Summary
Chirurgie is de gouden standaard voor toegankelijk arteriovenious misvormingen (AVMs) en embolisatie pre-operatieve kan leiden deze procedure kan vereenvoudigen. Wij beschrijven onze aanpak voor gefaseerde endovasculair embolisatie kan leiden en open resectie van mediadiensten, en bieden een representatief klinische voorbeeld benadrukken van de voordelen van een volledig opgeleide neurovasculaire chirurg leidt een multidisciplinaire klinische team .
Abstract
Arteriovenious misvormingen (AVMs) worden geassocieerd met significante morbiditeit en mortaliteit, en hebben een risico op breuk van ~ 3% per jaar. Behandeling van mediadiensten moet worden zijn speciaal afgestemd op de laesie, met chirurgische resectie is de gouden standaard voor kleine, toegankelijke laesies. Pre-operatieve embolisatie kan leiden van de AVMs kunt nidal doorbloeding verminderen en verwijderen van risicovolle AVM functies zoals intranidal of veneuze aneurysma, waardoor een uitdagende neurochirurgische procedure te vereenvoudigen. Hierin, wij beschrijven onze aanpak voor de gefaseerde endovasculair embolisatie kan leiden en open resectie van mediadiensten, en wijzen op de voordelen van een volledig opgeleide neurovasculaire chirurg leidt een multidisciplinaire klinische team. Dit omvat de planning van de craniotomy en de resectie onmiddellijk volgen de fase van laatste embolisatie kan leiden, waardoor het gebruik van één sessie van anesthesie voor agressieve embolisatie kan leiden, en snelle resectie. Tot slot bieden we een representatieve geval van een 22-jarige vrouw met een unruptured rechts frontaal AVM gediagnosticeerd tijdens een beslaglegging workup, die werd met succes behandeld via geënsceneerde embolizations gevolgd door open chirurgische resectie.
Introduction
Cerebrale Arterioveneuze misvorming (AVMs), abnormale verbindingen tussen slagaders en aders zonder tussenliggende normale capillair bedden, presenteren unieke neurochirurgische uitdagingen. Ingedeeld op basis van grootte, aanwezigheid van diepe zuig aderen, en betrokkenheid van de welsprekende cortex,1 het risico op bloeding voor eerder unruptured AVMs van 0,9 tot 8% per jaar,2 met een jaarlijkse gemiddelde breuk risico van ~ 3 varieert %. 3 bloeduitstortingen van mediadiensten worden geassocieerd met een bijna 10% sterftecijfer en significante morbiditeit, met korting tot 34% van de patiënten met matige tot ernstige handicaps. 4 eerder gescheurd AVMs toegenomen bloeding op jaarbasis,2 maar een relatief laag onmiddellijk gevaar van het opnieuw scheuren. Tenzij massa ingang van een hematoom acute interventie eist, wordt behandeling vaak uitgevoerd op basis van electieve na weging van de verwachte natuurlijke geschiedenis van een laesie tegenover haar behandeling-geassocieerde risico's. 5 , 6
Chirurgische resectie is de behandeling van keuze voor kleine toegankelijk AVMs zoals onmiddellijk en definitief elimineert het risico van toekomstige bloeding. Echter, de hoge stroomsnelheid van mediadiensten, evenals het verhoogde risico van AVM-geassocieerde aneurysmata,4,7 maakt chirurgische resectie onder de meest uitdagende van alle neurochirurgische gevallen. Pre-operatieve embolisatie kan leiden van mediadiensten te verminderen van de doorbloeding en risicovolle AVM functies verwijderen kan de technische uitdagingen van de resectie aanzienlijk verminderen.
Volledig opgeleide vasculaire neurochirurgen zijn uniek gepositioneerd om definitief AVMs behandelen door zowel de pre-operatieve angiogram en endovasculaire embolisatie kan leiden, evenals de open chirurgische resectie uit te voeren. Hierin beschrijven we het protocol voor beheer van chirurgisch toegankelijk cerebrale AVMs (zoals gedefinieerd door de gevestigde sorteren schalen1,8 , alsmede chirurg en multidisciplinaire conferentie evaluaties) bij onze instelling.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
alle hieronder beschreven procedures worden uitgevoerd als standaard van zorg voor patiënten met cerebrale AVMs, na het behalen van de geïnformeerde toestemming per institutionele richtsnoeren.
1. eerste geduldige evaluatie en imaging
Opmerking: patiënten met unruptured AVMs vaak presenteren na de misvorming op imaging voor hoofdpijn of inbeslagneming workup wordt ontdekt. Patiënten met gescheurde AVMs vaak presenteren met acuut begin van de hoofdpijn, misselijkheid, braken, zwakte, gevoelloosheid, en/of wijzigingen van de visie.
- Verkrijgen een grondige geschiedenis door het interviewen van de patiënt en/of familie (vorige breuk om status te bepalen, familiegeschiedenis) en het uitvoeren van een gedetailleerde neurologische examen evaluatie van niveau van bewustzijn en oriëntatie, craniale zenuw functie, extremiteit motorische en sensorische functie en reflexen. Dit examen kan inleven neurologische tekorten als gevolg van occulte vasculaire stelen, lokale mass effect, en/of visuele veranderingen (occipital AVMs). In geval van een breuk van de AVM, toegeven dat de patiënt op de intensive care (ICU), en zorg voor volgens de American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) richtsnoeren in combinatie met de neurocritical care team. 9
- verkrijgen van een niet-contrast hoofd computertomografie (CT) per institutionele protocol te evalueren voor acute bloeding, dat wil zeggen, een oppervlakte van abnormale intracraniële hyperdensity, vaak met massa effect. Verkrijgen van vasculaire imaging via CT- of magnetische resonantie (MR)-angiografie per institutionele protocol bij het definiëren van cerebrale therapieën en eventuele onderliggende vasculaire afwijkingen. 10 uitvoeren interpretatie van alle beelden door neurochirurgische en radiologie teams.
- Indien de patiënt neurologisch stabiel, verkrijgen geïnformeerde toestemming en boek de patiënt voor definitieve vasculaire imaging via zes-schip katheter angiografie ± embolisatie kan leiden (Zie secties 2 en 3 hieronder). Als de patiënt progressieve neurologische achteruitgang van een bloeding heeft plaats een monitor intracraniële druk en/of osmotische therapieën overeenkomstig AHA/ASA richtsnoeren 9 initiëren. Nastreven van hematoom evacuatie ± AVM resectie (zie punt 4 hieronder) vóór of onmiddellijk na de diagnostische zes-schip katheter angiografie.
2. Zes-schip angiografie
- positie de patiënt liggende op de fluoroscopie tabel na toediening van een licht kalmerend middel als stabiele, of onder algemene verdoving als unstable met hulp van het team van de anesthesiologie (typisch inductie voor intubatie met fentanyl [5-10 ucg/kg], midazolam [0,2-0,4 mg/kg], en 0,5 mg/kg rocuronium, gevolgd door verdoving onderhoud met propofol op 50-150 ucg/kg/min en remifentanil op 0,1-0,5 ucg/kg/min). 11
- plaats een juiste femorale slagader schede met behulp van een micropuncture kit voor de toegang van de lies en een gemodificeerde Seldingertechniek. 12
- Clean (met 2% chloorhexidine gluconaat en 70% isopropyl alcohol) en de lies sterilely te draperen.
- Palperen de femorale slagader in de lies kreukt. Injecteren van 1-2 mL van de 1% lidocaïne HCl als een plaatselijke verdoving in de oppervlakkige Onderhuids weefsel. De micro-naald in de femorale slagader lumen invoegen met de naald onder een hoek van 45° op de huid.
- Door een micro-draad via de micro-naald en verwijderen van de micro-naald de micro-draad op zijn plaats houden. Maken van een 0,5 cm huid punctie met een # 11 mes op site van microwire huid verlaten.
- Invoegen een vaartuig dilator en verwijder vervolgens de micro-draads en binnenste gedeelte van het vaartuig dilator, het buitenste gedeelte van het schip dilator op zijn plaats houden.
- Een J-wire via het lumen van het vaartuig dilator invoegen en verwijderen van het vaartuig dilator, rekening houdend met de J-wire plaats.
- Invoegen een 5 of 6-Frans omhulsel over de J-wire de femorale slagader. Verwijderen van de J-wire, rekening houdend met de schede plek in de slagader.
- Een 0,035 guidewire en 4-Frans diagnostische katheter craniale onder mono- of dubbeldekker fluoroscopie (3-5 frames per seconde) vooraf aan de oplopende aorta, selectief catheterize en beeld via injectie van radio-dekkend contrast agent (5-8 mL 240 mg/mL) de juiste externe en interne halsslagaderen, de juiste Vertebrale slagader, de interne linker halsslagader, de linker externe halsslagader en de linker Vertebrale slagader.
- Review opgenomen angiographic beelden van de bovenstaande punten van het vaartuig om de voeding van de schepen en het aftappen van de aders van het AVM.
- Als acute embolisatie kan leiden niet nagestreefd, verwijderen van de diagnostische katheter en guidewire, en veilig de femorale slagader met een sealant apparaat volgens de instructies van de fabrikant, 13 of door het ingedrukt houden van de druk voor ten minste 10 min.
3. Embolisatie kan AVM leiden
Opmerking: als de AVM vatbaar voor endovasculair en daaropvolgende chirurgische behandeling is (zoals gedefinieerd door gevestigde sorteren schalen 1 , 8, evenals de chirurg en multidisciplinaire conferentie evaluaties), de eerste embolisatie kan leiden kan worden uitgevoerd in een vertraagde mode of in dezelfde sessie als de diagnostische angiografie. Embolizations worden vaak opgevoerd om te verminderen risico op breuk- en lijnkenmerken van snel veranderde stroom dynamica.
- Verkrijgen geïnformeerde toestemming. Plaats de patiënt onder narcose als aangeduid in 2.1 met hulp van anesthesie en de patiënt in liggende positie op de tafel fluoroscopie (zo niet op hetzelfde moment als eerste angiogram).
- In combinatie met een team van neuro-monitoring, stellen basislijn neuromonitoring via somatosensorische evoked potentials (SSEPs), Transcraniële motor evoked potentials (TcMEPs), visual evoked potentials (Wepsen), auditieve brainstem Reacties (ABR's), en/of elektro-encefalografie (EEG). Blijven neuro-volgen gedurende de zaak naar de functie van kritische zenuwbanen in real-time bijhouden. SSEPs, TcMEPs en EEG worden gebruikt als onderdeel van een standaard neuro-monitoring protocol, met toevoeging van ABR's voor Vertebrale/arteria slagader laesies en Wepsen voor visuele cortex laesies. 14
- femorale arteriële toegang met behulp van de gewijzigde Seldingertechniek krijgen en invoegen van een 6-Frans femorale omhulsel zoals in 2.2.
- Voeren een vooraf geassembleerde co-axiale systeem bestaande uit een 6-Franse gids katheter (een grotere boring katheter aan de buitenkant van het systeem voor de stabilisatie), een 4-Frans diagnostische katheter (een kleinere droeg katheter geplaatst binnen de 6-Frans-gids voor selectieve vaartuig catheterisatie), en een 0,035 guidewire (gepositioneerd binnen het lumen van de 4-Frans diagnostische katheter voor de oriëntatie van het systeem) als één eenheid in het femur schede.
- Zoals in punt 2.3 verder het co-axiale systeem craniale en selectief catheterize het grootkaliber cervicale vaartuig (dat wil zeggen links of rechts interne halsslagader of Vertebrale slagader) waaruit het gewenste voeding AVM schip afkomstig met de diagnostische katheter is en vooraf de katheter gids aan het passende cervicaal segment voor steun. De diagnostische katheter verwijderen, zorgen voor voldoende vaartuig afvoer via de snelle verspreiding van een kleine injectie van contrast en uitvoeren van een diagnostische angiogram (onder mono- of dubbeldekker fluoroscopie, 3-5 frames per seconde) door injectie van radio-dekkend contrast (5-8 mL 240 mg/mL) te beoordelen van de bloedvoorziening van het AVM. Een overlaybeeld begeleiding (superpositie van gewenst schip uitgevoerd met real-time fluoroscopie) of routekaart image (vaartuig aftrekken sjabloon) vervolgens is gemaakt om te helpen met micro-catheterisatie van het doel AVM schip.
- Een dimethylsulfoxide (DMSO) compatibel microcatheter en microwire introduceren in de gids katheter in de lies, en verder de craniale te selectief catheterize de gewenste voeding slagader met behulp van de overlay of routekaart begeleiding.
- Zodra de embolisatie kan leiden positie is bereikt met de microcatheter die het is gespoeld met (DMSO). Zodra gespoeld, embolize de AVM infectiehaard en gewenste voeding slagader via gecontroleerde injectie van een radio-dekkend vloeibare embolisch agent onder de afbeelding van een negatieve routekaart totdat terugvloeiing tolerantie is bereikt. Totale volume van de embolisate gebruikt wordt bepaald door de grootte van de laesie, penetratie van de infectiehaard en toegestane terugvloeiing. Zorg om te voorkomen dat embolisate reflux in niet-AVM slagaders of distale embolisatie in zuig aders kan leiden. Zodra de embolisatie kan leiden voltooid is, terug aspiratie op de embolisatie kan leiden spuit wordt gehouden en de katheter verwijderd onder fluoroscopic visualisatie. Herhaal desgewenst door andere voeding vaartuigen, met een doelstelling van ten minste 50% catheterizing
- pre-operatieve nidal embolisatie kan leiden. 15 in het algemeen slechts één of twee voeding vaartuigen en < 40% van de infectiehaard zijn embolized in een enkele procedure, geënsceneerde embolizations gemeenschappelijk maken.
- Uitvoeren finale vasculaire imaging daarentegen injectie via de katheter gids zoals in stap 3.5 te evalueren van de AVM embolisatie kan leiden en zorgen bij van bovenliggende vaartuigen.
- Trekken de gids-katheter en sluit de femorale slagader zoals in stap 2.5. Als de patiënt direct naar de of voor resectie onderneemt, de femorale schede kan achterblijven in plaats voor intra-operatieve angiogram (beschreven in stap 4.8).
4. AVM resectie
- verkrijgen geïnformeerd toestemming, met hulp van verdoving plaats de patiënt onder narcose zoals in stap 2.1, en plaats de patiënt op basis van locatie van AVM en gewenst craniotomy. Bloed toestemming en producten beschikbaar.
- In combinatie met een team van neuromonitoring, stellen basislijn neuromonitoring zoals beschreven in punt 3.2, met voortdurende monitoring in het geval de gehele.
- Pre-operatieve imaging synchroniseren met intra-operatieve neuro-navigatie systeem met behulp van oppervlakte matching, marker of aanwijzer registratie volgens de specificaties van het systeem van de neuronavigation.
- Verkrijgen Lies toegang zoals in stap 2.2, als schede niet al aanwezig is.
- Uitvoeren van een craniotomy die zijn toegesneden op de specifieke AVM locatie binnen de schedel die met behulp van een high-power boor systeem, zorgen voor een brede bony blootstelling.
- Incise de huid en galea met behulp van een mes #15. Verkrijgen van hemostase door plaatsing van Raney clips op de randen van de huid en/of met Bovie elektrocauterisatie met behulp van de instelling van de gestolde (Bovie medische producten, Clearwater, FL). Als de geplande incisie onderliggende spier omvat, incise de fascia/spier met elektrocauterisatie. De schedel bloot door de klep ingesneden weke delen van het bot met een periosteal Lift verheffen. U kunt ook kan een pericranial prothese geoogst worden afzonderlijk op dit moment om later te helpen met sluiting. Haken worden gebruikt voor zacht weefsel retractie. Irrigate en verkrijgen van hemostase.
- Maken een of meerdere burr gaten aan de periferie van de gewenste craniotomy met een 3 mm diameter Lucifer boor bits met behulp van een high power drill systeem. Extra burr gaten zal geschikt voor kortere bony bezuinigingen en de dura aan multifocally worden ontdaan voordat u de craniotomy uitvoert.
- Strippen de dura lokaal vanaf de binnenkant van de schedel door schrapen van de binnenzijde van het bot met een bot lift of voetenplaat bijlage, en voltooien van de craniotomy door te sluiten de gaten burr met een taps toelopende boor met een bijlage van de voetplaat voor dural bescherming. Indien mogelijk, het plan van de craniotomy om te zorgen voor vroege toegang tot cerebrospinale vloeistof (CSF) stortbakken voor de afwatering.
- In de laterale ventrikel op beide Frazier anderzijds een externe ventriculaire drain plaatsen ' s of Kocher ' s wijs (na het maken van een kleine burr gat zoals 4.5.1 en openen van de dura scherp met een #11 mes) voor CSF drainage. L4-L5 tussenruimte kan ook worden gebruikt voor CSF drainage of een lumbale drain geplaatst in de lumbale thecal sac na punctie met een grote boring Tuohy naald op ongeveer de L3-L4.
- Na verwijdering van de klep van het bot en het verkrijgen van hemostase via bipolaire elektrocauterisatie, plaats dural tack-up hechtingen dicht uit de epidurale ruimte door het boren van kleine gaatjes in het bot rond de craniotomy met een boor van de C1 en de dura te beveiligen het bot op deze sites die gebruik maken van 4-0 hechtingen. Open vervolgens de dura scherp met een mes #11 of #15. Besteden veel aandacht aan de onderliggende cortex of corticale schepen niet te verwonden. Als eenmaal een kleine durotomy is gemaakt, openen de resterende blootgestelde dura in hetzij een cruciate of c-vormige mode Metzenbaum schaar, met Gerald pincet gebruikt te verheffen de dural rand en de toppen van de schaar visualiseren terwijl het snijden voor het behoud van ondergeschikte corticale structuren.
- Met behulp van een operationele Microscoop met een capaciteit van de variabele vergroting van ongeveer 1.5 X 17,0 X met een 10 X oculair, accijnzen het AVM. 5 andere vormen van chirurgische vergroting, zoals een exoscope, kunnen ook worden gebruikt.
- Start microchirurgische resectie door het ontleden van de eerste binnen de subarachnoïdale ruimte (met behulp van een combinatie van bot en scherpe techniek met bipolaire pincet, een gebogen dissector en microscissors) te definiëren van de AVM anatomie en bloot de kantlijnen, gratis aftappen van de aderen, en het verkrijgen van proximale controle door te identificeren en te ontleden gratis alle voeding slagaders.
- Grote zorg, te identificeren en te behouden de drainage veins vroeg in de AVM dissectie, als occlusie van de veneuze afvoer voorafgaand aan de resultaten van de arteriële feeders op congestie van de AVM en verhoogde breuk risico.
- Na het definiëren van deze anatomie, arteriële voeding slagaders coaguleren zodra ze de AVM in een proximaal naar DISTAAL mode met behulp van bipolaire elektrocauterisatie invoert door zachtjes het schip tussen de toppen van de bipolaire verlostang en met behulp van maximaal 30 watt van de macht, of door de plaatsing van kleine aneurysma clips.
- Ontleden omtrek binnen de hersenen parenchym onmiddellijk rond de AVM infectiehaard met behulp van bipolaire pincet (voor dissectie en elektrocauterisatie) en een variabele actie zuignap tip. Een oprolmechanisme van de hersenen kan worden gebruikt om visualisatie voor diepe dissecties.
- Na voltooiing van de dissectie van AVM, coaguleren met behulp van bipolaire elektrocauterisatie zoals in stap 4.7.3 en/of illustraties van elke zuig aderen. Verwijder de AVM uit de holte resectie. Het is van cruciaal belang voor het verwijderen van de volledige laesie te elimineren van toekomstige bloeding risico.
- Als chirurgische resectie wordt geprobeerd na bloeding, verwijdering van het hematoom ver van de AVM infectiehaard uitvoeren, totdat de hersenen is gedecomprimeerd, en voederen van vaartuigen en zuig aders worden geïdentificeerd. Na deze monumenten worden vastgesteld, blijven van AVM nidal resectie zoals in stap 4.7.
- Na verwijdering van de AVM, voeren een intraoperatieve angiogram zoals in stappen 2.1-2.4, met behulp van de arteriële schede geplaatst in stap 4.4. Intraoperatieve single - of bi-plane angiografie of C-arm fluoroscopie gebruiken om te zorgen voor volledige nidal resectie.
- Verkrijgen nauwgezet hemostase met behulp van bipolaire elektrocauterisatie zoals in stap 4.7.4 en door zachtjes de resectie holte voering met absorbeerbare hemostatische agenten. Sluiten of opnieuw benaderen de dura met 4-0 hechtingen en, indien nodig, een peri-craniale of synthetische dural graft. Vervangen en de klep van de bot met behulp van een systeem van de beplating, veilige en sluit de galea en huid met behulp van onderbroken absorbeerbare draadjes voor de diepe lagen en nietjes of lopende hechtdraad voor de huid. Verwijderen van de lies schede en veilig de lies zoals in stap 2.5.
- Extubate als staat, en de patiënt overbrengen in de ICU voor nauwlettend toezicht op neurologische en herstel.
5. Lange termijn follow-up
- na een röntgenologisch bevestigde volledige AVM resectie (of via intra-operatieve of postoperatieve katheter angiografie), externe beeldvorming via katheter angiografie op 1 en 5 jaar na de behandeling verkrijgen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Een 22-jarige voorheen gezonde vrouw gepresenteerd met nieuwe begin aanvallen. Non-contrast hoofd CT was negatief voor acute bloeding, maar bleek een onvolledig gekarakteriseerd rechts frontaal laesie. MRI aangetoond een ongeveer 2,9 x 2.4 cm Spetzler-Martin Grade 3 AVM binnen het recht superieure frontale gyrus (Figuur 1), met grote zuig corticale aderen gaan de superieure Sagittaal sinus, en een arteriële toevoer via grote takken van het recht middelste cerebrale slagader. De patiënt onderging meerdere geënsceneerde endovasculaire embolizations, culminerend in een embolisatie kan leiden van een stam van de direct anterieure cerebrale slagader (Figuur 2). Bij de voltooiing van deze geënsceneerde embolizations was er residuele toevoer aan de infectiehaard via distale juiste midden en anterior cerebrale slagader takken (Figuur 3), en de indirecte levering van de linker externe halsslagader via distale superieure temporele slagader takken die anastomosed aan de middelste meningeal slagader via transosseous zekerheden.
De patiënt vervolgens onderging een Frontotemporale craniotomy door de dezelfde chirurg van volledig opgeleide neurovasculaire, waarin de mediale zuig aderen waren vroeg geïdentificeerd en beschermd. Alle arteriële feeders werden geïdentificeerd, bipolared, en gesneden te bereiken sequentiële devascularization voorafgaand aan de verwijdering van de infectiehaard AVM. Intraoperatieve en postoperatieve katheter angiogram (Figuur 4) bevestigd complete resectie. Één maand post-operatively de patiënt was stabiel neurologisch en worden gespeend van anti-epilepsie medicijnen, met plannen voor cerebrovasculaire beeldvorming op één jaar vertraagd.
Figuur 1: Eerste beeldvorming van een Spetzler-Martin Grade 3 unruptured rechts frontaal AVM.
a) seriële axiale (i-iii) en b) coronale contrast na MRI T1-gewogen beelden aan te tonen de AVM infectiehaard en mediale aftappen van de aderen. c) redemonstration van de infectiehaard en zuig aderen op axiale T2 Flair MRI beeldvorming. d) seriële AP (i-ii) en laterale (iii-iv) rechts interne carotis katheter angiogram loopt opnieuw aan te tonen de infectiehaard AVM en zuig aderen. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 2: Katheter angiogram beelden van definitieve AVM embolisatie kan leiden.
a) seriële schuine uitzichten (i-ii) van verkenning van de microcatheter van de distale rechts anterior cerebrale slagader (ACA) tijdens de oprichting van embolisatie kan leiden positie in de juiste ACA stam uitsluitend leveren de AVM. (b) schuine unsubtracted beeld te tonen van de Onyx gegoten binnen de AVM aan het einde van de laatste embolisatie kan leiden. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 3: Katheter angiogram post laatste geënsceneerde embolisatie kan leiden demonstreren residuele AVM nidal vullen.
a) seriële schuin uitzicht op een direct interne carotis injectie (i-vi) na Onyx embolisatie kan leiden van een stam van de direct anterieure cerebrale slagader via de linker interne halsslagader en de Arteria communicans anterior. b) seriële AP uitzicht op een linker interne carotis injectie na de bovenstaande embolisatie kan leiden (i-ii). Residuele levering aan de infectiehaard is gezien vanaf DISTAAL rechts midden cerebrale slagader takken en DISTAAL rechts anterior cerebrale slagader takken vullen van zowel de linker en juiste interne carotids. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 4: Post-operatieve katheter angiogram aantonen volledige AVM resectie.
Seriële schuin uitzicht op een direct interne carotis injectie (i-v) op het demonstreren van postoperatieve dag 1 voltooien AVM resectie. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hier tonen we een totaalbenadering van cerebrale AVMs via gecombineerde endovasculair en open chirurgische beheer. Angiografie van de katheter is de gouden standaard voor imaging AVMs, en is cruciaal voor chirurgische evaluatie en planning. Pre-operatieve embolizations chirurgische resectie kunt vereenvoudigen, maar vereist communicatie tussen de chirurgische en interventionistische beeldvormingstechnologie teams aan een optimale strategische benadering. De AVM arteriële feeders gemakkelijkst embolized kunnen bijvoorbeeld ook de meest operatief toegankelijk zijn. Als, echter, ze zijn embolized voorafgaand aan de ontwikkeling van een uitvoerige behandelingsplan, zodat alleen dieper moeilijker toegang tot arteriële feeders, chirurgie wordt moeilijker zonder verdere embolisatie kan leiden en de patiënt potentieel vermijdbare bloot procedures.
Het belangrijkste voordeel van volledig opgeleide neurovasculaire chirurgen is dat dezelfde persoon alle van de bovenstaande procedures uitvoert. Geen twee AVMs zijn precies gelijk, en deze heterogeniteit vraagt om een flexibele en geïndividualiseerde behandeling aanpak op basis van morfologie van de laesie, patiënt eigenschappen en klinische presentatie. Het bovenstaande protocol zorgt niet alleen voor dat de optimale pre-operatieve embolisatie kan leiden-strategie wordt nagestreefd, maar ook de chirurg een ingewikkelde begrip van de laesie geeft voordat resectie is tot stand gebracht. Bovendien, aangezien het risico van veneuze uitstroom obstructie en breuk met progressieve AVM embolizations stijgt, zorgt deze gecombineerde aanpak voor een geplande craniotomy en resectie onmiddellijk volgen een definitieve agressieve embolisatie kan leiden, alle tijdens een honkslag anesthesie-sessie.
Kritische stappen voor complicaties vermijden binnen dit protocol omvatten: i) passende PATIËNTSELECTIE op basis van een bepaalde Natuurhistorisch van de AVMs verwacht versus behandeling risico's,5,6 ii) selectieve AVM embolisatie kan leiden zonder compromis van de arteriële toevoer van normale hersenen (ter voorkoming van iatrogene lijnen) of opoffering van het aftappen van de aders (behandeling-geassocieerde bloeding om risico te minimaliseren), en iii) stapsgewijze chirurgische resectie om te voorkomen dat massale bloeding of schade aan het omringen Parenchym. Want het uiteindelijke doel van deze gecombineerde aanpak een veilige chirurgische resectie is, is het geschikt voor kleinere, meer oppervlakkige AVMs waarbij er geen welsprekende cortex. Voor chirurgisch ontoegankelijk laesies is radiochirurgie vaak de behandeling van keuze in tegenstelling tot de embolisatie kan leiden/chirurgische resectie protocol hierin beschreven.
Zoals blijkt uit dit protocol scriptingregel, de behandeling van AVMs is complex en vereist samenwerking over meerdere teams. Naast het team van de neurovasculaire chirurgie zijn kritische bijdragen neuroanesthesia om de intracraniële druk regelen en hemodynamische stabiliteit bij een AVM breuk, neuromonitoring toestaan te identificeren in real-time neurologische veranderingen te verzekeren geval van wijziging van de chirurgische of endovasculair plan, en neurocritical zorg te helpen bij het beheer van de behoeften van de intensive care afdeling (ICU) van deze uitdagende patiënten. Als zodanig is het beheer van AVMs best uitgevoerd bij hoog-volume centra waar deze multi-disciplinaire infrastructuur aanwezig is.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
AAK houdt consulting regelingen voor arts training met Covidien. AAK heeft geen directe financiële belangen in verband met dit werk. De resterende auteurs hebben geen informatie over de materialen of methoden die worden gebruikt in deze studie of de bevindingen in dit document opgegeven.
Acknowledgments
De auteurs bedanken alle klinische teams die dagelijks bijdragen aan de zorg van AVM patiënten op UCSD.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ChloraPrep Sterilization Solution | BD, Franklin Lakes, NJ | 260815 | For skin sterilization |
| Lidocaine Hcl 1% | ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA | 001-1421 | For local anesthetic |
| Micropuncture Groin Access Kit | Cook Medical, Bloomington, IN | G56202 | Used for femoral artery access |
| 0.035 Guidewire | Terumo Medical, Somerset, NJ | GR3506 | Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography |
| Cerebral Angiography Diagnostic Catheters | Terumo Medical, Somerset, NJ | CG416 | Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography |
| Omnipaque Contrast Agent | GE Healthcare, Chicago, IL | Q9965 | Contrast agent for cerebral vessel imaging |
| Microcatheter and Microwire | Covidian, Plymouth, MN | 105-5091-150, 103-0608 | Used for distal arterial catheterization |
| Onyx Liquid Embolic | Covidian, Plymouth, MN | 105-7100-060 | Used for AVM embolization |
| Angio-Seal Vascular Closure Device | St. Jude Medical, St Paul, MN | 610130 | Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization |
| Midas Rex High Power Drill System | Medtronic, Minneapolis, MN | PM700 | Used for craniotomy |
| Matchstick Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | 10MH30-MN | Used to create burr hole for craniotomy |
| Tapered Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | F1/8TA15 | Used to complete craniotomy |
| #11 and 15 Blade Surgical Scalpels | BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ | 372615 | Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection |
| Metzenbaum Dissecting Scissors | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52134-01P | Used for dural opening |
| Bone Elevator | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52169 | Used for separating dura from the inner skull |
| Gerald Forceps | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52106-52 | Used for dural opening and manipulation |
| Microsurgical Instruments | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BML1 | Used for AVM microsurgical resection |
| Bipolar Forceps | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BPNS20423FP | Used for AVM microsurgical resection |
| Electrosurgery Generator | Bovie Medical Products, Clearwater, FL | IDS-200 | Used for electrosurgical cutting/coagulation |
| Small Aneurysm Clips | Codman Neuro, Raynham, MA | 20-1801 | Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation |
| Brain Retractors | Medicon, Tuttlingen, Germany | 22.00.06 | For brain retraction for deep AVM dissection/resection |
| Variable Action Suction tip | Millennium Surgical, Narberth, PA | 6-8607 | For suction with AVM dissection/resection |
| Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent | Ethicon, Somerville, NJ | 63713-0019-61 | For hemostatis within surgical cavity |
| 4-0 Suture | Ethicon, Somerville, NJ | C554D | For dural closure |
| 2-0 Absorbable Suture | Ethicon, Somerville, NJ | J286G | For deep tissue closure |
| 3-0 Nylon Suture | Ethicon, Somerville, NJ | ET-663G | For skin closure |
| Surgical Staples | Medline, Mundelein, IL | STAPLER35RB | For skin closure |
| Bone Plating System | Biomet, Warsaw, IN | 15-7378-12 | For bone flap securement |
| Operating Microscope | Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL | M720 OH5 | Used for AVM microsurgical resection |
| BrainLab Neuronavigation Imaging System | Brainlab, Inc, Chicago, IL | Brainlab Curve | Used for AVM microsurgical resection |
| Lumbar External Drainage System | Codman Neuro, Raynham, MA | K964923 | Used for placement of lumbar drain for CSF drainage |
| External Ventricular Drainage Catheter | Medtronic, Minneapolis, MN | Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage | |
| Disposable Raney Scalp Clips | A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ | 070-001 | Used for scalp hemostasis |
References
- Spetzler, R. F., Martin, N. A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).
- Stapf, C., et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).
- Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).
- Fukuda, K., et al. Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 6, (2015).
- Mohr, J. P., et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).
- Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).
- Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).
- Hemphill, J. C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).
- Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).
- Hashimoto, T., Young, W. L. Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 11 (5), 5 (2001).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta. 39 (5), 368-376 (1953).
- Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. The use of the Angioseal device for femoral artery closure. J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).
- Deshaies, E. M., et al. Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations. Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).
- Viñuela, F., et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).
