Resección local laparoscópica de adenomas papilares duodenales que preservan la función

Resumen

El presente protocolo describe una técnica de resección laparoscópica que preserva la función con colocación de stents pancreáticos y biliares preoperatorios para adenomas papilares duodenales no aptos para la extracción endoscópica. Este enfoque garantiza la extirpación completa del tumor, preserva la función duodenal, minimiza las complicaciones y logra resultados posoperatorios favorables en pacientes con una presentación tumoral compleja.

Resumen

Los adenomas papilares duodenales, aunque raros, tienen un potencial significativo para la transformación maligna, lo que requiere una intervención precisa. Las opciones quirúrgicas actuales para el tratamiento de los adenomas papilares duodenales incluyen la pancreaticoduodenectomía, la resección endoscópica y la resección laparoscópica que preserva la función. Aunque la pancreaticoduodenectomía tradicional ha experimentado avances sustanciales en las últimas décadas, todavía conlleva un alto riesgo de complicaciones perioperatorias y mortalidad, lo que la convierte en una opción menos preferida. La resección endoscópica es adecuada para tumores más pequeños; sin embargo, presenta limitaciones cuando se aplica a tumores más grandes, lo que puede resultar en complicaciones graves como sangrado y perforación. Por el contrario, la resección laparoscópica de los tumores papilares duodenales que preserva la función reduce la necesidad de una resección extensa de órganos o una reconstrucción del tracto digestivo, lo que reduce los riesgos quirúrgicos y preserva mejor la función digestiva. Al combinar la colocación preoperatoria de stents pancreáticos y biliares con la resección laparoscópica que preserva la función, los adenomas papilares duodenales que no son susceptibles de extirpación endoscópica se resecaron con éxito sin complicaciones perioperatorias significativas. Los principales procedimientos fueron la colocación preoperatoria de stents pancreáticos y biliares; movilización intraoperatoria del duodeno descendente mediante Kocherización; incisión longitudinal de la pared duodenal anterolateral; incisión a lo largo de los márgenes tumorales para exponer las capas mucosas y submucosas; resección completa del tumor a lo largo de su base; y reparación y reconstrucción de la papila duodenal y la pared. El seguimiento postoperatorio indicó una buena recuperación y satisfacción del paciente. Estos hallazgos indican que la resección laparoscópica que preserva la función es una opción segura y factible para los adenomas papilares duodenales seleccionados.

Introducción

El adenoma papilar duodenal es un tumor benigno poco frecuente. Con la adopción generalizada del cribado endoscópico, la tasa de detección de adenomas papilares duodenales ha aumentado en los últimos años. El adenoma papilar duodenal a menudo se presenta con síntomas inespecíficos en las primeras etapas¹. Como tumor precanceroso, tiene el potencial de progresar a adenocarcinoma, lo que plantea desafíos significativos para el tratamiento y la supervivencia del paciente.

La resección tumoral sigue siendo la opción de tratamiento más eficaz. Actualmente, las opciones quirúrgicas disponibles incluyen la pancreaticoduodenectomía (DP), la resección local (LR) que preserva la función y la resección endoscópica (RE) del adenoma papilar duodenal². La DP tradicional es complicada y altamente invasiva, con mayor riesgo de complicaciones perioperatorias y mortalidad³. Con los avances en las técnicas mínimamente invasivas y los conceptos de preservación de la función, la LR menos invasiva de los tumores se ha vuelto posible⁴. Este procedimiento integra los beneficios de la resección quirúrgica con un procedimiento quirúrgico simplificado que reduce significativamente el riesgo de complicaciones quirúrgicas y pérdida de función; además, puede convertirse en EP si se detectan lesiones malignas. La sala de emergencias es la opción menos invasiva y ha avanzado rápidamente en los últimos años, con indicaciones en continua expansión. Aunque la sala de emergencias es comparable a la cirugía en cuanto a la supervivencia general, se asocia con una tasa más alta de resección incompleta y recidiva posoperatoria. Para ER, LR y DP, las tasas de resección R0 agrupadas fueron del 76,6 %, 96,4 % y 98,9 %, respectivamente; los eventos adversos fueron 24,7 %, 28,3 % y 44,7 %; y las tasas de recurrencia fueron 13,0%, 9,4% y 14,2%, respectivamente ^5,6.

La evidencia actual sugiere que la sala de emergencias es la opción preferida si se puede lograr una resección R0. Si esto no es factible, se debe considerar la opción LR. Sin embargo, la EP se recomienda para pacientes con adenocarcinoma (CA) más allá^{del estadio} pT1a N0 7. Aunque con frecuencia se elige el RE como tratamiento primario, se necesita más investigación para identificar los casos más adecuados en comparación con los de LR. Especialmente para los pacientes con tumores más grandes (>3 cm) o compromiso duodenal central, la RE es menos efectiva, a menudo requiere múltiples procedimientos y presenta riesgos significativos de complicaciones graves como sangrado y perforación⁸. En esta situación, la LR puede ser más apropiada debido a sus ventajas inherentes: preservación del órgano/función (evitando la morbilidad de la EP), naturaleza mínimamente invasiva (beneficios laparoscópicos) y utilización de principios quirúrgicos establecidos familiares para los cirujanos hepatopancreatobiliares. Estas características aumentan su accesibilidad y generalizabilidad en la práctica clínica ^9,10,11. Sin embargo, los informes pertinentes siguen siendo limitados. Esto se puede atribuir en parte a la complejidad anatómica de la ampolla duodenal y en parte a los desafíos técnicos asociados con el procedimiento.

En este artículo se describe cómo los adenomas papilares duodenales que no son factibles de extirpar endoscópicamente pueden ser resecados por vía laparoscópica en este centro. El procedimiento comenzó con la colocación preoperatoria de la vía pancreática y los stents biliares. Tras una adecuada movilización de la porción descendente del duodeno con kocherización¹², se realizó duodenotomía longitudinal para localizar el tumor y la papila duodenal. Después de la resección completa del tumor a lo largo de su base, se repararon y reconstruyeron la papila duodenal y la pared duodenal. El objetivo principal de este procedimiento es preservar la función de la papila duodenal mientras se extirpa completamente el tumor. Además, ayuda a minimizar el trauma quirúrgico y mejora la seguridad quirúrgica.

La paciente, una mujer de 52 años, ingresó en el Servicio de Gastroenterología por opresión torácica recurrente y dolor de más de un año de evolución. La gastroscopia preingreso reveló una masa papilar duodenal de aproximadamente 3 cm x 2 cm, caracterizada por una superficie rugosa. La biopsia anatomía patológica reveló un adenoma de bajo grado. La paciente tenía antecedentes de cáncer de mama y fue tratada con cirugía, radioterapia y quimioterapia diez años antes. El examen físico no reveló signos positivos aparentes. En el preoperatorio, los niveles de CA19-9, CA-125 y CEA del paciente, así como los resultados de las pruebas de función hepática y renal, estaban dentro del rango normal. Una tomografía computarizada y una resonancia magnética revelaron una masa nodular en la región de la papila duodenal, que exhibía un realce homogéneo en las imágenes con contraste. La resonancia magnética reveló que los tamaños del colédoco prepapilar y del conducto principal pancreático eran de 5 mm y 3 mm, respectivamente. El paciente se sometió por primera vez a una resección endoscópica el 20 de febrero de 2024. Durante el procedimiento, se observó que la masa se extendía significativamente por debajo de la papila duodenal, con su porción inferior alcanzando el segmento horizontal del duodeno. Esta complicación dificulta la resección endoscópica y aumenta el riesgo de sangrado y perforación. El método endoscópico no tuvo éxito en la extirpación del tumor. Posteriormente, el paciente fue trasladado al servicio para la resección quirúrgica del tumor. La colocación preoperatoria del conducto pancreático y los stents biliares se realizó el 23 de febrero de 2024. La resección laparoscópica con reconstrucción de la papila duodenal se realizó el 26 de febrero de 2024. La anatomía patológica postoperatoria confirmó la presencia de adenoma tubular velloso con neoplasia intraepitelial focal de alto grado (que ocupaba aproximadamente el 25-30% del volumen tumoral) y excluyó adenocarcinoma en el adenoma (Figura 1). Los pacientes se recuperaron sin complicaciones, y el conducto pancreático y los stents biliares se retiraron a los 30 días de la operación.

Protocolo

La operación fue rutinaria y se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética del Hospital Popular de Meizhou. Se obtuvo el consentimiento informado de los representantes autorizados del paciente. Los detalles de los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Selección de pacientes

1. Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: adenomas papilares duodenales benignos, adenomas con neoplasia maligna local sin metástasis ganglionares y pacientes incapaces de tolerar la pancreaticoduodenectomía.
2. Aplicar los siguientes criterios de exclusión: tumores malignos avanzados con potencial metástasis ganglionar y úlceras duodenales difusas.

2. Preparación preoperatoria, posición operativa y anestesia

1. Indique a los pacientes que se abstengan de comer durante 6 horas y que se abstengan de consumir líquidos durante 2 horas antes de la cirugía. Garantizar el cumplimiento de los protocolos preoperatorios, incluidos el ayuno, la colocación de stents y las evaluaciones por imágenes. Confirme el cumplimiento a través de evaluaciones clínicas periódicas y el cumplimiento informado por el paciente.
2. Coloque al paciente en posición supina con la cabeza elevada e inclinada 30 grados hacia la izquierda. El cirujano principal debe estar en el lado derecho del paciente.
3. Realizar intubación endotraqueal y anestesia general¹³ (siguiendo protocolos aprobados institucionalmente). Después de completar las evaluaciones necesarias, administrar sedantes, seguido de anestesia general.
   1. Una vez inconsciente, use un laringoscopio para insertar un tubo endotraqueal a través de la boca y dentro de la tráquea. Conecte el tubo a un ventilador para ayudar con la respiración. Monitorear los efectos anestésicos y la profundidad de la anestesia evaluando el nivel de conciencia y los signos vitales.

3. Procedimiento quirúrgico

1. Revise las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas para evaluar la ubicación y las relaciones anatómicas adyacentes.
2. Haz una incisión vertical de 1,5 cm por debajo del ombligo con un bisturí. Establecer el neumoperitoneo con una aguja de Veress. Una vez conseguido el neumoperitoneo, se introduce un trocar de 12 mm e introducción del laparoscopio.
3. Coloque cuatro trócares adicionales en las siguientes posiciones: un trocar de 5 mm en la línea axilar anterior derecha, un trocar de 5 mm en la línea axilar anterior izquierda, un trocar de 12 mm en la línea medioclavicular derecha a nivel del ombligo y un trocar de 12 mm en la línea medioclavicular izquierda a nivel del ombligo (ver Figura 2).
4. Examinar los órganos intraperitoneales y la superficie peritoneal, confirmando la ausencia de adherencias y masas significativas.
5. Utilice un bisturí ultrasónico combinado con un gancho de electrocauterización para realizar la Kocherización 12 para exponer la cabeza del páncreas y la segunda y tercera partes del duodeno. Confirmar que no hay tumores presentes en la serosa del duodeno.
   NOTA: Observar la exposición completa de la superficie anterior de la vena cava inferior y de la vena renal izquierda, confirmando una movilización adecuada para una anastomosis libre de tensión.
6. Cree una sutura unilateral utilizando suturas antimicrobianas 3-0 en la capa seromuscular. Retraiga el duodeno hacia el lado izquierdo del paciente.
7. Realizar una duodenotomía longitudinal de aproximadamente 2,5 cm de longitud utilizando tijeras de tejido en la porción media del duodeno descendente.
   1. Identifique la ampolla de Vater localizando los puntos de emergencia del conducto pancreático/stents biliares dentro de la luz intestinal (visibles como puntas de stent que sobresalen rodeadas de pliegues mucosos concéntricos).
   2. Identificar el tumor blando exofítico, de color blanco grisáceo y blando que sobresale en la luz intestinal.
   3. Confirmar las posiciones del stent biliar y del stent del conducto pancreático mediante: (1) la visualización de las puntas del stent que sobresalen de los orificios papilares a las 11-1 horas (vía biliar) y a las 5 horas (conducto pancreático), rodeadas de pliegues mucosos concéntricos; (2) aplicar una tracción suave para observar una retracción sin resistencia (<5 mm), seguida de un reposicionamiento espontáneo, lo que indica un anclaje seguro sin migración.
8. Resecar el tumor duodenal mediante disección en el plano submucoso utilizando un bisturí ultrasónico combinado con un gancho de electrocauterización a las 3 h, continuando hasta alcanzar la ampolla de Vater (Figura 3).
   NOTA: Cuando el margen tumoral inferior esté adyacente a la ampolla de Vater, retraiga el stent del conducto pancreático para exponer completamente la base del tumor y evitar el contacto directo con el complejo del esfínter. Durante el procedimiento, se aplica una tracción suave al stent biliar para confirmar dinámicamente la posición de apertura del CBD, asegurando la preservación de la integridad anatómica.
9. Enviar el tumor resecado para un examen anatomopatológico por sección congelada de inmediato para descartar malignidad y confirmar márgenes de resección limpios.
10. Suturar y reconstruir la ampolla de Vater mediante suturas interrumpidas con suturas antimicrobianas reabsorbibles 5-0 (Figura 4).
    1. Retraiga alternativamente los stents pancreáticos y biliares para exponer claramente las aberturas del conducto biliar común (CDB) y del conducto pancreático principal (DPM). Realice el cierre en capas y suture por separado las capas mucosa y muscular para garantizar una alineación precisa del orificio ductal sin estenosis.
       NOTA: Asegure la coaptación de la mucosa ductal a la mucosa duodenal con un aumento laparoscópico de 3× visualizando: (1) el flujo de bilis desde el orificio del stent de CBD tras una compresión hepática suave; (2) secreción clara de jugo pancreático del orificio MPD. Prueba de permeabilidad mediante irrigación de stent sin resistencia.
11. Insertar una sonda nasogástrica para soporte nutricional postoperatorio.
    NOTA: Si la colocación de la sonda nasogástrica no tiene éxito, use un endoscopio para obtener ayuda.
12. Suturar el duodeno mediante técnicas interrumpidas de dos capas con suturas reabsorbibles 3-0.
13. Enjuague la cavidad abdominal con solución salina. Coloque un desagüe en el agujero de Winslow. Cierre la incisión con suturas y finalice la operación.

4. Manejo postoperatorio

1. Administre oxígeno de bajo flujo después de la operación.
2. Mantener el ayuno y proporcionar nutrición parenteral. Inicie una dieta líquida en el séptimo día postoperatorio y haga una transición gradual a una dieta regular. Proporcionar orientación sobre cómo girar y hacer ejercicio en la cama desde el primer día postoperatorio.
3. Administrar octreótido, inhibir la secreción de ácido gástrico, proporcionar antibióticos, asegurar el tratamiento hemostático, administrar analgésicos y administrar la terapia con albúmina.
4. Monitorizar los niveles plasmáticos de bilirrubina y amilasa en el^2º,^4º y^8º días postoperatorios.

Resultados

La operación se completó en 320 min con 20 mL de hemorragia intraoperatoria sin necesidad de transfusión perioperatoria. Los conductos pancreáticos y biliares colocados preoperatoriamente proporcionaron una excelente orientación para la localización y reconstrucción de la papila duodenal durante la operación. No hubo complicaciones significativas a corto plazo, como pancreatitis grave, colangitis, infecciones abdominales o fugas del páncreas o de las vías biliares. El paciente inició la alimentación nasogástrica con solu...

Discusión

En la actualidad, el uso de la DP en el tratamiento de los adenomas duodenales está disminuyendo paulatinamente, convirtiéndose el RE o LR en la opción de tratamiento preferida^14,15. En teoría, estos procedimientos facilitan una extirpación más mínimamente invasiva y segura de los tumores, al tiempo que preservan la función de la papila duodenal. Sin embargo, la selección inadecuada de las indicaciones puede dar lugar a resultado...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Stent biliar	Boston Scientific	M00539260
Pinzas de disección	KANGJI	ZP485RB 330mm× φ
Tubo de drenaje	Kang-Li	QH-F28
Duodenoscopio	Olympus Medical Europa	TJF-260V
Endoscopio	Olympus Medical Europa	CHF-BP260
Pinzas de agarre	KANGJI	ZP531RB 330mm&tiempos; φ
Guidewire	Boston Scientific	M0055614
Hurricane RX Catéter de dilatación con balón biliar	Boston Scientific	M00535900
Laparoscopio	OptoMedic	OPTO-CA214K
Laparoscopio	Flocare	CH10-130
Solución salina normal 3000 mL	Ke-Lun	3000ml:27g
Stent pancreático	Cook Medical	SPSOF-5-7
Succión e irrigación	KANGJI	φ 5/φ 10&veces; Sutura de 330 mm
	ETHICON	VCP784D
Sutura	ETHICON	5-0 PDS VIOLET 1x30" (75cm) RB-2 DA
Cuchillo ultrasónico	An-He	AH-600