Summary
C-armfri skrå lændehvirvel interbody fusion på L5-S1 niveau (OLIF51) og samtidig pedikel skruefiksering udføres i en lateral position under navigationsvejledning. Denne teknik udsætter ikke kirurgen eller driftspersonalet for strålingsfarer.
Abstract
Oblique lumbal interbody fusion (OLIF) er en etableret teknik til indirekte dekompression af lændekanalstenose. OLIF på L5-S1-niveau (OLIF51) er imidlertid teknisk vanskeligt på grund af de anatomiske strukturer. Vi præsenterer en ny samtidig teknik af OLIF51 med perkutan pedikelskruefiksering uden fluoroskopi. Patienten placeres i en højre lateral decubitus position. En perkutan referencestift indsættes i højre sacroiliac joint. En O-arm scanning udføres, og 3D rekonstruerede billeder overføres til spinal navigationssystemet. Et 4 cm skråt hudsnit foretages under navigationsvejledning langs bækkenet. De indre / ydre og tværgående mavemuskler er opdelt langs muskelfibrene og beskytter de iliohypogastriske og ilioinguinale nerver. Ved hjælp af en retroperitoneal tilgang identificeres de venstre fælles iliac-fartøjer. Særlige muskelretraktorer med belysning bruges til at udsætte L5-S1 intervertebrale skive. Efter diskforberedelse med navigerede instrumenter distraheres diskpladsen med navigerede forsøg. Autogen knogle og demineraliseret knoglemateriale indsættes derefter i burhullet. OLIF51-buret indsættes i diskpladsen ved hjælp af en hammer. Samtidig indsættes perkutane pedikelskruer af en anden kirurg uden at ændre patientens laterale decubitusposition.
Afslutningsvis udføres C-armfri OLIF51 og samtidig perkutan pedikelskruefiksering i en lateral position under navigationsvejledning. Denne nye teknik reducerer kirurgisk tid og strålingsfarer.
Introduction
Spondylose betragtes som en stressfraktur1 og forekommer hos ca. 5% af den unge voksne befolkning2. Det mest almindelige forekomstniveau er på L5-niveau på grund af den unikke forskydningskraft, der påføres L5-S1-området. De vigtigste symptomer på spondylose og spondylolistese er lændesmerter, bensmerter og følelsesløshed. Hvis konservativ behandling viser sig ineffektiv, anbefales kirurgisk behandling3. Transforaminal lumbal interbody fusion (TLIF) er en effektiv og etableret teknik4, men nonunionshastigheden for denne procedure er relativt højere på L5-S1 niveau5. Desuden er det med TLIF vanskeligt at skabe tilstrækkelig lordose sammenlignet med skrå lændehvirvel interbody fusion (OLIF) eller anterior lumbal interbody fusion (ALIF)6.
Indirekte dekompressioner såsom ALIF eller OLIF er i øjeblikket almindelige metoder til behandling af lændestenose7. Den konventionelle ALIF-teknik forårsager imidlertid en stor mængde muskelskader. Skrå lateral interbody fusion på L5-S1 niveau (OLIF51) blev først rapporteret i 20178. Posterior instrumentforstærkning er normalt nødvendig for at sikre solid fusion, men den konventionelle OLIF-teknik bruger en C-arm, og patientpositionen ændres fra lateral til tilbøjelig. For at overvinde disse problemer rapporterer vi heri en ny teknik med C-armfri samtidig OLIF51 og perkutane pedikelskruer (PPS'er) i en enkelt lateral position.
Vi introducerer tilfældet med en 75-årig kvinde med symptomatisk L5 spondylolistese (grad 2).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne undersøgelse blev godkendt af den etiske komité på Okayama Rosai Hospital (nr. 201-3).
1. Patientundersøgelse
- Historie tager
- Evaluer en patient med en mistænkt diskusprolaps eller stenose ved at tage deres historie. Normalt præsenterer patienten en historie med prodromale lændesmerter. Patienten kan korrelere deres symptomer med en episode af traumer.
- Bed patienten om at beskrive den udstrålende bensmerter, dens placering og skærpende og lindrende aktiviteter.
- Fysisk undersøgelse
- For at bestemme niveauet af den berørte nerve skal du kigge efter tegn på motorisk svaghed eller tab af fornemmelse i benet. Kontroller lændehvirvelens bevægelsesområde, den lige benhævning (SLR) test, dybe senereflekser og muskelsvaghed.
- Udfør Kemp-testen for at kontrollere placeringen af diskusprolapserne. Hvis Kemp-testen giver et positivt resultat, antyder lokal smerte en facetpatologi, mens udstrålende smerte i benet er mere tegn på nerverodirritation, som ofte ledsager foraminal diskusprolaps eller stenose.
BEMÆRK: Normalt er spejlrefleksprøven negativ for patienter med lændekanalstenose og positiv for patienter med lændehvirvelskiveherniation.
2. Evaluering af billeder
- Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI)
- Udfør en MR. Dette er den mest nøjagtige diagnostiske modalitet til vurdering af lændehvirvelskiveherniation, der viser stedet for herniation og de berørte nerverødder. L5-nerveroden kan komprimeres af fibrocartilage ved pars interarticularis af L5.
- Computertomografi (CT)
- Brug CT til at kontrollere, om diskusprolapsen er forkalket og for at udelukke nervekompression af enhver osteofyt.
- CT-MR-fusion billeddannelse
- Brug fusionsbilledet til at vurdere muligheden for at udføre OLIF51. Det vaskulære vindue, der er lavet af de fælles iliac-kar på L5-S1-diskniveau, er tydeligt visualiseret. Et vaskulært vindue på mindre end 20 mm gør OLIF teknisk vanskelig (figur 1).
Figur 1: Præoperativt billede. (A) Midsagittal rekonstruktion CT, (B) T2 vægtet midsagittal billede, (C) CT MR-fusionsbillede. CT og MR viser grad 2 isthmisk spondylolistese. Karvinduet er 37 mm. Klik her for at se en større version af denne figur.
3. Patientpositionering og neuroovervågning
- Patient positionering
- Placer patienten i en højre lateral decubitus position på et kulstofbord. Brug en O-arm til at få 3D-billeder af patientens lændehvirvelsøjle (figur 2).
- For at beskytte de neurovaskulære strukturer skal du placere en aksillær rulle under patientens højre axilla.
- Bøj hoften og knæet til 20° for at slappe af psoas-musklen og lændenerven. Fastgør patienten til bordet med tape.
- Indsæt en perkutan referencestift i venstre sacroiliac joint.
- Få 3D-billeder af O-armen og overfør dem til navigationssystemet.
- Neuroovervågning
- Når det er muligt, neuromonitor patienten for at forhindre neurologiske komplikationer (figur 3).
Figur 2: Patient positionering. Højre lateral decubitus position sikret med tape. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Neuroovervågning. Neuroovervågning foretrækkes til denne teknik. Klik her for at se en større version af denne figur.
4. Intraoperativ CT og spinal navigation
- Intraoperativ CT
- Placer en navigationsreferenceramme (RF) perkutant i den kontralaterale sacroiliac joint eller L5 spinous proces, og opnå intraoperative CT-billeder (figur 4).
- Navigering
- Navigationssystemet er nødvendigt for denne teknik. Overfør de rekonstruerede CT 3D-billeder til navigationssystemet (figur 5).
Figur 4: O-arm. En O-arm scanning er kun 23 s. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Navigationssystem. Hvert instrument navigeres med dette system. Klik her for at se en større version af denne figur.
5. Navigeret instrumentregistrering
- Registrer hvert navigeret instrument, og udfør en nøjagtighedskontrol.
6. Snit og muskeldissektion
- Hudsnit
- Marker hudsnittet ved hjælp af en navigeret markør. Ret indgangspunktet til midten og parallelt med L5-S1-diskpladsen.
- Lav et 4 cm langt skråt snit på huden, 4 cm medial til den forreste overlegne iliac rygsøjle og parallelt med bækkenet (figur 6).
- Muskel dissektion
- Opdel mavemusklerne og disseker langs hudsnittets linje. En monopolar cautery er kontraindiceret på grund af risikoen for skade på de iliohypogastriske og ilioinguinale nerver.
- Med en retroperitoneal tilgang skal du bruge begge pegefingre til at dissekere det retroperitoneale rum og følge den indre abdominalvæg bagud ned til psoasmusklen, som derefter kan visualiseres (figur 7).
FORSIGTIG: Hvis den iliohypogastriske nerve er skadet, kan abdominal herniation forekomme.
Figur 6: Hudindsnit. Huden er markeret ved hjælp af en navigeret markør, som er rettet mod midten og parallelt med L5-S1 Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: Navigeret markør. Den hvide pil angiver en navigeret markør. Klik her for at se en større version af denne figur.
7. Disc forberedelse og forsøg
- Forberedelse af disk
- Efter at have udsat promontoriumet, skal du identificere de venstre almindelige iliac-kar og trække lateralt (opad) ved hjælp af en speciel selvbevarende retraktor under belysning. Vær meget omhyggelig med at bevare venstre urinleder. Den intervertebrale L5/S1-skive er eksponeret (figur 8).
- Træk både almindelige iliac-kar og bifurcationen tilbage med tre selvbevarende retraktorer. En stump dissektion af adventitiallagene på L5/S1-skiven er nødvendig for ikke at skade den sympatiske kæde. Retrograd ejakulation kan forekomme hos mandlige patienter, hvis den sympatiske kæde er skadet.
- Når midten af disken er markeret med en navigeret markør, skal du skære ringmusklen med en kniv og udføre en diskektomi ved hjælp af Kerrison rongeurs, hypofysetang, en navigeret Cobb-elevator, en navigeret barbermaskine (figur 10), et navigeret kombinationsværktøj (periosteum elevator) og en navigeret buet curette (figur 11).
- Brug den navigerede buede curette til at fjerne den bageste del af disken.
BEMÆRK: Da alle instrumenter navigeres, er det ikke nødvendigt at bruge en intraoperativ C-arm.
- Forsøg
- Efter diskforberedelse distraheres diskrummet sekventielt ved hjælp af navigerede forsøg. Bestem burets størrelse på et præoperativt lateralt radiogram. For asiatiske patienter anbefales en diskhøjde på 10-14 mm og en vinkling på 12 ° -18 °.
- På dette trin skal du udføre intraoperativ radiografi for at kontrollere implantatpositionen og burets størrelse. Hvis buret stikker ud over diskpladsen, skal du vælge et andet bur i tilstrækkelig størrelse (figur 12).
FORSIGTIG: Kirurgen bør kontrollere navigationssystemets nøjagtighed, før du bruger navigationsinstrumenterne, da referencerammen undertiden kan ændres ved et uheld. I modsætning til C-armen åbnes diskpladsen i navigationsbilledet ikke ved indsættelse af et forsøg med en passende højde.
Figur 8: Tilgang til promontorium. (A) Navigeret pedikelsonde, (B) navigationsmonitor. En navigeret pedikelsonde (hvid pil) bruges til at kontrollere L5-S1-diskniveauet. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 9: Selvbevarende retraktorer. Disse tre retraktorer trækker både almindelige iliac-kar og bifurcation tilbage. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 10: Navigeret barbering. (A) Navigeret barbermaskine, (B) navigationsmonitor. Navigerede barbermaskiner er fra 6 mm til 12 mm. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 11: Navigeret buet curette. (A) Navigeret buet curette, (B) navigationsmonitor. En navigeret buet curette er meget nyttig til helt at fjerne den bageste del af disken.
Figur 12: Forsøg. Efter diskforberedelse distraheres diskpladsen sekventielt med navigerede forsøg (hvid pil). Klik her for at se en større version af denne figur.
8. Burplacering og skruning
- Placering af bur
- Indsæt en blanding af autogen knogle og demineraliseret knoglemateriale i burhullet. Bekræft indføringsvinklen for buret med en navigationsmarkør for at indsætte OLIF51-buret nøjagtigt.
- Brug en hammer til forsigtigt at indsætte OLIF51-buret. Når implantatet er placeret, skal du tage anteroposterior og laterale røntgenbilleder for at bekræfte burets position (figur 13A).
- Skrue
- Efter isætning af buret indsættes en eller to tillægsskruer for at forhindre burback-out (figur 13B).
Figur 13: Burplacering og skruning. (A) OLIF51 bur ved L5-S1 skiven, (B) bur med skrue. En blanding af autogen knogle og demineraliseret knoglemateriale indsættes i burhullet. Klik her for at se en større version af denne figur.
9. Samtidig perkutan pedikelskrue (PPS) fiksering
- Få en anden kirurg til at indsætte PPS'erne i samme laterale decubitusposition som patienten under navigationsvejledning.
- Lav skruehullet med en navigeret højhastighedsburr, navigeret pedikelsonde og navigeret vandhane. Mål skruernes længde og diameter ved navigation.
- Indsæt S1 PPS på en transdiscal måde for at forbedre skruens udtræksstyrke.
- Tag radiogrammer efter indsættelsen af skruerne (figur 14).
Figur 14: Samtidig PPS-fiksering. PPS'er indsættes i samme sideposition af en anden kirurg under navigationsvejledning. Klik her for at se en større version af denne figur.
10. Postoperativ procedure
- Ambuler patienten 1 dag efter operationen. Brug af en blød bøjle anbefales i 3 måneder. Opfølgning efter 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder efter operationen for at vurdere for solid knoglefusion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Fjorten tilfælde (gennemsnitsalder: 71,5 år) blev behandlet ved hjælp af denne nye teknik. De blev sammenlignet med 40 tilfælde (gennemsnitsalder: 74,0 år) af L5-S1 TLIF. L5-S1 lordose vinkel og skivehøjde blev målt i begge grupper. OLIF51-gruppen opnåede en bedre L5-S1 lordose end TLIF 51-gruppen (figur 15).
Figur 15: Radiologisk måling. (A) Antero-inferior hjørne, (B): postero-inferior af den øvre hvirvel, (C) antero-superior hjørne, (D) postero-superior hjørne af den nederste hvirvel. Skivehøjde = EF, segmentherreose = vinkel AGC. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Præoperativ L5/S1 vinkel | Postoperativ L5/S1 vinkel | Præoperativ L5/S1 skivehøjde | Postoperativ L5/S1 skivehøjde | |
| OLIF 51 (N=14) | 11.4+-4.1° | 21.3+-3.3° | 7,2 +-2,1 mm | 10,9+-1,8 mm |
| TLIF 51 (N=40) | 10.1+-4.4° | 12.1+-4.7° | 8,6+-2,7 mm | 9,4+-1,8 mm |
| ikke signifikant | s<0.05 | ikke signifikant | s<0.05 |
Tabel 1: L5-S1 skivevinkel og højde for OLIF51 versus TLIF51.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
For nylig har den laterale lændehindetilgang til interbody-fusion vundet popularitet på grund af dens minimale invasivitet9. Blandt disse tilgange har den direkte laterale psoas-opdelingsmetode flere ulemper, såsom lændehvirvel nerveplexusskade og psoas muskelsvaghed10. For at reducere disse komplikationer blev prepsoas eller OLIF introduceret af Davis et al. i 201411. Det er dog vanskeligt at betjene ved L5-S1-disken på grund af dets anatomiske egenskaber. I 2017 blev der udtænkt en ny teknik til at nærme sig L5-S1-skiven i en lateral position (OLIF51), hvilket muliggør interbody-fusion fra den nedre brysthvirvelsøjle til L5-S1 8. Fordelene ved OLIF51 er god forreste frigivelse, et større knogletransplantat, større stabilitet, der er egnet til osteoporose, og en høj fusionshastighed12. Anvendelsen af OILF51 er imidlertid begrænset på grund af placeringen af blodkarrene, hvilket kan begrænse adgangen.
Strenge kriterier for patientvalg og omhyggelig præoperativ planlægning er nødvendige for denne teknik. Denne procedure udføres med patienten i en lateral decubitusposition, hvilket giver fordelen ved at indsætte PPS'erne i samme position, hvilket reducerer både driftstid og blodtab13. Den konventionelle OLIF51-teknik med PPS-indsættelse medfører strålingseksponering. Erhvervsmæssig strålingseksponering er et af de vigtigste spørgsmål, der giver anledning til bekymring for minimalt invasive rygkirurger14. Gentagne multiplanbilleder er nødvendige for nøjagtig indsættelse af skrue og bur, hvilket øger både strålingseksponering og driftstid. Med O-arm guidet navigation reduceres strålingseksponeringen for patienten på grund af brugen af lavopløsningstilstand og O-armens lille FOV. Den tid, der kræves til en O-arm-scanning, er mindre end 24 s, hvilket er en tilsvarende dosis til 90 s fluoroskopi. Dette har vist sig at eliminere behovet for besværligt blybeskyttelsesudstyr, rydde det kirurgiske felt i C-armen og reducere strålingseksponeringen uden at gå på kompromis med nøjagtigheden15.
En anden fordel ved denne teknik er at opnå OLIF fra L1 til L5. Især for voksen spinal deformitet er denne teknik meget nyttig, fordi fem niveau OLIF bur fra L1 til S1 niveau i en enkelt lateral position kan indsættes. Sammenlignet med den konventionelle teknik er det ikke nødvendigt at ændre patientpositionen for denne teknik, hvilket reducerer den kirurgiske tid og de samlede omkostninger ved operationen. Til fremtidige anvendelser kan robotkirurgi kombineres med denne nye teknik.
De kritiske trin i vores nye teknik er som følger. For det første udføres en præoperativ evaluering af placeringen af almindelige iliac-kar, og et vaskulært vindue mindre end 20 mm er en kontraindikation for OLIF51. CT-MR-fusionsbillede anbefales til dette formål16. For det andet indsættes referencerammestiften fast i venstre sacroiliac-ledperkutant 17. Hvis referencerammen flyttes, falder nøjagtigheden af denne procedure, hvilket risikerer forkert placering af skrue eller bur. Hvis der er tvivl om navigationsnøjagtigheden, skal der udføres en O-arm-scanning. For det tredje skal navigerede instrumenter, herunder en markør, pedicle sonde, barbermaskine, Cobb elevator, curette og forsøg anvendes effektivt. Især navigerede buede curettes er nyttige til denne C-armfri procedure18. Som et alternativ er en C-arm-teknik også tilgængelig til denne samtidige metode.
Visse begrænsninger for denne teknik skal overvejes. Relativt dyrt udstyr (O-arm og navigationssystem) er nødvendigt, og der er en stejl indlæringskurve for denne teknik. Et vaskulært vindue mindre end 20 mm udgør en kontraindikation for denne procedure. Yderligere undersøgelser i form af case-serier er nødvendige for yderligere at bekræfte effektiviteten af denne teknik til styring af isthmisk spondylolistese.
C-armfri OLIF51 og samtidig perkutan pedikelskruefiksering udføres i en lateral position under navigationsvejledning. Denne nye teknik reducerer kirurgisk tid og strålingsfarer for kirurger og operationspersonale.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.
Acknowledgments
Denne undersøgelse blev støttet af Okayama Spine Group.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| CD Horizon Solera Voyager | Medtronic | 6.4317E+11 | Percutaneous pedicle screw system |
| Navigated Cobb elevator | Medtronic | NAV2066 | |
| Navigated combo tool | Medtronic | NAV2068 | |
| Navigated curette | Medtronic | NAV2069 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| Navigated pedicle probe | Medtronic | 9734680 | |
| Navigated shaver | Medtronic | NAV2071 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Radiolucent open spine cramp | Medtronic | 9731780 | |
| Self-retaining retractor | Medtronic | 29B2X10008MDT151 | |
| Sovereign Spinal System | Medtronic | 6.4317E+11 | OLIF51 cage |
| Spine small passive frame | Medtronic | 9730605 | |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| U-NavLock Gray | Medtronic | 9734590 | |
| U-NavLock Green | Medtronic | 9734734 | |
| U-NavLock Orange | Medtronic | 9734683 | |
| U-NavLock Violet | Medtronic | 9734682 |
References
- Tawfik, S., Phan, K., Mobbs, R. J., Rao, P. J. The incidence of pars interarticularis defects in athletes. Global Spine Journal. 10 (1), 89-101 (2020).
- Sonne-Holm, S., Jacobsen, S., Rovsing, H. C., Monrad, H., Gebuhr, P. Lumbar spondylolysis: A life long dynamic condition? A cross sectional survey of 4.151 adults. European Spine Journal. 16 (6), 821-828 (2007).
- McAfee, P. C., et al. The indications for interbody fusion cages in the treatment of spondylolisthesis: Analysis of 120 cases. Spine. 30 (6), 60-65 (2005).
- Parajon, A., et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: Meta-analysis of the fusion rates. What is the optimal graft material. Neurosurgery. 81 (6), 958-971 (2017).
- Lowe, T. G., Tahernia, A. D., O'Brien, M. F., Smith, D. A. Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion (TLIF): Indications, technique, and 2-year results. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 15 (1), 31-38 (2002).
- Mayer, H. M. A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion. Spine. 22 (6), 691-699 (1997).
- Hodgson, A. R., Stock, F. E., Fang, H. S. Y., Ong, G. B. Anterior spinal fusion the operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott's disease of the spine. The British Journal of Surgery. 48, 172-178 (1960).
- Woods, K., Billy, J. B., Hynes, R. Technical description of oblique lateral interbody fusion at L1-L5 (OLIF25) and at L5-S1 (OLIF51) and evaluation of complication and fusion rates. The Spine Journal. 17 (4), 545-553 (2017).
- Tan, Y., et al. Comparison of simultaneous single-position oblique lumbar interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation with posterior lumbar interbody fusion using O-arm navigated technique for lumbar degenerative diseases. Journal of Clinical Medicine. 10 (21), 4938 (2021).
- Phillips, F. M., et al. Adult degenerative scoliosis treated with XLIF: Clinical and radiographical results of a prospective multicenter study with 24-month follow-up. Spine. 38 (21), 1853-1861 (2013).
- Davis, T. T., et al. Retroperitoneal oblique corridor to the L2-S1 intervertebral discs in the lateral position: An anatomic study. Journal of Neurosurgery: Spine. 21 (5), 78 (2014).
- Houten, J. K., Alexandre, L. C., Nasser, R., Wollowick, A. L. Nerve injury during the transpsoas approach for lumbar fusion. Journal of Neurosurgery: Spine. 15 (3), 280-284 (2011).
- Tanaka, M., et al. C-arm free simultaneous OLIF51 and percutaneous pedicle screw fixation in a single lateral position: A technical note. Interdisciplinary Neurosurgery. 27, 101428 (2022).
- Hadelsberg, U. P., Harel, R. Hazards of ionizing radiation and its impact on spine surgery. World Neurosurgery. 92, 353-359 (2016).
- Kim, T. T., Drazin, D., Shweikeh, F., Pashman, R., Johnson, J. P. Clinical and radiographic outcomes of minimally invasive percutaneous pedicle screw placement with intraoperative CT (O-arm) image guidance navigation. Neurosurgical Focus. 36 (3), 1 (2014).
- Kakarla, U. K., Little, A. S., Chang, S. W., Sonntag, V. K., Theodore, N. Placement of percutaneous thoracic pedicle screws using neuronavigation. World Neurosurgery. 74 (6), 606-610 (2010).
- Nagamatsu, M., et al. Assessment of 3D lumbosacral vascular anatomy for OLIF51 by non-enhanced MRI and CT medical image fusion technique. Diagnostics. 11 (10), 1744 (2021).
- Tanaka, M., Fujiwara, Y., Uotani, K., Maste, P., Yamauchi, T. C-arm-free circumferential minimally invasive surgery for adult spinal deformity: Technical note. World Neurosurgery. 143, 235-246 (2020).
