2.10: Esame obiettivo dell'addome IV: valutazione del dolore addominale acuto

1. Preparazione

1. Lavarsi le mani e riscaldarle prima di esaminare il paziente.
2. Fai indossare al paziente un camice. Un drappo extra è necessario per coprire la parte inferiore del corpo.
3. Inizia con il paziente sdraiato supino sul tavolo o sul letto d'esame.

2. Approccio al dolore addominale acuto

1. Inizia con una serie completa di test dei segni vitali.
2. Dopo essere entrato nella stanza, iniziare immediatamente un'attenta ispezione. I pazienti con peritonite possono preferire stare fermi con fianchi e ginocchia flessi.
   1. Posizionare un drappo sulla parte inferiore del corpo del paziente fino alla sinfisi pubica e sollevare l'abito appena sotto il seno. Nota distensione addominale, colore della pelle, segni di scarsa perfusione, come chiazze, pulsazioni visibili o peristalsi, rigonfiamenti e cicatrici.
   2. Se il paziente è vigile, chiedere al paziente di usare un dito per indicare l'area dolorosa. Chiedere al paziente di tossire (test della tosse) o urtare delicatamente il letto, che può localizzare il dolore della peritonite.
3. Auscultate il quadrante inferiore sinistro usando il diaframma con una leggera pressione. I suoni intestinali assenti possono indicare un ileo, mentre i suoni acuti suggeriscono un'imminente ostruzione meccanica. L'auscultazione ha la resa più bassa delle manovre diagnostiche per il dolore addominale.
   1. Auscultate su eventuali aree sporgenti per valutare l'ernia dell'intestino.
   2. Procedere ad utilizzare la testa dello stetoscopio per palpare i quattro quadranti con pressione graduata, pur continuando ad auscultare. Osservare il viso del paziente per i segni di angoscia e sentire la parete addominale per la rigidità.
4. Percuss l'addome, iniziando con percussioni molto leggere (test di percussione leggera) sui quattro quadranti. Questo può localizzare il dolore peritoneale e distinguerlo dal dolore viscerale.
   1. Continuare con un colpo di percussione moderato nei quattro quadranti, valutando la ricerca di timosa anomalo, suggerendo aria (aria libera o intestino pieno di gas) o ottusità, suggerendo fluido o massa.
5. Chiedi al paziente di flettere le gambe ai fianchi e alle ginocchia.
   1. Inizia la palpazione posizionando delicatamente la mano destra aperta sull'addome con le dita leggermente distese. Utilizzare un leggero movimento a dondolo mentre il paziente respira, sentendo la rigidità della parete addominale. Senti ogni quadrante in questo modo, iniziando più lontano dal sito del dolore. Distrarre il paziente con la conversazione può servire a ridurre al minimo la guardia volontaria.
   2. Palpare di nuovo usando una pressione moderata con i polpastrelli (non con la punta delle dita), in senso orario. Nel mezzo del quadrante dell'orologio, palpare l'aorta.
   3. Palpare rigonfiamenti che evocano il sospetto di ernie della parete addominale e tentano di ridurre se presenti.
6. In pazienti selezionati, in particolare quelli con dolore al quadrante inferiore o sospetto di sanguinamento gastrointestinale, eseguire un esame rettale.
7. Eseguire un esame testicolare su maschi con dolore addominale inferiore.
8. Eseguire un esame pelvico su donne con dolore addominale.

3. Manovre speciali in pazienti selezionati con dolore addominale.

1. Test per il segno di Murphy in pazienti con dolore al quadrante superiore destro. Palpato nella linea midclavicolare, appena sotto il bordo del fegato.
   1. Chiedi al paziente di fare un respiro profondo mentre palpi profondamente. Il dolore accompagnato dalla cessazione dell'ispirazione suggerisce colecistite acuta.
2. Per il dolore del quadrante inferiore destro, le seguenti manovre possono essere diagnosticamente utili:
   1. Suscitare il segno di Rovsing con una profonda palpazione del quadrante inferiore sinistro. Il dolore riferito al quadrante inferiore destro suggerisce appendicite acuta.
   2. Eseguire il segno dell'otturatore flettendo l'anca destra e il ginocchio del paziente a 90 ° e ruotando internamente l'anca. Il dolore nel quadrante inferiore destro suggerisce appendicite acuta o ascesso pelvico.
   3. Eseguire il segno psoas facendo flettere al paziente la coscia destra contro la mano resistente dell'esaminatore. Il dolore addominale inferiore suggerisce un'appendicite retrocecale o ascesso psoas. Per eseguire un metodo alternativo del segno psoas, posizionare il paziente nella posizione del decubito laterale sinistro e, in piedi dietro il paziente, estendere la coscia del paziente.
3. Eseguire il test di Carnett per valutare il dolore alla parete addominale, che può imitare la patologia intra-addominale e spesso non viene diagnosticato. Identificare il punto di dolore massimo nel paziente supino e palpare lì con una pressione moderata per suscitare tenerezza.
   1. Chiedi al paziente di sollevare le spalle dal letto come se stesse facendo un sit-up, contraendo così i muscoli della parete addominale. L'aumento del dolore suggerisce un dolore alla parete addominale, mentre il dolore migliorato suggerisce una patologia intraperitoneale (ora protetta dai muscoli retti contratti).
4. Valutare la splenomegalia in pazienti con dolore al quadrante superiore sinistro o segni di ipertensione portale.
5. Valutare l'ascite in pazienti con una storia suggestiva.
6. Valutare per le ernie inguinali: le ernie inguinali sintomatiche possono essere presenti con dolore all'inguine, un rigonfiamento non riducibile o segni di ostruzione intestinale, come distensione addominale, dolore e vomito. La valutazione per le ernie inguini deve essere effettuata in pazienti selezionati con disturbi addominali o inguinale inferiori. Chiedi al paziente di stare in piedi, poiché questa è la posizione preferita da valutare per le ernie inguini. Passaggi 3.6.1. - 3.6.4. può anche essere eseguita in posizione supina se il paziente non è in grado di stare in piedi, anche se in questa posizione possono mancare ernie facilmente riducibili.
   1. Indossa i guanti e chiedi al paziente di sollevare il camice nella parte anteriore. Ispezionare l'area del canale inguinale, del canale femorale e dello scroto (maschi) per rigonfiamenti su entrambi i lati.
   2. Identificare il legamento inguinale che si estende dalla colonna iliaca superiore anteriore al tubercolo pubico. Il canale inguinale corre parallelo ad esso, tra gli anelli inguinali interni ed esterni. L'anello interno, e l'origine delle ernie indirette, è appena superiore al punto medio del legamento inguinale. L'anello inguinale esterno è leggermente superiore e laterale al tubercolo pubico. Il triangolo inguinale, e l'area di origine delle ernie dirette, è delimitato dall'arteria epigastrica inferiore lateralmente, dal legamento inguinale inferiormente e dalla linea semilunaris medialmente. Il canale femorale si trova sotto il legamento inguinale appena mediale alla vena e all'arteria femorale.
   3. Chiedi al paziente di girare la testa di lato, e tossire o semplicemente sopportare, e continuare a osservare per nuovo rigonfiamento o aumento delle dimensioni di un rigonfiamento esistente.
   4. Usando i cuscinetti delle dita della mano destra per esaminare il lato destro, palpare sul canale femorale e chiedere al paziente di tossire o sopportare di nuovo per valutare le ernie femorali. Le ernie femorali sono più comuni nelle donne e più probabilità rispetto alle ernie inguinali di incarcerare.
   5. Quindi, palpare sul canale inguinale destro. Chiedi al paziente di tossire o sopportare, quindi senti eventuali rigonfiamenti. Un rigonfiamento in espansione sentito verso il punto medio del legamento inguinale è probabilmente un'ernia indiretta. Un rigonfiamento sentito vicino al tubercolo pubico è più probabilmente un'ernia diretta.
   6. Auscultate su eventuali rigonfiamenti, notando la presenza o l'assenza di suoni intestinali.
   7. Nei maschi, se si osserva una massa scrotale, palparla e cercare di palparla sopra di essa per differenziarla dalla patologia testicolare.
   8. Se nessuna massa è ancora evidente, utilizzare l'indice della mano destra, con il polpaccino rivolto verso il paziente, per palpare l'anello inguinale esterno destro e il canale inguinale distale posizionando il dito sullo scroto, appena sopra il testicolo destro.
   9. Invaginare lo scroto, seguendo il cordone spermatico superiormente e in direzione del canale inguinale fino a quando la punta delle dita è appena oltre l'anello inguinale esterno. Il cordone spermatico (maschi) e il legamento rotondo (femmine) viaggiano attraverso il canale inguinale.
   10. Chiedi al paziente di tossire o sopportare. Un rigonfiamento sentito sulla punta delle dita può essere un'ernia indiretta, mentre uno sentito sul lato del dito può essere un'ernia diretta. Da notare, la capacità del medico di distinguere tra ernie dirette e indirette all'esame fisico è imprecisa.
   11. Ripeti sul lato sinistro usando la mano sinistra.
   12. Tentare di ridurre delicatamente eventuali ernie sospette, evitando una riduzione forzata. La riduzione è facilitata dal fatto che il paziente si sdrai nella posizione di Trendelenburg.

Il dolore addominale è una preoccupazione frequente per i medici sia nel pronto soccorso che in ufficio.

Il dolore addominale acuto è definito come il dolore che dura meno di sette giorni. Non deve essere confuso con l'addome acuto, che si riferisce all'insorgenza improvvisa di un forte dolore con caratteristiche che suggeriscono un processo intervenibile chirurgicamente. La diagnosi differenziale di dolore addominale acuto è ampia, quindi i medici devono seguire un metodo sistematico quando esaminano i pazienti che presentano questa condizione.

Questo video inizierà con una revisione delle principali posizioni anatomiche e della terminologia necessarie per comprendere i risultati fisici di questo esame. Si passerà poi a dimostrare come condurre la valutazione generale nei pazienti che avvertono dolore addominale acuto, seguita da manovre speciali che si dovrebbero eseguire se si sospetta una specifica patologia.

Prima di arrivare all'esame, esaminiamo brevemente alcune delle posizioni anatomiche chiave che ti aiuteranno a interpretare i risultati durante l'esame. La terminologia per descrivere la posizione della dolorabilità addominale include i quadranti superiore e inferiore destro, i quadranti superiore e inferiore sinistro e le regioni epigastrica, periombelicale e ipogastrica.

esame approfondito richiede un approccio organizzato che coinvolge l'ispezione, l'auscultazione, la percussione e la palpazione, con ogni manovra eseguita intenzionalmente e con una chiara rappresentazione mentale dell'anatomia. Una tecnica utile è quella di immaginare un quadrante dell'orologio con il processo xifoideo alle 12:00 e la sinfisi pubica alle 6:00. Quando si palpa alle 8:00, c'è pelle, muscolo, cieco, appendice e ureteri. L'esecuzione dell'esame in questo modo aiuta nel ragionamento clinico e riduce al minimo la possibilità di perdere una patologia.

Con queste informazioni di base, iniziamo a rivedere le fasi dell'esame fisico da eseguire quando un paziente lamenta dolore addominale acuto. Il primo passo è acquisire un'anamnesi completa del paziente, che guiderà l'intera procedura e l'interpretazione dei suoi risultati. Ricorda a te stesso che le condizioni al di fuori dell'addome, come i disturbi polmonari, cardiaci, rettali e genitali, possono facilmente portare a dolore addominale come le condizioni all'interno dell'addome.

Dopo aver raccolto l'anamnesi, chiedere al paziente di indossare un camice. Mentre il paziente si sta cambiando, lavarsi accuratamente le mani. Al rientro nella stanza, rivedere la cartella clinica del paziente per controllare i suoi segni vitali. Per iniziare l'esame, chiedere al paziente di sdraiarsi. Osservare la posizione occupata dal paziente, poiché i pazienti con peritonite potrebbero preferire sdraiarsi fermi con le anche e le ginocchia flesse.

Una volta che il paziente si sente a proprio agio, posizionare un telo sulla parte inferiore del corpo del paziente per coprire l'area sotto la sinfisi pubica e sollevare il camice appena sotto il seno. Inizia con l'ispezione; Notare distensione addominale, colore della pelle, rigonfiamenti, cicatrici, peristalsi o segni di scarsa perfusione come screziature e pulsazioni visibili.

Dopo questa ispezione visiva iniziale, chiedere al paziente di indicare l'area dolorante. Quindi, istruirlo a tossire di proposito? Se il paziente non è in grado di farlo, urtare delicatamente il lettino da visita. Entrambe queste manovre aiutano a localizzare il dolore della peritonite.

Quindi, auscultare il quadrante inferiore sinistro, applicando una leggera pressione. L'assenza di suoni intestinali indica un ileo, mentre i suoni acuti possono suggerire un'imminente ostruzione meccanica. Per i pazienti particolarmente ansiosi, palpare i quattro quadranti con una pressione graduata utilizzando il diaframma dello stetoscopio può essere una tecnica utile. Prendere nota del viso del paziente per segni di disagio e allo stesso tempo sentire la parete addominale per la rigidità.

Dopo l'auscultazione, percussa leggermente sui quattro quadranti. Questo può localizzare il dolore peritoneale e distinguerlo dal dolore viscerale. Continuare con un colpo di percussione moderato nei quattro quadranti, valutando la presenza di timpania anomala che suggerisce aria libera o intestino pieno di gas, o ottusità che suggerisce liquido o massa. Per i pazienti con vero dolore peritoneale, questo non verrebbe eseguito perché è troppo doloroso.

Dopo la percussione, inizia con la palpazione. Appoggiare delicatamente la mano destra aperta sull'addome con le dita leggermente divaricate. Inizialmente, utilizzare un leggero movimento oscillatorio mentre il paziente respira, percependo la rigidità della parete addominale. Senti ogni quadrante in questo modo, iniziando dal punto più lontano dal sito del dolore. Distrarre il paziente con la conversazione può servire a ridurre al minimo la protezione volontaria. Palpare nuovamente esercitando una pressione moderata con i polpastrelli, in senso orario. Alla fine, palpare l'aorta, che si trova al centro del quadrante dell'orologio. Durante l'esame, potresti essere in grado di identificare rigonfiamenti anomali dovuti all'ernia della parete addominale. Se presente, auscultare il rigonfiamento e cercare di ridurlo usando i polpastrelli.

In pazienti selezionati, in particolare quelli con dolore al quadrante inferiore o sospetto di sanguinamento gastrointestinale, eseguire un'esplorazione rettale. Inoltre, se un paziente di sesso maschile lamenta dolore addominale inferiore, eseguire un esame testicolare e per le pazienti di sesso femminile eseguire un esame pelvico.

Dopo questi passaggi generali, in alcuni casi, potrebbe essere necessario eseguire alcune manovre speciali se si sospetta una patologia specifica. Se il paziente avverte dolore nel quadrante superiore destro, è necessario verificare il segno di Murphy, una manovra utilizzata per rilevare la presenza di colecistite acuta. Palpare il paziente nella linea medio-clavicolare destra, appena sotto il bordo del fegato. Chiedi al paziente di fare un respiro profondo, mentre applichi una pressione profonda. Il dolore accompagnato dalla cessazione dell'inspirazione suggerisce una colecistite acuta.

Per il dolore al quadrante inferiore destro, valutare il segno di Rovsing. Palpare profondamente il quadrante inferiore sinistro. Nel fare ciò, se il paziente si riferisce al dolore nel quadrante inferiore destro, allora si può sospettare un'appendicite acuta. Un'altra manovra per il dolore al quadrante inferiore destro è chiamata segno otturatore. Per eseguire ciò, flettere passivamente l'anca e il ginocchio destro del paziente a 90? angolo e ruotare internamente l'anca. Il dolore nel quadrante inferiore destro a seguito di questo movimento può suggerire un'appendicite acuta o un ascesso pelvico.

Quindi, esegui il test per il segno dello psoas. Chiedi al paziente di flettere la coscia destra mentre fornisci resistenza. Se questo provoca dolore addominale inferiore, allora si può sospettare un'appendicite retrocecale o un ascesso dello psoas. In alternativa, è possibile istruire il paziente a occupare la posizione di decubito laterale sinistro e, stando in piedi dietro il paziente, estendere la coscia per smascherare il dolore addominale inferiore.

Per diagnosticare il dolore alla parete addominale, eseguire il test di Carnett. In posizione supina, chiedere al paziente di identificare il punto di massimo dolore e palpare lì con una pressione moderata per suscitare dolorabilità. Quindi, chiedi al paziente di sollevare le spalle dal letto come se stesse facendo un addominale. Questa azione contrae i muscoli della parete addominale. L'aumento del dolore del paziente suggerisce una patologia della parete addominale, mentre l'attenuazione del dolore suggerisce una patologia intraperitoneale.

Inoltre, valutare la presenza di splenomegalia in pazienti con dolore al quadrante superiore sinistro o segni di ipertensione portale. E valutare l'ascite in pazienti con una storia suggestiva. Queste manovre sono trattate in dettaglio in un altro video incentrato sulla percussione addominale. Infine, se il paziente lamenta dolore addominale inferiore o all'inguine, è necessario valutare la presenza di ernie inguinali. Le ernie sintomatiche possono presentarsi con dolore, rigonfiamento irriducibile e segni di ostruzione intestinale come distensione addominale e vomito.

Per valutare l'ernia inguinale, è meglio chiedere al paziente di alzarsi. Se il paziente non è in grado di stare in piedi, è possibile eseguire i seguenti passaggi mentre il paziente è in posizione supina. Tuttavia, tieni presente che le ernie facilmente riducibili possono essere perse in posizione supina. Indossa i guanti e chiedi al paziente di sollevare la parte anteriore del camice. Inizia ispezionando le aree dei canali inguinali e femorali. Prima di procedere, identificare alcuni punti di riferimento di questa regione?" Dialogo del medico che spiega i diversi punti di riferimento"

Dopo aver identificato questi punti di riferimento superficiali, chiedi al paziente di girare la testa di lato e tossire. Osservare la presenza di nuovi rigonfiamenti o l'aumento delle dimensioni di un rigonfiamento esistente. Successivamente, usando i polpastrelli delle dita della mano destra per esaminare il lato destro, palpare sul canale femorale e chiedere al paziente di tossire o abbassare di nuovo la spina per valutare la presenza di ernie femorali. Una volta completato, palpare sul canale inguinale destro. Ancora una volta, chiedi al paziente di tossire o semplicemente di abbassarsi mentre senti i rigonfiamenti. Un rigonfiamento in espansione avvertito verso il punto medio del legamento inguinale è probabilmente un'ernia indiretta, mentre un rigonfiamento avvertito vicino al tubercolo pubico è più probabilmente un'ernia diretta. Inoltre, auscultare su eventuali rigonfiamenti, notando se ci sono suoni intestinali.

Successivamente, palpare l'anello inguinale esterno destro e il canale inguinale distale. Per fare ciò, posiziona il polpastrello dell'indice destro sullo scroto, appena sopra il testicolo destro. Applicare pressione e indagare lo scroto seguendo il funicolo spermatico superiormente e in direzione del canale inguinale fino a quando la punta del dito non si trova appena oltre l'anello inguinale esterno. Quindi chiedi al paziente di tossire o di abbassarsi. Un rigonfiamento avvertito sulla punta del dito può rappresentare un'ernia indiretta, mentre un rigonfiamento avvertito sul lato del dito può rappresentare un'ernia diretta. Quando il lato destro è completo, ripeti il processo sul lato sinistro, usando la mano sinistra. Se viene identificata un'ernia, tentare di ridurla delicatamente, mentre il paziente è in posizione supina o di Trendelenburg. Si prega di evitare la riduzione forzata. Al termine dell'esame, discuti i risultati con il paziente.

Hai appena visto un video di JoVE che documenta l'esame obiettivo di un paziente affetto da dolore addominale acuto. Dovresti ora capire la sequenza sistematica di passaggi che un medico dovrebbe seguire per dedurre la diagnosi differenziale di questo tipo di dolore. Come sempre, grazie per la visione!