Summary
Maggots av Lucilia sericata ble brukt i debridement av dype trykksår i polikliniske omgivelser for behandling av trykksår som involverer fullstendig hudtykkelse. Teknikken som presenteres i artikkelen utgjør ikke risiko for pasienten.
Abstract
Biologisk terapi ved hjelp av Lucilia sericata larver har mange talsmenn over hele verden, men det er fortsatt ganske ukjent og ikke ofte brukt i daglig praksis på grunn av begrenset bevissthet og utilstrekkelig erfaring fra medisinsk og pleiepersonell. Det er caserapporter som tyder på at maggotterapi kan brukes og støttes av lekpleiere, forutsatt at de er overvåket og informert av leger / sykepleiere. Den foregående observasjonen antyder at metoden bør vurderes for implementering av en bredere gruppe omsorgspersoner hvis den aksepteres og overvåkes omhyggelig av opplært og erfaren medisinsk personell. Bekymringene knyttet til terapeutisk bruk av maggoter i visse regioner virker forståelige, men støttes ikke av vitenskapelige fakta. Det skal bemerkes at mange terapeutiske midler (inkludert brød) som brukes i medisin er av naturlig opprinnelse, og er forbundet med lave produksjonskostnader og høye muligheter for implementering i løpet av behandlingen. Ved å analysere litteraturen og bruke vår egen kliniske og forskningserfaring, har vi kommet til konklusjoner knyttet til bruk av larverterapi, som en rask og sikker metode som gir rengjøring og revitalisering i prosessen med å behandle sår av ulike etiologier, spesielt trykksår. I den nåværende studien ble medisinsk kvalitet Lucilia sericata maggots brukt til å fjerne nekrotisk vev fra dype trykksår. Behandlingen er for det meste akseptert av både omsorgspersoner og pasienter. I de fleste tilfeller utføres det av opplært og erfaren medisinsk personell i hjemme- og polikliniske omgivelser. I løpet av de utførte analysene som involverte de innsamlede prøvene, var det ingen statistisk signifikante sammenhenger (p> 0,05) bekreftet mellom såroverflaten vellykket ryddet av brød og variabler, for eksempel tid fra sårdannelse, plassering, overflatestørrelse og dybden av skade på vevsstrukturen. Mangelen på statistisk avhengighet kan skyldes den lille størrelsen på den studerte gruppen. Basert på de nåværende funnene har vi formulert følgende konklusjoner: Maggot Debridement Therapy (MDT) er en rask og effektiv metode som muliggjør utarbeidelse av sårsengen. Bruk av MDT i polikliniske omgivelser er trygt og akseptabelt for pasienter og deres omsorgspersoner.
Introduction
Aldring av samfunnet og lengre forventet levealder bestemmer behovet for profesjonell omsorg for pasienten. Kroniske sykdommer kan føre til større risiko for hudskader, hovedsakelig forbundet med defekt blodsirkulasjon og lymfostase, noe som ofte resulterer i lokale infeksjoner forårsaket av stammer av patogene mikroorganismer1. Den tradisjonelle prosessen med å behandle trykksår tar måneder og kommer til en høy pris for pasienten og helsevesenet2,3. Sårdebridering er den første og en av de viktigste stadiene av lokal sårpleie. Et konsept for sårsengforberedelse ble presentert av Sibbald og Falang5,6, og effektiviteten ble bekreftet med bevis rapportert i mange vitenskapelige studier1,2,3. Nekrotisk vev kan fjernes ved hjelp av kirurgiske, autolytiske eller biologiske metoder. Under sykehusforhold er noen tilfeller av sår ikke kvalifisert for kirurgisk inngrep, av ulike grunner som vanligvis er relatert til pasientens tilstand (eller mangel på samtykke til en slik prosedyre). Videre er det vanligvis ikke selve såret som utelukker kirurgisk inngrep, men pasientens komorbiditeter. Ikke alle pasienter er egnet for kirurgisk debridering (f.eks. på grunn av underliggende helsetilstander). Alternative former for debridement kreves i slike tilfeller1,3,7. Autolytisk debridement (med geler eller aktive dressinger) er dyrt og tidkrevende; Det bærer også en risiko for infeksjon på grunn av oppløsning (autolyse) av nekrotisk vev som kan spores eller allerede er smittet8. Denne typen behandling tar som regel flere uker, noe som dramatisk øker kostnadene knyttet til medisinsk personellarbeid, samt medisinske sårpleieprodukter.
Ved å implementere den biologiske metoden for Maggot Debridement Therapy (MDT), er det mulig å redusere varigheten av sårrensing til bare noen få dager. Bruk av MDT er forbundet med et stort potensial for effektiv rensing av vev og for å redusere bakterielle tellinger og biofilmer (seraticin, chymotrypsin, lucifensin), samt stimulere reparasjonsprosessene gjennom aktivering av defensiner (trypsin- og chymotrypsin-lignende serin, metalloproteinaser, aspartylproteaser) produsert av maggots9,100 . I løpet av bare noen få dager fjerner maggotbehandling raskt dødt vev og kontrollerer infeksjon. Store sår eller sår med mye nekrotisk vev kan kreve gjentatte behandlinger, noe som forlenger behandlingsperioden til en eller to uker. Det er mulig å fjerne dødt vev og bakterier fra såret, takket være at varigheten av dette rensestadiet reduseres, noe som muliggjør ytterligere stimulering og akselererer veksten av granuleringsvev i såret11,12,13. Denne rapporten presenterer den detaljerte beskrivelsen av en metodikk og en gjennomgang av våre tidligere forskningsfunn knyttet til anvendelsen av fluer i trykksårbehandling.
Protokollen for forberedelse og debridering av trykkskade UPI / 3-4 ° NPIAP ble utviklet basert på en spesialdesignet pasientbehandlingsmodell, ved hjelp av en modell av innovative metoder11 anbefalt av PTLR (Polish Wound Management Association) i 202014, Kvalifisering for studien ble utført i henhold til følgende kriterier: over 18 år, gjennomsnittlig høyt nivå av å akseptere metoden i henhold til spørreskjemavurderingen, trykksårtrinn 3/4 i henhold til NPIAP, smertenivå som ikke overstiger 4 poeng i henhold til VAS / NRS, ingen historie med allergier mot kitin. Implementeringen av protokollen er basert på pasientens kvalifisering om morgenen for rengjøring med MDT. Metoden aksept spørreskjema, generell undersøkelse (inkludert smertevurdering) og lokal undersøkelse av såret er de første trinnene i aktivitetene. Dette etterfølges av fremstilling av såret for mekanisk forberedelse ved hjelp av verktøy (fjerning av scab, hudnekrose), deretter påføring av larver og inspeksjon innen 72-96 timer, evakuering, utnyttelse og videre aktiviteter relatert til evaluering av såret og prosedyren avhengig av området vevsrengjøring. Behandlingen skjer deretter ved hjelp av aktive bandasjer eller negativ trykksårbehandling (NPWT). Vurdering av såret og tilstanden til forsøkspersonene ble utført av et utpekt teammedlem med omfattende klinisk erfaring i behandling av kroniske sår.
Protocol
Studien ble utført i samsvar med Helsinkideklarasjonen. Studiedesignet ble gjennomgått og godkjent av Bioethics Commission ved Universitetet i Rzeszów den 30/6/2017.
MERK: Smertebehandling ble også gitt i en samlet evaluering før MDT startet. Pasienter med tegn på hyperalgesi og allodyni gjennomgikk ikke behandling før de oppnådde smerte normalisering til nivået 2-3 NRS. Regelmessige smertestillende midler ble foreslått under behandlingen. Under protokollen er det foretrukne valget behandling med midler fra trinn 2 av smertestigen - en kombinasjon av tramadol og paracetamol (i tilfelle intoleranse ble andre preparater fra denne gruppen anbefalt). Pasienter med symptomer på allodyni/hyperalgesi hadde konsultasjoner. I smertebehandlingsklinikken ble coanalgesics - pregabalin eller gabapentin - i tillegg brukt i minst en uke før bruk av MDT.
1. Vurdering av pasientens status og kvalifikasjon
- Diagnostisere kronisk såretiologi (trykkskade, sårdannelse i underbenet) basert på evaluering av pasientens tilstand og fysiske undersøkelse, i samsvar med klinisk trykksårklassifisering av NPIAP, samt RYB (Red-Yellow-Black sårklassifisering) og WAR (Wound At Risk score). Basert på visuell inspeksjon og palpasjon, diagnostisere UPI som oppfyller kriteriene for en full tykkelse Trinn 3-4 sår (Figur 1).
- Bruk følgende inklusjonskriterier: over 18 år, frivillig samtykke, trykksår med hudtap med full tykkelse og en overflate over 30 cm² med nekrotisk vev (gult eller svart i henhold til RYB-klassifiseringen), moderat til høyt akseptnivå i en spørreskjemabasert vurdering (MDT-godkjenningsskjema).
- Bruk følgende eksklusjonskriterier: alder under 18 år, manglende samtykke til deltakelse i studien, trykksår uten hudtap i full tykkelse, uten symptomer på nekrose, allergisk reaksjon på kitin, lavt akseptnivå i en spørreskjemabasert vurdering.
2. Mekanisk/kirurgisk prosedyre
MERK: I noen tilfeller krever sårdebridering ikke kirurgisk inngrep på grunn av den tidligere debridementintervensjonen. Det presenterte tilfellet av bruk av MDT er spesielt på grunn av samtidig presentasjon av merket vev før implementeringen av MDT. I dette tilfellet ble såret forberedt for fremstilling av mekanisk dødt vev (et skriftlig samtykke til type terapi).
- For å oppnå avgrensning av det døde vevet, bruk dressinger med tilsetning av PVP-I (povidone-jod), dekk med skum dressing (f.eks. Påfør et beskyttende middel på sårkanter og forhindre trykksårutvikling (vekslende trykkmadrass, helst med rørformet struktur, endring av kroppsposisjon i rekkefølge 2-8 timer).
- Fjern avgrenset dødt vev fra såret blodløst ved hjelp av sterile kirurgiske verktøy (pinsett, skalpeller eller saks).
- Påfør sårbandasje med tilsetning av en antiseptisk gel og med Hydrofiber. Fortsett forebygging av trykksår utvikling (avslutt antiseptisk 12-24 timer før larver påføring og kle såret med en fuktig dressing med NaCl 0,9% eller hydrogel på en hydrofiber dressing).
- Vurdere aksept for MDT før søknad ved hjelp av spørreskjema. Forklar protokollen for terapiprosedyren og få et skriftlig samtykke til type terapi.
3. Bruke MDT
- Sikre sårkanter mot sekreter som slippes ut under rensing. Bruk ulike metoder for hudbeskyttelse (f.eks. hydrocolloid, stomipasta). 25% sink salve ble foretrukket i vår protokoll.
- Påfør deretter løse larver på såret (5-10 larver per 1 cm2 av overflaten). Fest såret med ikke-vevd stoffdressing, våte dressinger etterfulgt av tørre dressinger. Hold larvene på såret i 3-4 dager (72-96 timer) (Figur 2).
- Etter påføring av larver, sikre såret med en ikke-vevd stoff dressing (f.eks. Vliwasorb eller Matovlies) gjennomvåt i 0,9% NaCl. Tørk deretter og sikre med en 15 cm bred ikke-vevd stoffplaster for å beskytte hele dressingen mot den potensielle larvermigrasjonen fra såret.
- Kontroller såret etter 22-24 timer. Bytt topp dressing og inspiser kolonien. Skyll deretter/fukt deretter med 0,9% NaCl.
- Overvåk larver levedyktighet og vurder mengden og kvaliteten på ekssudat og hud. Fest huden med sinksalve og såret med ikke-vevd stoffdressing ved hjelp av en.
- Kontroller såret etter 46-48 timer. Bytt topp dressing, inspiser kolonien og sårrensingsprosessen. Skyll/fukt huden med 0,9% NaCl og sikre med sinksalve. Fest såret med ikke-vevd stoffdressing med en flekk (Figur 3).
- Inspiser såret etter 70-72 timer. Bytt topp dressing, inspiser kolonien og sårrensingsprosessen, skyll / fukt huden og sikre med sinksalve. Fest såret med ikke-vevd stoffdressing.
- Bestem om du vil fjerne larver eller forlate dem i de neste 24 timene basert på mengden levende vev i såret, sårets størrelse og larvenes aktivitet i såret (Figur 4).
- Inspiser såret etter 94-96 timer.
- Fjern bandasjen med larver (forberedt for avhending) og vurder sårdebridementet (etter palpasjon og visuell vurdering av såret). Fjern larver fra såret ved å skylle med 0,9% NaCl. Vær oppmerksom på at modne maggoter beveger seg ut av såret og til dressingen (ikke-vevd stoff).
- Inaktiver larver med isopropylalkohol. Fest såret med Hydrofiber eller skumdressing.
- Vurdere videre behandling ved gjenbruk av MDT, påføring av NPWT eller påføring av aktive bandasjer (figur 5). Beregn renseindeksen på følgende måte:
Debridement indeks = 100 - x 100,
hvor:
x1 - prosentandel av dødt vev og ekssudat før behandling,
x2 - prosentandel av dødt vev og ekssudat etter behandling.
De oppkjøpte resultatene klassifisert i separate prosentområder, som følger:
0 - ingen døde vev fjernet (ingen terapeutisk effekt),
10-30% - dårlig sårdebridering (utilfredsstillende terapeutisk effekt),
40-80% - moderat sårdebridering (god terapeutisk effekt),
90-100 % - fullstendig sårdebridering (meget god terapeutisk effekt).
4. Statistikk
- Utføre statistiske analyser i Statistikk 13.1.
- Bruk ikke-parametriske tester på grunn av manglende overholdelse av forutsetningene for parametriske tester (dvs. distribusjonsavtale med normalfordeling) som verifisert med Shapiro-Wilk W-testen.
- Vurdere assosiasjoner mellom sårdebrideringsnivå og utvalgte kvantitative variabler ved hjelp av Spearmans rangeringskorrelasjonstest.
- Vurdere forskjeller i graden av sårdebridering hos pasienter med eller uten utvalgte symptomer, og med eller uten sår på et bestemt sted, med en to-tailed test for betydningen av forskjeller mellom to midler.
- Anta statistisk signifikans ved p < 0,05.
Representative Results
Valg av studiegruppe
Studien, som var prospektiv og basert på en rekke tilfeller, brukte kortsiktige, standardiserte observasjoner og estimater. Fra en gruppe på 67 pasienter behandlet for kroniske sår, ble 30 pasienter valgt ut til MDT (løs larver) søknad. I sistnevnte gruppe ble 20 tilfeller av trykksår bekreftet; Imidlertid ble to tilfeller utelatt fordi pasientene ikke aksepterte renselsesprotokollen. Til syvende og sist ble 18 pasienter som fikk 72 til 96 timers behandling med denne metoden inkludert i de statistiske analysene. De resterende pasientene som ikke kvalifiserte seg for hovedgruppen ble behandlet i henhold til en standardprotokoll ved bruk av aktive bandasjer.
Kjennetegn for studiegruppe
Pasientenes gjennomsnittsalder var 76,72 år ± 12,56 år. Studiegruppen besto av 12 kvinner (66,7 %) og 6 menn (33,3 %). Det var 5 (27,8%) innbyggere i urbane områder og 13 (72,2%) innbyggere i landlige områder. Den gjennomsnittlige pasientens ytelse i henhold til Barthel-skalaen utgjorde 12,78 ± 14,58. Gjennomsnittlig varighet fra sår utbruddet var 2,69 ± 1,65 måneder. I gjennomsnitt var såret 54,28 ± 31,25 cm2 i størrelse. De vanligste sårene var hæl- og sakrale bentrykkssår (38,9% hver). Oftest, ifølge RYB-skalaen, var sårene gule (72,2%) og de ble oftere klassifisert som trinn 3 (61,1%) enn trinn 4 (38,9%), basert på NPIAP-poengsummen. Det ble rapportert om smerter hos de fleste pasientene. Målinger tatt på fire tidspunkter, på behandlingsdagen og på dag I, dag II og dag III, viste at smerte i sårområdet i studiegruppen i gjennomsnitt ikke oversteg en skår på 2 ifølge VAS. Ingen symptomer ble observert hos 27,8% av pasientene. De vanligste problemene inkluderte store mengder ekssudat (50,0%), stygg lukt (33,3%), og feber (22,2%). Sårkanter ble oftest merket (dekket med granulering) - 55,6% eller uregelmessig (med tegn på undergravd og devitalisert vev) (38,9%). Sårdebrideringsnivået ble vurdert moderat (62,78 ± 15,26%; Tabell 1).
Det ble ikke funnet statistisk signifikante sammenhenger mellom nivået av sårdebridering og variabler, for eksempel tid fra sårstart og smerter på de påfølgende dagene av behandlingen (Tabell 2).
På samme måte var det ingen forskjeller i sårets størrelse som effektivt ble debridert i forhold til plasseringen eller tilstedeværelsen av alarmerende symptomer (tabell 3).
Til tross for mangelen på statistisk signifikante forskjeller mellom resultatene oppnådd i de tre gruppene, var medianverdiene for stedene i sakralområdet og den trokanittiske regionen merkbart høyere sammenlignet med de for hælområdet, noe som kan tyde på større effektivitet av behandlingen i de tidligere kroppsregionene. Effektiviteten av behandlingen i den trokanittiske regionen var mest jevn, mens den største forskjellen mellom minimums- og maksimumsverdiene ble observert for sakralområdet (figur 6).
I spredningsplottet som reflekterer sårområdet effektivt debrided i forhold til dybden av vevsødeleggelse, indikerer regresjonslinjen en negativ retning, noe som tyder på dårligere effekter av sårdebridering i tilfelle dyp skade på huden og det subkutane vevet. Det ble ikke observert statistisk signifikante forskjeller (p > 0,05) (figur 7).
Figur 1. Uholdbar trykkskade (UPI) før kirurgisk debridement og MDT-behandling. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2. 100 frittgående Lucilia sericata larver fra Biolab kultur. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3. 48 timer etter larvepåføring foreslår rikelig ekssudat, mobilitet og larver størrelse en sunn og aktiv koloni. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4. Tilstand etter fjerning av larver fra såret (over 72 timer), ble 70% av såret rengjort. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5. Lucilia larver fjernet fra såret på den tredje dagen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6. Effektiviteten av behandling versus sårplassering. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7. Debrided sår overflate versus dybde av vev ødeleggelse. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Tabell 1. Studiegruppekarakteristikker i sammenheng med sårplassering og størrelse. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Tabell 2. Vurdering av forholdet mellom debridementnivå og utvalgte kvantitative variabler. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Tabell 3. Vurdering av forholdet mellom debridementnivå og utvalgte kvalitative variabler. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Discussion
Sårbehandling hos pasienter med kroniske tilstander, gitt i ambulerende omgivelser og bruk av roman, samt naturlige metoder, diskuteres ofte i den relaterte litteraturen11,15,16. Den økende tilgjengeligheten av avansert teknologi og medisinske produkter er avgjørende for en stadig mer effektiv anvendelse av omfattende alternativer i daglig klinisk praksis for spesialister på ulike områder. I moderne medisin er det ingen tvil om å behandle sår i polikliniske og hjemmemiljøer; I stedet fokuserer diskusjoner på metoder som effektivt kan brukes til å redusere vevsødeleggelse raskt og trygt for pasienten, for å muliggjøre forbedring i hans / hennes funksjonelle og helsestatus. Bekymringene knyttet til terapeutisk bruk av maggoter virker forståelige og er hovedsakelig relatert til bekymringene som oppstår fra de visuelle aspektene og frykten for potensiell smerte. Det skal imidlertid huskes at mange rettsmidler som brukes i medisin er av naturlig opprinnelse med vitenskapelig beviste fordeler og medisinske egenskaper.
Biologiske terapimetoder ved hjelp av Lucilia sericata larver har mange talsmenn over hele verden, men det er fortsatt ganske ukjent og ikke ofte brukt i daglig praksis på grunn av begrenset bevissthet og utilstrekkelig erfaring fra medisinsk og pleiepersonell11,13,17,18. Mirabzadeh et al. påpeker at anvendelsen av larver kan utføres av familien eller omsorgspersoner, men det må utføres under streng medisinsk tilsyn19. Den nåværende studien ble designet for å undersøke effektiviteten av trykksår debridement hos pasienter som fikk behandling i hjemmet (langvarig og palliativ behandling). Larveapplikasjonsmodellen anbefalt av PTLR-eksperter14 ble brukt, med løse larver som fritt kunne trenge inn og rengjøre det penetrerte nekrotiske vevet, med en gjennomsnittlig konverteringshastighet på 5-10 larver per cm². Bruken av larver i biobagen ble forlatt på grunn av dybden og penetrasjonen av den subkutane nekrose av de kvalifiserte fagene (3/4 NPIAP) og den potensielt svakere effekten sammenlignet med løse larver når det gjelder markedsprisen - større tap sammenlignet med gevinsten for pasienten)11,14,17.
Resultatene oppnådd i en gruppe på 18 pasienter viser at i løpet av en 3-dagers terapi ble nekrotisk vev fjernet, med en hastighet på 67% i gjennomsnitt, i sår med full tykkelse (NPIAP trinn 3) og i sår som trer inn i beinet (NPIAP trinn 4). Analysene bekreftet ikke statistisk signifikante relasjoner (p > 0,05) mellom sårområdet som ble debridert av maggoter og variabler som perioden fra sårde begynnelse, plassering, overflatestørrelse og dybden av vevsstrukturskaden. Det har blitt observert at dype sår og sår med komplekse overflatestrukturer har et større overflateareal på grunn av deres topografi. Dette betyr at en dose på 5-10 ormer per cm2 av synlig sårstørrelse kanskje ikke er tilstrekkelig for en rask engangsopprydding. Dette kan forklare den negative sammenhengen mellom sårdybde og debridementeffektivitet. Mangelen på slike statistiske sammenhenger kan skyldes den lille størrelsen på studiegruppen.
I en studie av Polat et al., som involverte en gruppe på 36 pasienter med dype trykksår, ble maggoter plassert i såret i 72 timer og deretter vasket bort. Prosedyren ble gjentatt to ganger i uken, og effektiv sårrensing ble oppnådd i de fleste tilfellene (78,9%) med fire til seks behandlingsøkter og hos syv pasienter (21,1%) etter åtte til tolv økter. I vår studie var debridementet raskere, og re-debridement ble utført hos 33% av fagene. I tillegg var rengjøringstiden ikke mer enn 10 dager og var bare relatert til agenten som ble brukt. Larvene kan bestilles en gang i uken.
Ifølge forfatterne er MDT et raskt alternativ som effektivt kan brukes på kroniske trykkskader som ikke reagerer på konvensjonelle behandlinger og andre terapeutiske metoder20.
I vår studie, basert på den vedtatte protokollen, ble evalueringen utført hvert 24. Re-sikring av såret var å sikre sikkerhet og redusere risikoen for hudskader ved utslipp og larver migrasjon, noe som er sjeldent. Larver migrasjon fra såret oppstår hovedsakelig på grunn av faktorer som: å nå modenhet (vanligvis etter 3-4 dager) og fraværet av nekrotisk vev i såret, åpning av det purulente reservoaret eller med eksuderende væske tilstede under denne behandlingsmetoden12,14. Til tross for at det finnes forskjellige metoder for hudbeskyttelse og sårbeskyttelse mot larvervandring som brukes over hele verden, er det ingen enkelt bekreftet optimal metode. I vår studie ble den grunnleggende beskyttelsen forbundet med bruk av ikke-vevde stoffer og sinksalve implementert, hvis effektivitet har blitt bekreftet på en prøve på flere hundre mennesker de siste årene. Under observasjon og behandling av sår ble det ikke observert bivirkninger hos de undersøkte pasientene relatert til larver som forlot såret og skadet huden, selv om en viss gruppe respondenter (25%) hadde slike bekymringer.
Sherman undersøkte effektiviteten av konvensjonelle behandlinger (hyppig endring av sårbandasje, lokal anvendelse av antiseptiske midler eller antibiotika, hydrogel eller hydrocolloid dressing, kirurgisk sårdebridement) sammenlignet med maggotbehandling hos pasienter med diabetikerfot. Forfatteren rapporterte at etter 5 uker ble sår utsatt for konvensjonelle behandlinger fortsatt dekket med nekrotisk vev på overflaten som utgjør 33% av området, mens alle maggotbehandlede sår ble fullstendig renset etter 4 uker (p = 0,001)21.
En studie utført av Steenvoorde et al. i en gruppe på 101 pasienter viste dårligere effektivitet av MDT hos personer med avansert iskemi22. Disse observasjonene kan være knyttet til hyperalgesi, som vanligvis forekommer hos pasienter med aterosklerose i nedre ekstremiteter, og til økt følelse av smerte indusert av en fremmedlegeme tilstede i såret. I den nåværende studien ble behandling med pregabalin eller gabapentin introdusert senest 1 uke før påføring av larver hos pasienter med symptomer på hyperalgesi. Ved nærmere undersøkelse av dagens funn gjorde vi også noen interessante observasjoner om de såkalte "om symptomene" under behandlingen.
Det ser ut til at en større mengde ekssudat (eller den spesifikke lukten referert til som "stygg lukt") produsert av såret under behandlingen tilsvarer en mer effektiv rensing av såret. Spesielt er autolytiske egenskaper av larver relatert til produksjon av proteiner og ekstrakorporeal fordøyelse, noe som forklarer hvorfor store mengder væsker slippes ut av såret. Den foregående observasjonen krever videre utredning hos en større gruppe pasienter. De nåværende funnene viser en lav grad av smerte som pasientene opplevde; Forskere peker imidlertid på mentale aspekter og sensoriske oppfatninger knyttet til såret, noe som kan øke opplevelsen av smerte, spesielt hos pasienter med iskemi og symptomer på hyperalgesi. Videre peker forskerne også på visuelle og mentale aspekter, som kan observeres blant kvinner23. To studier har antydet at godkjenningsnivået kunne være høyere hvis helsepersonell ikke avviste metoden og ikke frarådet pasienter å bruke den24,25.
Aksepten for anvendelse av maggoter i medisin og i helsevitenskap øker gradvis, noe som er spesielt synlig under den nåværende pandemien. Årsakene til aksept av denne metoden av pasienter er forbundet med den lange varigheten av behandlinger basert på andre metoder, sårets kroniske natur, samt dårlige erfaringer knyttet til andre rensemetoder, som til slutt påvirker kvaliteten på pasientens liv negativt.
Oppsummering av de beskrevne prosedyrene for anvendelse og behandling med MDT, understreker vi at bruk av medisinske maggoter i sårdebridement i hjemmesykepleien er trygt, billig og effektivt. Likevel bør det utføres av opplært og erfarent medisinsk personell (sykepleier eller lege). Etter å ha vurdert pasientens tilstand og pasientens toleranse for MDT, bør såret fremstilles mekanisk ved hjelp av valgt teknikk (anbefalt bruk av grunnleggende kirurgiske instrumenter)5,6,8,12,14. Påføringen av maggots til tørr svart nekrose er ineffektiv og anbefales ikke11,12,14. Under pågående behandling er hudbeskyttelse og pasientovervåkning en nøkkelkomponent. Vi anbefaler enkle metoder for hudbeskyttelse, men andre som stomipasta og hydrocolloids kan brukes alternativt9,11,15. Vi anbefaler ikke standard bruk av maggoter i en biobag for dype og gjennomtrengende sårsår på grunn av lav effekt12. Begrensningene i metoden er svært smale og er hovedsakelig relatert til dokumenterte allergiske reaksjoner på kitin, neoplastisk vevsdestruksjon i hode- og nakkeområdet (debridement i sykehusmiljøet under tilsyn på grunn av risikoen for blødning), økt smertefølelse med ineffektiv behandling, lavt toleransenivå i spørreskjemavurdering12,14,20,21 . Bruk av MDT med påfølgende implementering av NPWT reduserer sårhelingstiden og forbedrer pasientenes livskvalitet. Siden den aktuelle sårdebrideringsmetoden ikke er vanlig, og det ikke er noen veldefinerte kriterier for anvendelse og varighet, presenterer den nåværende studien resultater av en liten gruppe, noe som kan gjenspeiles i mangelen på statistisk signifikans av funnene rapportert i Resultater-delen. Etter å ha vurdert det foregående, vil videre forskning med fokus på metoden beskrevet heri muliggjøre mer detaljerte analyser av de presenterte variablene.
Oppsummert er sårdebridering ved hjelp av Lucilia sericata larver en rask og effektiv metode som muliggjør fremstilling av sårsengen. Bruk av MDT i hjemme- og polikliniske omgivelser er trygt og akseptabelt for pasienter og deres omsorgspersoner.
Disclosures
Forfatterne har ingen konkurrerende økonomiske interesser eller andre interessekonflikter etter dette arbeidet.
Acknowledgments
Studien ble gjennomført som et prosjekt av Natural and Medical Centre for Innovative Research ved University of Rzeszow og finansiert av Regional Operational Program for Podkarpackie-provinsen for årene 2007-2013, kontraktsnummer UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Allevyn Non Adhesive | Smith&Nephew | 66927637 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/ |
| Aquacel extra | Convatec | 420671 | Hydrofiber -to apply wound dressing https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing# |
| Braunol | B.Brown | 15171 | Povidone-iodine PVP-I- To achieve demarcation of the dead tissue, apply dressings with addition of PVP–I https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html |
| Brava* | Coloplast | 120500 | stoma pasta -to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/ |
| Doreta | Krk d.d. | painkiller- combination of tramadol and paracetamol | |
| Durafiber | Smith&Nephew | 6680030 | Hydrofiber - to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/ |
| Hydrocoll* | Hartmann | 9007482 | Hydrocolloid - to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products |
| Hydrotac | Hartmann | 6858320 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products |
| Medical larvae Lucilia Sericata | Biollab | Larvae produced by Biollab®, Poland, loose in an ampoule 50-100 pcs | |
| Omnifix | Hartmann | 9006031 | Non -woven fabric plaster - to protect the entire dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products |
| Scalpels | Integros | B1583 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Scissors | Hartmann | 9910813 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Sutrisept | ACTO GnbH | 34297 | Antiseptic Gel - to apply wound dressing |
| Tweezers | Hartmann | 9910604 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Vliwasoft | Lohmann& Rauscher International | 12064 | Non- woven fabric dressing - to secure the wound https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/ |
| Zinc ointment 25% | Avena | 2405 | to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound |
| 0.9% NaCl | Fresenius Kabi | Natrii Chloridum - to moisten the dressing | |
| *Can be used, but not in this case |
References
- Kottner, J., et al. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/ Injuries Clinical practice Guideline. The International Guideline 2019; European Pressure Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. , (2019).
- Coleman, S., et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: Systematic review. International Journal of Nursing Studies. 50 (7), 974-1003 (2013).
- Sørensen, J. L., Jørgensen, B., Gottrup, F.
- Artico, M., et al. Prevalence, incidence and associated factors of pressure ulcers in home palliative care patients: A retrospective chart review. Palliative Medicine. 32 (1), 299-307 (2018).
- Falanga, V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regeneration. 8 (5), 347-352 (2000).
- Sibbald, R. G., et al. Preparing the wound bed - debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Management. 46 (11), 14-35 (2000).
- Atkin, L., et al. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care. 28, Suppl 3 1-49 (2019).
- McCallon, S. K., et al. Optimizing Wound Bed Preparation With Collagenase Enzymatic Debridement. The Journal of the American College of Clinical Wound Specialists. 6 (1-2), 14-23 (2015).
- Brown, A., et al. Blow fly Lucilia sericata nucle-ase digests DNA associated with wound slough/eschar and with Pseudomonas ae-ruginosa biofilm. Medical and Veterinary Entomology. 26 (4), 432-439 (2012).
- Horobin, A. J., Shakesheff, K. M., Pritchard, D. I. Maggots and wound healing: An investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon the migration of human dermal fibroblasts over a fibronectin-coated surface. Wound Repair and Regeneration. 13 (4), 422-433 (2005).
- Bazaliński, D., Kózka, M., Karnas, M., Więch, P. Effectiveness of Chronic Wound Debridement with the Use of Larvae of Lucilia Sericata. Journal of Clinical Medicine. 8, 1845 (2019).
- Sun, X., et al. A systematic review of maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers. International Journal of Infectious Diseases. 25, 32-37 (2014).
- Sherman, R. A. Mechanisms of maggot-induced wound healing: what do we know, and where do we go from here. Evidence Based Complement Alternative Medicine. , (2014).
- Szewczyk, M. T., et al. Treatment of pressure ulcers - recommendations of the Polish Wound Management Association. Part II. Leczenie Ran. 17 (4), 151-184 (2020).
- Gottrup, F., Jørgensen, B. Maggot debridement: an alternative method for debridement. Eplasty. 11 (33), 290-302 (2011).
- Nasoori, A., Hoomand, R. Maggot Debridement Therapy for an electrical burn injury with instructions for the use of Lucilia Sericata larvae. Journal Wound Care. 26 (12), 734-741 (2017).
- Yan, L., et al.
- Bazaliński, D., Karnas, M., Wołkowicz, M., Kózka, M., Więch, P. The use of Lucilia sericata larvae in the treatment of chronic wounds-A study of three cases. Leczenie Ran. 15, In Polish 105-111 (2018).
- Mirabzadeh, A., Ladani, M. J., Imani, B., Rosen, S. A., Sherman, R. A. Maggot therapy for wound care in Iran: a case series of the first 28 patients. Journal of Wound Care. 26 (3), 137-143 (2017).
- Polat, E., Kutlubay, Z., Sirekbasan, S., Gökalp, H., Akarırmak, Ü Treatment of pressure ulcers with larvae of Lucilia sericata. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 63 (4), 307-312 (2017).
- Sherman, R. A. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care. 26 (2), 446-451 (2003).
- Steenvoorde, P., Jacobi, C. E., Van Doorn, L., Oskam, J. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcomes: a study on 101 patients with 117 wounds. Annals of the Royal College of Surgons of England. 89 (6), 596-602 (2007).
- Spilsbury, K., et al. Exploring patient perceptions of larval therapy as a potential treatment for venous leg ulceration. Health Expectations. 11 (2), 148-159 (2008).
- Sherman, R. A. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration. 10 (4), 208-214 (2002).
- Turkmen, A., Graham, K., McGrouther, D. Therapeutic applications of the larvae for wound debridement. Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery. 63 (1), 184-188 (2010).
