腹腔镜右半结肠切除术中采用尾侧向头侧入路行完整结肠系膜切除及D3淋巴结清扫

摘要

腹腔镜手术广泛应用于右侧结肠癌的治疗，具有多种优势。本文描述了一种尾侧至头侧的手术入路，结合完全结肠系膜切除（CME）和D3淋巴结清扫术，该方法可能降低手术技术难度，且似乎是一种安全的手术方式。

摘要

腹腔镜右半结肠切除术（LRH）已被证实是一种有效且安全的手术方式。然而，由于右半结肠涉及的血管较多，且个体解剖结构存在变异，LRH 仍面临诸多挑战。早期文献中报道了两种手术入路：外侧入路（lateral-to-medial）和内侧入路（medial-to-lateral）。外侧入路通常用于开放手术。目前，随着技术的发展，LRH 已有多种手术入路可供选择。本文报道一种尾侧入路方法，即尾侧向头侧入路（caudal-to-cranial approach），结合完整结肠系膜切除术（CME）和 D3 淋巴结清扫术。该手术流程强调在血管解剖之前优先建立解剖平面，可能有助于通过首先明确手术视野来实现精准的血管管理。该入路似乎可提高手术安全性，并通过改善解剖定位而潜在地降低手术难度。我们的初步经验表明，该方法有助于实现彻底的淋巴结清扫，证明其在实施 CME 和 D3 淋巴结清扫方面的可行性。

引言

腹腔镜手术在右侧结肠癌治疗中的应用日益广泛，与传统开腹手术相比，具有创伤小、术后恢复快等优势。腹腔镜右半结肠切除术（LRH）联合完整结肠系膜切除术（CME）及D3淋巴结清扫已成为右侧结肠癌的标准术式^1,2。然而，该术式在临床应用中仍存在诸多争议，包括手术入路的选择、系膜切除内侧界线的界定以及淋巴结清扫范围等问题³。传统开腹手术主要采用外侧入路，而腹腔镜右半结肠切除术则采用多种不同入路，主要包括中间入路（内侧入路）、头侧入路（cranial入路）和尾侧入路（caudal入路）。这些不同入路是否影响患者的肿瘤学预后及手术安全性，目前仍存在争议，尚未达成共识^4,5。

在LRH的早期阶段，大多数临床医生采用内侧入路。内侧入路优先结扎血管，再建立分离平面，这可能更符合无瘤操作原则和“无接触隔离技术”（No-touch Isolation Technique, NTIT）^6,7。Jiao等⁸提出，头侧入路是一种有效且安全的手术方法，能够清晰显露Henle干的各分支，具有术中出血较少、手术时间较短以及血管损伤风险较低等优势。然而，由于右半结肠切除术涉及的血管较多，且血管解剖存在较大变异，这两种术式对于初学者而言均可能存在较高的学习曲线⁸。

目前，在右半结肠癌手术中，我中心主要采用尾侧入路。该入路优先进行层面解剖，先建立并拓展分离平面，再结扎中央血管。此方法可充分显露格罗塔筋膜（Gerota's fascia）、输尿管后段及性腺血管，以及十二指肠降部和水平部和胰头⁹。这有助于对肿瘤后方区域进行更彻底的探查，对于T4期肿瘤尤为重要。同时，该入路还可帮助术者在手术早期阶段对整个手术过程进行全面评估。该方法亦适用于体重指数（BMI）较高的患者。在高BMI患者中，脂肪组织更为丰富，肠系膜较厚，血管解剖相对困难¹⁰。从格罗塔筋膜处解剖右半结肠系膜背侧后，可暴露血管解剖结构的背侧终点，有利于血管骨骼化，降低血管损伤风险。然而，对于既往有下腹部或盆腔手术史，或存在持续性降结肠系膜（PDM）的患者，若右半结肠系膜背侧膜性桥存在严重粘连，则该入路可能不适用，应考虑采用内侧入路或头侧入路。自2022年9月1日至2025年6月30日，我们采用尾侧入路完成了33例腹腔镜右半结肠癌根治术，结果表明该入路是安全可行的。

方案

本研究及手术方案已获得郑州大学第二附属医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：KYS2021096，2021年10月11日）。所有患者均签署了书面知情同意书。所有手术均由同一核心手术团队完成，该团队由在腹腔镜结直肠手术方面具有丰富经验的主任医师领衔。本研究为回顾性研究。

1. 患者选择（图1）

1. 纳入标准：纳入术前检查确诊为右侧结肠癌且无远处转移、术前分期为 I-III 期、采用尾侧入路手术方法、术前经多学科团队（MDT）评估无明显手术禁忌证、且病理报告提示为腺癌的患者。
2. 排除标准：排除伴有严重心肺功能障碍、无法耐受腹腔镜手术、肿瘤分期为 IV 期或局部晚期（如肿瘤侵犯十二指肠、输尿管等）、因肿瘤出血、肠梗阻等原因行急诊手术、在腹腔镜右半结肠切除术（LRH）中采用内侧入路、头侧入路及其他入路方式的患者。

2. 术前准备

1. 完成术前检查，包括血常规、肝功能、肾功能、传染病筛查和凝血功能检查。完成结肠镜检查及病理学检查，以及所有相关影像学检查，包括增强计算机断层扫描（CT）。
2. 组织多学科团队（MDT）讨论，涉及肿瘤科医师、胃肠外科医师、放射科医师、放射肿瘤科医师、消化内科医师和麻醉科医师，以确定最佳手术方案。对患者常规进行肠道准备（肠梗阻患者除外）。术前评估营养风险，并根据需要给予肠内营养支持。
3. 术前30分钟，静脉给予抗生素预防感染（头孢西丁2.0 g溶于生理盐水中）。

3. 手术操作步骤

1. 行气管插管全身麻醉。麻醉后行中心静脉置管。
2. 患者体位：取仰卧位，双腿分开。术者站于患者左侧，第一助手站于患者右侧，腹腔镜扶镜手站于患者两腿之间。将显示器置于患者头侧（图2A）。
3. 采用五孔法：用手术刀切开皮肤。在脐下4-5 cm处置入10 mm穿刺套管作为观察孔。建立气腹，压力设定为11-13 mmHg。在左侧髂前上棘与脐连线中点处置入5 mm穿刺套管，作为术者的辅助操作孔。在脐水平线与辅助操作孔对称的位置置入12 mm穿刺套管，作为术者主操作孔。在麦氏点（McBurney点）置入10 mm穿刺套管，作为助手的主操作孔。在脐水平线与主操作孔对称的位置置入助手的辅助操作孔（5 mm穿刺套管）。穿刺套管布局见图2B。
4. 调整手术床体位如下：行尾侧入路平面解剖时，采用头低30°、左倾15°体位；行中央区淋巴结清扫及横结肠系膜与胃系膜分离时，采用头高30°、左倾15°体位。
   注：尾侧入路平面解剖时，该体位可使小肠移向左上腹，便于暴露小肠系膜根部。中央区淋巴结清扫时，该体位可使小肠移向左下腹，便于展平右结肠系膜。
5. 采用尾侧入路解剖并建立右侧结肠后间隙及胰十二指肠前间隙。
   1. 采用头低30°、左倾15°体位。使用超声刀进行层次解剖、组织切开及血管分离。牵拉回盲部及小肠系膜根部，向上翻起，暴露右结肠系膜与后腹膜之间的膜状桥（图3A）。沿无血管区（Toldt线）在右髂总动脉上方约1 cm处切开膜状桥，进入右侧结肠后间隙。向头侧扩展间隙，直至内侧可见十二指肠水平部（图3B）。
      注：在对向牵拉并保持张力的情况下，进入右侧结肠后间隙较为容易。以十二指肠水平部为引导，可避免误入十二指肠后方间隙。可结合钝性与锐性分离技术。
   2. 以十二指肠内侧血管作为解剖标志（图3C）。谨慎向上“爬行”分离，识别胰腺。解剖胰十二指肠前间隙，显露胰腺。继续向内侧解剖，显露肠系膜上静脉（SMV；图3D）。切开十二指肠外侧的Toldt融合筋膜（图3E），连通右侧结肠后间隙与胰十二指肠前间隙。沿结肠肝曲近端向头侧解剖，切开右半结肠的壁层腹膜（图3F）。至此完成尾侧入路的平面解剖（图3G）。
      注：从十二指肠至胰腺表面的解剖是尾侧入路中的难点，存在损伤十二指肠与胰头之间血管的风险。
6. 内侧离断右结肠系膜，解剖手术主干，切除D3淋巴结
   1. 采用头高30°、左倾15°体位。将回盲部复位，将小肠推向左下腹。助手左手钳向上牵拉中结肠血管，右手钳提起回结肠血管蒂。在回结肠血管蒂下方的斜行皱襞处切开系膜（图4A），与先前已解剖的右侧结肠后间隙相通。继续向内侧切开系膜，显露肠系膜上静脉（SMV；图4B）。
      注：本步骤的关键是识别SMV。根据解剖变异，SMV可能位于肠系膜上动脉（SMA）的内侧、外侧或呈交叉走行⁹。回结肠血管蒂下方系膜切口的内侧斜向延长线将与SMV在系膜内的投影线相交。
   2. 以回结肠静脉（ICV）根部至中结肠动脉（MCA）内侧缘的连线作为切割线，切开右结肠系膜。打开SMV血管鞘，在鞘内进行解剖，显露主要的右结肠血管：回结肠静脉/动脉（ICV/ICA）、右结肠动脉（RCA）及MCA（图4C）。沿SMV内侧缘行系膜切除及D3淋巴结清扫。使用一次性结扎夹进行结扎。依次使用一次性结扎夹结扎ICV/ICA、RCA及MCA。对于盲肠/升结肠肿瘤，仅需结扎MCA的右支（图4D）。
      注：约33.4%的病例中RCA为独立起源¹⁰。MCA通常起源于胰腺颈部下方约2 cm处的SMA。操作时需注意避免损伤可能走行于其上方或下方的较大空肠静脉。
   3. 解剖Henle干及其分支，随后结扎结肠静脉属支。Henle干通常较短，因此应在结扎右结肠静脉（RCV）前先解剖其分支并清晰显露，以避免损伤前上胰十二指肠静脉（ASPDV）和右胃网膜静脉（RGEV；图4E）。至此完成所有内侧入路步骤（图4F）。
      注：Henle干解剖结构复杂，变异频繁^9,10，是术中出血的常见部位，解剖时需格外谨慎。
7. 转为头侧入路解剖
   1. 在胃网膜血管弓外侧切开胃结肠韧带（图5A）。分离横结肠系膜与胃系膜，与内侧解剖平面相贯通（图5B）。向右解剖至肝曲，进入右侧结肠后间隙，与尾侧入路平面汇合，完成右结肠系膜的切除。沿预定切断线修剪结肠系膜及回肠系膜。使用60 mm腹腔镜直线切割吻合器进行离断。
8. 行消化道重建及标本取出
   1. 腹腔内消化道重建：将标本放入腹腔镜取物袋中。在横结肠残端近端6 cm处的结肠带做一小孔，在回肠残端近端2 cm处做另一小孔。使用60 mm腹腔镜直线切割吻合器在回肠与横结肠之间行侧侧等蠕动方向吻合（重叠法；图6A）。用3-0倒刺线连续全层缝合关闭共同开口，随后行浆肌层包埋加固。根据肿瘤大小，将脐下观察孔切口延长约3-5 cm（图6B），用于标本取出。
      注：腹腔内消化道重建需严格遵循无菌及“非接触”技术。将标本置于肝脏表面有助于暴露术野并避免遮挡。
   2. 腹腔外消化道重建：在上腹部正中行5 cm小切口开腹。逐层切开腹壁，放置切口保护器。将标本拉出腹腔外。采用与上述相同的方法：做孔并使用60 mm直线切割吻合器行回肠-横结肠侧侧等蠕动方向吻合（重叠法）。用3-0倒刺线连续缝合关闭共同开口。
9. 冲洗腹腔，放置引流管，关闭切口
   1. 重新建立气腹。用生理盐水（500-1000 mL）冲洗腹腔。在吻合口附近放置一根引流管，另一根置于盆腔。腹壁切口行两层缝合：首先用2号倒刺线连续缝合腹膜及腹白线；然后用2-0丝线间断缝合皮肤。对于穿刺套管孔，先用1-0丝线缝合腹膜层，再用2-0丝线缝合皮肤。

4. 术后管理

1. 术后第1天（POD 1）禁食禁饮。给予全肠外营养（TPN），注意维持液体、电解质及酸碱平衡。术后第2天（POD 2）开始少量多次啜饮清水。排气后开始流质饮食，主要为口服营养补充剂（ONS）。根据需要给予肽类营养补充剂。
2. 术后评估静脉血栓栓塞症（VTE）风险。采用Caprini风险评估模型评估VTE风险。实施预防措施，如使用间歇性充气加压装置。必要时给予低分子肝素（LMWH）进行抗凝治疗。
3. 预防性使用抗生素不超过术后48小时。当满足以下标准时拔除引流管：心率、呼吸和血压稳定；体温及排气恢复正常；引流液量和颜色正常，且每日引流量少于100 ml。于术后第3–5天拔除盆腔引流管。术后第7天评估吻合口瘘风险。于术后第7–8天拔除吻合口周围引流管。

5. 统计分析

1. 这是一项描述性研究。连续变量以均值 ± 标准差表示，分类变量以数量（百分比）表示。

结果

从2022年9月1日至2025年6月30日，我们共完成了129例右半结肠切除术。根据纳入和排除标准，共有33例患者被纳入本研究。所有病例均无需中转开腹手术。患者的平均年龄为64.42 ± 10.46岁。平均体重指数（BMI）为22.80 ± 3.26 kg/m²。7例患者（21.21%）有腹部手术史。1例患者（3.03%）术前存在肠梗阻（表1）。平均手术时间为181.25 ± 25.91分钟。平均术中出血量为76.67 ± 28.58 mL。完全腔内吻合术在6例（18.18%）中完成。首次排气的平均时间为3.39 ± 0.67天。开始进食流质饮食的平均时间为4.57 ± 1.21天。术后平均住院时间为10.36 ± 1.82天（表2）。美国癌症联合委员会（AJCC）分期：I期9例（27.27%），II期11例（33.33%），III期13例（39.39%）。3例患者（9.09%）接受了新辅助治疗。平均获取淋巴结数目为26.85 ± 12.55枚。平均阳性淋巴结数目为1.30 ± 1.96枚。

关于术后并发症（

讨论

膜解剖理论的发展推动了腹腔镜胃肠道肿瘤外科的进步，使手术关注点从以血管为导向转变为以解剖平面为导向。这不仅提高了手术安全性，还有助于改善肿瘤学预后。在腹腔镜右半结肠癌手术中，完整系膜切除术（CME）和D3淋巴结清扫具有重要的研究价值和临床意义^11,12。CME基于胚胎学和解剖学，强调结肠系膜平面完整剥离的重要性¹³。D3淋巴结清扫由日本结直肠癌协会提出，其重点是根据右半结肠癌淋巴结转移的规律，彻底清除相关淋巴结。这两个概念从不同角度定义并阐释了右半结肠癌手术的手术原则、切除范围及淋巴结清扫范围。对于中晚期右半结肠癌患者，尤其是T3/T4期或淋巴结阳性（N+）患者，CME联合D3手术可能带来更优的肿瘤学预后^14,15。然而，右半结肠切除术涉及多条血管，且存在明显的解剖变异，特别是Henle干的变异情况¹⁶，给腹腔...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
腹腔穿刺套管针	Golden Stapler Surgical Co.,Ltd	JW12TLV; 5mm, 10mm, 12mm	通过腹腔穿刺建立手术通道
可吸收外科缝线	Jian Shi Surgical Instrument Co.,Ltd	3-0	关闭小肠与结肠的共同开口
可吸收外科缝线	Jian Shi Surgical Instrument Co.,Ltd	2号	连续缝合腹膜和白线
可吸收外科缝线	B.Braun Surgical.S.A	3-0	缝合肠残端
一次性结扎夹	Kang Ji Medical Instrument Co.,Ltd	KJ-JZJ06L, KJ-JZJ06ML	血管结扎
一次性医用引流管	Chen Sheng Medical Technology Co.,Ltd	G型	引流与灌洗
内镜直线型吻合器	Reach Surgical Instrument Co.,Ltd	IM60WHT	消化道重建
高清腹腔镜	KARL STORZ SE & Co. KG	TC200	——
腹腔镜器械	Tonglu youshi medical equipment co., Ltd	——	——
丝线编织不可吸收缝线	Johnson & Johnson Medical (China) Ltd.	2-0	缝合皮肤
手术止血  消融电刀	Yi Boleiming Medical Technology Co.,Ltd	LM-A5	在腹部行小切口剖腹手术
超声刀	Innolcon Medical Technology Co.,Ltd	SG35型号，5mm直径	外科手术操作