Summary
Chirurgie ist der Goldstandard für zugänglich Arteriovenious Fehlbildungen (AVMD) und präoperative Embolisation kann dieses Verfahren zu vereinfachen. Wir beschreiben unser Ansatz für inszenierte endovaskuläre Embolisation und offene Resektion der AVMD und bieten ein repräsentatives klinischen Beispiel Hervorhebung der Vorteile des Chirurges umfassend ausgebildeten neurovaskuläre führt ein multidisziplinäres Team klinische .
Abstract
Arteriovenious Fehlbildungen (AVMD) sind mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden, und ein Bruch Risiko von ~ 3 % pro Jahr. Behandlung der AVMD muss speziell auf die Läsion mit chirurgischen Resektion als Goldstandard für die kleinen, zugängliche Läsionen zugeschnitten. Präoperative Embolisation der AVMD nidal Blutfluss reduzieren und entfernen mit hohem Risiko AVM-Funktionen wie intranidal oder venösen Aneurysmen, damit eine anspruchsvolle neurochirurgische Verfahren zu vereinfachen. Hierin, wir beschreiben unser Ansatz für die inszenierten endovaskuläre Embolisation und offene Resektion der AVMD, und markieren Sie die Vorteile von umfassend ausgebildeten neurovaskuläre Chirurg führt ein multidisziplinäres klinische Team. Dazu gehören Planung der Kraniotomie und Resektion die endgültigen Embolisation Bühne, dabei mit einer einzigen Sitzung der Anästhesie für aggressive Embolisation und schnelle Resektion sofort folgen. Zu guter Letzt bieten wir einen repräsentativen Fall einer 22 Jahre alten Frau mit einem rupturierten direkt frontal AVM diagnostiziert bei einer Beschlagnahme-Aufarbeitung, die erfolgreich über inszenierten Embolizations, gefolgt von offenen chirurgischen Resektion behandelt wurde.
Introduction
Zerebrale arteriovenöse Malformationen (AVMD), abnorme Verbindungen zwischen Arterien und Venen ohne eingreifende Kapillare Betten, einzigartige neurochirurgischen Herausforderungen. Je nach Größe, Anwesenheit von tiefen drainierenden Venen und Einbeziehung der eloquenten Kortex,1 das Risiko von Blutungen für zuvor rupturierten AVMD von 0,9 bis 8 % pro Jahr,2 ~ 3 % mit einem jährlichen durchschnittlichen Bruch reicht eingestuft. 3 Blutungen aus AVMD sind fast 10 % Sterblichkeitsrate und signifikanter Morbidität mit bis zu 34 % der Patienten mit mittelschweren bis schweren Behinderungen zugeordnet. 4 bereits gebrochen haben AVMD Jahresraten Blutung,2 aber relativ geringe unmittelbare Gefahr wieder Bruch erhöht. Es sei denn, mass Effekt aus einem Hämatom akute Intervention erfordert, Behandlung auf einer elektiven Basis erfolgt häufig nach dem Wiegen der erwarteten Naturgeschichte einer Läsion im Vergleich zu seiner Behandlung verbundenen Risiken. 5 , 6
Chirurgische Resektion ist die Therapie der Wahl für kleine zugänglich AVMD wie es zukünftige Blutungen Gefahr sofort und endgültig beseitigt. Allerdings macht die hohe Strömungsgeschwindigkeit des AVMD sowie das erhöhte Risiko von AVM-assoziierter Aneurysmen,4,7 chirurgische Resektion unter den schwierigsten aller neurochirurgischen Fälle. Präoperative Embolisation der AVMD Blutfluss reduzieren und risikoreiche AVM Features entfernen kann die technischen Herausforderungen der Resektion deutlich reduzieren.
Umfassend ausgebildete vaskuläre Neurochirurgen sind einzigartig positioniert, um endgültig AVMD behandeln durch die Durchführung der präoperativen Angiogramm und endovaskuläre Embolisation, sowie die offene chirurgische Resektion. Hier beschreiben wir das Protokoll für das Management von chirurgisch zugänglich zerebralen AVMD (definiert durch etablierte ordnenden Skalen1,8 , sowie Chirurgen und multidisziplinären Konferenz Bewertungen) in unserer Einrichtung.
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Protocol
alle nachstehend beschriebene Verfahren werden als Standardtherapie für Patienten mit zerebralen AVMD nach Einwilligung gemäß Richtlinien durchgeführt.
1. erste Untersuchung des Patienten und Bildgebung
Hinweis: Patienten mit rupturierten AVMD häufig vorhanden, nachdem die Fehlbildung auf Imaging für Kopfschmerzen oder Beschlagnahme Aufarbeitung entdeckt wird. Patienten mit geplatzten AVMD präsentieren oft mit akuten Auftreten von Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwäche, Taubheit und/oder Sehstörungen.
- Erhalten eine gründliche Geschichte durch die Befragung der Patienten und/oder Familie (zur Bestimmung der vorherigen Bruch Status, Familiengeschichte) und eine ausführliche neurologische Untersuchung Bewertung Niveaus des Bewusstseins und der Orientierung, Hirnnerven Funktion Extremität durchführen motorischen und sensorischen Funktion und Reflexe. Diese Prüfung kann neurologische Defizite infolge okkulte vaskuläre stehlen, lokale Masse Wirkung und/oder optische Veränderungen (mit okzipitalen AVMD) identifizieren. In Fällen von einem AVM-Bruch, den Patienten auf der Intensivstation (ICU) zugeben und Pflege nach der American Heart Association (AHA) / Leitlinien der American Stroke Association (ASA) in Verbindung mit der Neurocritical care Team. 9
- erhalten ein nicht-Kontrast Kopf Computertomographie (CT) pro institutionelle Protokoll für akute Blutung, d. h. eine Fläche von abnormen intrakranielle Hyperdensity, oft mit mass Effekt zu bewerten. Vaskuläre Bildgebung per CT oder Magnetresonanztomographie (MRT) zu erhalten-Angiographie pro institutionelle Protokoll zerebralen Vasculature und zugrunde liegenden vaskulären Anomalien zu definieren. 10 führen Sie Auslegung aller Bilder von neurochirurgischen und Radiologie-Teams.
- Wenn der Patient neurologisch stabil erhalten informierte Einwilligung und Buch der Patient für die definitive vaskuläre Bildgebung über sechs-Schiff Katheter-Angiographie ± Embolisation (siehe Abschnitte 2 und 3 unten). Wenn der Patient fortschreitenden neurologischen Verfall von einer Blutung hat, stellen Sie einen Hirndruck-Monitor und/oder initiieren Sie osmotische Therapien nach AHA/ASA Richtlinien 9 zu. Hämatom Evakuierung ± AVM Resektion (siehe Abschnitt 4 unten) vor oder unmittelbar nach der Diagnose sechs-Schiff-Katheter-Angiographie zu verfolgen.
2. Sechs-Gefäß-Angiographie
- Position des Patienten auf die Durchleuchtung Rückenlage Tabelle nach der Verabreichung von einem leichten Beruhigungsmittel wenn stabil oder in Vollnarkose wenn instabil mit Unterstützung der Anästhesie-Team (typische Induktion für Intubation mit Fentanyl [5-10 Ucg/kg], Midazolam [0,2-0,4 mg/kg], und 0,5 mg/kg Rocuronium, gefolgt von Anästhesie Pflege mit Propofol im 50-150 Ucg/kg/min und Remifentanil bei 0,1-0,5 Ucg/kg/min). 11
- legen Sie einen richtige Femoral Arterie Mantel mit einem Mikropunktion Leiste Zugang Kit und ein modifizierter Seldingertechnik Technik. 12
- Clean (mit 2 % Chlorhexidin Gluconat und 70 % Isopropylalkohol) und die Leistengegend steril drapieren.
- Palpate der Femoral Arterie in der Leiste Falte. Injizieren von 1-2 mL von 1 % Lidocain HCl als ein Lokalanästhetikum in das oberflächliche subkutane Gewebe. Legen Sie die Mikro-Nadel in die Femoral Arterie Lumen mit der Nadel in einem 45° Winkel auf die Haut.
- Vorab einen Mikro-Draht durch die Mikro-Nadel, und entfernen Sie die Micro-Nadel halten den Mikro-Draht im Ort. Machen Sie eine 0,5 cm Haut Punktion mit einer Klinge # 11 an Stelle des Microwire Haut verlassen.
- Legen Sie ein Schiff Dilatator, und entfernen Sie dann die Mikro-Draht und innere Teil des Schiffes Dilatator, den äußeren Teil des Schiffes Dilatator im Ort zu halten.
- Fügen Sie einen J-Draht durch das Lumen des Schiffes Dilatator, und entfernen Sie das Schiff Dilatator, halten die J-Draht in Platz.
- Legen Sie eine 5 oder 6-Französisch Scheide über den J-Draht in die Femoral Arterie. Entfernen Sie den J-Draht, halten die Hülle im Ort in der Arterie.
- Ein 0,035 Führungsdraht und 4-französische diagnostische Katheter kopfwärts unter Mono- oder Doppeldecker Durchleuchtung (3 bis 5 Bilder pro Sekunde) an der Aorta ascendens und selektiv Katheterisieren und mittels Injektion von 5-8 mL Radio-opak Kontrast Agent (Bild 240 mg/mL) der rechten äußeren und inneren Halsschlagadern, rechts vertebrale Arterie der linken inneren Halsschlagader, die linke äußere Halsschlagader und die linke vertebrale Arterie.
- Review aufgenommenen angiographischen Bilder der oben genannten Schiff läuft die Fütterung Schiffe und Entleerung der Venen des AVM bestimmen.
- Wenn akute Embolisation nicht weiter verfolgt, die diagnostische Katheter und Führungsdraht, entfernen und sichern die Femoral Arterie mit einem Dichtstoff Gerät gemäß Herstellerangaben, 13 oder mit Nachdruck für mindestens 10 min.
3. AVM-Embolisation
Hinweis: Wenn die AVM für endovaskuläre und anschließende chirurgische Behandlung (definiert durch etablierte ordnenden Skalen 1 , 8 sowie Chirurgen zugänglich ist und multidisziplinären Konferenz Auswertungen), erste Embolisation kann verzögert oder in der gleichen Sitzung wie die diagnostische Angiographie durchgeführt werden. Embolizations werden häufig inszeniert, um Bruch und Schlaganfall Risiko von rapide veränderten Strömungsdynamik.
- Einwilligung nach Aufklärung zu erhalten. Mit Hilfe von Anästhesie den Patienten unter Vollnarkose wie in 2.1 und Positionieren des Patienten Rückenlage auf dem Tisch Durchleuchtung (wenn nicht gleichzeitig als erste Angiogramm).
- In Verbindung mit einem Neuro-monitoring Team etablieren Grundlinie Neuromonitoring über somatosensorische evozierte Potentiale (SSEPs), transkranielle motor evozierten Potentiale (TcMEPs), visuell evozierte Potentiale (VEPs), auditory Brainstem Antworten (ABR), und/oder Elektroenzephalographie (EEG). Weiter Neuro-Überwachung während der Fall, die Funktion des kritischen Nervenbahnen in Echtzeit zu verfolgen. SSEPs, TcMEPs und EEG dienen als Bestandteil einer Neuro-monitoring Standardprotokoll, mit Zusatz von ABR für Wirbelsäule/basilaris Läsionen und VEPs für visuellen Cortex Läsionen. 14
- femoralen arteriellen Zugang unter Verwendung der modifizierten Seldingertechnik Technik und setzen Sie eine 6-Französisch femorale Hülle wie in 2.2.
- Stellen eine vormontierte co-axial-System bestehend aus einem 6-Französisch Führungskatheter (eine größere Bohrung Katheter an der Außenseite des Systems zur Stabilisierung), einen 4-französische diagnostische Katheter (eine kleinere Bohrung Katheter innerhalb der 6-Französisch-Leitfaden für positioniert selektive Schiff Katheterisierung) und einem 0,035 Führungsdraht (positioniert in das Lumen der 4-französische diagnostische Katheter für System-Anleitung) als eine Einheit in die femorale Scheide.
- Wie die co-axial-System in 2.3 kopfwärts und selektiv vorher Katheterisieren großkalibrige zervikalen Schiffes (d. h. nach links oder rechts interne Karotis oder vertebrale Arterie) aus dem stammt das gewünschte Fütterung AVM-Schiff mit dem diagnostische Katheter und steigen Sie den Führungskatheter in das entsprechende zervikalen Segment für Unterstützung. Entfernen Sie die diagnostische Katheter, gewährleisten Sie angemessene Gefäß Abfluss über schnelle Dispersion eine kleine Injektion von Kontrast und führen Sie eine Diagnose Angiogramm (unter Mono- oder Doppeldecker Durchleuchtung, 3 bis 5 Bilder pro Sekunde) durch Injektion von Radio-opak Kontrast (5-8 mL 240 mg/mL) die Blutversorgung des AVM zu beurteilen. Ein Overlay-Führung-Bild (Überlagerung von erwünscht Gefäß laufen mit Echtzeit-Durchleuchtung) oder Fahrplan Bild (Schiff Subtraktion Vorlage) entsteht bei Mikro-Katheterisierung des Schiffes Ziel AVM.
- Führen ein Dimethyl-Sulfoxid (DMSO) kompatibel Mikrokatheter und Microwire in den Führungskatheter in die Leistengegend und vorab die kopfwärts, gezielt die gewünschte Fütterung Arterie mit Overlay oder Fahrplan Anleitung katheterisieren.
- Sobald die Embolisation Position mit den Mikrokatheter erreicht ist, was es mit (DMSO) geleert wird. Einmal gespült, embolize AVM Nidus und gewünschte Fütterung Arterie durch kontrollierte Injektion eines Radio-opak flüssige embolischen Agent unter einem negativen Fahrplan Bild bis Reflux Toleranz erreicht ist. Gesamtvolumen von Embolisate verwendet, richtet sich nach der Größe der Läsion, Eindringen von der Nidus und zulässige Reflux. Achten Sie darauf, um Embolisate Reflux in nicht-AVM Arterien oder distalen Embolisation in drainierenden Venen zu vermeiden. Nach Abschluss der Embolisation, hinteren streben auf der Embolisation Spritze gehalten und der Katheter unter Röntgendurchleuchtung Visualisierung entfernt.
- Wiederholen Sie nach Bedarf durch andere Fütterung Schiffe, mit einem Ziel von mindestens 50 % Katheterisierung nidal präoperative Embolisation. 15 in der Regel nur ein oder zwei Fütterung Schiffe und < 40 % der Nidus sind in einem einzigen Verfahren, wodurch inszenierten Embolizations gemeinsamen embolisiert.
- Perform Finale vaskuläre Bildgebung dagegen Injektion durch den Führungskatheter wie in Schritt 3.5 bewerten die AVM-Embolisation und Durchgängigkeit des Elternteils Schiffe zu gewährleisten.
- Ziehen den Führungskatheter und schließen die Femoral Arterie wie in Schritt 2.5. Wenn der Patient direkt an der oder für die Resektion genommen wird, die femorale Hülle kann belassen werden für intra-operative Angiogramm (beschrieben im Schritt 4,8).
4. AVM-Resektion
- erhalten informierte Zustimmung, mit Hilfe von Anästhesie Ort der Patient unter Vollnarkose wie in Schritt 2.1 und Position des Patienten basierend auf Position des AVM und Kraniotomie gewünscht. Haben Blut Zustimmung und Produkte zur Verfügung.
- In Verbindung mit einem Neuromonitoring Team etablieren Grundlinie Neuromonitoring wie unter 3.2, kontinuierliche Überwachung ganz der Fall.
- Synchronisieren präoperativen Bildgebung mit intraoperativer Neuro-Navigationssystem mit Oberfläche passend, Marker oder Zeiger Registrierung gemäß Neuronavigation Systemspezifikationen.
- Erhalten Leiste Zugriff wie in Schritt 2.2, wenn die Scheide nicht bereits vorhanden ist.
- Führen eine Kraniotomie, zugeschnitten auf die spezifischen AVM Lage innerhalb des Schädels mit einem Hochleistungs-Bohrer-System gewährleistet eine breiten knöcherne Exposition.
- Einschneiden der Haut und Galea mit einem #15 Klinge. Erhalten Sie Blutstillung durch Platzierung des Raney Clips an den Rändern der Haut und/oder mit Bovie Elektrokauter mit verdicktem-Einstellung (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). Wenn die geplante Schnittführung darunterliegenden Muskels umfasst, einzuschneiden Sie den Faszie/Muskel mit Elektrokauter. Aussetzen des Schädels durch die Erhöhung der eingeritzten Weichgewebe-Klappe aus dem Knochen mit einer periostalen Aufzug. Alternativ kann eine perikranialen Transplantat separat zu diesem Zeitpunkt gerne später bei Schließung geerntet werden. Haken werden für Weichgewebe Retraktion. Irrigate und Blutstillung erhalten.
- Erstellen Sie eine oder mehrere Grat an der Peripherie des gewünschten Kraniotomie mit einem 3 mm Durchmesser Streichholz Bohrlöcher mit einem hohen Bohrmaschine bitsystem. Zusätzliche Burr Löcher können für kürzere knöchernen Kürzungen und die Dura multifocally entfernt werden, vor der Durchführung der Kraniotomie.
- Streifen die Dura lokal aus dem Inneren des Schädels durch Abkratzen der inneren Oberfläche des Knochens mit einem Knochen Aufzug oder Fußplatte Anhang, und füllen Sie die Kraniotomie durch den Anschluss der Grat Löcher mit einem konischen Bohrer mit einer Fußplatte Anlage für dural Schutz. Wenn möglich, planen die Kraniotomie Sicherstellung frühzeitiger Zugriff auf zerebrospinale Flüssigkeit (CSF) Zisternen für die Entwässerung.
- Alternativ platzieren ein externen ventrikulären Drain in den seitlichen Ventrikel bei beiden Frazier ' s oder Kocher ' s Punkt (nach dem Erstellen einer kleinen Bohrlochs in 4.5.1 und Eröffnung der Dura, scharf mit einem #11) für die CSF Entwässerung. Ein lumbaler Abfluss in die thecal Lumbalsack nach Punktion mit einer großkalibrigen Tuohy Nadel in etwa die L3-L4 oder L4-L5 Zwischenraum kann auch verwendet werden, für die CSF Entwässerung.
- Nach dem Entfernen der Knochen-Klappe und Blutstillung durch bipolare Elektrokauter platzieren dural Tack-Up Nähte zu schließen den Epiduralraum Weg durch kleine Löcher in den Knochen um die Kraniotomie mit einem C1-Bohrer bohren, und Sicherung der Dura, der Knochen an diesen Standorten mit 4: 0 Nahtmaterial. Öffnen Sie dann die Dura scharf mit einem #11 und #15 Klinge. Darauf achten Sie, nicht die zugrunde liegenden Kortex oder kortikalen Gefäße zu verletzen. Sobald eine kleine Durotomy erstellt wurde, öffnen Sie die restlichen exponierten Dura in entweder ein Kreuzband oder c-förmige Mode mit Metzenbaumschere, mit Gerald Zange zur duralen Rand zu erheben und visualisieren die Spitzen der Schere beim Schneiden um Untergebener zu bewahren kortikale Strukturen.
- Mit einem OP-Mikroskop mit einer Variable Vergrößerung Kapazität von ca. 1.5 X bis 17,0 X mit einem 10 X Okular, das AVM Verbrauchssteuern. 5 andere Formen der chirurgischen Vergrößerung, wie ein Exoscope können auch verwendet werden.
- Start mikrochirurgische Resektion von ersten sezieren innerhalb der Subarachnoidalraum (mit einer Kombination aus stumpfe und scharfe Technik mit bipolare Pinzetten, gebogene Sezierer und Microscissors), definieren die AVM-Anatomie und setzen ihre Margen, kostenlos Entleerung der Venen und proximale Kontrolle durch die Identifizierung und sezieren kostenlos alle Fütterung Arterien erhalten.
- Große kümmern zu identifizieren und zu bewahren, die Trockenlegung Venen früh in der AVM-Dissektion als Okklusion der venösen Drainage vor der arteriellen Feeder resultiert Stauung des AVM und erhöhten Bruch.
- Nach der Definition dieser Anatomie, gerinnen arterielle Fütterung Arterien beim Eintritt in des AVM proximal nach distal Weise mit bipolaren Elektrokauterisation durch sanft hält das Schiff zwischen den Spitzen der bipolaren Pinzetten und mit bis zu 30 Watt Leistung oder durch die Platzierung der kleinen Aneurysma Clips.
- Dissect umlaufend innerhalb der in Anwesenheit von sofort rund um die AVM Nidus mit bipolaren Pinzette (für Dissektion und Elektrokauter) und eine Variable Aktion Saug-Tipp. Ein Gehirn-Aufrollvorrichtung kann verwendet werden, um Visualisierung für tiefe Sezierungen erleichtern.
- Nach Abschluss der AVM-Dissektion, Gerinnen mit bipolaren Elektrokauter wie in Schritt 4.7.3 und/oder clip einer drainierenden Venen. Entfernen Sie das AVM aus dem Hohlraum Resektion. Es ist entscheidend für die gesamte Läsion um zukünftige Blutungen Risiko zu beseitigen entfernen.
- Wenn chirurgische Resektion wird versucht nach Blutung, Entfernung von weit entfernt von der AVM-Nidus Hämatom durchführen, bis das Gehirn dekomprimiert wird und Fütterung Schiffe und Entleerung der Venen sind gekennzeichnet. Nach dieser Wahrzeichen identifiziert sind, weiter AVM nidal Resektion wie in Schritt 4.7.
- Ein intraoperativer Angiogramm wie in den Schritten 2.1-2.4, mit der arteriellen Scheide platziert im Schritt 4.4 nach AVM Entfernung durchführen. Intraoperative Einzel- oder Doppeldecker Angiographie oder C-Bogen-Durchleuchtung verwenden, um komplette nidal Resektion zu gewährleisten.
- Zu sorgfältiger Blutstillung mit bipolaren Elektrokauter wie in Schritt 4.7.4 und durch sanft Auskleidung des Resektion Hohlraums mit resorbierbare blutstillende Mittel erhalten. Schließen oder wieder annähern die Dura mit 4: 0 Nahtmaterial und, falls nötig, eine Peri-cranial oder synthetische durale Transplantat. Ersetzen und die Knochen-Klappe mit einem Überzug-System zu sichern und schließen die Galea, unterbrochene resorbierbarem Nahtmaterial für die tiefen Schichten und Heftklammern oder laufende Naht für die Haut mit der Haut. Entfernen Sie die Leiste Scheide und sichern die Leistengegend wie in Schritt 2.5.
- Extubate, wenn in der Lage ist, und der Patient auf der Intensivstation für neurologische Überwachung und Wiederherstellung übertragen.
5. Langfristige follow-up
- nach einer radiologisch bestätigte komplette AVM Resektion (entweder über intra-operative oder postoperativen Katheter-Angiographie), remote-Imaging über Katheter-Angiographie bei 1 und 5 Jahre nach der Behandlung erhalten.
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Representative Results
Ein 22-j hrige zuvor gesunde Weibchen präsentiert mit Anfällen auftreten. Non-Kontrast Kopf CT war negativ für akute Blutung, sondern offenbart eine unvollständig charakterisierten direkt frontale Läsion. MRT zeigte eine ca. 2,9 x 2,4 cm Spetzler-Martin Grade 3 AVM direkt überlegenen frontalen Gyrus (Abbildung 1), mit großen Entwässerung kortikalen Venen gonna die überlegene sagittale Sinus und eine arterielle Versorgung über große zweigt rechts mittlere zerebrale Arterie. Der Patient unterzog sich mehreren inszenierten endovaskuläre Embolizations, gipfelte in einer Embolisation einer rechts anterior zerebrale Arterie Knochenschrauben (Abbildung 2). Am Ende dieser inszenierten Embolizations gab es restliche Versorgung der Nidus über distalen rechten mittleren und vorderen zerebralen Arterie Niederlassungen (Abbildung 3) und indirekte Versorgung aus der linken externe Halsschlagader über distalen überlegene Schläfenarterie Zweige, die auf die meningea über Transosseous Sicherheiten anastomosieren.
Der Patient wurde dann eine frontotemporale Kraniotomie durch den gleichen umfassend ausgebildeten neurovaskuläre Chirurgen, wobei die mediale drainierenden Venen frühzeitig erkannt und geschützt wurden. Alle arteriellen Feeder wurden identifiziert, Bipolared, und geschnitten, um sequentielle Devascularization vor dem Entfernen von AVM Nidus zu erreichen. Intraoperativen und postoperativen Katheter-Angiographie (Abbildung 4) bestätigt die vollständige Resektion. Einen Monat postoperativ Patienten neurologisch stabil war und dem Absetzen von Anti-Anfall Medikamente, mit Plänen für zerebrovaskuläre Bildgebung ein Jahr verzögert.
Abbildung 1: Initiale Bildgebung eines Spetzler-Martin Grade 3 ungelocht direkt frontal AVM.
(a) serielle axiale (i-Iii) und (b) koronalen Post-Kontrast T1-gewichteten MRT-Aufnahmen zeigen die AVM Nidus und Medial Entleerung der Venen. (c) Redemonstration Nidus und Entleerung der Venen auf axialen T2-Flair-MRT-Bildgebung. (d) serielle AP (i-Ii) und Lateral (Iii-iv) gerade interne Karotis Katheter Angiogramm läuft wieder demonstrieren die AVM Nidus und Entleerung der Venen. Klicken Sie bitte hier, um eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 2: Katheter Angiogramm Bilder vom final AVM Embolisation.
(a) serielle schrägen Blick auf (i-Ii) Mikrokatheter Exploration der distalen rechts anterior zerebrale Arterie (ACA) während der Einrichtung der Embolisation Position in die richtige ACA Pedikels liefert ausschließlich das AVM. (b) unsubtracted Schrägaufnahme demonstrieren die Onyx Stimmen innerhalb der AVM zum Abschluss der letzten Embolisation. Klicken Sie bitte hier, um eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 3: Katheter Angiogramm Post Finale inszeniert Embolisation zeigt verbleibende AVM nidal Füllung.
(a) serielle schrägen Blick auf einer richtigen internen Karotis-Injektion (i-vi) nach Onyx Embolisation von einem rechts anterior zerebrale Arterie Pedikels über die linke innere Halsschlagader und anterior kommunizierende Arterie. (b) serielle AP Blick auf eine linke interne Karotis Injektion nach der oben genannten Embolisation (i-Ii). Restliche Versorgung der Nidus ist von distalen rechts mittlere zerebrale Arterie Niederlassungen und distalen rechts anterior zerebrale Arterie Niederlassungen Füllung aus der linken und rechten inneren Halsschlagadern sichtbar. Klicken Sie bitte hier, um eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 4: Postoperative Katheter Angiogramm zeigt vollständige Resektion der AVM.
Serielle schrägen Blick auf einer richtigen internen Karotis Injektion (i-V) auf dem 1. postoperativen Tag Nachweis komplett AVM Resektion. Klicken Sie bitte hier, um eine größere Version dieser Figur.
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Discussion
Hier zeigen wir einen umfassenden Ansatz zur zerebralen AVMD über kombinierte endovaskuläre und offene chirurgische Behandlung. Katheter-Angiographie ist der Goldstandard für AVMD-Bildgebung und ist entscheidend für die chirurgische Evaluation und Planung. Präoperative Embolizations chirurgische Resektion zu vereinfachen, aber erfordert Kommunikation zwischen den chirurgischen und interventionellen Teams eine optimale Strategie zu entwickeln. Beispielsweise können die AVM arteriellen Anleger am leichtesten embolisiert auch die meisten chirurgisch zugänglich sein. Wenn sie jedoch vor der Entwicklung ein umfassendes Behandlungskonzept, verlassen nur tiefer embolisiert werden mehr schwer zugänglichen arteriellen Feeder Chirurgie wird immer schwieriger ohne weitere Embolisation und macht den Patienten potenziell vermeidbar Verfahren.
Der Hauptvorteil von umfassend ausgebildeten neurovaskuläre Chirurgen ist, dass die gleiche Person alle oben genannten Verfahren durchführt. Keine zwei AVMD sind genau gleich, und diese Heterogenität erfordert eine flexible, individuelle Behandlungsmethode basierend auf Läsion Morphologie, Patientenmerkmalen und klinische Präsentation. Das obige Protokoll gewährleistet nicht nur die optimale präoperative Embolisation Strategie verfolgt, sondern auch der Chirurg eine komplizierte Verständnis der Läsion bevor Resektion versucht wird. Darüber hinaus als das Risiko von venösen Abfluss Verstopfung und Bruch mit progressiven AVM Embolizations erhöht ermöglicht dieser kombinierte Ansatz für eine geplante Kraniotomie und Resektion folgt unmittelbar eine endgültige aggressive Embolisation, alle in einer einzigen Anästhesie-Sitzung.
Wichtige Schritte zur Vermeidung von Komplikationen im Rahmen dieses Protokolls gehören: i) geeigneter Patientenauswahl basierend auf einer bestimmten AVMD erwartet Naturgeschichte versus Behandlung Risiken,5,6 Ii) selektive AVM Embolisation ohne Gefährdung der arteriellen Versorgung des normalen Gehirn (iatrogene Schlaganfälle zu verhindern) oder Opfer der Venen (zur Behandlung-assoziierten Blutung Risikominimierung), Trockenlegung und Iii) schrittweise chirurgische Resektion, massive Blutungen oder Beschädigung der umgebenden zu vermeiden Parenchym. Da das Endziel dieser kombinierten Ansatzes eine sichere chirurgische Resektion ist, ist es gut geeignet für kleinere, oberflächlichere AVMD, bei denen keine eloquenten Kortex. Für operativ unzugänglichen Läsionen ist Radiochirurgie oft die Behandlung der Wahl im Gegensatz zu der Embolisation/chirurgische Resektion Protokoll beschriebenen.
Wie dieses Multi-Schritt-Protokoll belegt, die Behandlung der AVMD ist komplex und erfordert die Zusammenarbeit über mehrere Teams. Kritische Beiträge gehören neben der neurovaskuläre Chirurgie Team Neuroanesthesia zur Kontrolle der Hirndruck und hämodynamische Stabilität bei AVM Bruch, Neuromonitoring in Echtzeit neurologische Veränderungen zu identifizieren und zu gewährleisten entsprechende Änderung der die chirurgische oder endovaskuläre Plan und Neurocritical zur Verwaltung der Intensivstation (ICU) Anforderungen dieser anspruchsvollen Patienten kümmern. Als solche ist Management der AVMD am besten in Großserien-Zentren, wo diese multi-disziplinäre Infrastruktur vorhanden ist.
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Disclosures
AAK hält Beratung Arrangements für training mit Covidien Arzt. AAK hat keine direkten finanziellen Interessen im Zusammenhang mit dieser Arbeit. Die übrigen Autoren haben keine Angaben über die Materialien oder Methoden, die in dieser Studie verwendeten oder die Ergebnisse, die in diesem Dokument angegeben.
Acknowledgments
Die Autoren danken allen klinischen Teams täglich zur Betreuung von AVM Patienten an der UCSD.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ChloraPrep Sterilization Solution | BD, Franklin Lakes, NJ | 260815 | For skin sterilization |
| Lidocaine Hcl 1% | ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA | 001-1421 | For local anesthetic |
| Micropuncture Groin Access Kit | Cook Medical, Bloomington, IN | G56202 | Used for femoral artery access |
| 0.035 Guidewire | Terumo Medical, Somerset, NJ | GR3506 | Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography |
| Cerebral Angiography Diagnostic Catheters | Terumo Medical, Somerset, NJ | CG416 | Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography |
| Omnipaque Contrast Agent | GE Healthcare, Chicago, IL | Q9965 | Contrast agent for cerebral vessel imaging |
| Microcatheter and Microwire | Covidian, Plymouth, MN | 105-5091-150, 103-0608 | Used for distal arterial catheterization |
| Onyx Liquid Embolic | Covidian, Plymouth, MN | 105-7100-060 | Used for AVM embolization |
| Angio-Seal Vascular Closure Device | St. Jude Medical, St Paul, MN | 610130 | Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization |
| Midas Rex High Power Drill System | Medtronic, Minneapolis, MN | PM700 | Used for craniotomy |
| Matchstick Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | 10MH30-MN | Used to create burr hole for craniotomy |
| Tapered Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | F1/8TA15 | Used to complete craniotomy |
| #11 and 15 Blade Surgical Scalpels | BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ | 372615 | Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection |
| Metzenbaum Dissecting Scissors | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52134-01P | Used for dural opening |
| Bone Elevator | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52169 | Used for separating dura from the inner skull |
| Gerald Forceps | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52106-52 | Used for dural opening and manipulation |
| Microsurgical Instruments | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BML1 | Used for AVM microsurgical resection |
| Bipolar Forceps | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BPNS20423FP | Used for AVM microsurgical resection |
| Electrosurgery Generator | Bovie Medical Products, Clearwater, FL | IDS-200 | Used for electrosurgical cutting/coagulation |
| Small Aneurysm Clips | Codman Neuro, Raynham, MA | 20-1801 | Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation |
| Brain Retractors | Medicon, Tuttlingen, Germany | 22.00.06 | For brain retraction for deep AVM dissection/resection |
| Variable Action Suction tip | Millennium Surgical, Narberth, PA | 6-8607 | For suction with AVM dissection/resection |
| Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent | Ethicon, Somerville, NJ | 63713-0019-61 | For hemostatis within surgical cavity |
| 4-0 Suture | Ethicon, Somerville, NJ | C554D | For dural closure |
| 2-0 Absorbable Suture | Ethicon, Somerville, NJ | J286G | For deep tissue closure |
| 3-0 Nylon Suture | Ethicon, Somerville, NJ | ET-663G | For skin closure |
| Surgical Staples | Medline, Mundelein, IL | STAPLER35RB | For skin closure |
| Bone Plating System | Biomet, Warsaw, IN | 15-7378-12 | For bone flap securement |
| Operating Microscope | Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL | M720 OH5 | Used for AVM microsurgical resection |
| BrainLab Neuronavigation Imaging System | Brainlab, Inc, Chicago, IL | Brainlab Curve | Used for AVM microsurgical resection |
| Lumbar External Drainage System | Codman Neuro, Raynham, MA | K964923 | Used for placement of lumbar drain for CSF drainage |
| External Ventricular Drainage Catheter | Medtronic, Minneapolis, MN | Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage | |
| Disposable Raney Scalp Clips | A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ | 070-001 | Used for scalp hemostasis |
References
- Spetzler, R. F., Martin, N. A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).
- Stapf, C., et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).
- Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).
- Fukuda, K., et al. Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 6, (2015).
- Mohr, J. P., et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).
- Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).
- Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).
- Hemphill, J. C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).
- Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).
- Hashimoto, T., Young, W. L. Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 11 (5), 5 (2001).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta. 39 (5), 368-376 (1953).
- Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. The use of the Angioseal device for femoral artery closure. J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).
- Deshaies, E. M., et al. Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations. Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).
- Viñuela, F., et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).
