Lobectomie temporale antéro-médiale pour l’épilepsie du lobe temporal médicalement réfractaire : une étude opératoire

[Instructeur] La lobectomie temporale antéro-médiale est la chirurgie la plus pratiquée pour le traitement de l’épilepsie du lobe temporal médicalement réfractaire, donnant d’excellents résultats sans crise et des améliorations significatives de la qualité de vie. Il existe une variabilité dans les techniques de résection du lobe temporal, allant d’une résection plus étendue des structures latérales et mésiales, ou corticoamygdalohippocampectomie, à une résection plus limitée des structures mésiales via une fenêtre chirurgicale plus petite ou une amygdalohippocampectomie sélective. Cela peut être influencé par la pathologie sous-jacente, la fonction neurocognitive de base et la préférence du chirurgien. Les pathologies courantes du lobe temporal qui justifient l’examen de la lobectomie temporale comprennent la sclérose temporale mésiale, la dysplasie corticale focale, les lésions néoplasiques ou vasculaires et les cas non lésionnels où l’étude de l’électrocorticographie peut également être un facteur directeur. Ici, nous passons en revue les faits saillants chirurgicaux de la procédure standard de lobectomie temporale antéro-médiale, y compris la résection des structures mésiales. Le patient est positionné en décubitus dorsal sur la table de la salle d’opération, la tête tournée vers l’épaule controlatérale et légèrement allongée pour faciliter la visualisation le long de l’axe antéropostérieur des structures mésiales. Selon la préférence du chirurgien, la tête peut ou non être fixée de manière rigide dans un cadre de tête. Une incision inversée de type point d’interrogation est pratiquée, s’étendant du zygoma vers le bas vers la limite postérieure de l’oreille et jusqu’à quelques centimètres au-dessus de la ligne temporale supérieure dorsalement. Le lambeau du cuir chevelu est surélevé, avec préservation du muscle temporal sous-jacent. Le muscle peut être ouvert en forme de T ou de manière curviligne. Avec une ouverture en forme de T, la section biscielle est faite jusqu’au niveau du zygoma, et un petit brassard est laissé vers le haut pour permettre une fermeture ultérieure du muscle. Cela réduit également la masse musculaire vers l’avant dans le champ de travail. L’électrocautérisation est minimisée et le fascia plus profond est préservé au maximum afin de maintenir l’apport sanguin et de réduire l’atrophie musculaire. Une craniotomie frontotemporale est pratiquée pour permettre un accès à la fosse crânienne moyenne et antérieurement au trou de serrure, avec une exposition minimale de l’opercule frontal supersylvien. Ici, des trous de bavure sont placés au niveau du zygoma, du trou de serrure et de l’arrière, ce qui permet d’avoir plusieurs points d’accès pour enlever également la dure-mère de la table intracorticale. Cela peut être particulièrement important chez les patients âgés et ceux qui ont subi une chirurgie stéréo-EEG avec des adhérences durales qui en résultent. Le lambeau osseux est soigneusement retiré et les principaux vaisseaux duraux sont doucement cautérisés. Si nécessaire, une ablation osseuse supplémentaire peut être effectuée le long de l’aile sphénoïde et de l’os temporal pavimenteux inférieur afin d’optimiser davantage l’ouverture. Les cellules d’air exposées doivent être méticuleusement cirées pour éviter les complications liées aux fuites de LCR. Des sutures peuvent également être mises en place à ce moment-là. La dure-mère est ouverte de manière curviligne et réfléchie vers l’avant. Des sutures de rétraction sont placées. La résection néocorticale latérale est réalisée. Cela commence par une corticectomie supérieure et postérieure. La corticectomie postérieure dans une résection droite non dominante typique est réalisée à 5,5 à six centimètres de l’extrémité temporale, mesurée le long du gyrus temporal moyen. Du côté de la dominance linguistique, une mesure plus conservatrice de quatre à 4,5 centimètres est utilisée. La grande veine drainante de Labbé doit également être identifiée et préservée. La coupe postérieure est descendue jusqu’au plancher de la fosse médiane pour visualiser le tentorium. Une coupe supérieure est faite le long du gyrus temporal supérieur et reportée vers le pôle temporal. Une dissection et une aspiration sous-piales sont effectuées pour mieux visualiser l’anatomie et les plans piaux dans l’ensemble du cas. L’aspiration du gyrus temporal supérieur expose les branches sous-jacentes de l’insula et de l’ACM, qui doivent être soigneusement préservées. Vers l’avant, le gyrus temporal supérieur doit être suivi dans le pôle temporal, et ce tissu doit également être retiré de manière sous-piale. Le sillon circulaire inférieur est identifié, et la substance blanche à ce niveau peut être suivie dans le tronc temporal, prenant souvent un angle de 30 à 45 degrés selon l’anatomie ici. La corne temporale du ventricule latéral est souvent rencontrée, généralement plus loin vers l’arrière, et une galette de coton peut être insérée pour empêcher le sang de pénétrer dans le système ventriculaire. L’hippocampe peut souvent être visualisé avec un petit sillon ventriculaire latéral intermédiaire, et l’éminence collatérale plus située latéralement, le renflement latéral à l’hippocampe, qui est une proéminence causée par le sillon collatéral en dessous. Il s’agit d’un point de repère sûr qui maintient un chirurgien au-dessus du tentorium. Au fur et à mesure que l’on complète la déconnexion postérieure latéralement autour et vers le bas du plancher de la fosse moyenne, la coupe traverse le sillon temporal occipital latéral et le gyrus fusiforme pour se rejoindre au niveau du sillon collatéral. À ce stade, l’éminence collatérale et le sillon peuvent être suivis vers l’avant pour se joindre à la coupe antérieure déconnectée. La résection néocorticale latérale et la déconnexion piale sont terminées sur bloc. Les veines drainantes corticales le long du pôle temporal sont soigneusement inspectées et coagulées au besoin. Ce tissu est orienté avec quelques agrafes, antérieurement, postérieurement et dorsalement, et envoyé pour la pathologie. La résection mésiale commence par l’ouverture de la corne temporale pour exposer l’hippocampe. À l’intérieur du ventricule, la tête et le corps de l’hippocampe sont identifiés le long de la face inférieure dans le plancher du ventricule. Le plexus choroïde et le point choroïdien inférieur sont notés derrière la tête de l’hippocampe, et un cotonoïde est placé ici pour protéger l’artère choroïdienne antérieure entrant dans la fissure choroïdienne. En avant et au-dessus de la tête de l’hippocampe se trouve l’amygdale séparée par un petit sillon, la cavité uncale, qui est divisée. L’amygdale s’étend vers le haut jusqu’au striatum sans démarcation claire, et donc son étendue supérieure de résection est limitée sur la base d’une ligne tracée du point choroïdien inférieur à la MCA, ou bifurcation M12, effectivement dans le même plan que la fissure choroïdienne elle-même. La résection de l’amygdale est réalisée mésialement à travers la face antérieure de l’uncus pour atteindre la pie, qui doit être préservée. Le gyrus parahippocampique est aspiré ensuite de manière sous-piale pour miner l’hippocampe et lui permettre de se mobiliser et de tourner vers l’extérieur, après la déconnexion de ses limites postérieures quelque part le long de la queue. Le long de sa longueur mésiale, l’alvéus et la fimbria du fornix sont divisées jusqu’à la pie. Les vaisseaux perforants d’Uchimura émergent mésialement de l’artère cérébrale postérieure sous forme de petites branches artérielles alimentant l’hippocampe sont coagulés et nettement divisés à mesure que le corps de l’hippocampe est disséqué latéralement. Dans de nombreux cas, l’hippocampe peut ensuite être décollé du sillon de l’hippocampe à l’aide d’un instrument Penfield. Lorsqu’il adhère fermement et est coincé, il peut être réséqué de manière fragmentaire à l’aide d’une cautérisation et d’une aspiration. Il convient de noter que des échantillons de l’amygdale et de l’hippocampe sont également régulièrement envoyés à la pathologie. Enfin, la queue résiduelle de l’hippocampe est réséquée vers l’arrière jusqu’au point de courbure derrière le mésencéphale. L’uncus postérieur restant est réséqué de manière sous-piale. Le bord tentorial et le nerf oculomoteur doivent maintenant être en vue, souvent avec l’artère cérébrale postérieure visualisée plus loin vers l’arrière. Une hémostase méticuleuse est maintenue tout au long de la procédure. La dure-mère est fermée en premier lieu et peut également être renforcée avec l’onlay de substitution dural. Des points de rattachement sont placés si ce n’est pas déjà fait, et le rabat osseux est remplacé. Le muscle temporal est réapproché et un drain sous-galéal est mis en place. Après la fermeture de la peau, un pansement stérile avec enveloppement de la tête peut être appliqué pour minimiser davantage les collections sous-galéales. En postopératoire, le patient est suivi dans une unité de neurologie ou dans la population pédiatrique en unité de soins intensifs, un traitement de courte durée jusqu’à 48 heures et la reprise du régime antiépileptique à domicile du patient sont effectués pour optimiser la récupération postopératoire immédiate. Il s’agit d’une TDM postopératoire typique obtenue dans la période postopératoire immédiate. Il n’y a aucun signe d’hématome ou d’autres complications postopératoires. Ici, nous voyons l’IRM pré et postopératoire mettant en évidence l’ablation réussie du lobe temporal droit, y compris les structures mésiales. Le succès de cette procédure a été largement documenté dans la littérature, l’objectif le plus important étant l’absence de crises. Deux essais contrôlés randomisés ont montré une amélioration significative de l’absence de crises, ainsi que de la qualité de vie des patients après avoir subi cette procédure par rapport aux patients recevant uniquement des traitements médicaux. Des résultats sous-optimaux ou indésirables se produisent en fonction de la manipulation des tissus dans et autour du lobe temporal. Un déficit du champ visuel du quadrant supérieur se produit dans 1/3 à 1/2 des cas, que les patients peuvent souvent compenser. Il est préférable de minimiser la rétraction le long du toit de la corne temporale et d’envisager d’utiliser l’imagerie tractographique avec la navigation si l’on vise à réduire ce risque. Il existe également un risque de dénomination déficitaire, surtout observé après une résection temporale dominante. Cela nécessite des tests neuropsychologiques de base approfondis pour conseiller les patients en conséquence. Les figures présentées ici représentent d’autres résultats importants liés à la lobectomie temporale standard décrite dans cette vidéo. Dans la figure 3, ces auteurs ont comparé une résection standard à une amygdalohippocampectomie plus sélective chez 621 patients atteints de sclérose de l’hippocampe après plus de deux décennies de suivi. L’issue des crises à long terme était significativement plus favorable avec la résection standard. Ainsi, une résection tissulaire plus étendue semble être corrélée à de meilleurs résultats. Dans la figure 4, nous voyons les résultats neurocognitifs trouvés chez les patients après avoir subi une approche chirurgicale alternative appelée ablation stéréotaxique au laser. Ici, le tissu du lobe temporal est cautérisé focalement avec de l’énergie thermique au lieu d’être directement réséqué. Bien que le résultat sans crise soit plus faible dans cette cohorte en raison de la moindre perturbation des fibres environnantes, cela préserve ou même améliore la fonction dans plusieurs domaines. En conclusion, l’épilepsie médicalement réfractaire reste un fardeau majeur pour les soins de santé à l’échelle mondiale, l’épilepsie du lobe temporal étant l’étiologie la plus courante. Grâce à des conférences interdisciplinaires dans de grands centres médicaux tertiaires, nous pouvons identifier les pathologies appropriées pour cette procédure sur la base d’informations électrographiques, d’imagerie, de sémiologie et d’autres facteurs médicaux et sociaux. La mise en œuvre de la méthodologie décrite ici pour la lobectomie temporale antéro-médiale peut entraîner d’excellents résultats sans crise pour les patients. Bien sûr, des nuances techniques existent en fonction de l’anatomie du patient, comme nous l’avons vu ici. Merci d’avoir regardé.