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La cricothyrotomie ouverte est une intervention chirurgicale d’urgence de choix dans le scénario redouté « ne peut pas intuber, ne peut pas ventiler », ce qui signifie que toutes les autres formes d’intubation endotrachéale ont échoué et que la ventilation spontanée s’aggrave ou devient impossible. Il est effectué pour établir un accès aux voies respiratoires par le passage d’un tube à travers une incision dans la membrane cricothyroïdienne, qui est située entre la thyroïde et le cartilage cricoïde.
Dans cette présentation, nous passerons en revue la méthode de la cricothyrotomie ouverte, qui comprend les étapes de préparation et la technique d’insertion de la sonde. Par la suite, nous passerons en revue les contre-indications et les complications associées à cette procédure de médecine d’urgence.
Commencez par positionner le patient en décubitus dorsal avec le cou tendu. Ensuite, rassemblez toutes les fournitures nécessaires. Cela comprend : de la chlorhexidine, un scalpel numéro 11, un crochet trachéal, un dilatateur Trousseau, une seringue de 10 cc pour gonfler le brassard et un tube de trachéotomie.
Ce tube se compose d’une canule externe, qui est le tube de trachéotomie lui-même, d’une canule interne et d’un obturateur. Notez que l’extrémité distale de l’obturateur est arrondie et que lorsqu’il est placé à l’intérieur du tube, l’extrémité distale dépasse à travers l’extrémité ouverte. Cela permet, d’une part, d’insérer facilement le tube en place sans qu’il ne soit coincé dans les structures voisines, et d’autre part, d’éviter l’obstruction du tube par les tissus ou les fluides environnants. Si la canule de trachéotomie n’est pas disponible, on peut utiliser une sonde endotrachéale modifiée. Pour le préparer, retirez l’adaptateur de masque à valve de sac à l’extrémité distale. Ensuite, coupez le tube juste distal à l’endroit où l’insufflateur de brassard entrerait. Rebranchez ensuite l’adaptateur.
Si la situation nécessite une anesthésie locale, par exemple lorsque des médicaments d’intubation rapide n’ont pas été administrés et que le patient est éveillé et alerte, prélevez une seringue de 5 cc avec une aiguille de 25 G et de la lidocaïne à 1 % avec de l’épinéphrine.
Si une technique de stérilité complète est observée, il faut également avoir des serviettes stériles, un masque facial, un bonnet, une blouse stérile et des gants stériles. Comme pour toutes les procédures véritablement urgentes, la technique stérile complète est facultative en fonction de la pression du temps de la situation.
Passons maintenant en revue les étapes de la procédure. Nettoyez la partie antérieure du cou avec de la chlorhexidine en frottant vigoureusement. Des précautions d’étanchéité complètes doivent être prises si cela est cliniquement possible. Cela comprend le port d’un masque, d’un bonnet, d’une blouse stérile et de gants. Pour optimiser l’accès au site, placez-vous du côté du patient qui correspond à votre main dominante, qui dans ce cas est « gauche », et placez des serviettes stériles autour du site nettoyé pour créer un champ stérile complet.
Pour localiser le site d’insertion, palpez d’abord la proéminence laryngée ou la « pomme d’Adam », puis déplacez vos doigts vers le bas dans la dépression en dessous pour trouver la membrane cricothyroïdienne. Si la palpation est difficile en raison d’un habitus corporel ou d’une pathologie, l’emplacement de la membrane cricothyroïdienne peut être estimé à quatre largeurs de doigts au-dessus de l’encoche sternale.
Si le patient est éveillé, administrez une anesthésie locale en insérant l’aiguille de calibre 25 juste dans la peau et en créant une papule sur la ligne médiane de l’emplacement prévu de la membrane cricothyroïdienne. Étendez la papule de 3 cm dans les directions supérieure et inférieure.
Pour commencer, à l’aide du scalpel numéro 11, faites une incision verticale de 3 à 5 cm sur la ligne médiane à travers la peau et les tissus sous-cutanés. Ensuite, avec votre doigt non dominant, essayez de sentir la membrane cricothyroïdienne à travers l’incision, puis étendez l’incision vers le haut ou vers l’bas pour exposer complètement la membrane cricothyroïdienne. Faites maintenant une incision horizontale de 1 cm à travers la membrane cricothyroïdienne à sa face inférieure.
Ensuite, prenez le crochet trachéal et tirez la partie supérieure de l’incision vers le haut. Ensuite, à l’aide de votre main non dominante, insérez le dilatateur Trousseau à travers l’ouverture de la membrane cricothyroïdienne, en plaçant les becs sur les parties supérieure et inférieure de l’incision. Notez que la poignée du dilatateur serait du même côté que la vôtre. Ensuite, ouvrez les billets et tournez la poignée à 90 ? de sorte qu’il soit vertical par rapport au patient. Remarquez que les becs du dilatateur s’écartent maintenant de la ligne médiane. Maintenant, avec votre main dominante, placez le tube de trachéotomie avec l’obturateur à travers la membrane cricothyroïdienne... et retirez le dilatateur Trousseau. Une fois le tube en place, retirez l’obturateur, insérez la canule intérieure du tube et gonflez le brassard à l’aide d’une seringue de 10 cc. Ensuite, fixez une unité de valve de poche et ventilez le patient. Enfin, fixez le tube en place à l’aide des colliers.
Si vous utilisez une sonde endotrachéale modifiée, la procédure est similaire. Après l’incision, placez le tube à travers la membrane cricothyroïdienne... Retirez le dilatateur... Gonflez le brassard... Fixez l’unité de valve du sac... et fixez le tube en place avec un support de sonde endotrachéale.
"Le jeune âge est considéré comme une contre-indication à la cricothyrotomie ouverte car cette procédure est associée à un risque accru de développer une sténose sous-glottique chez les enfants. L’alternative est de temporiser avec une ventilation par jet transtrachéal par une cricothyrotomie à aiguille pendant suffisamment longtemps pour effectuer la procédure de trachéotomie plus complexe. D’autres contre-indications incluent une fracture du larynx ou une blessure grave au cartilage cricoïde.
« Les complications les plus importantes liées à cette procédure surviennent lorsqu’une artère est lacérée et que le saignement obscurcit le champ opératoire. Notez que les artères thyroïdiennes supérieures s’étendent latéralement des deux côtés de la ligne médiane et s’anastomose superficiellement à la partie inférieure de la proéminence laryngée.
« Avec la variance anatomique, il n’est pas si rare que ces vaisseaux puissent être rencontrés dans la partie supérieure de la membrane cricothyroïdienne, augmentant ainsi le risque de lacération pendant la procédure. »
"Un mauvais positionnement du tube de trachéotomie peut se produire même si le champ n’est pas obscurci. Le tube peut être placé dans les tissus mous lorsque l’ouverture n’est pas bien stabilisée avec le crochet trachéal, ou si le dilatateur Trousseau n’est pas positionné à l’intérieur de l’incision dans la membrane cricothyroïdienne. Plusieurs secondes peuvent s’écouler avant que la complication ne soit reconnue, ce qui augmente la probabilité que chaque respiration déformée l’anatomie reconnaissable.
Vous venez de regarder l’illustration de JoVE de la cricothyrotomie chirurgicale ou ouverte. Il s’agit d’une procédure d’urgence qui sauve des vies, mais les complications d’une cricothyrotomie ratée peuvent être désastreuses, car la perte des voies respiratoires est une perte de vie. Bien que les étapes soient simples et simples, une procédure réussie nécessite une bonne connaissance de l’anatomie de surface, de la dextérité et de la confiance. Comme toujours, merci d’avoir regardé !
