Summary
L5-S1 레벨(OLIF51)에서의 C-암이 없는 비스듬한 요추 간 융합과 동시 페디클 스크류 고정은 내비게이션 안내에 따라 측면 위치에서 수행됩니다. 이 기술은 외과 의사 또는 수술 직원을 방사선 위험에 노출시키지 않습니다.
Abstract
경사 요추 체내 융합 (OLIF)은 요추 운하 협착증의 간접 감압을위한 확립 된 기술입니다. 그러나 L5-S1 레벨 (OLIF51)에서의 OLIF는 해부학 적 구조 때문에 기술적으로 어렵습니다. 우리는 형광 검사없이 경피 페디클 나사 고정과 OLIF51의 새로운 동시 기술을 제시합니다. 환자는 오른쪽 측면 욕창 위치에 배치됩니다. 경피 기준 핀이 오른쪽 sacroiliac 조인트에 삽입됩니다. O-arm 스캔이 수행되고 3D 재구성 된 이미지가 척추 내비게이션 시스템으로 전송됩니다. 4cm 비스듬한 피부 절개는 골반을 따라 내비게이션 지침에 따라 이루어집니다. 내부 / 외부 및 횡단 복부 근육은 근육 섬유를 따라 나뉘어져 장골 하부 및 장골 사타구니 신경을 보호합니다. 후복막 접근법을 사용하여 왼쪽 일반적인 장골 혈관이 확인됩니다. 조명이있는 특수 근육 리트랙터는 L5-S1 추간판을 노출시키는 데 사용됩니다. 탐색 된 악기로 디스크를 준비 한 후, 디스크 공간은 탐색 된 시험으로 산만 해집니다. 그런 다음 자생 뼈와 탈염 된 뼈 재료가 케이지 구멍에 삽입됩니다. OLIF51 케이지는 망치의 도움으로 디스크 공간에 삽입됩니다. 동시에, 경피 페디클 나사는 환자의 측면 욕창 위치를 변경하지 않고 다른 외과 의사에 의해 삽입됩니다.
결론적으로, C-암이 없는 OLIF51 및 동시 경피 페디클 스크류 고정은 내비게이션 안내 하에 측면 위치에서 수행됩니다. 이 새로운 기술은 수술 시간과 방사선 위험을 줄입니다.
Introduction
척추증은 스트레스 골절1 로 간주되며 젊은 성인 인구의 약 5%에서 발생2. 가장 일반적인 발생 수준은 L5-S1 영역에서 적용되는 고유한 전단력으로 인해 L5 레벨에 있습니다. 척추증과 척추 결석의 주요 증상은 요통, 다리 통증 및 마비입니다. 보존 적 치료가 효과적이지 않은 것으로 판명되면 외과 적 치료가 권장됩니다3. 경포라미날 요추 체내 융합 (TLIF)은 효과적이고 확립 된 기술4이지만,이 절차의 비 연합 속도는 L5-S1 수준5에서 상대적으로 높습니다. 또한, TLIF의 경우, 경사 요추 체내 융합 (OLIF) 또는 전방 요추 간 융합 (ALIF)6에 비해 적절한 전만감을 만드는 것이 어렵습니다.
ALIF 또는 OLIF와 같은 간접 감압은 현재 요추 협착증을 치료하는 일반적인 방법입니다7. 그러나, 종래의 ALIF 기술은 다량의 근육 손상을 일으킨다. L5-S1 수준 (OLIF51)에서의 비스듬한 측방 신체 간 융합은 2017년 8 년에 처음보고되었습니다. 고체 융합을 보장하기 위해 후부 계측기 증강은 일반적으로 필요하지만 기존의 OLIF 기술은 C-arm을 사용하며 환자 위치가 측면에서 앞쪽으로 변경됩니다. 이러한 문제를 극복하기 위해, 우리는 단일 측면 위치에서 C-암이없는 동시 OLIF51 및 경피 페디클 나사 (PPS)의 새로운 기술을 여기에 보고합니다.
L5 척추 결석증 (2 학년)을 앓고있는 75 세 여성의 사례를 소개합니다.
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Protocol
이 연구는 오카야마 로사이 병원 윤리위원회 (No. 201-3)의 승인을 받았다.
1. 환자 검사
- 역사 복용
- 허리 디스크 또는 협착증이 의심되는 환자를 병력을 취하여 평가하십시오. 보통, 환자는 전구 요통의 병력을 나타냅니다. 환자는 자신의 증상을 외상의 에피소드와 연관시킬 수 있습니다.
- 환자에게 방사하는 다리 통증, 그 위치, 악화되고 완화되는 활동을 설명하도록 요청하십시오.
- 신체 검사
- 영향을받는 신경의 수준을 결정하려면 운동 약화 또는 다리 감각 상실의 징후를 찾으십시오. 요추 운동 범위, 직선 다리 올리기 (SLR) 테스트, 깊은 힘줄 반사 및 근육 약화를 확인하십시오.
- 켐프 테스트를 수행하여 허리 디스크의 위치를 확인하십시오. 켐프 검사가 긍정적 인 결과를 산출한다면, 국소 통증은 패싯 병리학을 암시하는 반면, 다리에 통증을 방출하는 것은 종종 foraminal disc herniation 또는 협착증을 동반하는 신경 뿌리 자극을 암시합니다.
참고: 일반적으로 SLR 검사는 요추관 협착증 환자에게는 음성이고 요추 디스크 탈출증 환자에게는 양성입니다.
2. 이미지 평가
- 자기 공명 영상 (MRI)
- MRI를 수행합니다. 이것은 요추 디스크 탈출증을 평가하기위한 가장 정확한 진단 양식으로, 탈장 부위와 영향을받는 신경 뿌리를 보여줍니다. L5 신경 뿌리는 L5의 파스 관절 간에서 섬유 연골에 의해 압축 될 수 있습니다.
- 컴퓨터 단층 촬영 (CT)
- CT를 사용하여 허리 디스크가 석회화되었는지 확인하고 골종에 의한 신경 압박을 배제하십시오.
- CT-MRI 융합 영상
- 융합 이미지를 사용하여 OLIF51 수행의 타당성을 평가하십시오. L5-S1 디스크 레벨의 일반적인 장골 혈관에 의해 만들어진 혈관 창은 명확하게 시각화됩니다. 혈관 창이 20mm 미만이면 OLIF가 기술적으로 어려워집니다(그림 1).
그림 1: 수술 전 영상. (A) 중시상 재구성 CT, (B) T2 가중 중시상 영상, (C) CT MRI 융합 영상. CT와 MRI는 2 등급 isthmic spondylolisthesis를 보여줍니다. 혈관 창은 37mm입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
3. 환자 포지셔닝 및 신경 모니터링
- 환자 위치 지정
- 환자를 탄소 테이블 위의 오른쪽 측면 욕창 위치에 놓습니다. O-arm을 사용하여 환자의 요추의 3D 이미지를 얻습니다(그림 2).
- 신경 혈관 구조를 보호하려면 환자의 오른쪽 겨드랑이 아래에 겨드랑이 롤을 놓습니다.
- 엉덩이와 무릎을 20°까지 구부려 소아 근육과 요추 신경을 이완시킵니다. 환자를 테이프로 테이블에 고정시킵니다.
- 경피 기준 핀을 왼쪽 sacroiliac 조인트에 삽입합니다.
- O-arm의 3D 이미지를 획득하여 내비게이션 시스템으로 전송합니다.
- 신경 모니터링
- 가능할 때마다 신경학적 합병증을 예방하기 위해 환자를 신경모니터링합니다(그림 3).
그림 2: 환자 위치. 오른쪽 측면 욕창 위치는 테이프로 고정되어 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 신경 모니터링. 신경 모니터링은이 기술에 바람직합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
4. 수술 중 CT 및 척추 내비게이션
- 수술 중 CT
- 네비게이션 기준 프레임(RF)을 대측성 천장 관절 또는 L5 스핀 공정에 경피적으로 배치하고, 수술내 CT 이미지를 획득한다(그림 4).
- 항행
- 네비게이션 시스템은이 기술을 위해 필요합니다. CT 3D 재구성된 이미지를 내비게이션 시스템으로 전송합니다(그림 5).
그림 4: O-arm. 하나의 O-arm 스캔은 23초에 불과합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 내비게이션 시스템. 모든 계측기는 이 시스템으로 탐색됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
5. 네비게이션 장비 등록
- 모든 탐색된 계측기를 등록하고 정확도 검사를 수행합니다.
6. 절개 및 근육 해부
- 피부 절개
- 탐색 포인터를 사용하여 피부 절개를 표시하십시오. 진입점을 중앙으로 향하게 하고 L5-S1 디스크 공간에 평행하게 합니다.
- 피부에 4cm 길이의 비스듬한 절개를, 앞쪽의 우수한 장골 척추에 내측 4cm를, 골반과 평행하게 만듭니다 (그림 6).
- 근육 해부
- 복부 근육을 나누고 피부 절개 라인을 따라 해부하십시오. 단극성 소작술은 장골 하부 및 장골 사타구니 신경에 부상의 위험으로 인해 금기입니다.
- 후복막 접근 방식을 사용하면 두 검지 손가락을 사용하여 후복막 공간을 해부하고 내부 복벽을 따라 후방으로 내려가 psoas 근육까지 시각화 할 수 있습니다 (그림 7).
주의: 장골 하부 위신경이 손상되면 복부 탈장이 발생할 수 있습니다.
그림 6: 피부 절개. 스킨은 탐색 포인터를 사용하여 표시되며, 이 포인터는 중앙으로 향하고 L5-S1과 평행합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 탐색된 포인터. 흰색 화살표는 탐색된 포인터를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
7. 디스크 준비 및 시험
- 디스크 준비
- promontorium을 노출 한 후, 왼쪽 공통 장골 혈관을 확인하고 조명 하에서 특수 자체 유지 리트랙터를 사용하여 측면 (위쪽)으로 후퇴하십시오. 왼쪽 요관을 보존하기 위해 세심한주의를 기울이십시오. L5/S1 추간판이 노출됩니다(그림 8).
- 일반적인 장골 선박과 세 개의 자체 유지 리트랙터가있는 분기를 모두 철회하십시오. L5/S1 디스크의 모험 층을 무딘 해부하는 교감 신경을 손상시키지 않기 위해 필요합니다. 역행 사정은 교감 신경이 손상된 경우 남성 환자에서 발생할 수 있습니다.
- 디스크의 중앙에 네비게이션 포인터가 표시된 후 칼로 환부를 절개하고 Kerrison rongeurs, 뇌하수체 포셉, 탐색 된 Cobb 엘리베이터, 탐색 된 면도기 (그림 10), 탐색 된 콤보 도구 (골막 엘리베이터) 및 탐색 곡선 큐렛을 사용하여 절제술을 수행합니다 (그림 11).
- 탐색된 곡선 큐렛을 사용하여 디스크의 뒷부분을 제거합니다.
참고: 모든 장비가 탐색되기 때문에 수술 중 C-암을 사용할 필요가 없습니다.
- 평가판 사용 중
- 디스크를 준비한 후 탐색된 평가판을 사용하여 디스크 공간을 순차적으로 분산시킵니다. 수술 전 측면 방사선 촬영에서 케이지의 크기를 결정하십시오. 아시아 환자의 경우 디스크 높이가 10-14mm이고 협심이 12 ° -18 °인 것이 좋습니다.
- 이 단계에서 수술내 방사선 촬영을 수행하여 임플란트 위치와 케이지의 크기를 확인합니다. 케이지가 디스크 공간 너머로 돌출된 경우 적절한 크기의 다른 케이지를 선택합니다(그림 12).
주의: 외과의는 내비게이션 장비를 사용하기 전에 내비게이션 시스템의 정확성을 확인해야 하는데, 이는 기준 프레임이 실수로 변경될 수 있기 때문입니다. C-arm과 달리 내비게이션 이미지의 디스크 공간은 적절한 높이의 트라이얼을 삽입할 때 열리지 않습니다.
그림 8: 프로몬토리움에 대한 접근 . (A) 네비게이션 페디클 프로브, (B) 네비게이션 모니터. 탐색 된 페디클 프로브 (흰색 화살표)는 L5-S1 디스크 레벨을 확인하는 데 사용됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 9: 자체 유지 리트랙터. 이 세 개의 리트랙터는 일반적인 장골 혈관과 분기를 모두 철회합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 10: 면도 탐색. (A) 네비게이션 면도기, (B) 네비게이션 모니터. 네비게이션된 면도기는 6mm ~ 12mm입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 11: 탐색된 곡선 큐렛. (A) 탐색 곡선 큐렛, (B) 탐색 모니터. 탐색된 곡선 큐렛은 디스크의 후방 부분을 완전히 제거하는 데 매우 유용합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 12: 평가판 사용 중. 디스크 준비 후, 디스크 공간은 탐색 된 시험 (흰색 화살표)으로 순차적으로 산만 해집니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
8. 케이지 배치 및 나사 조임
- 케이지 배치
- 자생 뼈와 탈염 된 뼈 재료의 혼합물을 케이지 구멍에 삽입하십시오. OLIF51 케이지를 정확하게 삽입하기 위해 탐색 포인터로 케이지의 삽입 각도를 확인합니다.
- 망치를 사용하여 OLIF51 케이지를 부드럽게 삽입합니다. 임플란트가 위치된 후, 전후 및 측면 방사선 사진을 촬영하여 케이지의 위치를 확인합니다(도 13A).
- 섹스
- 케이지 삽입 후 하나 또는 두 개의 보조 나사를 삽입하여 케이지가 다시 나오지 않도록 합니다(그림 13B).
그림 13: 케이지 배치 및 나사 결합. (A) L5-S1 디스크의 OLIF51 케이지, 나사가 있는 (B) 케이지. 자생 뼈와 탈염 된 뼈 물질의 혼합물이 케이지 구멍에 삽입됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
9. 동시 경피 페디클 나사 (PPS) 고정
- 다른 외과 의사가 PPS를 내비게이션 안내하에 환자의 동일한 측면 욕창 위치에 삽입하도록하십시오.
- 탐색 된 고속 버, 네비게이션 페디클 프로브 및 탐색 된 탭으로 나사 구멍을 만드십시오. 탐색을 통해 나사의 길이와 직경을 측정합니다.
- S1 PPS를 경추형 방식으로 삽입하여 스크류 풀아웃 강도를 향상시킵니다.
- 나사를 삽입한 후 라디오그램을 촬영합니다(그림 14).
그림 14: 동시 PPS 고정. PPS는 내비게이션 지침에 따라 다른 외과 의사에 의해 동일한 단일 측면 위치에 삽입됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
10. 수술 후 절차
- 수술 후 1 일 후에 환자를 외래 시키십시오. 부드러운 보조기의 사용은 3 개월 동안 권장됩니다. 수술 후 3 개월, 6 개월 및 12 개월에 추적 관찰하여 고체 뼈 융합을 평가하십시오.
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Representative Results
열네 가지 사례 (평균 연령 : 71.5 세)가이 새로운 기술을 사용하여 치료되었습니다. 그들은 L5-S1 TLIF의 40 사례 (평균 연령 : 74.0 세)와 비교되었습니다. L5-S1 영만증각과 디스크 높이를 두 그룹 모두에서 측정하였다. OLIF51 그룹은 TLIF 51 그룹보다 더 나은 L5-S1 영만증을 얻었다(도 15).
그림 15: 방사선 측정 . (A) 안테로-열등한 모서리, (B): 상부 척추의 후부-열등, (C) 전방-우월한 코너, (D) 하부 척추의 후방-우월한 코너. 디스크 높이 = EF, 세그먼트 영주증 = 각도 AGC. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 수술 전 L5/S1 각도 | 수술 후 L5/S1 각도 | 수술 전 L5/S1 디스크 높이 | 수술 후 L5/S1 디스크 높이 | |
| OLIF 51(N = 14) | 11.4+-4.1° | 21.3+-3.3° | 7.2 +-2.1mm | 10.9+-1.8 밀리미터 |
| TLIF 51(N = 40) | 10.1+-4.4° | 12.1+-4.7° | 8.6+-2.7 밀리미터 | 9.4+-1.8 밀리미터 |
| 중요하지 않음 | p<0.05 | 중요하지 않음 | p<0.05 |
표 1: OLIF51 대 TLIF51의 L5-S1 디스크 각도 및 높이.
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Discussion
최근에, 신체 간 융합을 위한 측방 요추 접근법은 그것의 최소 침습성으로 인해 인기를 얻고 있다9. 이러한 접근법들 중에서, 직접적인 측방 psoas 분할 접근법은 요추 신경 신경총 손상 및 psoas 근육 약화(10)와 같은 몇 가지 단점을 갖는다. 이러한 합병증을 줄이기 위해 prepsoas 또는 OLIF는 Davis et al.에 의해 201411에 소개되었습니다. 그러나 해부학 적 특징으로 인해 L5-S1 디스크에서 작동하기가 어렵습니다. 2017년에는 L5-S1 디스크를 횡방향 위치(OLIF51)로 접근하여 흉추 하부에서 L5-S1 8까지 체내 융합을 가능하게 하는 새로운 기술이 고안되었습니다. OLIF51의 장점은 우수한 전방 방출, 더 큰 골 이식, 골다공증에 적합한 더 큰 안정성, 및 높은 융합 속도12입니다. 그러나 OILF51의 적용 가능성은 혈관의 위치로 인해 제한되며, 이는 접근을 제한 할 수 있습니다.
이 기술을 위해서는 환자 선택에 대한 엄격한 기준과 신중한 수술 전 계획이 필요합니다. 이 절차는 환자와 함께 측면 욕창 위치에서 수행되어 PPS를 동일한 위치에 삽입하여 작동 시간과 혈액 손실을 모두 줄일 수 있다는 이점을 제공합니다13. PPS 삽입을 통한 기존의 OLIF51 기술은 방사선 노출을 수반합니다. 직업적 방사선 노출은 최소 침습성 척추 외과 의사(14)에게 우려되는 주요 쟁점 중 하나이다. 정확한 나사 및 케이지 삽입을 위해 반복되는 다평면 이미지가 필요하므로 방사선 노출과 작동 시간이 모두 늘어납니다. O-arm 유도 네비게이션을 사용하면 저분해능 모드와 O-arm의 작은 FOV를 사용하여 환자에 대한 방사선 노출이 줄어 듭니다. O-arm 스캔에 필요한 시간은 24 s 미만이며, 이는 90 초의 형광 검사와 동등한 용량입니다. 이는 번거로운 납 보호 장비의 필요성을 없애고, C-arm의 수술 영역을 비우며, 정확도(15)를 손상시키지 않으면서 방사선 노출을 감소시키는 것으로 나타났다.
이 기술의 또 다른 장점은 L1에서 L5까지 OLIF를 달성하는 것입니다. 특히 성인 척추 기형의 경우,이 기술은 단일 측면 위치에서 L1 레벨에서 S1 레벨까지의 다섯 레벨 OLIF 케이지를 삽입 할 수 있기 때문에 매우 유용합니다. 종래의 기술과 비교하여, 이 기술에는 환자 위치를 변경할 필요가 없으며, 수술 시간과 수술의 총 비용이 감소한다. 미래의 적용을 위해 로봇 수술은이 새로운 기술과 결합 될 수 있습니다.
새로운 기술의 중요한 단계는 다음과 같습니다. 첫째, 일반적인 장골 혈관의 위치에 대한 수술 전 평가가 이루어지며 20mm 미만의 혈관 창은 OLIF51의 금기 사항입니다. CT-MRI 융합 영상은 이러한 목적을 위해 권장된다(16). 둘째로, 기준 프레임 핀은 좌측 sacroiliac 접합부(17)에 경피적으로 단단히 삽입된다. 기준 프레임을 이동하면 이 절차의 정확도가 저하되어 나사 또는 케이지 오포지셔닝의 위험이 있습니다. 탐색 정확도에 대해 의심의 여지가 있으면 O-arm 스캔을 수행해야합니다. 셋째, 포인터, 페디클 프로브, 면도기, 콥 엘리베이터, 큐렛 및 재판을 포함한 탐색 된 도구를 효과적으로 사용해야합니다. 특히, 네비게이션된 곡선 큐렛은 이러한 C-암-프리 절차(18)에 유용하다. 대안으로, C-arm 기술도 이 동시 방법에 사용할 수 있습니다.
이 기술에 대한 특정 제한 사항을 고려해야 합니다. 상대적으로 비싼 장비 (O-arm 및 네비게이션 시스템)가 필요하며이 기술에 대한 가파른 학습 곡선이 있습니다. 20mm 미만의 혈관 창은이 절차에 금기 사항입니다. 사례 시리즈의 형태로 추가 연구는 isthmic 척추 결석을 관리하는이 기술의 효과를 더욱 확증하기 위해 필요합니다.
C-암이 없는 OLIF51 및 동시 경피 페디클 나사 고정은 내비게이션 안내 하에 측면 위치에서 수행됩니다. 이 새로운 기술은 외과 의사 및 수술 직원의 수술 시간과 방사선 위험을 줄입니다.
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Disclosures
저자는 이해 상충이 없다고 선언합니다.
Acknowledgments
이 연구는 오카야마 척추 그룹에 의해 지원되었다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| CD Horizon Solera Voyager | Medtronic | 6.4317E+11 | Percutaneous pedicle screw system |
| Navigated Cobb elevator | Medtronic | NAV2066 | |
| Navigated combo tool | Medtronic | NAV2068 | |
| Navigated curette | Medtronic | NAV2069 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| Navigated pedicle probe | Medtronic | 9734680 | |
| Navigated shaver | Medtronic | NAV2071 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Radiolucent open spine cramp | Medtronic | 9731780 | |
| Self-retaining retractor | Medtronic | 29B2X10008MDT151 | |
| Sovereign Spinal System | Medtronic | 6.4317E+11 | OLIF51 cage |
| Spine small passive frame | Medtronic | 9730605 | |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| U-NavLock Gray | Medtronic | 9734590 | |
| U-NavLock Green | Medtronic | 9734734 | |
| U-NavLock Orange | Medtronic | 9734683 | |
| U-NavLock Violet | Medtronic | 9734682 |
References
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