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Modifizierte laparoskopische anatomische Hepatektomie: Zwei-Chirurgen-Technik kombiniert mit dem einfachen extrakorporalen Pringle-Manöver

Published: June 16, 2023 doi: 10.3791/63555
Automatic Translation
*1, *1, *1, 1, 1, 1, 1, 1, 1
1Department of Hepatobiliary Surgery, The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University
* These authors contributed equally

Summary

In dieser Arbeit stellen wir ein Protokoll zur Durchführung einer modifizierten laparoskopischen anatomischen Hepatektomie mit verbesserten Techniken und Instrumenten vor.

Abstract

Die laparoskopische anatomische Hepatektomie (LAH) hat sich in den letzten Jahren weltweit immer mehr durchgesetzt. Aufgrund der anatomischen Eigenschaften der Leber bleibt die LAH jedoch ein anspruchsvolles Verfahren, bei dem die intraoperative Blutung im Vordergrund steht. Der intraoperative Blutverlust ist die Hauptursache für die Umstellung auf eine offene Operation. Daher ist ein effektives Management von Blutungen und Hämostase entscheidend für eine erfolgreiche LAH.

Die Zwei-Chirurgen-Technik wird als Alternative zum traditionellen Einzelchirurgen-Ansatz vorgeschlagen, mit potenziellen Vorteilen bei der Reduzierung intraoperativer Blutungen während der laparoskopischen Hepatektomie. Es fehlt jedoch nach wie vor an Evidenz, um festzustellen, welcher Modus der Zwei-Chirurgen-Technik zu besseren Patientenergebnissen führt. Außerdem wurde unseres Wissens nach selten über die LAH-Technik berichtet, bei der der primäre Chirurg einen Cavitron-Ultraschall-Operationsaspirator (CUSA) verwendet, während der zweite Chirurg einen Ultraschalldissektor verwendet.

In dieser Arbeit stellen wir eine modifizierte LAH-Technik mit zwei Chirurgen vor, bei der ein Chirurg eine CUSA verwendet, während der andere einen Ultraschalldissektor verwendet. Diese Technik wird mit einem einfachen extrakorporalen Pringle-Manöver und einem Ansatz mit niedrigem zentralvenösem Druck (CVP) kombiniert. Bei dieser modifizierten Technik verwenden die primären und sekundären Chirurgen gleichzeitig eine laparoskopische CUSA und einen Ultraschalldissektor, um eine präzise und schnelle Hepatektomie zu erreichen. Ein einfaches extrakorporales Pringle-Manöver, kombiniert mit der Aufrechterhaltung eines niedrigen ZVD, wird eingesetzt, um den hepatischen Zu- und Abfluss zu regulieren, um intraoperative Blutungen zu minimieren. Dieser Ansatz ermöglicht das Erreichen eines trockenen und sauberen Operationsfeldes, das eine präzise Ligatur und Dissektion von Blutgefäßen und Gallengängen ermöglicht. Das modifizierte LAH-Verfahren ist aufgrund seiner effektiven Kontrolle der Blutung sowie des nahtlosen Übergangs zwischen den Rollen des primären und sekundären Chirurgen einfacher und sicherer. Es ist vielversprechend für zukünftige klinische Anwendungen.

Introduction

Die Sicherheit der Hepatektomie hat sich in den letzten Jahrzehnten erheblich verbessert1, und mit den rasanten Fortschritten in der diagnostischen Bildgebung, Energiegeräten und Operationstechniken ist die laparoskopische Hepatektomie zu einem weit verbreiteten Verfahren geworden, das günstige klinische Ergebnisse erzielt 2,3. Studien haben gezeigt, dass die anatomische Hepatektomie bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom im Vergleich zur nicht-anatomischen Resektion bessere Ergebnisse liefert 4,5. Folglich hat die laparoskopische anatomische Hepatektomie (LAH) weltweit an Popularität gewonnen6. Die intraoperative Blutung bleibt jedoch das Hauptproblem bei Leberresektionen - bei laparoskopischen und offenen Operationen, die sowohl anatomische als auch nicht-anatomische Resektionen beinhalten7. Außerdem ist die intraoperative Blutung die Hauptursache für die Umstellung von der laparoskopischen Chirurgie auf die offene Chirurgie während der parenchymalen Transsektion 8,9. Um intraoperative Blutungen effektiv zu kontrollieren und zu minimieren, wird allgemein empfohlen, den zentralvenösen Druck (ZVD) bei Patienten, die sich einer Hepatektomie unterziehen, unter 5cmH2Ozu halten10,11. Darüber hinaus wurden verschiedene Instrumente, wie z. B. ein chirurgischer Cavitron-Ultraschallsauger (CUSA) und ein Ultraschalldissektorverwendet 12,13, und zahlreiche Leberresektionstechniken, darunter das Leberhängemanöver 14, das Pringle-Manöver 15,16 und die "Zwei-Chirurgen-Technik"17,18, wurden ebenfalls dokumentiert.

Das erstmals 1908 beschriebene Pringle-Manöver19 stellt die einfachste Technik für den hepatischen Zuflussverschluss dar und ist derzeit bei der laparoskopischen Hepatektomie mit hoher Wirksamkeit leicht erreichbar20,21.

Die Zwei-Chirurgen-Technik, die als Alternative zum traditionellen Einzelchirurgen-Ansatz vorgeschlagen wurde, wurde zunächst bei offenen Leberresektionen eingesetzt17. Diese Methode verwischt die Arbeitsteilung zwischen primären und sekundären Chirurgen, wobei beide gleichzeitig an der parenchymalen Durchtrennung sowie an der Hämostase mit verschiedenen Energieinstrumenten teilnehmen. Studien haben gezeigt, dass diese Technik die Operationszeit und die intraoperativen Komplikationen verkürzen kann18,22. Takahisa et al. gaben uns einige Empfehlungen für die Durchführung der laparoskopischen Technik mit zwei Chirurgen23, aber verschiedene Zentren können unterschiedliche Geräte auswählen, um das Leberparenchymgewebe zu durchschneiden, und es fehlt nach wie vor an Beweisen, um zu zeigen, welcher Modus der Zwei-Chirurgen-Technik zu besseren Patientenergebnissen führt.

Das CUSA, ein häufig verwendetes Gerät bei der Leberresektion, verwendet Ultraschallenergie, um parenchymales Gewebe zu fragmentieren und abzusaugen, wodurch eine präzise Durchtrennung mit minimaler Schädigung der Blutgefäße und Gallengänge ermöglichtwird 13. Ein weiteres häufig verwendetes Werkzeug ist der Ultraschalldissektor, der die Vibrationen zweier Klingen nutzt, um Wasserstoffbrückenbindungen zu unterbrechen und das Leberparenchym effektiv zu durchtrennen, während kleine Gefäße mit einem Durchmesser von ≤3 mmgeronnen werden 13.

Im Juli 2020 wurde in unserem Zentrum zum ersten Mal die Zwei-Chirurgen-Technik eingeführt. Ein Chirurg verwendete eine CUSA, während der andere einen Ultraschalldissektor verwendete. Dies wurde mit einem einfachen extrakorporalen Pringle-Manöver und einer Low-CVP-Technik kombiniert, um eine 54-jährige Patientin zu behandeln, die seit 1 Woche eine Lebermasse und einen erhöhten Serum-Alpha-Fetoprotein-Spiegel (AFP) von 104 ng/ml aufwies. Die Magnetresonanztomographie (MRT) (Abbildung 1A,B) zeigte einen etwa 2 cm großen Tumor im S5- und S8-Segment, der als primäres hepatozelluläres Karzinom galt. In diesem Artikel wird das Protokoll der Erfahrungen unseres Zentrums mit der CUSA-Ultraschall-Dissektor-extrakorporalen Pringle-Manövertechnik vorgestellt.

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Protocol

Für dieses Protokoll und die Videodemonstration der Operation wurde vor der Operation die Einverständniserklärung des Patienten eingeholt und auch die Genehmigung des fünften angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen Universität eingeholt.

1. Präoperative Vorbereitung

  1. Durchführung von Labortests, einschließlich Blutroutineuntersuchungen, Leber- und Nierenfunktionstests, Tumormarkern des Verdauungssystems (Alpha-Fetoprotein, AFP; karzinoembryonales Antigen, CEA), Prothrombinzeit, International Normalized Ratio (INR) und Indocyaningrün-Retentionsrate nach 15 Minuten (ICG-R15), um den Allgemeinzustand der Patienten zu beurteilen.
  2. Führen Sie bildgebende Untersuchungen durch, einschließlich einer einfachen Thorax-Computertomographie (CT), einer einfachen und kontrastmittelverstärkten CT-Untersuchung des Oberabdomens und einer Leber-Magnetresonanztomographie (MRT), um die Lokalisation, Größe und das Vorhandensein von Fernmetastasen des Tumors zu beurteilen.
  3. Berechnen Sie das Lebervolumen durch CT-Volumenberechnung. Wenn Patienten für die Durchführung größerer Leberresektionen (mehr als zwei Lebersegmente) in Betracht gezogen werden, stellen Sie sicher, dass das Verhältnis von zukünftigem Leberrest (FLR) zu Gesamtlebervolumen (TLV) ≥40 % beträgt.
  4. Führen Sie zusätzliche Tests durch, einschließlich Elektrokardiographie (EKG), Herzultraschall und Lungenfunktionstests, um den Herz- und Lungenzustand des Patienten zu beurteilen.
  5. Stellen Sie sicher, dass die Patienten ihren Gesundheitszustand vollständig verstehen und ruhig genug sind, um eine gute körperliche und geistige Vorbereitung auf die Operation zu erreichen.

2. Ein- und Ausschlusskriterien für Patienten

  1. Einschlusskriterien
    1. Dazu gehören Patienten mit primären und sekundären Lebermalignomen sowie gutartigen Lebererkrankungen, die eine Segmentektomie benötigen.
    2. Führen Sie Operationen sowohl bei Männern als auch bei Frauen im Alter zwischen 15 und 85 Jahren durch.
    3. Stellen Sie sicher, dass sich der Patient in einem guten Allgemeinzustand befindet und sowohl eine Anästhesie als auch eine laparoskopische Hepatektomie verträgt.
    4. Stellen Sie sicher, dass die präoperative Leberfunktionsklassifizierung nach Child-Pugh entweder A oder B ist, der ICG-R15 <10 % und das FLR/TLV-Verhältnis ≥40 % beträgt.
  2. Ausschlusskriterien
    1. Patienten mit hepatozellulärem Karzinom mit Pfortader- und Leberveneninvasion dürfen nicht eingeschlossen werden.
    2. Führen Sie keine Operation bei Patienten mit unkontrollierter systemischer Infektion durch.
    3. Führen Sie diese Operation nicht durch, wenn eine schwere portale Hypertonie durch präoperative CT oder Endoskopie diagnostiziert wurde.
    4. Stellen Sie sicher, dass in der jüngeren Vergangenheit keine Magen- oder Speiseröhrenvarizenblutungen oder refraktärer Aszites aufgetreten sind.
    5. Stellen Sie sicher, dass keine diffuse intrahepatische Metastasierung oder Fernmetastasierung vorliegt.
    6. Führen Sie diese Operation nicht in Fällen durch, in denen eine laparoskopische Operation nicht durchführbar ist, da in der Vergangenheit schwere abdominale Verwachsungen aufgetreten sind, die auf mehrere frühere Bauchoperationen zurückzuführen sind.

3. Chirurgie

HINWEIS: Da die präoperative MRT zeigte, dass sich der größte Teil des Tumors im S5 befand, mit einem kleinen Teil im ventralen Segment von S8 und ohne angrenzende große Blutgefäße oder Gallengänge, wurde eine S5- und partielle S8-Entfernung geplant, um einen breiten Resektionsrand für eine vollständige Tumorentfernung zu gewährleisten. Daher wurde eine Ligatur sowohl der S5-Pedikel als auch der ventralen Äste der S8-Pedikel sowie ihrer in die mittlere Lebervene abfließenden Astvenen geplant. Die Resektion erfolgte dann durch Präparierung des ventralen Astes des S8-Segments und entlang des Leberpedikels des S5.

  1. Vorbereitungsphase
    1. Bringen Sie den Patienten unter Vollnarkose in Rückenlage, mit gespreizten Beinen, angehobenem Kopf und gesenkten Füßen, wobei Sie einen Körperwinkel von 30° bilden.
    2. Reduzieren Sie die flüssige Infusion auf 1 ml/kg/h (durch den Anästhesisten), um den ZVD während der Operation unter 5cmH2O zu halten.
    3. Desinfizieren Sie die Bauchhaut mit Jod und drapieren Sie den Patienten, um ein steriles Feld vorzubereiten.
    4. Stellen Sie sicher, dass der primäre Chirurg auf der rechten Seite, der sekundäre Chirurg auf der linken Seite und der Assistent zwischen den Beinen des Patienten steht.
  2. Platzierung des Trokars
    1. Etablierung eines Kohlendioxid-Pneumoperitoneums von 12-14 mmHg. Setzen Sie die Trokare entsprechend der Lokalisation des Tumors ein.
    2. Bei dieser 54-jährigen Patientin wird eine Beobachtungsöffnung eingerichtet, indem ein 10-mm-Trokar 1 cm unterhalb des Nabels eingeführt wird.
    3. Positionieren Sie zwei 12-mm-Trokare beidseitig am lateralen Rand des Musculus rectus abdominis, 2 cm oberhalb des Nabels.
    4. Positionieren Sie zwei 5-mm-Trokare beidseitig unterhalb des subcostalen Randes entlang der Schlüsselbeinlinie. Das Trokar-Layout ist in Abbildung 2 dargestellt.
  3. Explorationsphase
    1. Untersuchen Sie die Bauchhöhle und das Omentum, um festzustellen, ob Aszites, Zirrhose, intraabdominale Verwachsungen oder Metastasen vorliegen.
    2. Mit laparoskopischem Ultraschall können Sie die Lokalisation, Größe und Beziehung des Tumors zu benachbarten Blutgefäßen oder Gallenstrukturen beurteilen und die präoperativen MRT-Befunde des Tumors bestätigen.
  4. Lokalisation des Tumors
    1. Lokalisieren Sie den Tumor mit laparoskopischem Ultraschall.
    2. Verwenden Sie einen elektrischen Gerinnungshaken, um den Bereich des Lebergewebes abzugrenzen, der entfernt werden muss.
  5. Etablierung des extrakorporalen Pringle-Manövers
    1. Lokalisieren Sie die erste Porta hepatis und öffnen Sie den Schleimbeutel mit einem kabellosen Ultraschalldissektor.
    2. Platzieren Sie einen weiteren 5 mm Trokar (Pringle-Trokar) im linken Hypochondrium entlang der Achsellinie. Führen Sie das Baumwollseil durch diese Öffnung in die Bauchhöhle.
    3. Verwenden Sie eine laparoskopische Pinzette mit einem länglichen Kopf, um das Baumwollseil horizontal durch das Foramen Winslow zu führen und das Band hepatoduodenalis zu umschließen. Stellen Sie sicher, dass sich hinter dem hepatoduodenalen Ligamentum keine Verwachsungen befinden, damit die Pinzette und das Baumwollseil ohne Widerstand horizontal verlaufen können, wodurch Verletzungen der unteren Hohlvene und der ersten Porta hepatis vermieden werden.
    4. Ziehen Sie beide Enden des Baumwollseils mit einer laparoskopischen Pinzette durch den Pringle-Trokar, nachdem Sie das Hepatoduodenalband umschlossen haben, und entfernen Sie dann den Pringle-Trokar.
    5. Führen Sie das Ende des Baumwollseils durch ein Plastikrohr, das als Lumir-Gerät bekannt ist, und führen Sie es bis zur Höhe des Leberstiels durch die Öffnung ein, durch die der Pringle-Trokar entfernt wurde. Das extrakorporale Pringle-Manöver ist nun bereit für die Anwendung.
    6. Führen Sie das Lumir-Gerät in den Hohlraum ein, um das Baumwollseil zu spannen und den Leberzufluss zu verschließen, und sichern Sie es dann mit einer Gefäßklemme (Abbildung 2).
  6. Dissektionsphase des Leberparenchyms
    1. Begrenzen Sie die Spannzeit auf 15 min, gefolgt von einer 5-minütigen Abspannzeit während des Betriebs.
    2. Stellen Sie sicher, dass der Sekundärchirurg die Leberkapsel entlang der markierten Grenze mit einem Ultraschalldissektor öffnet, während der Primärchirurg das Leberparenchym mit einer laparoskopischen CUSA auf archäologische Weise zertrümmert. Kauterisieren Sie jedes der angetroffenen kleinen Blutgefäße und Gallengänge direkt mit einem Ultraschalldissektor, während Sie die großen nach dem Abklemmen mit Hem-o-lok teilen.
    3. Präparieren Sie die dorsalen und ventralen Äste des S8-Segments innerhalb der mittleren Lebervene. Klemmen und ligieren Sie den ventralen Ast mit einem Endo-GIA-Klammergerät, wobei der dorsale Ast und das dorsale Segment des S8 erhalten bleiben.
    4. Präparieren Sie die Lebervene des S5-Segments und teilen Sie sie, nachdem sie mit Hem-o-lok geklemmt wurde.
    5. Präparieren Sie den Leberstiel des S5-Segments und schneiden Sie ihn mit dem Endo-GIA-Klammergerät durch. Zu diesem Zeitpunkt ist die geplante Resektion der Lebersegmente erfolgreich abgeschlossen.
  7. Chirurgisches Endstadium
    1. Lösen Sie das Baumwollseil und verätzen Sie die Operationswunde, um die Blutung zu stoppen. Spülen Sie den Arbeitsbereich ab, lassen Sie ihn gründlich abtropfen und schneiden Sie das Baumwollseil ab, um das Lumir-Gerät zu entfernen.
    2. Decken Sie den Operationsbereich mit einer Schicht resorbierbarer Hämostat ab.
    3. Setzen Sie einen Abfluss mit geschlossener Ansaugung ein.
    4. Schließen Sie den Bauch Schicht für Schicht.

4. Postoperative Nachsorge

  1. Wenden Sie die folgenden Maßnahmen an die Patienten an, nachdem sie auf die allgemeine Station zurückgekehrt sind: Überwachung der Vitalfunktionen, intravenöse Ernährung, schnelle Wiederherstellung der inneren Organfunktionen und Vorbeugung von Infektionen und tiefen Venenthrombosen.
  2. Sorgen Sie für eine vollwertige Diät und stellen Sie in den nächsten Tagen schrittweise auf eine normale Ernährung um, wenn die Patienten keine nennenswerten Beschwerden haben. Lassen Sie den Rest der Behandlungen in den ersten 3 Tagen unverändert.
  3. Führen Sie Laboruntersuchungen der Vollblutzellen, der Leber- und Nierenfunktion, des Elektrolytspiegels und der Blutgerinnungsfunktion durch. Führen Sie außerdem frühzeitig Ultraschalluntersuchungen des Brustkorbs und des Abdomens durch, um nach Hydrothorax und Aszites zu suchen.
  4. Führen Sie einen einfachen CT-Scan des Oberabdomens durch, um zu bestätigen, dass kein Resttumor, keine Blutung und kein Gallenaustritt vorhanden sind. Entfernen Sie dann den Abfluss, sobald die Drainageflüssigkeit minimal und klar ist, was in der Regel 5-6 Tage nach der Operation der Fall ist.
  5. Die Patienten werden in der Regel 1 Woche nach der Operation aus dem Krankenhaus entlassen und kehren 1 Monat später in die Ambulanz zurück. Bei Bedarf können die Chirurgen geeignete Maßnahmen ergreifen und den Behandlungsverlauf entsprechend dem Zustand des Patienten verlängern.

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Representative Results

Diese 54-jährige Patientin unterzog sich einer erfolgreichen laparoskopischen anatomischen Hepatektomie (S5 + S8v) mit der CUSA-Ultraschall-Dissektor-extrakorporalen Pringle-Manövertechnik, die zu günstigen perioperativen Ergebnissen führte. Während der Operation wurden insgesamt vier extrakorporale Pringle-Manöver durchgeführt, um intraoperative Blutungen zu kontrollieren und zu minimieren. Die Operation dauerte ca. 145 min, mit einem geschätzten Blutverlust von 150 ml. Die Patientin erholte sich rasch und wurde am 6. postoperativen Tag ohne Komplikationen entlassen. Die postoperative CT-Bildgebung zeigte keinen Restlebertumor, und das pathologische Ergebnis deutete auf ein primäres hepatozelluläres Karzinom mit negativem Resektionsrand hin (Abbildung 1C,D).

Seit 2020 wird in unserem Zentrum routinemäßig die CUSA-Ultraschall-Dissektor-extrakorporale Pringle-Manövertechnik durchgeführt und insgesamt 108 Patienten auf diese Weise behandelt. Hier haben wir retrospektiv 10 Patienten analysiert, die diesen Eingriff zwischen Juli und August 2021 erhalten haben. Das mediane Alter dieser Patienten betrug 53,8 Jahre (Standardabweichung [SD]: 7,73 Jahre; Spanne: 44 bis 67 Jahre). Sie unterzogen sich entweder einer Segmentektomie oder einer Subsegmentektomie und erhielten während der Operation durchschnittlich 3,5 extrakorporale Pringle-Manöver. Die Operationszeit und der geschätzte Blutverlust waren recht gut, kein Patient erlitt größere intra- oder postoperative Komplikationen, und es gab keine perioperativen Todesfälle. Das histopathologische Endergebnis aller Patienten war ein hepatozelluläres Karzinom (Tabelle 1).

Figure 1
Abbildung 1: Prä- und postoperative Bildgebungsdaten des Patienten. (A) Präoperatives diagnostisches Bild der erweiterten MRT; Der rote Pfeil kennzeichnet den Tumor. (B) Präoperatives diagnostisches Bild der Gd-EOB-DTPA-MRT; Der rote Pfeil kennzeichnet den Tumor. (C) Postoperatives Untersuchungsbild der erweiterten CT. (D) Postoperatives pathologisches Bild. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 2
Abbildung 2: Trokar und das Layout des Lumir-Geräts. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Tabelle 1: Charakteristika der 10 Patienten, die sich der CUSA-Ultraschall-Dissektor-extrakorporalen Pringle-Manövertechnik unterzogen haben. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

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Discussion

Das Protokoll beschreibt eine modifizierte LAH, die in unserem Zentrum unter Verwendung der CUSA-Ultraschall-Dissektor-extrakorporalen Pringle-Manövertechnik durchgeführt wird. In dieser modifizierten Kombinationstechnik verwendeten wir sowohl das einfache extrakorporale Pringle-Manöver als auch eine Low-CVP-Technik, um intraoperative Blutungen zu kontrollieren und zu minimieren. Die primären und sekundären Chirurgen verwendeten gleichzeitig eine laparoskopische CUSA bzw. einen Ultraschalldissektor während der parenchymalen Durchtrennung und Hämostase, um eine präzise und schnelle Hepatektomie zu erreichen.

Die perioperativen Ergebnisse der 54-jährigen Patientin, die sich als erste unserer neuen Kombinationstechnik unterzogen hatte, zeigten vielversprechende Ergebnisse. Die Operationszeit betrug etwa 145 min und der intraoperative Blutverlust betrug nur 150 ml, beides besser als die zuvor berichteten Ergebnisse24. Darüber hinaus hatte diese Patientin keine größeren postoperativen Komplikationen und wurde innerhalb weniger Tage nach der Operation entlassen. Zusammengenommen deuten diese Daten darauf hin, dass die neue Kombinationstechnik perioperative Vorteile bieten kann, darunter einen geringeren Blutverlust, weniger Komplikationen, kürzere Krankenhausaufenthalte und keine Erhöhung der Sterblichkeit bei Patienten, die LAH erhalten.

Die traditionelle Einzelchirurgentechnik hat Einschränkungen bei der Behandlung intraoperativer Notfälle, wie z. B. unerwarteter intraoperativer Blutungen25. Bei der Zwei-Chirurgen-Technik können jedoch beide Chirurgen zusammenarbeiten, um das Operationsfeld schnell zu reinigen und den Blutungspunkt freizulegen und zu kontrollieren, so dass die Notfallbehandlung in kürzerer Zeit durchgeführt werden kann. Studien haben gezeigt, dass die Zwei-Chirurgen-Technik in Bezug auf die Verkürzung der Operationszeit und die Verringerung des intraoperativen Blutverlusts bei offener und laparoskopischer Hepatektomie signifikant besser ist 18,22,23. Ähnliche Ergebnisse wurden auch durch diese Technik in unserem Zentrum erzielt. Im Gegensatz zur traditionellen Einzelchirurgentechnik wird bei der Zwei-Chirurgen-Technik mehr Wert auf die Zusammenarbeit zwischen den beiden Oberchirurgen und deren Erfahrung gelegt. Die Arbeitsteilung zwischen ihnen verschwimmt, und sie können jederzeit die Rollen nach Bedarf tauschen. Daher kann die Zwei-Chirurgen-Technik das Management unerwarteter Notfälle während der laparoskopischen Hepatektomie erheblich verbessern. Darüber hinaus wird in unserem Zentrum die CUSA als operatives Instrument des primären Chirurgen ausgewählt, während der Ultraschalldissektor als operatives Instrument des sekundären Chirurgen dient, was in der LAH selten berichtet wird. Im Gegensatz zu anderen laparoskopischen Energieinstrumenten kann das CUSA bei sachgemäßer Anwendung nicht nur parenchymales Gewebe selektiv fragmentieren und gleichzeitig eine Schädigung der Blutgefäße und Gallengänge vermeiden, sondern es kann auch als Absauger zum Reinigen und Trocknen des Operationsfeldes bei Blutungen durchtrennen12,13. Während der Operation verwendet der primäre Chirurg die CUSA, um das Leberparenchym zu fragmentieren und abzusaugen, während der sekundäre Chirurg die verbleibenden Gänge (kleine Blutgefäße und Gallengänge) direkt mit einem Ultraschalldissektor durchschneidet oder die Gänge (große Blutgefäße und Gallengänge) zunächst mit Hem-o-lok ligiert, bevor er sie mit einem Ultraschalldissektor durchtrennt. Dies beschleunigt die Operationsgeschwindigkeit erheblich. Mit der Ultraschalldissektorierung können auch Blutungen an der Schnittfläche der Leber jederzeit gestoppt werden, um ein trockenes Operationsfeld zu gewährleisten. Die gründliche Rollenteilung zwischen zwei Chirurgen ermöglicht eine schnelle Durchtrennung des Leberparenchyms. Der Schlüssel zur erfolgreichen Umsetzung dieser Zwei-Chirurgen-Technik ist Teamarbeit, bei der beide leitenden Chirurgen den Übergang zwischen Durchtrennung und Hämostase im Auge behalten.

Massive intraoperative Blutungen sind mit einem hohen Risiko für postoperative Mortalität und ein Wiederauftreten von Leberkrebs assoziiert26,27. Es wurde berichtet, dass viele Techniken den Zu- und Abfluss der Leber während der Leberresektion kontrollieren16,28, unter denen das Pringle-Manöver und die Aufrechterhaltung eines niedrigen ZVD heutzutage die effektivsten und am häufigsten verwendeten Techniken sind. Frühere Studien haben verschiedene Arten von intra- oder extrakorporalen Pringle-Manöver-Ansätzen in der laparoskopischen Hepatektomie vorgeschlagen. Die Okklusionsinstrumente und Komponenten der einzelnen Vorrichtungen waren jedoch nicht immer konsistent16, 21, 29, 30. Zu den Okklusionsbändern gehören Nabelband, Baumwollband, Tetronband und Polyesterband. Jeder Ansatz hat jedoch seine Nachteile, wie z.B. eine komplexe Manipulation oder eine unzureichende Blockade des Leberpedikels. Zum Beispiel kann Nabel- oder Tetronmaterial nicht die Elastizität haben, um eine homogene Kraft zu bieten, während das hepatoduodenale Ligamentum gestrafft wird, was zu einem unvollständigen Verschluss des Leberzuflusses führt. Daher ist die Kontrolle der intraoperativen Blutung möglicherweise nicht zufriedenstellend. Darüber hinaus können einige Materialien einen "Schneideffekt" und eine Schädigung des hepatoduodenalen Bandes verursachen.

Hier haben wir das extrakorporale Pringle-Manöver verbessert, indem wir die okkludierende Instrumentierung durch ein Baumwollseil ersetzt und einen speziellen Kunststoffschlauch (bekannt als Lumir-Gerät) als Okklusionsrohr verwendet haben. Das Baumwollseil ist weich, elastisch und stärker als ein einzelnes Baumwollband. Daher kann es das hepatoduodenale Ligamentum mit homogener Kraft straffen, um eine bessere hepatische Einstromokklusion zu erreichen, ohne möglicherweise die Pfortadertriade zu durchtrennen. Darüber hinaus können wir im Vergleich zum intrakorporalen Pringle-Manöver den Leberzufluss leicht blockieren oder entsperren, indem wir das Lumir-Gerät nach innen oder außen schieben. Dies verkürzt die Verarbeitungszeit erheblich und vermeidet unerwartete Schäden bei der Durchführung des Pringle-Manövers während der "Blindblutungsphasen". Wir haben eine Strategie von 15 Minuten Okklusion gefolgt von 5 Minuten Reperfusion gewählt, was sich bei langen Hepatektomien als sicher erwiesen hat. Die Durchschneidefläche wird während jedes klemmfreien Intervalls31 sorgfältig überprüft. Der Schlüsselschritt für die Durchführung des extrakorporalen Pringle-Manövers besteht darin, das Baumwollseil, das von einem laparoskopischen Greifer getragen wird, horizontal durch das Foramen Winslow zu führen, wobei eine Verletzung der Pfortader oder der Hohlvene vermieden wird. Es sollte kein Widerstand vorhanden sein, wenn Werkzeuge durch das Foramen Winslow eingeführt werden, was eine minimale Adhäsion um das hepatoduodenale Ligamentum erfordert. Daher sollte man bei Patienten, die in der Vergangenheit eine Oberbauchoperation hatten, vorsichtig sein.

Darüber hinaus müssen Anästhesisten während der Hepatektomie strikt auf einen niedrigen ZVD achten, was sich bei der Kontrolle und Minimierung intraoperativer Blutungen als recht wirksam erwiesen hat10,32. Die Regulation des ZVP erfordert eine aktive Kommunikation und Kooperation zwischen Anästhesisten und Chirurgen auf der Grundlage der intraoperativen Situation. Risiken, die mit einem niedrigen ZVD verbunden sind, wie z. B. Luftembolien und unzureichende Durchblutung lebenswichtiger Organe, sollten bei der Aufrechterhaltung eines niedrigen ZVD ebenfalls berücksichtigt werden.

Zentren ohne laparoskopische CUSA können dem Protokoll dieser neuen Kombinationstechnik jedoch nicht folgen. Für diese Technik sind zwei leitende hepatobiliäre Chirurgen erforderlich, die mit der Leberanatomie und dem chirurgischen Verfahren vertraut sind. Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass das Okklusionsinstrument zusätzliche Schnitte erfordert und extrakorporal fixiert wird, was manchmal die Manipulation erschwert.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Technik sowohl sicher als auch praktikabel ist. Es ist einfacher, ein trockenes und sauberes Operationsfeld zu erreichen, so dass die Gallengänge und Blutgefäße präzise ligiert und präpariert werden können. Postoperative Komplikationen, wie Blutungen und Gallenleckagen, werden effektiv reduziert. Auch ein breiter Operationsrand kann mit dieser Technik gewährleistet werden. Es wird erwartet, dass diese Methode eine vielversprechende Operationstechnik für Patienten ist, die LAH erhalten.

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Disclosures

Die Autoren berichten von keinem Interessenkonflikt.

Acknowledgments

Diese Arbeit wurde durch Zuschüsse der National Natural Science Foundation of China (Nr. 81971773) unterstützt.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
1.0 absorbable suture Ethicon Inc SN2210023642 Sterile, radiation sterilization, disposable
1.0 non-absorbable suture Ethicon Inc SF1AN Sterile, radiation sterilization, disposable
10-mm trocar Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD 121-01715 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD 121-01715 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD 121-01715 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
7.0 non-absorbable suture Ethicon Inc SF7AN Sterile, radiation sterilization, disposable
Aspirator Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD 20172080644 Sterile,dry heat sterilized, reusable
Cordless Ultrasonic dissector Covidien llc SCD396 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
CUSA INTEGRA HDA1902805IE Sterile,dry heat sterilized, reusable
Electric coagulation hook Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD IIIA-D003-SG842 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endo-GIA stapler Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD GCJQB-160 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic specimen bag Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD 20192060113 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD JY1004-2012003 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Laparoscopic ultrasound BK medical flex Focus 800 Sterile,dry heat sterilized, reusable
Lumir device (modified Pringle maneuver) Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD 016651477 Sterile,dry heat sterilized, reusable
Surgicel(absorbable hemostat) Ethicon Inc LAB0011179V3 Sterile, radiation sterilization, disposable
Veress needle Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD 20172080644 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable

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Diesen Monat in JoVE Ausgabe 196 laparoskopische anatomische Hepatektomie LAH Zwei-Chirurgen-Technik Pringle-Manöver Cavitron-Ultraschall-Chirurgie-Aspirator CUSA zentralvenöser Druck CVP
Modifizierte laparoskopische anatomische Hepatektomie: Zwei-Chirurgen-Technik kombiniert mit dem einfachen extrakorporalen Pringle-Manöver
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Zeng, G., Chen, J., Zhuo, W., Zou, B., Li, P., Lin, E., Li, D., Cai, C., Li, J. Modified Laparoscopic Anatomic Hepatectomy: Two-Surgeon Technique Combined with the Simple Extracorporeal Pringle Maneuver. J. Vis. Exp. (196), e63555, doi:10.3791/63555 (2023).

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