Summary
この施設で上皮内膜対右心不全の患者に行われた弁膜手術に伴うCox-MazeIV手順を要約します。
Abstract
心房細動(AF)は最も一般的な心不整脈です。アブレーション技術の使用により、Cox-Maze IV手順(CMP-IV)は技術的に簡単かつ迅速になり、AFの外科的治療のゴールドスタンダードになりました。ただし、上皮内および右心不全におけるCMP-IVの有効性と安全性はほとんど不明です。.この論文は、この施設で上皮内対右心不全の患者を対象に弁膜手術と同時に行われたCMP-IV手順を要約しています。
2016年2月から2020年9月にかけて、持続性AFおよび弁膜症の3人の右心不全患者が弁膜およびCMP-IV手術のためにこの施設に紹介されました。CMP-IVは、亜酸化窒素(N2O)ベースのクライオプローブまたはバイポーラ高周波クランプとバイポーラ高周波ペンによる凍結アブレーションのいずれかを使用して実施されました。三尖弁輪形成術に加えて、機械的弁置換術または僧帽弁形成術が別の患者で行われた。切除した心房組織の経壁性は電子顕微鏡により評価した。心機能は経胸壁心エコー検査により評価した。心臓のリズムは、3、6、12、18、24、および48か月のフォローアップで24時間ホルターによって監視されました。
すべてのAFは、入院中に再発やその他の合併症なしにアブレーション手順で正常に排除されました。平均バイパス時間とクロスクランプ時間はすべての患者で同様でした。.術後人工呼吸器支持時間,ICU滞在期間,術後滞留時間も患者間で有意差は認められなかった。切除した心房組織に経壁的心房壊死が検出された。洞調律の維持は、すべての患者で3、6、12、18、24、および48か月のフォローアップで達成されました。すべての弁プロテーゼは自由に切り替わりました。三尖弁逆流は観察されなかった。本研究の結果は、CMP-IVが弁膜手術を併用する右心不全患者のAFを排除するのに安全で効果的であることを示しています。
Introduction
右心不全はまれな先天性心臓奇形であり、心臓の軸は胸腔の右側にインデックスされています。上皮内総統を伴う右心不全とは、心臓を含むすべての内臓器官が鏡像化されていることを指し、非常にまれです1,2。心房細動(AF)は、何百万人もの人々に影響を及ぼし、特に脳卒中のリスク増加に関して、かなりの罹患率と死亡率を引き起こす最も一般的な不整脈です3。
文献調査では、上反筋を伴う右心不全における付随するCox-Maze手順(CMP)および弁手術の決定的なアプローチを実証することはできませんでした。上皮内炎を伴う右心不全の場合の僧帽弁置換術の報告はごくわずかであり、上皮内対4,5,6,7,8,9はさらに少ない。ただし、これらの戦略は、右心不全の複雑なCMP-IVは言うまでもなく、三尖弁手術には適用されません。
本稿では,上皮内弁対右心不全弁手術を併用した凍結焼灼術または高周波焼灼術を用いたCMP-IV手術の両房病変セットに関する3例の手術手技と経験について報告する.すべての手術は、各患者への12か月のフォローアップと前の2つのフォローアップの48か月で洞調律(SR)の維持に成功しました。電子顕微鏡法を使用して、心房凍結切除の経壁性を調査しました。
ケースプレゼンテーション:
患者と術前検査
2016年2月から2020年9月にかけて,48歳女性患者,55歳男性患者,39歳男性患者が同様の動悸,呼吸困難,長時間続く運動疲労感を主訴に心臓センターに入院した(表1)。彼らは皆、上皮内対右心症または他の心臓の健康併存疾患のよく知られた病歴を否定した。すべての患者は、術前検査のために心電図検査(ECG)、胸部レントゲン検査(図1)、コンピューター断層撮影(CT)、およびドップラー経胸壁心エコー検査(TTE)を日常的に紹介されました。
症例1は48歳の女性で,動悸,呼吸困難,運動疲労感を主訴に来院した.既往歴は目立たなかった。身体検査では右鎖骨正中線外側の第5肋間腔にグレード3の収縮期吹く雑音が聞こえた。X線プレーンフィルムとCTスキャンは、右心の輪郭が拡大し、頭内対全体像を示した。経食道心エコー検査で中等度から重度の僧帽弁閉鎖不全症と軽度の三尖弁閉鎖不全症を認め,中等度の僧帽弁環状拡張を認めた.血栓症はなく,左心房径は5.3cmであった. 心電図で心室速度が速いAFが検出された.
症例2:症例2:症例は55歳の男性で,同様の症状を呈した症例が数年経過していた.心臓の健康併存疾患の病歴はありませんでした。しかし、彼は約半年前に脳卒中を起こしていました。身体検査では、左第2肋間腔で拡張期吹く雑音が聞こえ、首に放射状に広がっていました。平凡なX線とCT検査で輪郭が拡大した右心不全と上座内全体像を認めた.経食道心エコー検査では軽度の大動脈弁逆流と軽度から中等度の三尖弁逆流を認め,軽度の大動脈脱と三尖弁環状拡張を認めた.左心房の直径は心房血栓症なしで4.5cmであった。急速な心室速度のAFがECGによって検出された。
症例3:症例は39歳の男性で,進行性労作性呼吸困難と間歇動動悸を認め,上皮内発右心症などの心臓病合併症の既往歴はなかった.身体検査では右鎖骨正中線外側の第5肋間腔にグレード3の収縮期吹く雑音が聞こえた。X線プレーンフィルムとCTスキャンにより、右心の輪郭が拡大し、全体像が対位していることが明らかになりました。経食道心エコー検査では,環状肥大後に重篤な僧帽弁逆流と三尖弁逆流を認めた.心房血栓症はなく,左心房径は5.8cmであった.24時間の外来ECGは、総負荷165分の発作性AFを示しました。
診断、評価、および計画
症例1:二心房クライオコックスメイズIV法(クライオCMP-IV)と僧帽弁置換術と三尖弁環状形成術を同時に施行した.
症例2:両房クライオCMP-IV法とメカニック大動脈弁(AV)置換術と三尖弁輪形成術を併用した.
症例3:二心房CMP-IV術,僧帽弁形成術,三尖弁形成術を同時施行した.
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Protocol
治験審査委員会は研究プロトコルを承認し、書面によるインフォームドコンセントが得られた後、右心不全の症例の拡張した左心房(LA)組織のサンプルを電子顕微鏡検査のために収集しました。
1.外科的処置とアブレーション
- 胸骨正中切開術を行い、開口後に左外側心膜を吊り下げます。
- 上行大動脈と上大静脈と下大静脈(SVC、IVC)をカニュレーションして、軽度の低体温性心肺バイパス(CPB)を確立します。
- バイパスを確立した後、オペレーターに手術台の右側から左側に位置を切り替えてもらいます。
- 大動脈根から断続的に順行性冷血心筋麻痺を与えて、心麻痺停止を達成します。
- 房室溝と平行に心臓の左側に右心房(RA)切開を行い、その後のRAアブレーションと三尖弁手術に露出させます。左側の狭牤切開術が心房間溝の下に平行に配置されていることを確認してください。
- LAアブレーションを実行し、僧帽弁(MV)に近づくのに十分な露出のためにLAの壁にリトラクターを置きます。
- 左右の冠状動脈開口部への選択的順行性心筋麻痺のために特別に行われた横行性大動脈切開術とその後のAV手術を介して大動脈切開を行います。
注:これは2人目の患者に対して行われました。
- 凍結アブレーション
注:前の2人の患者では、凍結アブレーションは、柔軟な長さ10 cmの金属製クライオプローブのみを使用して実行されました( 材料の表を参照)。クライオプローブは、亜酸化窒素(N2O)ガスを使用して、-60°C10のターゲットまで心房組織を急速に凍結させます。- CMP-IV病変セットの鏡像を再現するようにクライオレジョンセットを設計します。各病変のLA凍結アブレーションの持続時間を-60°Cで2分間設定します。
- 後部LAボックス病変がLA切開と左右の肺静脈を囲む凍結で構成されていることを確認してください。
- クライオレジョンラインを適用して、左上肺静脈と左心房付属器(LAA)を接続します。
- 心外膜からの凍結切除を使用して冠状静脈洞をマークするために氷球を形成します(図2)。僧帽弁峡部ラインを実行するときは、クライオプローブを左房切開術の下側に置き、アイスボールでマークされているように、後部LAと冠状静脈洞を横切って8時の位置で僧帽弁輪に向けます(図3A)。
- 右側LAA切断を適用します。
- LA凍結アブレーション後、電子顕微鏡検査のために凍結切除LAの4 x 8 mm組織をサンプル化します。さらに、対照試験のためにLA切開の縁から同様の大きな非切除組織をサンプリングする。
注:非切除組織は、2番目のケースでサンプリングされました。
- CMP-IV病変セットの鏡像を再現するようにクライオレジョンセットを設計します。各病変のLA凍結アブレーションの持続時間を-60°Cで2分間設定します。
- 2-0ポリプロピレンランニング縫合糸を使用して、27mmの機械式MVで人工弁置換手術を行います。23 mmの機械式AVを2-0ポリプロピレン製ランニング縫合糸と交換してください。
注:機械的MV置換手術は最初の患者に対して行われ、機械的AVによる置換は2番目の患者に対して行われました。 - CPB中にRA凍結アブレーションを行い、心臓を温めて鼓動させながら、各アブレーション病変について-60°Cで2分間行う。
- 左側の右側アリオトミーの下側からSVC上、IVCまでの線形凍結アブレーションラインを作成します(図3B)。
- 右房切開の中央部から三尖峡部を線形凍結し、10時の位置で三尖弁輪に心内膜を向けます(図3B および 図4)。
- 右房切開術の中央部から右心房付属器(RAA)の先端まで横方向の凍結を行います。
- 導出された心臓CTデータを用いて、心臓の3次元(3D)印刷を事前に行う(図5)11。
注:これは3人目の患者に対して行われました。- 手術中は心房間溝から左心房にアクセスします。左心房病変セットのために僧帽弁峡部病変を後僧帽弁輪まで拡張し、双極高周波ペンで心内膜と心外膜の冠状動脈洞を切除します。
- バイポーラ高周波クランプを使用して他の病変を作成します:(i)両側肺静脈分離;(ii)左心房付属器と左上肺静脈を結ぶアブレーションライン。(iii)右と左の上肺静脈を結ぶアブレーションライン;(iv)左右の下肺静脈を結ぶアブレーションライン、および(v)僧帽弁ライン病変(図3A)。
- マーシャル靭帯を解剖し、心外膜心房クランプ閉鎖装置を使用して左心房付属器を分離します。双極性高周波鉗子を使用して、環状三尖弁病変、上大静脈および下大静脈病変線、および右心房切開部と右心房付属器を接続する病変線を含む右心房病変セット全体を切除します(図3B)。
- A1破裂した脊索を切除し、4-0膨張ポリテトラフルオロエチレンを その場 で単一の柔軟な人工弦に移植し( 材料の表を参照)、前交連とA2リーフレット裂の残留漏れを閉じます。
- 32 mmの硬い僧帽弁リングを移植して、輪を安定させます。僧帽弁再建後の凝固高さが9mmであることを確認してください。心房間溝切開の脱気と閉鎖の後、大動脈クランプを取り外し、右心房の表面に縦方向の切開を行います。
- 手術中は心房間溝から左心房にアクセスします。左心房病変セットのために僧帽弁峡部病変を後僧帽弁輪まで拡張し、双極高周波ペンで心内膜と心外膜の冠状動脈洞を切除します。
- 30 mmの三尖輪または28 mmバンドを使用して三尖輪形成術を行い、2-0ポリエステルの中断縫合糸を使用して「逆さま」、特に「鏡像反転」の方法で移植します(図6)。輪形成術リングを固定する前にホルダーを取り外します。
注:三尖弁輪形成術は前の2人の患者で行われ、バンドは3番目の患者で使用されました。 - 心肺バイパス離乳前に、房室ブロックなしですべての患者で洞調律が回復することを確認してください。心臓手術後の一時的な心外膜ペーシングワイヤーを修正します。
2.術後の管理とフォローアップ
- 入院中の継続的なECG記録によってすべての患者を監視し、早期のAF再発が発生しないようにします。
- AFの再発を防ぐために、最初の3〜6か月間、200 mg /日のアミオダロンを日常的に経口投与する抗不整脈薬(AAD)を投与します。.
- 経口抗凝固療法のためにワルファリンを投与し、プロトロンビン時間(PT)を定期的にテストします。.
- 退院前に胸部レントゲン検査、TTE、ECG、および24時間ホルターを実行します。
- 退院後、手術後3、6、12、18、24、36、および48か月で、臨床検査、PT検査、TTE、ECG、および24時間ホルターのすべての患者を追跡します。
注:3人目の患者は、12か月の追跡期間中に追跡されました。.
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Representative Results
外科的処置と術後早期期間
最初の患者に対して、メカニックMV置換術、三尖弁環状形成術、および付随するクライオCMP-IVが同時に実施されました。2人目は、メカニックAV置換術、三尖弁輪形成術、および付随するクライオCMP-IVの手術を受けていました。3人目の患者では、二心性CMP-IV手術を僧帽弁形成術および三尖弁形成術と同時に実施した。すべての手術はスムーズで、各拍動心臓は蘇生後にSRを回復しました(表2)。
術後経過は良好であった.入院中AFは再発しなかった。一時的なペースメーカーは房室ブロックが発達しなかったため適応されなかった。どの患者にも他の合併症は発生しませんでした。TTEは弁の逆流を認めず、埋め込まれたすべての弁膜補綴物は良好に機能しました。ニューヨーク心臓協会(NYHA)のクラスは、術前のクラスIIIから退院前のクラスIIに改善しました。各患者は、術後12日目および16日目にそれぞれECGおよび24時間ホルターによって正常なSRで退院した(表2)。
フォローアップ
すべての患者は1〜4年間追跡されました。最初の2人の3、6、12、18、24、36、および48か月のフォローアップで、3番目の患者の3、6、および12か月のフォローアップで、SRと心房収縮性の維持が24時間ホルターとTTEによって実証されました。すべての心臓機能能力は、手術後3か月でNYHAクラスIに改善されました(表2)。現在までに、すべての患者の生活の質は改善されており、最後のフォローアップ訪問時にどの患者にも心不全、虚血性または出血性脳卒中、またはその他の術後合併症は発生していません。
電子顕微鏡
組織壊死は、凍結切除された左心房からの心内膜の全厚およびほぼ全層筋層において電子顕微鏡観察によって観察された。しかしながら、浮腫および変性のみが心外膜および隣接する筋肉において観察された。非切除左心房組織由来の対照試料は、電子顕微鏡観察-正常細胞形態においてユーモルフィズムを示した(図7)。
図1:右心の胸部レントゲン図。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:鏡像右心不全における冠状静脈洞病変。 アイスボールは、心外膜の凍結アブレーションを使用して形成されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:鏡像右心不全に設定されたクライオCMP-IV病変 。 (A)左心房病変セット。僧帽弁峡部の凍結は心内膜の僧帽弁輪の8時位置に向けられた。白い斑点はアイスボールを表します。(B)右心房病変セット。三尖弁峡部凍結は心内膜の三尖弁輪の10時位置に向けられた。略称:クライオCMP-IV =クライオコックスメイズIV手順。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:鏡像右心不全における右心房凍結切除。 三尖弁峡部凍結は心内膜の三尖弁輪の10時位置に向けられた。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図5:3Dプリントされた心臓モデル。 (A)指定されたアブレーションラインを埋め込んだ3Dモデルデジタルファイルをプリプリントします。(B)3Dプリントされたモデルのビュー。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図6:鏡像右心不全における三尖弁輪形成術。 三尖弁リングは、中断された縫合糸によって逆さまに鏡像反転様式で埋め込まれた。ホルダーは、輪形成術リングの移植前に取り外された。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図7:凍結切除された左心房の電子顕微鏡写真 。 (A、B)筋壊死は、それぞれ女性および男性患者から子宮内膜に隣接している。(C, D)それぞれ女性と男性からの心外膜近くの筋変性。スケールバー = 5 μm (A, B)、 C の場合は 10 μm、 D の場合は 20 μm です。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 患者1 | 患者2 | 患者3 | |
| 性 | 女性 | 男性 | 男性 |
| 年齢(年) | 48 | 55 | 39 |
| NYHAクラス | 三 | 三 | 2 |
| 既往症 | いいえ | 卒中 | いいえ |
| AFパターン | 長年の、永続的 | 長年の、永続的 | 発作 |
| AF期間(年) | 5 | 3 | 2 |
| ティッカー | 鏡像右心不全 | 鏡像右心不全 | 鏡像右心不全 |
| 左心房直径* (ミリメートル) | 53/84 | 45/69 | 58 |
| 左心室直径(mm) | 67 | 61 | 54 |
| 駆出率(%) | 46 | 49 | 68 |
| 僧帽弁閉鎖不全症 | 中等度から重度 | いいえ | 適度 |
| 大動脈弁閉鎖不全症 | いいえ | 適度 | いいえ |
| 三尖弁逆流 | 軽度 | 軽度から中等度 | 軽度 |
| ティッカー | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis |
| *左心房径は前後/左右径として示されます。 | |||
表1:患者の術前の特徴。 略語:NYHA =ニューヨーク心臓協会;CT =コンピュータ断層撮影;AF =心房細動。
| 患者1 | 患者2 | 患者3 | ||
| 付随する手順 | 僧帽弁置換術 | 大動脈弁置換術 | 僧帽弁形成術 | |
| 三尖弁環状形成術 | 三尖弁環状形成術 | 三尖弁環状形成術 | ||
| 大動脈クロスクランプ時間(分) | 95 | 92 | 140 | |
| 心肺バイパス時間(分) | 155 | 147 | 203 | |
| 退院前のNYHAクラス | 2 | 2 | 2 | |
| 3、6、および12か月のフォローアップでのNYHAクラス | 私 | 私 | 私 | |
| 18、24、および36か月のフォローアップでのNYHAクラス | 私 | 私 | - | |
| 早期のAF再発 | いいえ | いいえ | いいえ | |
| 合併症 | いいえ | いいえ | いいえ | |
| 仮設ペースメーカー | いいえ | いいえ | いいえ | |
| ティッカー | ||||
| 左心房直径* (ミリメートル) | 37/63 | 43/55 | 36 | |
| 左心室直径(mm) | 55 | 53 | 51 | |
| 駆出率(%) | 53 | 68 | 68 | |
| 弁補綴物機能 | 正常 | 正常 | - | |
| 僧帽弁閉鎖不全症 | - | - | いいえ | |
| 三尖弁逆流 | いいえ | いいえ | いいえ | |
| 洞調律の回復 | ||||
| 3ヶ月のフォローアップ | はい | はい | はい | |
| 6か月のフォローアップ | はい | はい | はい | |
| 12か月のフォローアップ | はい | はい | はい | |
| 18か月のフォローアップ | はい | はい | - | |
| 24ヶ月のフォローアップ | はい | はい | - | |
| 36か月のフォローアップ | はい | はい | - | |
| *左心房径は前後/左右径として示されます。 | ||||
表2:クライオCMP-IVの手術および術後の特徴。 略語:クライオCMP-IV =クライオコックスメイズIV手順;AF =心房細動;NYHA = ニューヨーク心臓協会;TTE =経胸壁心エコー検査。
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Discussion
右心不全は、心臓が左側ではなく胸腔の右側に位置するまれな心臓欠陥のグループです。すべての右心不全の症例の3分の1は鏡像症例であり、これは心腔の向きがレボカルディア(正常に位置する心臓)に対する鏡像であることを意味します12。上皮内対全体膜に関連する上皮内外心症は、10,000〜50,000人の出生に1人未満の発生率で発生すると推定されています1,2。心臓内構造の露出と到達は、この研究の3人の患者にとって困難でした 上皮内対右心不全および逆上膜を呈する。位置異常により、右側の古典的な房切開を行うことが不可能になりました。したがって、心臓内手術の最良の方法は、通常の状況とは反対の左側に立っているオペレーターによる左側の房切開によるものでした。
AFは、全身性または肺血栓塞栓症に関連する最も一般的な心不整脈であり、実質的な罹患率と死亡率に関連しています3。CMPは、SRの回復と維持において最も効果的な治療法であることが証明されています13,14。10年以上の進化を経て、迷路手順の現代的な概念はダミアーノによって再定義され、新しい促進された反復はCox-Maze IV手順(CMP-IV)15と呼ばれました。10年以上にわたって実施された前向き研究は、CMP-IVが優れた結果をもたらし、AFの治療において高い成功率を達成できることを示し、AADs16からのAFから90〜93%の自由度および82〜84%のAFからの自由を有する。CMP-IVは、AF17の外科療法のゴールドスタンダードと見なされています。AFの外科的治療のための胸部外科学会2017臨床診療ガイドラインは、SR18を回復するために、付随する心臓弁膜手術時に高周波(RF)と極熱エネルギーを備えたCMP-IVを推奨しています。CMP-IVに適用されるアブレーションエネルギー源の最適なスキームは、クライサーミア単独またはバイポーラRFとクライサーミアの組み合わせのいずれかです18,19,20。
凍結焼灼は、損傷を引き起こすことなく冠状動脈および弁組織に隣接して使用することができ、心房組織の構造的完全性を維持し、滑らかな心内膜表面21を残すことができる。さらに、凍結アブレーションは、左アトリオトミーのみを介して完全なLA病変セットの完了を可能にし、バイポーラRFアブレーションと比較して操作ステップを簡素化します。その安全性とバイポーラRFを凍結アブレーションに置き換えるのに役立つ上記の機能に加えて、凍結アブレーションはCMP-IV22,23,24の双房病変セットの確立を容易にします。Adらによる最近の研究では、クライオCMPが手術後2年で93%のSR修復と85%のSRオフAADで高い成功率を達成したことが実証されました25。
2013年には、中国でクライオCMP-IVを導入し、過去最多の161例を記録しています。Liuらは、巨大LAに関連する多くの患者を含む最初の62例について後ろ向き研究を実施し、多くが2回目の手術を受けた。この研究では、18か月の追跡調査でSRオフAADの83.3%の回復率が成功しました26。最近、センターは年間約400人の患者のCMPの年間量に達し、手術後2年でAFから89.58%の自由という満足のいく率に達しました27。
この研究では、すべての患者が鏡像右心不全と診断されました、これは、冠状動脈の分布、伝導系の位置、心臓弁構造の形状など、すべての心臓内および心臓外構造の解剖学的構造が正常に対して鏡像化されていることを意味します。上皮内対右心不全の解剖学的位置異常は、心臓内手術における外科的処置のすべての技術的側面に影響を与えました。三尖弁環状形成術を行うことは不便であり、CMP-IVの洗練された病変セットを確立することは困難でした。術前評価と検討を重ねた結果,CMP-IVは,より安全で簡便な方法で信頼性の高い経壁病変を作製できるエネルギー源であったため,最初の2例のCMP-IVの両房病変の生成に低温エネルギーを選択しました。
しかし、解剖学的構造を正確に理解し、3番目のケースの外科的アブレーションをガイドするために、特定のアブレーションラインと冠状静脈洞、僧帽弁峡部、後僧帽弁輪、右冠状動脈などの主要な解剖学的参照との間の空間的関係を動的に表示するための3D印刷心臓モデルが作成されました。さらに、リハーサルプロセスでは、各クランプの位置、方向、長さなど、実行可能なアブレーション戦略に関する直感的な視点が提供され、継続的な病変セットを確保し、周囲の構造への潜在的な損傷を回避しました。
最初の2例で設定されたLA病変中に心外膜凍結切除によって冠状静脈洞をマークしました。回旋冠状動脈を保護するために、僧帽弁峡部病変は通常、MVの後弁尖のP3尖端に隣接しており、大多数の患者の僧帽弁輪上の約4時の位置にある21,28。鏡像右心症に関しては、本研究の各症例において、僧帽弁峡部病変を鏡像反転して僧帽弁輪上の8時位置に変位させた(図3A)。同様に、これらの右心不全症例では、三尖弁峡部病変は三尖弁輪上の2時位置から10時位置に変位した(図3B)。
他の人の経験と一致して、CMP-IVの完全性、連続性、および壁間透過性がAF29の凍結切除を成功させるために重要であることを学びました。これらのまれなケースでは、CMP-IVの両側病変を統合し、LAAを排除するために鏡像反転方式で手術を行いました。継続的な病変を保証するには、アトリウムを伸ばして心房のひだを平らにし、アブレーション中にクライオプローブが心房壁に密着できるようにすることが重要です。経壁アブレーションは、凍結ごとに-60°Cで2分間(亜酸化窒素で冷却)行われました。
さらに、電子顕微鏡観察では、凍結切除された左心房の心外膜の壊死を除いて、ほぼ全層組織を明らかにしました。Coxらは、静止した心臓では-60°Cで2分間の凍結熱で経壁病変が保証されるが、拍動する心臓では心外膜凍結療法は経壁病変を保証しないと宣言した30。私たちの経験は、特に心臓が鼓動している間のRAアブレーションにおいて、より良い効果を得るために、凍結アブレーション中に心内核の無血の手術野を維持することに特に注意を払うことが重要であるというAdや他の人々の経験と一致しています29。ただし、アブレーションに低温熱エネルギーを使用することの主な欠点は、凍結アブレーション手順中に特定の病変が同時に経壁であるかどうかを確実に検出する定性的方法がないことです。
経験によれば、外科医は、凍結切除時にいつ経壁になったかを確認するために、単に凍結を見る必要がありました16,30。したがって、最初の2例の凍結切除中、所望の病変全体が-60°Cで経壁的に凍結するまで待ってから、時計で2分をカウントした。ただし、この研究における不完全または非全層経壁心房壊死は、凍結切除LA心外膜が軽度の低体温CPB中に心膜腔内の氷水にすぐに遭遇したことが原因である可能性があります。氷水のヒートシンク効果は、心外膜凍結の形成を制限する可能性があります。したがって、LA凍結アブレーション中の氷水の排水は、経壁壊死を達成するのに役立ちます。全体として、凍結アブレーションは完全なCMP-IV病変セットのより便利な達成を可能にし、これらの報告された上皮内対右心不全の症例においてAFを排除するのに効果的でした。
最初の2人の患者の術中所見は、MVとAVの修復が困難であり、脊索融合と肥厚したリーフレットのために実行不可能であることが明らかになりました。そのため、人工弁置換術が行われました。また、本研究では三尖弁環状形成術の最適な方法を明らかにした。三尖弁の特徴に従って非対称に設計されたソバリングリングは、各上皮対右心の三尖弁の解剖学的構造に従って、鏡像反転方式で精巧に配置されました(図5)。輪形成術リングを固定する前に、ホルダーを取り外すように注意する必要があります。術中逆流水試験では三尖弁尖の良好な凝集を認め,漏出はなかった。TTEは退院前および中期経過観察時に三尖弁逆流を認めなかった。
結論として,上皮内発右心症の3例を報告した.CMP-IVは、これらの症例においてAFの排除と心房機能の維持に有効であると考えられた。CMP-IVは弁膜手術と併発して安全かつ効果的に実施した。さらに、3Dプリントされた心臓モデルは、特にまれな奇形の患者において、CMP-IV手順のシミュレーションと変更に役立ち、AFの外科的アブレーションのための術前の計画とトレーニングをサポートします。
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Disclosures
著者は開示する利益相反を持っていません。
Acknowledgments
この研究に参加してくださった患者さんに感謝します。また、中南大学基礎医科学部の生物医学電子顕微鏡研究所、特に技術サポートを提供してくれたXiaoying WuとJin Liにも感謝しています。この研究は、国家重点研究開発プログラム(No.2018YFC1311204)の支援を受けました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
References
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