Estudio observacional retrospectivo de la evaluación del riesgo vascular basada en tomografía computarizada durante el drenaje por aguja del absceso peritonsila

Summary

El propósito de este protocolo es medir las distancias de los abscesos peritonsilares desde la Arteria Carótida Interna (ACI), la Arteria Carótida Externa y la Vena Yugular Interna mediante Tomografía Computarizada con contraste, detectar anomalías del curso de la ACI y evaluar cuantitativamente el riesgo de lesión vascular durante el drenaje.

Abstract

El absceso peritonsila (PTA) es una infección cervical profunda común en la que el drenaje junto a la cama se realiza cerca de los principales vasos cervicales. Aunque las complicaciones vasculares catastróficas son raras, los clínicos disponen de información cuantitativa limitada sobre hasta qué punto la arteria carótida interna (ACI), la arteria carótida externa (ECA) y la vena yugular interna (VJI) se encuentran en pacientes individuales. Este protocolo describe un flujo de trabajo basado en tomografía computarizada (TC) con contraste mejorado para confirmar la PTA unilateral, adquirir imágenes de TAC cervical en entornos clínicos estándar, medir distancias lineales desde la cápsula anterior y posterior del absceso hasta la ACI, ECA y VI ipsilaterales, comparar estas distancias con el lado sano contralateral como control interno, y clasificar el riesgo teórico de lesión por ACI durante el drenaje por aguja usando un sistema Pfeiffer modificado. El procedimiento incluye la selección del paciente, el cribado de seguridad para contraste yodado, la adquisición de TAC con contraste mejorado, la revisión estandarizada de imágenes axiales por un radiólogo de cabeza y cuello, y el registro y análisis de datos estructurados. En una cohorte retrospectiva de 94 pacientes adultos, la PTA desplazaba consistentemente la ACI, la ECA y la VI fuera del espacio amigdaliar, aumentando tanto la distancia anterior como posterior en comparación con el lado sano. La distancia media posterior PTA-ICA fue de aproximadamente 14 mm, mientras que la distancia contralateral entre amígdala y ACI fue de unos 9 mm. Se detectaron anomalías del curso de la ACI (tortuosidad o enrollamiento) en una minoría de pacientes, y aproximadamente uno de cada siete casos cumplió criterios de riesgo moderado debido a distancias más cortas y/o anatomía aberrante de la ACI. La edad, el sexo y el volumen de abscesos no alteraron significativamente estas relaciones. Este protocolo basado en TAC proporciona un método reproducible para cuantificar las distancias entre los vasos de la PTA e identificar pacientes con anatomía potencialmente de mayor riesgo vascular antes del drenaje. En la mayoría de los casos, apoya una aspiración con aguja controlada y con profundidad controlada y destaca escenarios en los que el drenaje guiado por imagen o en sala de operaciones puede ser preferible.

Introduction

El absceso peritonsila (PTA) es una acumulación de pus entre la cápsula amígdala palatina y el músculo constrictor faríngeo superior, que suele surgir como una complicación de la amigdalitis aguda. Es la infección cervical profunda más común y una emergencia otorriringológica frecuente, especialmente en adultos jóvenes, con una incidencia de aproximadamente 18-30 casos por cada 100.000 habitantes y un pico en el grupo de edad de 20 a 40^años. Los pacientes suelen presentarse con dolor de garganta unilateral severo, fiebre, voz de patata caliente, trísmo, disfagia y acumulación de saliva. El reconocimiento y drenaje rápidos, junto con los antibióticos adecuados, son esenciales para evitar el compromiso de las vías respiratorias y la propagación de la infección a zonas más profundas del cuello, lo que puede provocar mediastinitis, trombosis de la vena yugular, sepsis y otras complicaciones potencialmente^{mortales 2,3}. Dado que la amígdala palatina está cerca de la arteria carótida interna (ACI), la arteria carótida externa (ECA) y la vena yugular interna (VJI), el drenaje de la API conlleva un riesgo teórico de lesión vascular mayor. El ACI, que recorre posterolateral a la fosa amígdala, se considera generalmente la estructura más en riesgo, mientras que el ECA y el VI suelen ser más laterales. Las series de imagen y anatómicas han descrito ACI retrofaríngeas o desplazadas medialmente, en las que la arteria puede situarse solo unos pocos mm detrás de la pared faríngea, lo que hace que los procedimientos faríngeos rutinarios puedan ser^{potencialmente peligrosos 4,5,6}. Los informes de casos de pseudoaneurisma carotídeo o hemorragia masiva tras la PTA o su drenaje, especialmente en casos atípicos o pediátricos, subrayan que estas complicaciones, aunque raras, pueden ser^{catastróficas 5,6}.

Por ello, las técnicas guiadas por imagen han despertado un interés creciente. La aspiración con aguja guiada por ultrasonidos permite la visualización en tiempo real del absceso y la arteria carótida adyacente, lo que podría reducir el riesgo de lesión vascular^{iatrogénica 7,8}. Los datos aleatorizados y sistemáticos indican que la aspiración con aguja y la incisión y drenaje (I&D) ofrecen resultados clínicos primarios similares, con tasas globales de complicaciones muy bajas; La aspiración puede estar asociada a una recidiva ligeramente mayor, pero a menudo se prefiere como el enfoque inicial,^{menos invasivo 9,10,11}.

A pesar de estas preocupaciones, los datos cuantitativos sobre cómo la PTA altera la relación espacial entre la región amígdala y los principales vasos del cuello siguen siendo limitados. En un estudio basado en TC, Taslı et ^al.12 informaron que la PTA aumentó la distancia media posterior PTA-ICA a 13,39 ± 3,7 mm frente a aproximadamente 9,6 mm en el lado contralateral y encontró un curso aberrante de ACI en el 17,6% de los pacientes. A diferencia del estudio de Taslı et al., que evaluó principalmente la distancia posterior entre la PTA y la ACI y la frecuencia de anomalías de la ACI, el protocolo actual mide sistemáticamente tanto las distancias anteriores como posteriores a la ACI, ECA y VI en los lados absceso y contralateral. Combina estos datos con una clasificación de riesgo clínico (sistema de Pfeiffer) para generar un marco basado en TC para la evaluación procedimental del riesgo.

Las complicaciones hemorrágicas mayores y el pseudoaneurisma carotídeo tras el drenaje de la asociación de padres son excepcionalmente raros. Los datos publicados se limitan a informes de casos aislados y pequeñas series, y aun en la mayor revisión sistemática disponible, solo se identificaron unas pocas lesiones carotídeas a lo largo de varias décadas de^estudios. Como resultado, la verdadera prevalencia de hemorragias postprocedimentales persistentes y de pseudoaneurisma carotídeo no puede expresarse como un porcentaje fiable. Sin embargo, estos eventos ocurren claramente a nivel de informe del caso y no como un resultado común del drenaje rutinario. No obstante, su gravedad potencial justifica intentos de optimizar las técnicas de drenaje y mejorar la seguridad procedimental.

Sin embargo, las mediciones detalladas para múltiples estructuras vasculares y la estratificación sistemática del riesgo basadas en el curso de ACI en adultos con PTA siguen siendo escasas. Por tanto, el presente estudio basado en TC tuvo como objetivo medir las distancias entre la PTA y la ACI, ECA y VGI ipsilaterales en relación con el lado sano contralateral, documentar anomalías del curso de la ACI asociadas con la PTA y clasificar el riesgo teórico de lesión de la ACI durante el drenaje de agujas utilizando el esquema clínico propuesto por Pfeiffer et ^al.12,14. El conocimiento cuantitativo de estas distancias es directamente relevante para planificar la trayectoria de la aguja, determinar la profundidad de penetración segura y decidir si el drenaje guiado por imagen o por sala de operaciones es justificado en pacientes de alto riesgo anatómico. Sin embargo, el trabajo existente se ha centrado principalmente en la ICA. No ha cuantificado sistemáticamente las distancias a todos los principales vasos cervicales ni ha integrado estas mediciones en un esquema práctico de estratificación de riesgos basado en TC para el drenaje por aguja en adultos con PTA¹⁵.

Planteamos la hipótesis de que el PTA aumentaría sistemáticamente la distancia entre la región amígdala y los vasos principales adyacentes; sin embargo, un subconjunto de pacientes presentaría distancias más cortas y cursos de ACI aberrantes, consistentes con un mayor riesgo teórico de proceduras.

Protocol

Este protocolo se aplicó en una cohorte observacional retrospectiva de pacientes con absceso peritonsinar unilateral (PTA) que se sometieron a un TAC cervical con contraste como parte de su evaluación diagnóstica estándar. El Comité de Ética de la Universidad Dicle aprobó este estudio observacional retrospectivo, que se llevó a cabo en un centro de atención terciaria (Número de aprobación: 05/06/2021, 310). Cada procedimiento siguió la Declaración de Helsinki. Dada la naturaleza retrospectiva del análisis, todos los participantes proporcionaron un consentimiento informado por escrito en el momento del tratamiento para el uso de sus datos en la investigación.

Diseño del estudio y selección de pacientes

La identificación de los pacientes elegibles se realizó utilizando los siguientes criterios: diagnóstico clínico de la asociación unilateral de padres y patais basado en examen otorrinolaringológico (hinchazón peritonsilar, desviación uvular, trismo, voz de patata caliente, dolor de garganta unilateral); ≥ 13 años; la disponibilidad de un TAC cervical con contraste realizado en la presentación. Se excluía a los pacientes si tenían antecedentes de traumatismos graves en el cuello, tumores de cabeza y cuello, amigdalectomía, cirugía reciente de cabeza/cuello o radioterapia, y/o condiciones congénitas o adquiridas que distorsionan notablemente la anatomía cervical (por ejemplo, grandes malformaciones vasculares, deformidades esqueléticas importantes).

TC con contraste

La tomografía computarizada con contraste aumentada en pacientes con asociación de padres y padres se realizó cuando al menos uno de los siguientes factores se aplicaba: examen intraoral inadecuado (trísmo marcado, arcadas severas, paciente poco colaborador) o diagnóstico incierto; sospecha de extensión profunda del cuello, compromiso de las vías respiratorias u otras complicaciones; fallo de la aspiración o drenaje inicial junto a la cama; PTA recurrente, bilateral o atípica; sospecha de patología vascular o neoplásica (sangrado centinela, masa pulsátil o inusualmente firme, déficits nerviosos craneales).

Para la posible aplicación de este protocolo, obtén consentimiento informado conforme a la normativa local y haz un cribado para contraindicaciones a contraste yodado y TAC (alergia al contraste, insuficiencia renal, embarazo, cuando corresponda). Se realizó tomografía computarizada con contraste en los pacientes en posición supina y sus cabezas se mantuvieron en alineación neutra. Se insertó una cánula intravenosa de 18-20 G en una vena antecubital o de antebrazo adecuada para inyección eléctrica, y se confirmó la permeabilidad venosa con solución salina. Todos los escáneres se realizaron utilizando un escáner CT multidetector con un protocolo estándar de imagen cervical. Los parámetros de imagen incluían un voltaje de tubo de 120 kVp, corriente de tubo de aproximadamente 210 mAs o equivalente institucional, grosor de corte de 3 mm, paso de aproximadamente 1,0 con un tiempo de rotación de 1 s y un campo de visión de aproximadamente 350 mm usando un núcleo de reconstrucción de tejidos blandos. El rango de la gammagrafía se extendía desde la base del cráneo hasta la entrada torácica. Tras la administración intravenosa de 70-100 mL de contraste yodado no iónico a una tasa aproximada de 2-2,5 mL/s y un posterior lavado salino de 20-30 mL, se realizó la adquisición de imagen con un retraso de 40-65 segundos para optimizar la visualización de los tejidos blandos y estructuras vasculares cervicales. Los pacientes fueron monitorizados clínicamente durante e inmediatamente después de la administración del contraste, y todos los exámenes cumplieron con los estándares institucionales de seguridad radiológica conforme al principio ALARA. En todos los casos se obtuvieron conjuntos de datos con contraste mejorado en calidad diagnóstica, que demostraron claramente el absceso peritonsilar, las amígdalas palatinas y la arteria carótida interna bilateral, la arteria carótida externa y la vena yugular interna.

Análisis de datos CT

Todos los conjuntos de datos de TC se transfirieron a un sistema de archivo de imágenes y comunicación con capacidad de reconstrucción multiplanar y revisados utilizando configuraciones estándar de ventanas de tejido blando, con un ancho de ventana de aproximadamente 350-400 unidades de Hounsfield y un nivel de ventana de aproximadamente 40 unidades de Hounsfield. Se identificaron abscesos periamigdalares como colecciones de baja atenuación y que realzan el borde adyacentes a la amígdala palatina, y se registró el lado afectado. Las dimensiones del absceso se midieron en los planos anteroposterior, transversal y craneocaudal en imágenes ortogonales, y el volumen aproximado del absceso se calculó utilizando la fórmula del elipsoide cuando era aplicable.

En las imágenes axiales a nivel del absceso, se identificaron la arteria carótida interna ipsilateral, la arteria carótida externa y la vena yugular interna como estructuras vasculares con contraste situadas posterolaterales a la pared faríngea. En el lado contralateral, se identificaron y utilizaron la amígdala palatina y las correspondientes estructuras vasculares como controles anatómicos internos. En el lado del absceso, la superficie anterior se definió como el margen externo de la cápsula del absceso orientado hacia la cavidad oral, mientras que la superficie posterior se definió como el margen orientado hacia la pared faríngea. En el lado contralateral, los contornos anterior y posterior de la amígdala palatina en el nivel axial correspondiente sirvieron como superficies de referencia.

Se midieron distancias lineales desde ambas superficies anterior como posterior del absceso hasta el punto más cercano de la arteria carótida interna, la arteria carótida externa y la vena yugular interna. Se obtuvieron mediciones idénticas en el lado sano contralateral usando como referencia los contornos amígdalares. Se realizaron mediciones en imágenes axiales donde se visualizó mejor la superficie y el recipiente relevantes, y se utilizaron reconstrucciones multiplanar cuando fue necesario para asegurar que se registrara la distancia mínima. Todas las distancias se registraron en mm.

Determinación del curso de acción

El curso de la arteria carótida interna fue evaluado bilateralmente a nivel orofaríngeo y clasificado como normal, tortuoso o enrollado. El riesgo vascular en el lado del absceso se determinó mediante una clasificación adaptada de Pfeiffer. Los casos con un curso normal de la arteria carótida interna lateral y una distancia posterior entre absceso y arteria carótida interna de 10 mm o más se clasificaron como de bajo riesgo, mientras que los casos con un curso anormal de la arteria carótida interna y/o una distancia posterior inferior a 10 mm se clasificaron como de riesgo moderado. Ningún paciente cumplía los criterios para la categoría de alto riesgo, que requeriría un desplazamiento medial severo de la arteria carótida interna hacia el espacio faríngeo.

Para cada paciente, se registraron variables demográficas y clínicas, incluyendo edad, sexo y lado del absceso. Las variables derivadas de la imagen incluyeron dimensiones y volumen del absceso cuando era aplicable, grado de amígdalas de Friedman en el lado afectado, las seis mediciones de distancia vaso-absceso en ambos lados, clasificación del curso de la arteria carótida interna y categoría de riesgo vascular. Todos los datos se introdujeron en IBM SPSS Statistics versión 21.0 o software equivalente. Las variables continuas se resumieron como valores medios con desviaciones estándar y rangos mínimo-máximo, y las variables categóricas se resumieron como recuentos y porcentajes. Las comparaciones entre el absceso y los lados contralaterales se realizaron utilizando pruebas t de Student emparejadas o equivalentes no paramétricos apropiados. Las asociaciones entre las distancias vasculares y la edad o el volumen del absceso se evaluaron mediante análisis de correlación de Pearson o Spearman. También se reportó la prevalencia de anatomía aberrante de la arteria carótida interna y la distribución de categorías de riesgo vascular.

Results

Siguiendo estos pasos, se obtiene un protocolo reproducible basado en TC para cuantificar las distancias entre los vasos de la PTA, detectar anomalías del curso de la ACI y clasificar el riesgo teórico de lesión vascular durante el drenaje de agujas en pacientes con absceso peritonsilar.

En la práctica clínica rutinaria, la TC con contraste se reserva para pacientes en los que el diagnóstico es incierto o el examen intraoral es ...

Discussion

Aunque la lesión vascular clínicamente significativa durante el drenaje de la API es sumamente rara, la posibilidad de punción por ACI sigue siendo una preocupación importante entre los^{clínicos 15,17}. Los hallazgos aquí aportan evidencia cuantitativa de que la PTA generalmente aumenta la distancia entre la región amígdala y las estructuras vasculares circundantes, especialmente la ACI, creando así un tampón tisular adicional dura...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
18– 20 g de cánula intravenosa	BD (Becton, Dickinson and Company)	Varía según el tamaño
Sistema de inyectores de contraste	Medrad (Bayer Healthcare)	Stellant CT
Herramienta de pinza digital (PACS)	GE Healthcare	Servidor AW
Estación de trabajo CT de cabeza y cuello	GE Healthcare	Servidor AW
Agente de contraste yodado (no iónico)	Bayer Healthcare	Ultravist 300
Escáner CT multidetector (64 rebanadas)	GE Healthcare	Revolution EVO
PACS Software	GE Healthcare	Centricidad PACS
Flush salino (0,9% NaCl)	Baxter	FKE1323
Software de estadísticas SPSS	IBM	Versión 21.0