Summary
우리는이 기관에서 좌상 대 덱스 트로 디아 환자에서 수행되는 판막 수술과 함께 Cox-Maze IV 절차를 요약합니다.
Abstract
심방 세동 (AF)은 가장 흔한 심장 부정맥입니다. 절제 기술의 사용은 Cox-Maze IV 절차 (CMP-IV)를 기술적으로 더 쉽고 빠르게 만들어 AF의 외과 적 치료를위한 황금 표준이되었습니다. 그러나, 제자리 내 덱스트로 비아에서 CMP-IV의 효능 및 안전성은 거의 알려져 있지 않다. 이 논문은이 기관에서 좌상 대 덱스트로 디아 환자에서 판막 수술과 병행하여 수행 된 CMP-IV 절차를 요약합니다.
2016 년 2 월부터 2020 년 9 월까지 지속적인 AF 및 판막 질환이있는 3 명의 덱스트로 디아 환자가 판막 및 CMP-IV 수술을 위해이 기관에 의뢰되었습니다. CMP-IV는 아산화질소(N2O)계 저온 프로브 또는 양극성 고주파 클램프 및 양극성 고주파 펜을 사용한 냉동 절제를 사용하여 수행하였다. 기계적 판막 치환술 또는 승모판 혈관 성형술은 삼첨판 고리 성형술 외에 다른 환자에서 수행되었습니다. 절제된 심방 조직의 트랜스머럴티는 전자 현미경으로 평가하였다. 심장 기능은 경흉부 심초음파로 평가하였다. 심장 리듬은 3, 6, 12, 18, 24 및 48개월 추적 관찰에서 24h Holter에 의해 모니터링되었습니다.
모든 AF는 입원 중 재발이나 다른 합병증없이 절제 절차에서 성공적으로 제거되었습니다. 평균 우회 및 교차 클램프 시간은 모든 환자에서 유사했습니다. 수술 후 인공호흡기 지원 시간, ICU 입원 기간, 수술 후 체류 시간도 환자 간에 유의미한 차이가 없었습니다. 경벽 심방 괴사가 절제 된 심방 조직에서 검출되었다. 부비동 리듬 유지는 모든 환자에서 3, 6, 12, 18, 24 및 48개월 추적 관찰에서 달성되었습니다. 모든 밸브 보철물은 자유롭게 전환되었습니다. 삼첨판 역류는 관찰되지 않았다. 본 연구의 결과는 CMP-IV가 판막 수술과 병행하는 심낭 환자에서 AF를 제거하는데 안전하고 효과적임을 입증한다.
Introduction
Dextrocardia는 심장의 축이 흉강의 오른쪽에 색인화되는 희귀 한 선천성 심장 기형입니다. 좌상 좌골 좌근은 심장을 포함한 모든 내장 기관이 거울에 비추는 것을 말하며 극히 드문경우입니다 1,2. 심방 세동 (AF)은 수백만 명의 사람들에게 영향을 미치고 특히 뇌졸중 위험 증가와 관련하여 상당한 이환율과 사망률을 유발하는 가장 흔한 부정맥입니다3.
문헌 조사는 병용 Cox-Maze 절차 (CMP)와 좌상 반전이있는 심낭 심근에서의 판막 수술에 대한 결정적인 접근법을 입증 할 수 없었다. 좌상 좌상을 동반 한 덱스 트로 맥의 경우 승모판 막 치환에 대한보고는 거의 없으며 4,5,6,7,8,9 대 좌상에서는 훨씬 적습니다. 그러나 이러한 전략은 삼첨판 막 수술에는 적용되지 않으며 심낭의 복잡한 CMP-IV는 말할 것도 없습니다.
이 논문은 제자리 판막 절제술과 함께 냉동 절제 또는 고주파 절제를 사용하는 CMP-IV 수술의 심방 병변 세트에 관한 세 가지 사례의 수술 기술과 경험을 보고합니다. 모든 수술은 각 환자에 대한 12 개월 추적 관찰과 이전 2 명에 대한 48 개월 추적 관찰에서 부비동 리듬 (SR) 유지에 성공했습니다. 심방 냉동 절제의 transmurality를 조사하기 위해 전자 현미경을 사용하였다.
사례 발표:
환자 및 수술 전 검사
2016년 2월부터 2020년 9월까지 48세 여성 환자, 55세 남성 환자, 39세 남성 환자가 심계항진, 호흡곤란, 수년간 지속되는 운동에 대한 쉬운 피로감에 대한 유사한 불만으로 심장 센터에 연속적으로 입원했습니다(표 1). 그들은 모두 좌상 대 심근 또는 기타 심장 건강 동반 질환의 친숙한 역사를 부인했습니다. 모든 환자는 수술 전 검사를 위해 정기적으로 심전도(ECG), 흉부 방사선 촬영(그림 1), 컴퓨터 단층 촬영(CT) 및 도플러 경흉부 심초음파(TTE)를 의뢰했습니다.
사례 1 : 48 세의 한 여성이 수년간 지속되는 운동에 대한 심계항진, 호흡 곤란 및 쉬운 피로감에 대한 불만을 나타 냈습니다. 기억 상실은 눈에 띄지 않았습니다. 신체 검사 중에 오른쪽 쇄골 정중선 외부의 다섯 번째 늑간 공간에서 3 등급 수축기 불어 잡음이 들렸습니다. X선 일반 필름과 CT 스캔은 덱스트로맥의 윤곽이 확대되고 계상-대결이 있음을 보여주었습니다. 경식도 심 초음파는 중등도에서 중증의 승모판 막 탈출증 및 삼첨판 환형 확장 후 중등도에서 중증의 승모판 막 폐쇄 부전과 경미한 삼첨판 막 폐쇄 부전을 나타 냈습니다. 혈전증은 없었고 좌심방의 직경은 5.3cm였으며 심실 속도가 빠른 AF가 ECG에 의해 감지되었습니다.
사례 2 : 55 세의 남성이 수년간 비슷한 증상을 보였습니다. 심장 건강 동반 질환의 병력은 없었습니다. 그러나 그는 약 6 개월 전에 뇌졸중을 앓 았습니다. 신체 검사에서 왼쪽 두 번째 늑간 공간에서 이완기 부는 잡음이 목에 발산되는 소리가 들렸습니다. 일반 X- 레이 및 CT 스캔은 윤곽과 좌위 전체가 확대 된 덱스트로 맥을 나타 냈습니다. 경식도 심 초음파는 경증 대동맥 탈출증 및 삼첨판 환형 확장 후 중등도 대동맥 판막 역류와 경증 내지 중등도의 삼첨판 막 역류를 보였다. 좌심방의 직경은 심방 혈전증없이 4.5cm였습니다. 빠른 심실 속도를 갖는 AF가 ECG에 의해 검출되었다.
사례 3: 진행성 운동성 호흡곤란 및 간헐적 심계항진이 나타난 39세 남성. 신체 검사 중에 오른쪽 쇄골 정중선 외부의 다섯 번째 늑간 공간에서 3 등급 수축기 불어 잡음이 들렸습니다. X 선 일반 필름과 CT 스캔은 덱스 트로 비아의 윤곽이 확대되고 좌상 대 전체가 있음을 보여주었습니다. 경식도 심 초음파는 환형 확대 후 심한 승모판 막 폐쇄 부전과 삼첨판 역류를 보였다. 심방 혈전증은 없었으며 좌심방 직경은 5.8cm였습니다. 24 시간 외래 ECG는 총 하중이 165 분 인 발작 AF를 시연했습니다.
진단, 평가 및 계획
사례 1 : 기계식 승모판 치환술과 삼첨판 고리 성형술을 통한 심방 냉동 냉동 콕스 - 미로 IV 절차 (cryo-CMP-IV)가 동시에 수행되었습니다.
사례 2 : 병용 기계 대동맥 판막 (AV) 교체 및 삼첨판 고리 성형술을 병행하는 심방 냉동 -CMP-IV 절차가 수행되었습니다.
사례 3 : 투심 CMP-IV 절차, 승모판 막 성형술 및 삼첨판 고리 성형술을 동시에 수행했습니다.
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Protocol
기관 검토 위원회는 연구 프로토콜을 승인했으며 덱스트로심장 사례의 확장된 좌심방(LA) 조직 샘플은 서면 사전 동의를 얻은 후 전자 현미경 검사를 위해 수집되었습니다.
1. 수술 절차 및 절제
- 중앙 흉골 절개술을 시행하고 개방 후 왼쪽 측면 심낭을 중단시킵니다.
- 상행 대동맥과 상대정맥과 하대정맥(SVC, IVC)을 캐뉼러하여 경미한 저체온 심폐 우회술(CPB)을 설정합니다.
- 바이패스를 설정한 후 작업자가 수술대의 오른쪽에서 왼쪽으로 위치를 전환하도록 합니다.
- 전향성 냉혈 심근 마비를 대동맥 뿌리에서 간헐적으로 투여하여 심근 마비 정지를 달성하십시오.
- 방실 고랑과 평행하게 심장의 왼쪽에 우심방 (RA) 절개를 수행하여 후속 RA 절제 및 삼첨판 막 수술에 대한 노출을 제공합니다. 왼쪽 왼쪽 atriotomy가 심방 홈 아래에 평행하게 위치하는지 확인하십시오.
- LA 절제를 수행하고 승모판(MV)에 접근하기에 충분한 노출을 위해 LA 벽에 견인기를 놓습니다.
- 선택적 전향성 심근 마비를 위해 특별히 수행 된 횡단 대동맥 절개술을 통해 왼쪽 및 오른쪽 관상 동맥 구멍과 후속 AV 수술을 통해 대동맥 절개를합니다.
참고: 이것은 두 번째 환자를 위해 수행되었습니다.
- 냉동 절제술
참고: 이전 두 환자에서 냉동 절제는 유연한 10cm 길이의 금속 냉동 프로브를 사용하여 독점적으로 수행되었습니다( 재료 표 참조). 냉동 프로브는 아산화 질소 (N2O) 가스를 사용하여 -60 ° C10의 목표로 빠른 심방 조직 동결을 달성합니다.- CMP-IV 병변 세트의 거울 이미지를 복제하도록 냉동 세트를 설계합니다. 각 병변에 대한 LA 냉동 절제 기간을 -60°C에서 2분 동안 설정합니다.
- 후방 LA 상자 병변이 LA 절개와 왼쪽 및 오른쪽 폐정맥을 둘러싸는 cryolesion으로 구성되어 있는지 확인하십시오.
- 왼쪽 상폐정맥과 좌심방 부속기(LAA)를 연결하기 위해 냉동 라인을 적용합니다.
- 심 외막의 냉동 절제를 사용하여 관상 동맥을 표시하는 얼음 공을 형성합니다 (그림 2). 승모판 협부 라인을 수행 할 때 냉동 프로브를 왼쪽 atriotomy의 아래쪽에 놓고 얼음 공으로 표시된대로 후방 LA와 관상 동맥을 가로 질러 8시 위치의 승모판 고리로 향하게합니다 (그림 3A).
- 오른쪽 LAA 절단을 적용하십시오.
- LA 냉동 절제 후, 전자 현미경 검사를 위해 동결 절제된 LA의 4 x 8 mm 조직을 샘플링한다. 또한, 대조 시험을 위해 절개 부위의 여백으로부터 유사하고 크고 절제되지 않은 조직을 샘플링한다.
참고: 두 번째 경우에는 절제되지 않은 조직을 샘플링했습니다.
- CMP-IV 병변 세트의 거울 이미지를 복제하도록 냉동 세트를 설계합니다. 각 병변에 대한 LA 냉동 절제 기간을 -60°C에서 2분 동안 설정합니다.
- 2-0 폴리프로필렌 러닝 봉합사를 사용하여 27mm 기계식 MV로 인공 판막 교체 수술을 수행합니다. 23mm 기계식 AV를 2-0 폴리프로필렌 러닝 봉합사로 교체하십시오.
참고: 기계적 MV 교체 수술은 첫 번째 환자에서 수행된 반면 기계적 AV로 교체는 두 번째 환자에 대해 수행되었습니다. - CPB 동안 심장이 따뜻하고 박동하는 상태에서 각 절제 병변에 대해 -60°C에서 2분 동안 RA 냉동 절제를 수행합니다.
- 왼쪽 오른쪽 절개술의 열등한 측면에서 SVC와 IVC까지 선형 냉동 절제술을 만듭니다 (그림 3B).
- 오른쪽 atriotomy의 중간 부분에서 삼첨판 협부 선형 냉동 성형을 만들고 10시 위치에서 삼첨판 고리쪽으로 심내막을 향하게합니다 (그림 3B 및 그림 4).
- 오른쪽 심방 절개술의 중간 부분에서 오른쪽 심방 부속기 (RAA)의 끝까지 측면 냉동 요법을합니다.
- 파생된 심장 CT 데이터를 사용하여 심장의 3차원(3D) 인쇄를 미리 수행합니다(그림 5)11.
참고: 이것은 세 번째 환자를 위해 수행되었습니다.- 수술 중 심방 홈을 통해 좌심방에 접근하십시오. 좌심방 병변 세트에 대한 승모판 협부 병변을 후방 승모판 고리로 확장하고 양극성 무선 주파수 펜으로 심내막과 심 외막의 관상 동맥을 제거합니다.
- 양극성 고주파 클램프를 사용하여 다른 병변을 만드십시오 : (i) 양측 폐정맥 격리; (ii) 좌심방 부속기와 좌심방 상부 폐정맥을 연결하는 절제선; (iii) 우측 및 좌측 상부 폐정맥을 연결하는 절제선; (iv) 오른쪽 및 왼쪽 하부 폐정맥을 연결하는 절제선, 및 (v) 승모판 선 병변 (그림 3A).
- 마샬 인대를 해부하고 심 외막 심방 클램프 폐쇄 장치를 사용하여 좌심방 부속기를 분리합니다. 양극성 고주파 집게를 사용하여 환형 삼첨판 병변, 상대정맥 병변 및 하대정맥 병변 라인, 우심방 절개와 우심방 부속기를 연결하는 병변 라인을 포함한 전체 우심방 병변 세트를 제거합니다(그림 3B).
- A1 파열 된 chordae를 절제하고, 현장에서 4-0 확장 폴리 테트라 플루오로 에틸렌으로 하나의 유연한 인공 코드를 이식하고 ( 재료 표 참조) 전방 교합 및 A2 전단지 틈새의 잔류 누출을 닫습니다.
- 고리를 안정화시키기 위해 32mm의 단단한 승모판 링을 이식하십시오. 승모판 재건 후 응고 높이가 9mm인지 확인하십시오. 탈기 및 심방 고랑 절개 봉합 후 대동맥 클램프를 제거한 다음 우심방 표면에 세로 절개를하십시오.
- 수술 중 심방 홈을 통해 좌심방에 접근하십시오. 좌심방 병변 세트에 대한 승모판 협부 병변을 후방 승모판 고리로 확장하고 양극성 무선 주파수 펜으로 심내막과 심 외막의 관상 동맥을 제거합니다.
- 30mm 삼첨판 링 또는 28mm 밴드로 삼첨판 고리 성형술을 수행하고 2-0 폴리 에스테르 중단 봉합사를 사용하여 "거꾸로", 특히 "거울 이미지 반전"방식으로 이식합니다 (그림 6). 고리 성형술 링을 고정하기 전에 홀더를 제거하십시오.
참고 : 삼첨판 고리 성형술은 이전 두 환자에서 수행되었으며 밴드는 세 번째 경우에 사용되었습니다. - 심폐 우회술 이유 전에 방실 차단없이 모든 환자에서 부비동 리듬이 회복되도록하십시오. 심장 수술 후 임시 심 외막 페이싱 와이어를 고정하십시오.
2. 수술 후 관리 및 후속 조치
- 입원 중 지속적인 ECG 기록으로 모든 환자를 모니터링하여 조기 AF 재발이 발생하지 않도록 합니다.
- AF의 재발을 방지하기 위해 처음 3-6개월 동안 항부정맥제(AAD)를 하루 200mg의 아미오다론과 함께 경구 투여합니다.
- 경구 항응고제를 위해 와파린을 투여하고 정기적으로 프로트롬빈 시간(PT)을 검사합니다.
- 퇴원 전에 흉부 방사선 사진, TTE, ECG 및 24 시간 홀터를 수행하십시오.
- 퇴원 후 수술 후 3, 6, 12, 18, 24, 36 및 48개월에 임상 검사, PT 검사, TTE, ECG 및 24시간 홀터로 모든 환자를 추적합니다.
참고: 세 번째 환자는 12개월의 추적 기간 동안 추적되었습니다.
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Representative Results
수술 절차 및 수술 후 초기 기간
첫 번째 환자에 대해 정비사 MV 교체, 삼첨판 고리 성형술 및 수반되는 cryo-CMP-IV를 동시에 수행했습니다. 두 번째는 정비사 AV 교체, 삼첨판 고리 성형술 및 수반되는 cryo-CMP-IV 수술을 받았습니다. 세 번째 환자에서, 투심 CMP-IV 절차가 승모판 막 성형술 및 삼첨판 고리 성형술과 동시에 수행되었다. 모든 수술은 순조로웠고 각 박동하는 심장은 소생술 후 SR을 회복했습니다(표 2).
수술 후 과정은 사건이 없었습니다. AF는 입원 기간 동안 재발하지 않았습니다. 임시 심박 조율기는 방실 차단이 발달하지 않았기 때문에 표시되지 않았습니다. 어떤 환자에서도 다른 합병증은 발생하지 않았습니다. TTE는 판막 역류가 없음을 나타냈으며 이식된 모든 판막 보철물이 잘 작동했습니다. 뉴욕 심장 협회 (NYHA) 수업은 수술 전 클래스 III에서 퇴원 전 클래스 II로 향상되었습니다. 각각의 환자는 수술 후 12일 및 16일째에 각각 ECG 및 24시간 홀터에 의해 정상 SR로 퇴원하였다(표 2).
후속 조치
모든 환자는 1-4 년 동안 추적 관찰되었습니다. 처음 두 환자의 3, 6, 12, 18, 24, 36 및 48 개월 추적 관찰과 세 번째 환자의 3, 6 및 12 개월 추적 관찰에서 SR 및 심방 수축성의 유지는 24 h Holter 및 TTE에 의해 입증되었습니다. 모든 심장 기능 능력은 수술 후 3 개월까지 NYHA 클래스 I로 개선되었습니다 (표 2). 현재까지 모든 환자는 삶의 질이 향상되었으며 마지막 후속 방문시 심부전, 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중 또는 기타 수술 후 합병증이 발생하지 않았습니다.
전자 현미경
조직 괴사는 냉동 절제된 좌심방으로부터의 심내막의 전체 두께 및 거의 전체 두께의 근육에서 전자 현미경으로 관찰되었다. 그러나 부종과 퇴행 만이 심 외막과 인접한 근육에서 관찰되었습니다. 절제되지 않은 좌심방 조직의 대조군 샘플은 전자 현미경-정상 세포 형태에서 유모피를 보였다(그림 7).
그림 1 : 덱스트로 심장의 흉부 방사선 사진. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2 : 거울 이미지 dextrocardia의 관상 동맥 부비동 병변. 얼음 공은 심 외막 냉동 절제를 사용하여 형성되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3 : 거울 이미지 덱스트로 시아에 설정된 Cryo-CMP-IV 병변. (A) 좌심방 병변 세트. 승모판 협부 냉동 성형은 심장 내막으로 승모판 고리의 8시 위치를 향하게되었습니다. 흰색 점은 얼음 공을 나타냅니다. (B) 우심방 병변 세트. 삼첨판 협부 냉동 성형은 심내막으로 삼첨판 고리의 10시 위치를 향하게되었습니다. 약어 : Cryo-CMP-IV = Cryo-Cox-Maze IV 절차. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4 : 거울 이미지 각질의 우심방 냉동 절제술. 삼첨판 협부 냉동 성형은 심내막으로 삼첨판 고리의 10시 위치를 향하게되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 3D 프린팅된 심장 모델. (A) 지정된 절제 라인이 포함 된 3D 모델 디지털 파일을 사전 인쇄합니다. (B) 3D 인쇄 된 모델의보기. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6 : 거울 이미지 dextrocardia의 삼첨판 고리 성형술. 삼첨판 링은 중단 된 봉합사에 의해 거꾸로 및 거울 이미지 반전 방식으로 이식되었습니다. 홀더는 고리 성형술 링을 이식하기 전에 제거되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 냉동 절제된 좌심방의 전자 현미경 사진 . (A, B) 근괴사는 각각 여성 및 남성 환자의 자궁 내막에 인접 해 있습니다. (다, 디) 여성과 남성의 심 외막 근처의 근막 생성. 스케일 바 = 5 μm (A, B), C의 경우 10 μm, D의 경우 20 μm. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 환자 1 | 환자 2 | 환자 3 | |
| 성 | 여성 | 남성 | 남성 |
| 나이 (년) | 48 | 55 | 39 |
| 뉴욕 하급 | 세 번째 | 세 번째 | 2 세 |
| 기억 상실증 | 아니요 | 획 | 아니요 |
| AF 패턴 | 오래 지속되고 지속됨 | 오래 지속되고 지속됨 | 발작성 |
| AF 지속 시간(년) | 5 | 3 | 2 |
| 증권 시세 표시기 | 거울 이미지 덱스트로 디아 | 거울 이미지 덱스트로 디아 | 거울 이미지 덱스트로 디아 |
| 좌심방 직경* (mm) | 53/84 | 45/69 | 58 |
| 좌심실 직경 (mm) | 67 | 61 | 54 |
| 분출률(%) | 46 | 49 | 68 |
| 승모판 막 폐쇄 부전 | 중등도에서 중증 | 아니요 | 온화한 |
| 대동맥 역류 | 아니요 | 온화한 | 아니요 |
| 삼첨판 역류 | 심하지 않음 | 경증에서 중등도 | 심하지 않음 |
| 코네티컷 | 시투스 인대 토탈리스 | 시투스 인대 토탈리스 | 시투스 인대 토탈리스 |
| * 좌심방 직경은 전후/좌우 직경으로 표시됩니다. | |||
표 1: 환자의 수술 전 특성. 약어 : NYHA = 뉴욕 심장 협회; CT = 컴퓨터 단층 촬영; AF = 심방 세동.
| 환자 1 | 환자 2 | 환자 3 | ||
| 수반되는 절차 | 승모판 교체 | 대동맥 판막 교체 | 승모판 성형술 | |
| 삼첨판 고리 성형술 | 삼첨판 고리 성형술 | 삼첨판 고리 성형술 | ||
| 대동맥 교차 클램핑 시간(분) | 95 | 92 | 140 | |
| 심폐 우회 시간 (분) | 155 | 147 | 203 | |
| 퇴원 전 NYHA 클래스 | 2 세 | 2 세 | 2 세 | |
| 3, 6, 12 개월 후속 조치의 NYHA 수업 | 나는 | 나는 | 나는 | |
| 18, 24 및 36 개월 후속 조치의 NYHA 수업 | 나는 | 나는 | - | |
| 초기 AF 반복 | 아니요 | 아니요 | 아니요 | |
| 합병증 | 아니요 | 아니요 | 아니요 | |
| 임시 심박 조율기 | 아니요 | 아니요 | 아니요 | |
| 증권 시세 표시기 | ||||
| 좌심방 직경* (mm) | 37/63 | 43/55 | 36 | |
| 좌심실 직경 (mm) | 55 | 53 | 51 | |
| 분출률(%) | 53 | 68 | 68 | |
| 판막 보철물 기능 | 보통 | 보통 | - | |
| 승모판 막 폐쇄 부전 | - | - | 아니요 | |
| 삼첨판 역류 | 아니요 | 아니요 | 아니요 | |
| 부비동 리듬 회복 | ||||
| 3 개월 추적 관찰 | 예 | 예 | 예 | |
| 6 개월 추적 관찰 | 예 | 예 | 예 | |
| 12 개월 추적 관찰 | 예 | 예 | 예 | |
| 18개월 추적 관찰 | 예 | 예 | - | |
| 24개월 추적 관찰 | 예 | 예 | - | |
| 36개월 후속 조치 | 예 | 예 | - | |
| * 좌심방 직경은 전후/좌우 직경으로 표시됩니다. | ||||
표 2 : Cryo-CMP-IV의 수술 및 수술 후 특성. 약어 : Cryo-CMP-IV = Cryo-Cox-Maze IV 절차; AF = 심방 세동; NYHA = 뉴욕 심장 협회; TTE = 경 흉부 심 초음파.
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Discussion
Dextrocardia는 심장이 왼쪽이 아닌 흉강의 오른쪽에 위치하는 희귀 한 심장 결함 그룹입니다. 모든 dextrocardia 사례의 1/3은 거울 이미지 사례이며, 이는 심장 챔버의 방향이 levocardia (정상적으로 위치한 심장)에 대한 거울 이미지임을 의미합니다 12. 좌상 내대 전체와 관련된 좌상 및 심낭은 출생 10,000-50,000명 중 1명 미만의 발병률로 발생하는 것으로추정됩니다1,2. 이 연구에서 계상 덱스트로 디아 및 계상 역전을 나타내는 3 명의 환자에게는 심장 내 구조를 노출하고 도달하는 것이 어려웠습니다. 잘못된 위치로 인해 오른쪽의 고전적인 절개술 절개를 수행 할 수 없었습니다. 따라서 심장 내 수술을위한 가장 좋은 방법은 정상적인 상황과 반대되는 왼쪽에 서있는 수술자에 의한 왼쪽 강폐술을 이용하는 것이 었습니다.
AF는 전신 또는 폐 혈전 색전증과 관련된 가장 흔한 심장 부정맥이며 상당한 이환율 및 사망률과 관련이 있습니다3. CMP는 SR 복원 및 유지13,14에서 가장 효과적인 치료 방법임이 입증되었습니다. 10년이 넘는 진화를 통해 Maze 절차의 현대적 개념은 Damiano에 의해 재정의되었으며, Cox-Maze IV 절차(CMP-IV)15라고 하는 새롭고 촉진된 반복이 있었습니다. 10 년에 걸쳐 수행 된 전향 적 연구에 따르면 CMP-IV는 AF에서 90-93 % 자유롭고 AAD에서 AF로부터 82-84 % 자유로 AF 치료에서 우수한 결과를 제공하고 높은 성공률을 달성 할 수 있음을 보여주었습니다16. CMP-IV는 AF17의 수술 요법을위한 황금 표준으로 간주됩니다. AF의 외과 적 치료를위한 흉부 외과 의사 협회 2017 임상 진료 지침은 SR18을 복원하기 위해 수반되는 심장 판막 수술시 고주파 (RF) 및 저온 에너지를 가진 CMP-IV를 권장합니다. CMP-IV에 적용되는 절제 에너지 원의 최적 계획은 저온 단독 또는 양극성 RF 및 저온 열선18,19,20입니다.
Cryoablation은 손상을 일으키지 않고 관상 동맥 및 판막 조직에 인접하여 사용될 수 있으며, 심방 조직의 구조적 완전성을 유지하고 매끄러운 심내막 표면을 남길 수 있습니다(21). 또한, 냉동 절제술은 왼쪽 절개술만으로 전체 LA 병변 세트를 완료 할 수있게하여 양극성 RF 절제술에 비해 수술 단계를 단순화합니다. 양극성 RF를 냉동 절제로 대체하는 데 도움이되는 안전성 및 위의 기능과 함께 냉동 절제는 CMP-IV22,23,24의 양심방 병변 세트를 쉽게 확립하는 데 도움이됩니다. Ad와 동료들의 최근 연구에 따르면 Cryo-CMP는 수술 후 2 년에 93 % SR 복원 및 85 % SR 오프 AAD로 높은 성공률을 달성했습니다25.
2013 년 심혈관 수술 센터는 중국에서 cryo-CMP-IV를 도입했으며 현재까지 가장 큰 161 건의 사례를 축적했습니다. Liu와 동료들은 거대한 LA와 관련된 많은 환자를 포함하여 처음 62 건의 사례에 대한 후 향적 연구를 수행했으며 많은 사람들이 두 번째 수술을 받았습니다. 이 연구는 18개월 추적 관찰26에서 SR off-AAD의 83.3%의 성공적인 복원율을 가져왔습니다. 최근에, 이 센터는 연간 약 400명의 환자의 CMP의 높은 연간 부피에 도달했으며, 수술 후 2년에 AF로부터 89.58%의 만족스러운 비율27을 얻었다.
이 연구에서 모든 환자는 거울 이미지 dextrocardia로 진단되었으며, 이는 관상 동맥의 분포, 전도 시스템의 위치 및 심장 판막 구조의 기하학과 같은 모든 심장 내 및 심장 외 구조의 해부학이 정상 대 거울 이미지임을 의미합니다. 좌상 좌위 및 덱스트로 충의 해부학 적 위치는 심장 내 수술에서 수술 절차의 모든 기술적 측면에 영향을 미쳤습니다. 삼첨판 고리 성형술을 수행하는 것이 불편하고 CMP-IV의 정교한 병변 세트를 확립하는 것이 어려웠습니다. 광범위한 수술 전 평가와 논의 후, 우리는 CMP-IV가 더 안전하고 편리한 방식으로 신뢰할 수 있는 경벽 병변을 생성할 수 있는 에너지원이었기 때문에 처음 두 경우에 대해 CMP-IV의 이심방 병변을 생성하기 위해 저온 에너지를 선택했습니다.
그러나 해부학적 구조를 정확하게 이해하고 세 번째 경우의 외과적 절제를 안내하기 위해 특정 절제선과 관상동, 승모판 협부, 후방 승모판 고리 및 우측 관상동맥과 같은 주요 해부학적 참조 사이의 공간적 관계를 동적으로 표시하기 위한 3D 프린팅 심장 모델이 만들어졌습니다. 또한 리허설 프로세스는 각 클램핑의 위치, 방향 및 길이를 포함하여 실행 가능한 절제 전략에 대한 직관적인 관점을 제공하여 지속적인 병변 세트를 보장하고 주변 구조물의 잠재적인 손상을 방지합니다.
우리는 처음 두 경우에 설정된 LA 병변 동안 심 외막 냉동 절제술로 관상 동맥을 표시했습니다. circumflex 관상 동맥을 보호하기 위해, 승모판 협부 병변은 일반적으로 MV의 후방 전단지의 P3 교두에 인접 해 있으며, 대다수의 환자21,28에서 승모판 고리의 약 4시 위치에 있습니다. 거울 이미지 dextrocardia에 관한 한, 우리는이 연구에서 각 사례에 대해 승모판 고리의 8시 위치로 거울 이미지 반전 방식으로 승모판 협부 병변을 대체했습니다 (그림 3A). 유사하게, 삼첨판 협부 병변은 이러한 덱스트로 맥 사례에서 삼첨판 고리의 2시 방향에서 10시 위치로 옮겨졌습니다 (그림 3B).
다른 사람들의 경험과 일관되게, 우리는 CMP-IV의 무결성, 연속성 및 transmurality가 AF29의 성공적인 냉동 절제에 중요하다는 것을 배웠습니다. 이러한 드문 경우에, 우리는 CMP-IV의 양심방 병변과 LAA의 배제를 통합하기 위해 거울 이미지 반전 방식으로 작동했습니다. 지속적인 병변을 보장하려면 심방을 늘려 심방 주름을 평평하게하여 냉동 프로브가 절제 중에 심방 벽에 밀접하게 부착 될 수 있도록하는 것이 중요합니다. 경벽 제거는 각 cryolesion에 대해 2분 동안 -60°C에서 수행되었습니다(아산화질소로 냉각).
또한, 전자 현미경 검사는 냉동 절제 된 좌심방의 심 외막의 괴사를 제외하고는 거의 전체 두께의 조직을 나타 냈습니다. Cox와 동료들은 체포 된 심장에서 -60 ° C에서 2 분 동안 냉동 열로 경벽 병변이 보장되는 반면, 박동하는 심장에 대한 심 외막 냉동 열은 경벽 병변30을 보장하지 않는다고 선언했습니다. 우리의 경험은 특히 심장이 뛰는 동안 RA 절제에서 더 나은 효과29를 위해 냉동 절제 중 심내막, 무혈 수술 분야를 유지하는 데 특별한주의를 기울이는 것이 중요하다는 Ad 및 다른 사람들의 경험과 일치합니다. 그러나 극저온 에너지를 사용하여 제거하는 가장 큰 단점은 냉동 절제 절차 중에 주어진 병변이 동시에 경벽인지 여부를 확실하게 감지할 수 있는 정성적 방법이 없다는 것입니다.
경험에 따르면 외과의는 냉동 절제시 언제 transmural이 되었는지 확인하기 위해 냉동 장치를 살펴봐야 했습니다16,30. 따라서, 처음 두 경우의 냉동 절제 동안, 우리는 원하는 병변 전체가 -60 °C에서 transmurically 동결 될 때까지 기다렸다가 시계로 2 분 동안 계산했다. 그러나 이 연구에서 불완전하거나 전후가 아닌 경벽성 심방 괴사는 경미한 저체온 CPB 동안 심낭의 얼음물과 즉시 만나는 냉동 절제 LA 심외막 때문일 수 있습니다. 얼음물의 방열판 효과는 심 외막 냉동 형성을 제한 할 수 있습니다. 따라서 LA 냉동 절제 중 얼음물의 배수는 경벽 괴사를 달성하는 데 도움이 될 것입니다. 전반적으로, 냉동 절제는 완전한 CMP-IV 병변 세트의보다 편리한 달성을 허용하며, 이러한보고 된 좌상 덱스 트로 디아 사례에서 AF를 제거하는 데 효과적이었습니다.
처음 두 환자의 수술 중 소견은 MV와 AV의 수리가 현 융합과 두꺼운 전단지로 인해 어렵고 실행 불가능하다는 것을 보여주었습니다. 따라서 인공 판막 교체 수술이 수행되었습니다. 우리는 또한이 연구에서 삼첨판 고리 성형술의 최적 방법을 설명했습니다. 삼첨판 특징에 따라 비대칭으로 설계된 Sovering 링은 각 좌위 대 덱스트로 맥의 삼첨판 판막 해부학에 따라 거울 이미지 반전 방식으로 정교하게 배치되었습니다 (그림 5). 고리 성형술 링을 고정하기 전에 홀더를 제거하는 데주의를 기울여야합니다. 수술 중 역류 물 검사는 누출없이 삼첨판 전단지의 양호한 결합을 보여주었습니다. TTE는 퇴원 전과 중기 추적 관찰에서 삼첨판 역류가 없음을 보여주었습니다.
결론적으로, 우리는 좌상 대 덱스트로 비아 환자의 3 건을보고했다. CMP-IV는 이러한 경우 AF를 제거하고 심방 기능을 보존하는 데 효과적인 것으로 나타났습니다. CMP-IV는 판막 수술과 병행하여 안전하고 효과적으로 수행되었습니다. 또한 3D 프린팅된 심장 모델은 특히 희귀 기형 환자에서 CMP-IV 절차를 시뮬레이션하고 수정하는 데 도움이 되며 AF의 외과적 절제를 위한 수술 전 계획 및 교육을 지원합니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
이 연구에 참여해 주신 환자들에게 감사드립니다. 우리는 또한 센트럴 사우스 대학교 기초 의과 대학의 생물 의학 전자 현미경 실험실, 특히 기술 지원을 위해 Xiaoying Wu와 Jin Li에게 감사드립니다. 이 작업은 국가 핵심 연구 개발 프로그램 (No. 2018YFC1311204)의 지원을 받았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
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