When is percutaneous cricothyrotomy indicated in emergency medicine?

Percutaneous cricothyrotomy is indicated when other forms of endotracheal intubation have failed and patient ventilation is declining or not possible—the "can't intubate, can't ventilate" scenario. It is the surgical airway procedure of choice in emergencies because it can be performed rapidly, even by less experienced practitioners, and has lower complication risks than alternatives.

What is the Seldinger technique and how does it apply to cricothyrotomy?

The Seldinger technique involves introducing a device through an introducer needle and guide wire. The needle locates the target, the guide wire acts as a placeholder fed through the needle, and the device is advanced over the wire. In percutaneous cricothyrotomy, the needle identifies the airway, the guide wire secures the tract, and the catheter-dilator assembly is threaded over the wire into position.

Why is percutaneous cricothyrotomy preferred over open cricothyrotomy?

Percutaneous cricothyrotomy using the Seldinger technique is preferred because it reduces bleeding risk and allows needle repositioning if the cricothyroid membrane is not encountered on first insertion. Open cricothyrotomy relies on visual identification after a vertical incision; if hemorrhage occurs, visualization becomes impossible, especially in obese patients or those with poor anatomic landmarks.

How do you locate the cricothyroid membrane during the procedure?

Palpate below the laryngeal prominence (Adam's Apple) to locate the cricothyroid membrane. Grab the paratracheal structures and move them as a unit; they create a depression. The needle insertion landmark is the midline of this depression. This anatomic approach works well even in patients with short necks or excessive soft tissue.

What supplies are needed for percutaneous cricothyrotomy with a pre-packaged kit?

A standard pre-packaged kit includes an 18-gauge introducer needle, 5-milliliter syringe, scalpel, guide wire, dilator, airway catheter, and neck-tie. Additional supplies needed are chlorhexadine for skin prep, a bag-valve mask device, suction equipment, and oxygen supply. All components should be assembled and laid out before the procedure begins.

How do you confirm correct placement of the airway catheter?

After securing the catheter with a neck-tie, confirm correct placement by auscultating for bilateral breath sounds and monitoring end-tidal CO2 levels, which should be in the normal range of 35-45 mmHg. These assessments verify that the catheter is properly positioned in the airway and that ventilation is adequate.

What is the alternative method when a pre-packaged kit is unavailable?

When a kit is unavailable, gather supplies from a central venous catheter tray: 5-milliliter syringe, introducer needle, guide wire, and scalpel. Obtain a tracheostomy tube and use it as the airway device. After needle aspiration confirms airway entry and the guide wire is advanced, make a horizontal incision and use the scalpel handle to dilate the opening before advancing the tracheostomy tube over the wire.

Cricotiroidotomia percutanea

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1. Posizionamento del paziente e preparazione per la procedura

Il paziente in questa situazione ha probabilmente subito un tentativo di intubazione endotracheale e dovrebbe già essere sdraiato supino.
Estendere il collo del paziente per valutare meglio i punti di riferimento anatomici.
La membrana cricotiroidea si trova sotto la prominenza laringea ("pomo d'Adamo") ed è palpata come una rientranza morbida nella linea mediana sul collo anteriore. Le arterie tiroidee superiori anastomosi nella linea mediana inferiore alla membrana cricotiroidea. La ghiandola tiroidea si trova inferiore alle arterie tiroidee superiori
Raccogliere forniture, tra cui clorexidina, un kit di cricotirotomia ad ago e forniture per la gestione delle vie aeree (dispositivo a sacco-valvola-maschera, ossigeno supplementare e aspirazione).
Sono disponibili diversi kit di cricotirotomia percutanea preconfezionati. I kit standard includono un ago introduttore, una siringa da 5 ml, un bisturi, un filo guida, un dilatatore e un catetere delle vie aeree, che può essere ammanettato o non ammanettato.
Aprire il kit per la cricotirotomia dell'ago e fissare l'ago introduttore alla siringa. Assemblare il catetere / dilatatore delle vie aeree, preparare il filo guida e srotolare il bisturi per un facile accesso

2. Protocollo

Il contesto di questa procedura è spesso la situazione veramente emergente. In questo caso, potrebbe non esserci tempo per l'anestesia locale (se il paziente è sveglio) o la preparazione della pelle con clorexidina. Come per tutte le procedure emergenti, la vera tecnica sterile viene sacrificata per la rapidità. Ad esempio, è improbabile che la situazione che richiede una cricotirotomia emergente consenta di ingoiare e glorificare sterili.

Stare in testa al letto e identificare l'anatomia del paziente palpando la prominenza laringea e muovendo le dita inferiormente nella depressione sottostante, la membrana cricotiroidea.
Afferra le strutture paratracheali e spostale per essere sicuro di poter identificare la linea mediana. Si muoveranno come un'unità. È nella linea mediana di questa depressione che il praticante farà l'incisione e inserirà l'ago.
Se il tempo lo consente, l'area deve essere pulita con clorexidina. Idealmente, i guanti da esame che il praticante indossa dovrebbero essere scambiati con guanti sterili.
Fare una piccola incisione verticale (5mm) con il bisturi nella linea mediana precedentemente identificata.
Far avanzare l'ago introduttore nel collo attraverso l'incisione cutanea e attraverso la membrana cricotiroidea con un angolo di 45 ° verso i piedi del paziente, ritirandosi sullo stantuffo mentre si avanza.
Quando l'ago entra nelle vie aeree, sarai in grado di aspirare l'aria. Si noti che alcuni professionisti preferiscono avere 2-3 cc di soluzione salina nella siringa prima di attaccare l'ago, per aiutare a identificare l'aspirazione dell'aria creando bolle quando lo stantuffo viene ritirato.
Rimuovere la siringa dall'ago, avendo cura di mantenere l'ago all'interno del lume pieno d'aria identificato. Questo è meglio farlo rinforzando la mano contro il collo del paziente, in modo che non vi sia alcuna migrazione della punta dell'ago.
Far avanzare il filo guida attraverso l'ago di circa 15 cm, in modo che il filo guida sia ben all'interno delle vie aeree.
Rimuovere l'ago, mantenendo il filo guida in posizione
Infilare il gruppo catetere/dilatatore sull'estremità distale del filo guida e avanzare lungo il filo
Spingere il gruppo catetere/dilatatore attraverso la pelle, anatomicamente orientato con le vie aeree in modo tale che la curva del catetere corrisponda alla curva necessaria dal suo punto di ingresso nella trachea. Continua a spingere fino a quando il catetere non è completamente in posizione, il che significa che la flangia di plastica è contro il collo.
Se il catetere è ammanettato, riempire il bracciale con aria iniettandovi diversi millilitri d'aria. In genere sono necessari 10 ml di aria. Controllare il palloncino pilota per assicurarsi che il bracciale sia gonfiato.
Rimuovere il dilatatore e il filo dall'assieme
Collegare il catetere al rianimatore manuale della valvola a sacco; auscultate per i suoni del respiro, monitorare la CO₂di fine marea e ottenere la radiografia del torace
Catetere delle vie aeree sicuro con cravatta appropriata.

3. Approccio alternativo per la cricotirotomia percutanea con tecnica Seldinger se il kit preassemblato non è disponibile

Posizionare il paziente in posizione supina come sopra, con il collo esteso.
Aprire il vassoio del catetere venoso centrale. Separare la siringa da 5 ml, l'ago introduttore, il filo guida e il bisturi.
Raccogli un tubo tracheostomico.
Attaccare l'ago introduttore a una siringa vuota da 5 ml (di nuovo, aggiungere prima acqua alla siringa non è necessario e non è raccomandato da questo autore).
Preparare il filo guida ritraendolo nella sua guaina e raddrizzando la punta J.
Preparare il collo con clorexidina se il tempo lo consente
Identificare la prominenza laringea e palpare la depressione appena caudale a questo, la membrana cricotiroidea.
Afferrare le strutture laringee come unità per essere certi che la linea mediana sia identificata.
Dalla tua posizione in testa al letto, fai avanzare l'ago introduttore nel collo del paziente, nel punto appena identificato come la membrana cricotiroidea. L'ago è diretto ad un angolo di 45° rispetto all'orizzontale, in direzione caudale, applicando una leggera pressione allo stantuffo della siringa.
Una volta che l'aria è facilmente aspirata nella siringa, le vie aeree sono state identificate.
Tenendo l'ago fermo con la mano non dominante, rimuovere la siringa con la mano dominante.
Far avanzare il filo guida attraverso l'ago introduttore, fino a una profondità di 15 cm
Con una lama di bisturi #11, fare un'incisione orizzontale di 2 cm a livello dell'ago. Questa incisione è un'incisione completa, attraverso la pelle e la membrana cricotiroidea, ad una profondità di circa 2 cm.
L'ago viene rimosso con il filo guida lasciato in posizione
Prima di far avanzare il tubo tracheostomico attraverso il collo, sarà utile se l'incisione fatta dal bisturi è dilatata aperta. Questo può essere facilitato con la maniglia del bisturi.
Ritrarre la lama del bisturi e far avanzare il manico del bisturi attraverso l'incisione
Con la maniglia saldamente nell'incisione, ruotare la maniglia di 90 ° in modo che l'impugnatura sia orientata parallelamente al collo del paziente e perpendicolare all'incisione orizzontale. Ciò manterrà aperta l'apertura dell'incisione e consentirà un passaggio più facile del tubo tracheostomico.
Far avanzare il tubo tracheostomico sul filo guida. Ciò assicurerà che il tubo segua il tratto corretto nelle vie aeree precedentemente identificate dalla siringa con aspirazione dell'aria.
Far avanzare il tubo tracheostomia in posizione.
Rimuovere il filo guida.
Gonfiare il polsino del tubo tracheostomico (se ammanettato).
Fissare al dispositivo di ventilazione appropriato come sopra e fissare con cravatte.