Cricotiroidotomia percutanea

La cricotirotomia è una procedura chirurgica delle vie aeree indicata quando altre forme di intubazione endotracheale hanno fallito e la ventilazione del paziente è in declino o non è possibile.

Le due forme di questa procedura sono la cricotirotomia aperta o chirurgica – discussa in un video diverso – e la cricotirotomia percutanea, che sarà discussa qui. Quest’ultimo è il metodo di scelta per molti professionisti, specialmente quando l’identificazione dei punti di riferimento anatomici rilevanti è più difficile, come nei pazienti con collo corto e tessuti molli eccessivi.

In questa presentazione, illustreremo come condurre la procedura di cricotirotomia percutanea utilizzando un kit preconfezionato e quando il kit non è disponibile.

Inizia raccogliendo le forniture necessarie per la procedura, tra cui: clorexadina, un dispositivo maschera valvola a sacco, apparecchiature di aspirazione e fornitura di ossigeno e il kit di cricotirotomia percutanea preconfezionato. Un kit preconfezionato standard dovrebbe includere: un ago introduttore calibro 18, una siringa da 5 millilitri, bisturi, filo guida, un dilatatore, un catetere delle vie aeree e una cravatta per il collo.

Dopo aver aperto il kit, collegare l’ago introduttore alla siringa, assicurarsi che il catetere e il dilatatore siano assemblati e srotolare il filo guida e il bisturi per un facile accesso. Il paziente in questa situazione ha probabilmente subito un tentativo di intubazione endotracheale e dovrebbe già essere sdraiato supino. Stare alla testa del paziente, estendere il collo (2.4.2) e palpare per localizzare la membrana cricotiroidea. Questa membrana si trova sotto la prominenza laringea – il “Pomo d’Adamo”. Dopo aver individuato la membrana, afferrare le strutture paratracheali e spostarle. Si muoveranno come un’unità e creeranno una depressione. Il punto di riferimento per l’inserimento dell’ago si trova nella linea mediana di questa depressione. Se il tempo lo consente, l’area deve essere pulita con clorexadina e, idealmente, i guanti da esame dovrebbero essere scambiati con guanti sterili. Tuttavia, come per tutte le procedure emergenti, la vera tecnica sterile può essere sacrificata per la rapidità.

Fai una piccola incisione verticale di 5 millimetri con il bisturi sulla linea mediana identificata. Quindi, far avanzare l’ago introduttore con un angolo di 45 ° nell’incisione e attraverso la membrana cricotiroidea verso i piedi del paziente. Prelevare sullo stantuffo mentre si avanza l’ago. Quando l’ago entra nelle vie aeree, sarai in grado di aspirare facilmente l’aria. Quindi, appoggiare la mano contro il collo del paziente e rimuovere la siringa dall’ago. Assicurarsi di mantenere l’apertura dell’ago all’interno del lume pieno d’aria.

Ora, fai avanzare il filo guida attraverso l’ago di circa 15 centimetri per assicurarti che il filo sia ben all’interno delle vie aeree. Quindi, rimuovere l’ago, mantenendo il filo guida in posizione. Quindi, infilare il gruppo catetere-dilatatore sul filo e spingerlo attraverso la pelle del paziente. Mentre lo fai, orientare anatomicamente il dispositivo con le vie aeree in modo tale che la curva del catetere corrisponda alla curva necessaria dal suo punto di ingresso nella trachea. Continua a spingere fino a quando il catetere non è completamente in posizione, cioè fino a quando la flangia di plastica è contro il collo del paziente. Quindi, rimuovere il dilatatore e il filo dal gruppo e collegare il catetere al rianimatore manuale della valvola a sacco. Confermare il corretto posizionamento auscultando i suoni del respiro e monitorando la CO2 di marea finale – il cui intervallo normale è 35-45 mmHg.

Infine, fissare il catetere delle vie aeree con una cravatta appropriata.

Ora esaminiamo come condurre la procedura di cricotirotomia percutanea senza un kit, che non è l’ideale, ma potrebbe essere l’opzione più preferibile in una situazione di emergenza.

Per le forniture, aprire il vassoio del catetere venoso centrale e rimuovere i seguenti elementi: una siringa da 5 millilitri, un ago introduttore, un filo guida e un bisturi. Inoltre, ottenere un tubo tracheostomia .

Attaccare l’ago introduttore alla siringa vuota da 5 millilitri. Quindi, preparare il filo guida ritraendolo nella sua guaina e raddrizzando la punta J. Individuare la membrana cricotiroidea palpando come mostrato in precedenza e preparare il collo con clorexadina se il tempo lo consente. Afferra le strutture laringee come unità per essere sicuro che la linea mediana sia identificata. Successivamente, mentre si applica una leggera pressione allo stantuffo, far avanzare l’ago introduttore con un angolo di 45 ° in direzione caudale. Una volta che la punta dell’ago raggiunge la trachea, l’aria può essere facilmente aspirata nella siringa. Ora, con la mano non dominante, tieni l’ago fermo e rimuovi la siringa con la mano dominante. Quindi far avanzare il filo guida di 15 centimetri attraverso l’ago introduttore. Successivamente, con una lama numero 11-bisturi fare un’incisione orizzontale a livello dell’ago – circa 2 centimetri di lunghezza e 2 cm di profondità –, tagliando la pelle e la membrana cricotiroidea. Ora, rimuovere l’ago e lasciare il filo guida in posizione e caricare il tubo tracheostomico sul filo guida.

Successivamente, per dilatare l’incisione aperta, ritrarre la lama del bisturi e far avanzare l’impugnatura del bisturi attraverso l’incisione. Con l’impugnatura è saldamente all’interno dell’incisione, ruotarla di 90° in modo che sia orientata parallelamente al collo del paziente e perpendicolare all’incisione orizzontale. Questo manterrà l’apertura aperta e consentirà un passaggio più facile del tubo tracheostomico. Far avanzare il tubo sul filo guida e attraverso l’apertura creata dalla maniglia del bisturi. Ciò assicurerà che il tubo segua il tratto corretto nelle vie aeree. Dopo che il tubo è in posizione, rimuovere il filo guida, collegare il tubo al dispositivo di ventilazione e fissarlo in posizione con le cravatte.

La cricotirotomia è una procedura critica e salvavita. La decisione di posizionare una via aerea chirurgica deve essere presa rapidamente e la procedura stessa deve essere completata in meno di un minuto. La procedura mostrata in questo video sulla cricotirotomia percutanea utilizzando la tecnica Seldinger è stata sostenuta rispetto alla cricotirotomia aperta, a causa del potenziale sanguinamento con cricotirotomia aperta.

Uno dei principali vantaggi dell’uso di un ago per localizzare le vie aeree è che se la membrana cricotiroidea non si incontra con il primo inserimento dell’ago, la posizione può essere regolata e c’è meno probabilità di essere una complicanza pericolosa per la vita.

Al contrario, la procedura di cricotirotomia aperta si basa sull’identificazione della membrana cricotiroidea e delle vie aeree mediante ispezione visiva dopo che un’incisione verticale è stata effettuata con un bisturi. Se c’è un’emorragia, la visualizzazione può diventare impossibile. Inoltre, negli obesi e in quelli con punti di riferimento anatomici altrimenti poveri, identificare la linea mediana può essere una sfida.

Hai appena visto un video JoVE che dimostra la procedura di cricotirotomia percutanea, con e senza un kit preconfezionato. Come sempre, grazie per aver guardato!