondo do fígado é mobilizado para proteger os vasos.
Introduction
A incidência e mortalidade de câncer de pâncreas estão aumentando, e a doença logo se tornará a segunda principal causa de morte relacionada ao câncer nos países ocidentais1. A alta taxa de mortalidade de câncer de pâncreas está relacionada principalmente à agressividade biológica deste tipo tumoral, com disseminação metastática precoce e rápida2. Por esta razão, apenas aproximadamente 20% dos pacientes são diagnosticados com uma doença aparentemente localizada. Nesses pacientes, a ressecção tumoral radical, em associação com o neoadjuvante3,4 ou quimioterapia adjuvante5,fornece a única esperança de cura.
O diagnóstico de câncer pancreático localizado na cauda do corpo do pâncreas é muitas vezes feito quando o tumor já cresceu extensivamente ou metástases são evidentes6,7. Os poucos pacientes com uma doença aparentemente localizada são aqueles que poderiam se beneficiar da cirurgia, especialmente se as margens de ressecção negativa forem alcançadas8 e um número adequado de gânglios linfáticos for recuperado9. Os pacientes que acertam esses critérios poderiam realmente atingir a sobrevida a longo prazo, já que os cânceres pancreáticos do lado esquerdo estão associados a um fenótipo maligno menos agressivo quando comparados com cânceres pancreáticos10.
Pancreatosplenectomia modular radical (RAMPS), descrito pela primeira vez por Strasberg et al.11, é um procedimento que foi especificamente concebido para fornecer uma ressecção radical de cânceres pancreáticos localizados na cauda corporal. Embora ramps laparoscópicos tenha se mostrado viáveis em pacientes bem selecionados12,a complexidade desse procedimento e a alta taxa de ressecção negativa de margem relatada após procedimentos robóticos13 sugerem que a assistência robótica poderia ser recompensada nesta operação. Nós aqui descrevemos a técnica para rampas assistidas robóticas, que foi desenvolvida em um centro com experiência em milhares de procedimentos robóticos e em mais de 350 ressecções pâncreas robóticas.
Protocol
O procedimento aqui descrito foi realizado em conformidade com as diretrizes estabelecidas pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário de Pisa para operações robóticas, incluindo regulamentos sobre atividade supérdia.
NOTA: O paciente é uma fêmea dos anos de idade 70 com um adenocarcinoma ductal pancreatic de 3 cm situado no corpo do pâncreas perto da garganta da glândula. O paciente apresentou com dor abdominal. Sua história médica passada demonstrou hipertensão arterial e apendicectomia. Tomografia computadorizada (TC) com contraste de corpo total mostrou um tumor pancreático hiporeforço estritamente aderente à junção spleno-mesenteric, com dilatação a montante associada do duto pancreático principal (Figura 1). Nenhuma metástase distante foi identificada fazendo o tumor potencial resectable com intenção curativa.
1. Pré-operação experimental
- Seleção de pacientes
- Estabeleça um diagnóstico do cancro pancreatic, por resultados da biópsia ou da imagem latente inequívoca.
- Excluir metástase distante por tomografia computadorizada com contraste de corpo total. Realizar a varredura dentro de 4 semanas da cirurgia14.
- Marcadores do tumor do ensaio (CEA e Ca 19.9).
NOTA: Altos níveis pré-operatórios de Ca 19.9 têm implicaçõesprognóstico15,mas baixos níveis não põem em dúvida a indicação para a cirurgia16. - Certifique-se de que o paciente está apto para a cirurgia e elegível para uma abordagem minimamente invasiva17,18.
- Não execute RAMPS durante a curva de aprendizado19.
- Não aceite pacientes com tumores que envolvam claramente as grandes embarcações peripancreatic, até que a proficiência esteja conseguida com RAMPS padrão.
- Preparação do paciente
- Fornecer preparação pré-cirúrgica padrão.
- Fornecer vacinação contra bactérias encapsuladas(Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza tipo B) para evitar esmagadora sepse pós-esplenectomia20.
- Equipamento
- Garanta a disponibilidade de um sistema robótico.
NOTA: Até agora, apenas um sistema robótico(Tabela de Materiais)tem sido usado para ressecções pancreáticas18. Aqui é usado um sistema robótico de última geração. A técnica de acoplamento e o procedimento de direcionamento são os específicos deste sistema. - Certifique-se de que o equipamento laparoscópico padrão e os seguintes instrumentos robóticos estão disponíveis: aplicadores pequenos e médios do grampo do hem-o-lok, fórceps bipolares de Maryland, tesouras curvadas monopolar, tesouras harmônicas, e excitadores grandes da agulha.
- Em caso de ressecção venosa, certifique-se de que os seguintes instrumentos estão disponíveis: micro fórceps robóticos de diamante preto e grampos de buldogue laparoscópicas.
- Certifique-se de que todas as suturas e consumíveis necessários(Tabela de Materiais)estão disponíveis.
- Certifique-se de que um grampeador laparoscópico esteja disponível.
- Garanta a disponibilidade de um sistema robótico.
2. Preparação cirúrgica
- Anestesia17
- Avalie o risco operativo fornecendo uma nota de acordo com a classificação de Saúde Física da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA).
- Coloque pelo menos um furo grande (14 G ou 16 G) cânula intravenosa em uma veia periférica. Coloque uma linha venosa central em pacientes com possibilidade limitada de canulação venosa periférica.
- Monitore eletrocardiograma, pressão arterial (canulação da artéria radial), capografia, oximetria do pulso, volumes urinários e temperatura corporal.
- Fornecer anestesia geral.
NOTA: Tanto a inalação quanto a anestesia intravenosa podem ser usadas. - Fornecer bloqueio neuromuscular profundo (brometo de rocurônio: 0,075-0,1 mg/kg).
- Insira um tubo nasogástrico.
- Durante a cirurgia, realizar análise de gás no sangue para verificar gases no sangue e pH.
- Ao final do procedimento, reverter a anestesia e remover o tubo nasogástrico.
- Configuração de operação
NOTA: Uma visão esquemática da configuração da sala de cirurgia é fornecida na Figura 2.- Mande o cirurgião principal operar a partir do console robótico.
- Tenha um cirurgião laparoscópico (primeiro assistente) ficar entre as pernas do paciente. Ele ou ela opera a sucção, introduz e retira suturas, ajuda com a retratação, e incêndios grampeadores.
- Tenha um cirurgião assistente de pé no lado esquerdo do paciente. Ele ou ela troca instrumentos robóticos e auxilia o cirurgião laparoscópico.
- Tenha uma enfermeira esfrega ficar do lado direito do paciente.
- Coloque o paciente supine, com as pernas se separaram (posição francesa) em uma mesa de operação equipada com um cobertor terrmico (Figura 3A).
- Coloque punhos intermitentes de compressão pneumática ao redor das pernas (Figura 3B), para profilaxia de trombose venosa profunda.
- Proteger o paciente para a mesa de operação com bandas largas(Figura 3C).
- Prepare o paciente a respeito de expor extensamente o abdômen(figura 3D). Inclua a região suprapubic para permitir uma incisão de Pfannenstiel para a extração do espécime.
NOTA: Para todos os outros aspectos, os pacientes têm de estar preparados quanto à grande cirurgia laparoscópica em cooperação com a equipe de anestesia17.
3. Manobras cirúrgicas preparatórias e acoplamento do sistema robótico
- Estabeleça um pneumoperitonum, usando uma agulha Veress ou uma técnica aberta. Manter pneumoperitonum em aproximadamente 10 mmHg.
- Coloque a porta de câmera robótica de 8 mm logo abaixo ou logo acima do umbilicus, dependendo da configuração abdominal individual.
NOTA: A porta da câmera deve ser de aproximadamente 10 a 15 cm do limite mais próximo da anatomia alvo. - Insira o laparoscópio robótico e explore o abdômen em busca de depósitos metastáticos ocultos. Biópsia qualquer nódulo identificado e enviá-lo para histologia seção congelada. Se nenhuma metástase for descoberta, coloque os outros portos.
- Coloque todos os portos ao longo da linha umbilical transversal. Coloque o porto assistente de 12 mm ao longo da linha parareta direita. Coloque os restantes portos robóticos ao longo da linha axillary anterior, em ambos os lados, e ao longo da linha pararectal esquerda (Figura 4).
NOTA: O espaçamento ideal do porto é de 6 a 8 cm. Um espaço mínimo de 4 cm pode ser aceito. Garantir espaço de 2 cm entre portas e proeminências ósseas. - Ajuste a tabela de funcionamento na posição reversa de Trendelenburg (15-20°) e incline-a para o lado direito do paciente (5-8°) (Figura 5). Posicione a torre robótica onde a equipe não estará andando ou de pé para maximizar o acesso do paciente a partir do leito.
- Para começar a atracar, alinhar a mira laser do boom sobre a porta da câmera(Figura 6A). Use o braço robótico número 2 para a câmera.
- Diridireta o braço da câmera entre L e E no ícone FLEX na base do braço robótico(Figura 6B).
- Embreagem e apontar a câmera para atingir a anatomia operacional (Figura 6C). Execute a segmentação pressionando o botão dedicado na cabeça da câmera.
NOTA: Segmentação ajusta automaticamente altura, tradução e rotação do boom aéreo para maximizar a amplitude de movimento dos braços robóticos. Os braços restantes estão ancorados(Figura 6D),e os instrumentos robóticos são inseridos visão.
4. Pancreatectomia
- Abra o saco menor dividindo o reflexo do cólon e do omentum. Não atravesse o ligamento gastrocolico, pois isso pode resultar em infarto omental21.
- Comece a dissecação no meio do caminho ao longo do mesocólio transversal e se estenda para a direita até que a flexão hepática do cólon seja alcançada, e à esquerda até que a flexão esplênica do cólon esteja totalmente mobilizada. Uma vez que o saco menor está totalmente aberto, o corpo pancreático e cauda tornam-se claramente visível.
- Comece a dissecação do peritônio ao longo da margem inferior do pâncreas, para permitir a mobilização do corpo-cauda do pâncreas.
- Identificar a veia mesenteric superior.
NOTA: A veia mesenteric superior é um marco chave para prosseguir com segurança com dissections mais adicionais. - Em preparação para a criação de um túnel atrás do pescoço pancreático, identifique a artéria hepática comum e a veia portal acima do pescoço pancreático. Resect o nó de linfa número 8A para trazer a artéria hepática comum na vista desobstruída.
- Selar o maior número possível de vasos linfáticos usando clipes de hem-o-lok ou ligaduras. Uma vez que o curso da artéria hepática comum é claramente definido, dissecar o tecido linfático que coloca entre a artéria e a margem superior do pescoço pancreático para trazer a veia portal em vista clara.
- Marque a artéria hepática comum com um loop de embarcação para aumentar a visibilidade e facilitar o manuseio do vaso durante o procedimento.
- Realizar dissecação em torno das principais artérias usando tesouras frias como o uso de dispositivos de energia pode resultar em lesões térmicas nas paredes do vaso, aumentando assim potencialmente o risco de hemorragia retardada22. Descasque a artéria hepática comum, o tronco celíaco e a primeira parte da artéria espínica pelos tecidos linfo-neurais circundantes para ter uma imagem clara da anatomia vascular.
NOTA: No vídeo que acompanha, ocorre uma lesão na artéria pancreática dorsal. O sangramento foi reparado com uma sutura do polipropileno de 5/0. Ligadura e divisão da arteru pancreática dorsal teria sido necessária de qualquer maneira como este maneauver melhora a exposição da origem da artéria esplênica e oferece mais espaço para ligadura segura desta grande artéria. - Divida a artéria esplênica entre ligaduras ou clipes. Aplique duas ligaduras proximally e divida a embarcação entre dois grampos do hem-o-lok. Sempre que possível, divida a artéria esplênica antes de dividir a veia esplênica, pois isso impede a ocorrência de hipertensão do portal sinistral, reduzindo assim o agrupamento sanguíneo no baço e a quantidade de sangramento para trás.
- Alternativamente, use um grampeador, carregado com um cartucho vascular.
NOTA: Um túnel atrás do pescoço do pâncreas é desenvolvido nesta fase. No entanto, como suspeita em imagens pré-operatórias, o tumor era estritamente aderente à junção spleno-mesenteric, tornando preferível mobilizar ainda mais o espécime, a fim de alcançar um controle mais amplo de todos os pedicles vasculares, antes de prosseguir com a veia ressecção e reconstrução.
- Alternativamente, use um grampeador, carregado com um cartucho vascular.
- Identifique a artéria mesentérica superior, para o lado esquerdo da veia mesentérica superior. Descasque a artéria mesentérica superior 180° em seu aspecto esquerdo.
- Identifique a artéria mesentérica inferior e economize para ser usado como um remendo vascular no momento da reconstrução das veias. Durante as dissecções perivasculares, grampeie grandes linfáticos para reduzir a quantidade de vazamento linfático.
- Comece a dissecação medial para lateral em um plano posterior para remover uma grande quantidade do tecido mole retroperitoneal en-bloc com o espécime. Identifique a glândula adrenal esquerda durante esta fase. Mais à esquerda, retire a fáscia Gerota cobrindo o pólo superior do rim esquerdo em bloco com o espécime, descobrindo assim a superfície anterior do pólo renal superior. A veia renal esquerda e a veia adrenal esquerda são claramente identificadas.
- Divida a veia mesenteric inferior entre clipes. Poupe um segmento da veia para reconstrução vascular. Dissecar a veia esplênica proximal livre ao local da aderência do tumor para conseguir o controle vascular rio acima.
- Coloque uma sutura transfixada na margem inferior da glândula para ocluir a artéria pancreática transversal. Divida o pescoço do pâncreas. Quando houver espaço suficiente, use um grampeador laparoscópico ou robótico. Alternativamente, divida o pescoço usando uma tesoura harmônica.
NOTA: Para o paciente mostrado no vídeo, o pâncreas foi dividido usando tesouras harmônicas por causa do espaço limitado disponível. - Identificar, dissecar e ligar o duto pancreático principal. Feche a superfície de transecção em uma configuração de boca de peixe usando suturas interrompidas de politetrafluoroetileno expandido 4/0 (e-PTFE).
- Quando possível, envie a margem pancreática para histologia de seção congelada. Atraso congelamento da seção da margem pancreática após a extração do espécime, se a margem é percebida como tão perto do tumor que a amostragem intracorpórea parece problemático.
NOTA: Neste paciente, a margem da transection foi avaliada após a remoção do espécime por causa da proximidade do tumor à garganta do pâncreas. - Divida a veia esplênica.
NOTA: A veia não deve ser dividida agora se a proximidade do tumor à junção spleno-mesenteric levanta interesses sobre a radicalidade do procedimento. Nesses casos, a ressecção e reconstrução das veias são necessárias para alcançar uma ressecção R0.
5. Ressecção e reconstrução da veia
- Planeje o tipo mais apropriado de ressecção de veia e prepare-se em conformidade para a reconstrução. Se necessário, identifique um segmento vascular adequado para a reconstrução.
- Alcançar o controle de todos os pedicles vasculares.
- Trave a veia esplênica a montante até o local do envolvimento do tumor.
- Cruze a artéria mesentérica superior para reduzir a quantidade de sangue que se acumula nos intestinos durante o clampeamento cruzado venoso.
- Trave a veia mesentérica superior e a veia portal.
- Excise o segmento venoso envolvido en-bloc com o espécime. Realize uma ressecção lateral da junção portal-mesenteric. Colha a veia mesentérica inferior. Coloque uma sutura e-PTFE entre o enxerto de veia mesenteric inferior e o canto superior do defeito da veia.
- Se um remendo vascular é necessário para o fechamento do defeito vascular, sutura o remendo vascular usando duas suturas metade-funcionando de 6/0 e-PTFE.
- Antes de liberar os grampos, lave a veia com solução sorino contendo heparina de sódio usando um cateter ureteral conectado a uma seringa.
NOTA: O cirurgião laparoscópico realiza rubor vascular. - Retire os grampos bulldog. Retire primeiro o bulldog na veia portal para verificar se há sites de sangramento em uma pressão mais baixa.
6. Conclusão da dissecação
- Afastamento completo de embarcações retroperitoneal. Dissecar ao longo do plano periadvential da artéria mesentérica superior em um sentido cephalad.
- Esquelite o lado direito da artéria mesentérica superior e retire o gânglio celíaco direito, se o tumor está localizado perto do pescoço do pâncreas, por causa da drenagem linfática23 e caminho para a invasão neural24.
- Uma vez que o plano da aorta é alcançado no lado direito, executar a mesma dissecção no lado esquerdo.
- Complete a dissecação posterior. Retire o gânglio celíaco esquerdo en-bloc com o espécime. Ao usar tesouras harmônicas, preste atenção à lâmina ativa que é oposta à artéria. Quando é necessária uma dissecação mais fina, use uma tesoura fria.
- Divida os pequenos vasos gástricos ao longo da superfície posterior e a margem superior do pâncreas.
- Mobilize o baço.
7. Proteção de vasos retroperitoneal
- Mobilizar os ligamentos redondos e falciformes.
- Cubra os vasos retroperitoneal nus com ligamentos redondos e falciformes.
8. Extração de espécimes e fechamento de feridas
- Faça uma incisão pfannenstiel (~ 5 cm).
- Extraia o espécime e carregue em um saco endoscópico.
- Feche a incisão em camada e insufle o abdômen para a exploração final.
- Feche a fáscia do porto assistente de 12 mm.
- Coloque um cateter de 14 Fr pigtail perto do coto pancreático.
- Desinflar o pneumoperitonum.
- Feche todas as incisões.
Representative Results
O tempo de operação foi de 6 h e 15 min, com uma perda de sangue estimada de 150 mL. O tempo necessário para completar a sutura vascular do patch aplicado ao defeito sidewall da junção portomesentérica foi de 11 min. O curso pós-operatório foi sem intercorrências. A patologia demonstrou um adenocarcinoma ductal moderada diferenciado do pâncreas (G2/3), com invasão perineural e envolvimento da junção spleno-mesenteric. Todos os 56 gânglios linfáticos ressecados foram negativos. As margens circunferentiais do tumor, avaliadas em 1 mm, igualmente eram negativas que fazem a ressecção radical. O estágio final da patologia deste tumor era T3 N0 R0. No acompanhamento mais longo de 30 meses, o paciente está vivo, bem, e livre de doenças.
Em nossa instituição, uma pancreatosplenectomia modular radical assistida por robô foi realizada em 20 pacientes. É certo que, durante o mesmo período de tempo, outros pacientes adequados para uma abordagem minimamente invasiva receberam o mesmo procedimento usando uma técnica laparoscópica sem assistência robótica. Isso não se deveu à seleção do paciente ou à preferência do cirurgião, mas ao fato de que o robô nem sempre estava disponível no momento da cirurgia planejada, devido à concorrência com qualquer outro procedimento realizado pelo nosso grupo (por exemplo, pancreatoduodenectomia) ou procedimentos realizados por outros grupos (por exemplo, procedimentos urológicos).
Resumidamente, todos os procedimentos foram concluídos assistência robótica, sem conversões para cirurgia aberta, apesar de três pacientes necessitarem de procedimentos vasculares associados(Tabela 1). Ou seja, dois pacientes necessitaram de ressecção e reconstrução da junção spleno-mesenteric, e um paciente precisou de ressecção do tronco celíaco (procedimento Appleby modificado). O tempo médio de operação foi de 325 min ± 88,6 min. Complicações pós-operatórias desenvolvidas em 12 pacientes (60%), sendo graves de acordo com a classificação Clavien-Dindo25 em 3 pacientes (3a = 2; 3b = 1) (15%). Não houve mortes de 90 dias ou hospitalares. A fístula pancreática pós-operatória grau B26 desenvolveu-se em 5 pacientes (35%). Não havia fístula pancreática pós-operatória grau C. A patologia demonstrou adenocarcinoma ductal em 14 pacientes, tumor mucinário intraductal intraductal maligno em 5 pacientes, e cancro neuroendócrino pancreatic em um paciente. Em uma população paciente com diâmetro tumoral médio de 34 mm ± 13 mm, as margens circunferential do tumor, avaliadas em 1 mm, foram negativas em 17 pacientes (85%). O número médio de gânglios linfáticos examinados foi de 39 ± 16,6.
Figura 1: Tomografia computadorizada pré-operatória. (A)Basal; (B) Fase arterial; (C)Fase venosa; (D)Fase parenchymal. Um tumor pancreatic hypoenhancing, com dilatação upstream do duto pancreatic, é anotado na parte proximal do corpo do pâncreas. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura 2: Configuração da sala de cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura 3: Configuração de operação. (A)O paciente é colocado supine com as pernas se separaram. (B) Punhos intermitentes de compressão pneumática são colocados ao redor das pernas. (C)O paciente está preso à mesa de operação usando bandas largas. (D)O abdômen está preparado amplamente. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura 4: Local de colocação e extração do porto. (A)Marcos abdominais. 1: linha axillary anterior direita; 2: linha parareta direita; 3: linha média; 4 linha parareta esquerda; 5: linha axillary anterior esquerda; 6: linha umbilical transversal; 7: local de extração suprabubic. (B) Indução de pneumoperitoneum usando uma técnica de agulha Veress. (C)Porto óptico colocado imediatamente abaixo do umbilicus. (D)Portos. I: porto robótico para o braço 1; II: porto assistente; III: porto robótico para o braço 2 (óptico); IV: porto robótico para o braço 3; V: porto robótico para o braço 4. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura 5: Orientação da tabela de funcionamento. Como destacado na praça no canto inferior esquerdo, a tabela de operação é orientada 15-20° em Trendelenburg reverso e inclinada 5-8° para o lado direito do paciente. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura 6: Acoplamento do sistema cirúrgico para pancrictomia distal. (A)Alinhamento da mira laser do boom sobre a porta da câmera inicial. (B) Direção do braço da câmera (número 2) entre L e E no ícone FLEX localizado na base do braço robótico. (C)Acoplamento do braço robótico 2 e inserção da câmera robótica. (D)Após a conclusão da segmentação, os braços restantes estão ancorados. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
| Média ou número | Desvio padrão ou porcentagem | |
| Tempo de operação (min) | 325 | ± 88,6 |
| Procedimentos vasculares associados | 3 | 15% |
| Ressecção e reconstrução das veias | 2 | 10% |
| Ressecção arterial (procedimento Appleby modificado) | 1 | 5% |
| Complicações pós-operatórias25 | 12 | 60% |
| Complicações pós-operatórias graves (≥grau 3) | 3 | 15% |
| Fístula pancreática pós-operatória clinicamente relevante26 | 5 | 25% |
| Fístula pancreática pós-operatória grau B | 5 | 25% |
| Fístula pancreática pós-operatória grau C | 0 | - |
| Mortalidade hospitalar de 90 dias ou hospitalar | 0 | - |
| Tipo tumoral | ||
| Adenocarcinoma ductal | 14 | 70% |
| Tumor papilar intraducional mucinous maligno | 5 | 25% |
| Carcinoma neurondocrino | 1 | 5% |
| Diâmetro tumoral (mm) | 34 | ± 13 |
| Margens tumorais (avaliadas a 1 mm) | ||
| Negativo (R0) | 17 | 85% |
| Os gânglios linfáticos examinados | 39 | ± 16,6 |
Tabela 1: Resultados de 20 pancreatosplenectomias modulares radicais pré-graduais assistidas por robôs consecutivas.
Discussion
Pancreatosplectomia modular radical visa aumentar a taxa de ressecção radical para tumores localizados no corpo e cauda do pâncreas, bem como alcançar a lymphoneurectomia radical. Dependendo do grau de crescimento tumoral no retroperitonum, a glândula adrenal esquerda pode ser poupada (pancreatosplectomia modular pré-grade anterior) ou removida em bloco com o espécime (pancreatosplectomia modular antegrade radical posterior). Em todos os procedimentos, a Fáscia Gerota que cobre o pólo superior do rim esquerdo deve ser removida, bem como todos os tecidos linfo-neurais em torno da artéria hepática comum, o tronco celíaco e o aspecto esquerdo da artéria mesentérica superior11,27.
Pancreatosplectomia modular radical geral é um procedimento complexo, mesmo quando se usa uma abordagem aberta. Embora a pancreatosplectomia modular subplã radical também tenha sido realizada usando técnicas laparoscópicas puras12,28,acredita-se que o uso de um sistema robótico facilite o procedimento devido à maior destreza oferecida pela assistência robótica29. Na verdade, Duouadi et al. descobriram que a assistência robótica reduziu a taxa de conversão para cirurgia aberta, aumentando o número de gânglios linfáticos ressecados e a taxa de margem de ressecções negativas13.
Quando o tumor está localizado perto do pescoço do pâncreas, o envolvimento da veia mesenteric-portal superior e/ou o tronco celíaco pode ocorrer, complicando ainda mais o procedimento. Ressecções arteriais e venosas foram realizadas usando assistência robótica durante pancreatosplectomia modular antegrade radical30,mas a segurança e eficácia oncológica desses procedimentos ainda precisam ser estabelecidas.
No caso apresentado aqui, realizamos uma ressecção lateral do eixo portomesentérico. O defeito foi fechado usando um remendo da veia. Nós ainda consideramos o envolvimento vascular evidente uma contraindicação à abordagem robótica18,31. Entretanto, nós executamos algumas resections pancreatic robóticos com procedimentos vasculares associados quando a participação vascular era limitada, e as circunstâncias operais permitiram que o procedimento fosse terminado com segurança o auxílio robótico32. Já realizamos mais de 500 desses procedimentos abertos e temos experiência com33 pancreáticos e34 transplantes robóticos renais.
Nem todos os tumores pancreáticos localizados na cauda do corpo do pâncreas podem ser ressecados usando técnicas minimamente invasivas, incluindo assistência robótica. Embora se espere que as contra-indicações à ressecção robótica variem com a experiência do centro e do cirurgião, pode ser razoável aceitar que pacientes com cânceres verdadeiramente avançados localmente, com hipertensão do portal secundário para estenose/obstrução de veia mesentérica superior, com obesidade central grave, e/ou exigindo ressecções multiviscerais são menos propensos a serem ressecados com segurança roboticamente do que abertos.
Embora as diretrizes atuais recomendem a ressecção inicial para cânceres pancreáticos que não atendem aos critérios a serem classificadas como "ressecáveis limítrofes" ou "avançadas localmente"35,os tratamentos neoadjuvantes também podem ser benéficos em pacientes com tumores imediatamente ressecáveis36,37. Atualmente, não há evidências sobre o impacto dos novos tratamentos neoadjuvantes na viabilidade e segurança das ressecções pancreáticas minimamente invasivas. Esta questão é provavelmente vale a pena ser explorado.
Disclosures
Os autores não têm nada a divulgar.
Acknowledgments
Os autores não têm reconhecimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
| 0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
| 0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
| 12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
| 2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
| 2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
| 4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
| 4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
| 4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
| 5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
| 5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
| 5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
| 6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
| 6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
| Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
| Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
| Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
| Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
| Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
| Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
| Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
| Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
| Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
| Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
| Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
| Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
| Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
| Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
| Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Rahib, L., et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Research. 74 (11), 2913-2921 (2014).
- Rhim, A. D., et al. EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation. Cell. 148 (1-2), 349-361 (2012).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Hackert, T., et al. Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant therapy with Folfirinox results in resectability in 60% of the patients. Annals of Surgery. 264 (3), 457-463 (2016).
- Conroy, T., et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. New England Journal of Medicine. 379 (25), 2395-2406 (2018).
- Ling, Q., Xu, X., Zheng, S. S., Kalthoff, H. The diversity between pancreatic head and body/tail cancers: clinical parameters and in vitro models. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 12 (5), 480-487 (2013).
- Seufferlein, T., Bachet, J. B., Van Cutsem, E., Rougier, P. ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 23 (Suppl 7), vii33-vii40 (2012).
- Ghaneh, P., et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Annals of Surgery. 269 (3), 520-529 (2019).
- Mirkin, K. A., Hollenbeak, C. S., Wong, J. Greater lymph node retrieval and lymph node ratio impacts survival in resected pancreatic cancer. Journal of Surgical Research. 220, 12-24 (2017).
- Ling, Q., et al. The prognostic relevance of primary tumor location in patients undergoing resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Oncotarget. 8 (9), 15159-15167 (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D.
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Daouadi, M., et al. Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique. Annals of Surgery. 257 (1), 128-132 (2013).
- Gandy, R. C., et al. Refining the care of patients with pancreatic cancer: the AGITG Pancreatic Cancer Workshop consensus. The Medical Journal of Australia. 204 (11), 419-422 (2016).
- Boeck, S., Stieber, P., Holdenrieder, S., Wilkowski, R., Heinemann, V. Prognostic and therapeutic significance of carbohydrate antigen 19-9 as tumor marker in patients with pancreatic cancer. Oncology. 70 (4), 255-264 (2006).
- Hayman, A. V., et al. CA 19-9 nonproduction is associated with poor survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. American Journal of Clinical Oncology. 37 (6), 550-554 (2014).
- Amorese, G. Properative evaluation and anesthesia in minimally invasive surgery of the pancreas. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. Boggi, U. , Springer-Verlag Italia S.r.l. Milan, Italy. 49-63 (2018).
- Boggi, U., et al.
- Napoli, N., et al. The learning curve in robotic distal pancreatectomy. Updates in Surgery. 67 (3), 257-264 (2015).
- Hammerquist, R. J., Messerschmidt, K. A., Pottebaum, A. A., Hellwig, T. R.
- Javed, A. A., et al. Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy: appearance, etiology management, and review of literature. Journal of Gastrointestinal Surgery. 19 (11), 2028-2037 (2015).
- Emam, T. A., Cuschieri, A. How safe is high-power ultrasonic dissection? Annals of Surgery. 237 (2), 186-191 (2003).
- Cesmebasi, A., et al. The surgical anatomy of the lymphatic system of the pancreas. Clinical Anatomy. 28 (4), 527-537 (2015).
- Tsuchikawa, T., et al. Detailed analysis of extra-pancreatic nerve plexus invasion in pancreatic body carcinoma analyzed by 50 consecutive series of distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection. Hepatogastroenterology. 62 (138), 455-458 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Ishikawa, N., et al. Robotic dexterity: evaluation of three-dimensional monitoring system and non-dominant hand maneuverability in robotic surgery. Journal of Robotic Surgery. 1 (3), 231-233 (2007).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Napoli, N., et al. Indications, technique, and results of robotic pancreatoduodenectomy. Updates in Surgery. 68 (3), 295-305 (2016).
- Kauffmann, E. F., et al. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection. Langenbeck's Archives of Surgery. 401 (8), 1111-1122 (2016).
- Boggi, U., et al. Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: First world experience. Transplantation. 93 (2), 201-206 (2012).
- Boggi, U., et al. Robotic renal transplantation: First European case. Transplant International. 24 (2), 213-218 (2011).
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 15 (8), 1028-1061 (2017).
- Tienhoven, G. V., et al. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial. Journal of Clinical Oncolology. 36 (18), LBA4002 (2018).
- Motoi, F., et al. Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05). Japanese Journal of Clinical Oncology. 49 (2), 190-194 (2019).
