4.5: Cricotiroidotomia percutanea

1. Posizionamento del paziente e preparazione per la procedura

1. Il paziente in questa situazione ha probabilmente subito un tentativo di intubazione endotracheale e dovrebbe già essere sdraiato supino.
2. Estendere il collo del paziente per valutare meglio i punti di riferimento anatomici.
3. La membrana cricotiroidea si trova sotto la prominenza laringea ("pomo d'Adamo") ed è palpata come una rientranza morbida nella linea mediana sul collo anteriore. Le arterie tiroidee superiori anastomosi nella linea mediana inferiore alla membrana cricotiroidea. La ghiandola tiroidea si trova inferiore alle arterie tiroidee superiori
4. Raccogliere forniture, tra cui clorexidina, un kit di cricotirotomia ad ago e forniture per la gestione delle vie aeree (dispositivo a sacco-valvola-maschera, ossigeno supplementare e aspirazione).
5. Sono disponibili diversi kit di cricotirotomia percutanea preconfezionati. I kit standard includono un ago introduttore, una siringa da 5 ml, un bisturi, un filo guida, un dilatatore e un catetere delle vie aeree, che può essere ammanettato o non ammanettato.
6. Aprire il kit per la cricotirotomia dell'ago e fissare l'ago introduttore alla siringa. Assemblare il catetere / dilatatore delle vie aeree, preparare il filo guida e srotolare il bisturi per un facile accesso

2. Protocollo

Il contesto di questa procedura è spesso la situazione veramente emergente. In questo caso, potrebbe non esserci tempo per l'anestesia locale (se il paziente è sveglio) o la preparazione della pelle con clorexidina. Come per tutte le procedure emergenti, la vera tecnica sterile viene sacrificata per la rapidità. Ad esempio, è improbabile che la situazione che richiede una cricotirotomia emergente consenta di ingoiare e glorificare sterili.

1. Stare in testa al letto e identificare l'anatomia del paziente palpando la prominenza laringea e muovendo le dita inferiormente nella depressione sottostante, la membrana cricotiroidea.
2. Afferra le strutture paratracheali e spostale per essere sicuro di poter identificare la linea mediana. Si muoveranno come un'unità. È nella linea mediana di questa depressione che il praticante farà l'incisione e inserirà l'ago.
3. Se il tempo lo consente, l'area deve essere pulita con clorexidina. Idealmente, i guanti da esame che il praticante indossa dovrebbero essere scambiati con guanti sterili.
4. Fare una piccola incisione verticale (5mm) con il bisturi nella linea mediana precedentemente identificata.
5. Far avanzare l'ago introduttore nel collo attraverso l'incisione cutanea e attraverso la membrana cricotiroidea con un angolo di 45 ° verso i piedi del paziente, ritirandosi sullo stantuffo mentre si avanza.
6. Quando l'ago entra nelle vie aeree, sarai in grado di aspirare l'aria. Si noti che alcuni professionisti preferiscono avere 2-3 cc di soluzione salina nella siringa prima di attaccare l'ago, per aiutare a identificare l'aspirazione dell'aria creando bolle quando lo stantuffo viene ritirato.
7. Rimuovere la siringa dall'ago, avendo cura di mantenere l'ago all'interno del lume pieno d'aria identificato. Questo è meglio farlo rinforzando la mano contro il collo del paziente, in modo che non vi sia alcuna migrazione della punta dell'ago.
8. Far avanzare il filo guida attraverso l'ago di circa 15 cm, in modo che il filo guida sia ben all'interno delle vie aeree.
9. Rimuovere l'ago, mantenendo il filo guida in posizione
10. Infilare il gruppo catetere/dilatatore sull'estremità distale del filo guida e avanzare lungo il filo
11. Spingere il gruppo catetere/dilatatore attraverso la pelle, anatomicamente orientato con le vie aeree in modo tale che la curva del catetere corrisponda alla curva necessaria dal suo punto di ingresso nella trachea. Continua a spingere fino a quando il catetere non è completamente in posizione, il che significa che la flangia di plastica è contro il collo.
12. Se il catetere è ammanettato, riempire il bracciale con aria iniettandovi diversi millilitri d'aria. In genere sono necessari 10 ml di aria. Controllare il palloncino pilota per assicurarsi che il bracciale sia gonfiato.
13. Rimuovere il dilatatore e il filo dall'assieme
14. Collegare il catetere al rianimatore manuale della valvola a sacco; auscultate per i suoni del respiro, monitorare la CO₂di fine marea e ottenere la radiografia del torace
15. Catetere delle vie aeree sicuro con cravatta appropriata.

3. Approccio alternativo per la cricotirotomia percutanea con tecnica Seldinger se il kit preassemblato non è disponibile

1. Posizionare il paziente in posizione supina come sopra, con il collo esteso.
2. Aprire il vassoio del catetere venoso centrale. Separare la siringa da 5 ml, l'ago introduttore, il filo guida e il bisturi.
3. Raccogli un tubo tracheostomico.
4. Attaccare l'ago introduttore a una siringa vuota da 5 ml (di nuovo, aggiungere prima acqua alla siringa non è necessario e non è raccomandato da questo autore).
5. Preparare il filo guida ritraendolo nella sua guaina e raddrizzando la punta J.
6. Preparare il collo con clorexidina se il tempo lo consente
7. Identificare la prominenza laringea e palpare la depressione appena caudale a questo, la membrana cricotiroidea.
8. Afferrare le strutture laringee come unità per essere certi che la linea mediana sia identificata.
9. Dalla tua posizione in testa al letto, fai avanzare l'ago introduttore nel collo del paziente, nel punto appena identificato come la membrana cricotiroidea. L'ago è diretto ad un angolo di 45° rispetto all'orizzontale, in direzione caudale, applicando una leggera pressione allo stantuffo della siringa.
10. Una volta che l'aria è facilmente aspirata nella siringa, le vie aeree sono state identificate.
11. Tenendo l'ago fermo con la mano non dominante, rimuovere la siringa con la mano dominante.
12. Far avanzare il filo guida attraverso l'ago introduttore, fino a una profondità di 15 cm
13. Con una lama di bisturi #11, fare un'incisione orizzontale di 2 cm a livello dell'ago. Questa incisione è un'incisione completa, attraverso la pelle e la membrana cricotiroidea, ad una profondità di circa 2 cm.
14. L'ago viene rimosso con il filo guida lasciato in posizione
15. Prima di far avanzare il tubo tracheostomico attraverso il collo, sarà utile se l'incisione fatta dal bisturi è dilatata aperta. Questo può essere facilitato con la maniglia del bisturi.
16. Ritrarre la lama del bisturi e far avanzare il manico del bisturi attraverso l'incisione
17. Con la maniglia saldamente nell'incisione, ruotare la maniglia di 90 ° in modo che l'impugnatura sia orientata parallelamente al collo del paziente e perpendicolare all'incisione orizzontale. Ciò manterrà aperta l'apertura dell'incisione e consentirà un passaggio più facile del tubo tracheostomico.
18. Far avanzare il tubo tracheostomico sul filo guida. Ciò assicurerà che il tubo segua il tratto corretto nelle vie aeree precedentemente identificate dalla siringa con aspirazione dell'aria.
19. Far avanzare il tubo tracheostomia in posizione.
20. Rimuovere il filo guida.
21. Gonfiare il polsino del tubo tracheostomico (se ammanettato).
22. Fissare al dispositivo di ventilazione appropriato come sopra e fissare con cravatte.

La cricotiroidotomia è una procedura chirurgica delle vie aeree indicata quando altre forme di intubazione endotracheale hanno fallito e la ventilazione del paziente è in calo o non è possibile.

Le due forme di questa procedura sono la cricotiroidotomia aperta o chirurgica - discussa in un altro video - e la cricotiroidotomia percutanea, di cui parleremo qui. Quest'ultimo è il metodo di scelta per molti professionisti, soprattutto quando l'identificazione dei punti di riferimento anatomici rilevanti è più difficile, come nei pazienti con collo corto e tessuti molli eccessivi.

In questa presentazione, illustreremo come condurre la procedura di cricotiroidotomia percutanea utilizzando un kit preconfezionato e quando il kit non è disponibile.

Inizia raccogliendo le forniture necessarie per la procedura, tra cui: clorexadina, un dispositivo di maschera con valvola a sacco, apparecchiature per l'aspirazione e l'alimentazione di ossigeno e il kit per cricotiroidotomia percutanea preconfezionato. Un kit standard preconfezionato dovrebbe includere: un ago introduttore calibro 18, una siringa da 5 millilitri, bisturi, filo guida, un dilatatore, un catetere per le vie aeree e una cravatta.

Dopo aver aperto il kit, collegare l'ago introduttore alla siringa, assicurarsi che il catetere e il dilatatore siano assemblati e stendere il filo guida e il bisturi per un facile accesso. Il paziente in questa situazione ha probabilmente subito un tentativo di intubazione endotracheale e dovrebbe già essere sdraiato supino. Stare alla testa del paziente, estendere il collo (2.4.2) e palpare per localizzare la membrana cricotiroidea. Questa membrana si trova sotto la prominenza laringea, il "pomo d'Adamo". Dopo aver individuato la membrana, afferrare le strutture paratracheali e spostarle. Si muoveranno come un'unità e creeranno una depressione. Il punto di riferimento per l'inserimento dell'ago si trova nella linea mediana di questa depressione. Se il tempo lo consente, l'area deve essere pulita con clorexidina e, idealmente, i guanti da esame dovrebbero essere sostituiti con guanti sterili. Tuttavia, come per tutte le procedure emergenti, la vera tecnica sterile può essere sacrificata per la rapidità.

Praticare una piccola incisione verticale di 5 millimetri con il bisturi sulla linea mediana identificata. Quindi, far avanzare l'ago introduttore a 45? angolo nell'incisione e attraverso la membrana cricotiroidea verso i piedi del paziente. Prelevare lo stantuffo mentre si avanza l'ago. Quando l'ago entra nelle vie aeree, sarai in grado di aspirare facilmente l'aria. Quindi, appoggia la mano contro il collo del paziente e rimuovi la siringa dall'ago. Assicurarsi di mantenere l'apertura dell'ago all'interno del lume pieno d'aria.

Ora, fai avanzare il filo guida attraverso l'ago di circa 15 centimetri per assicurarti che il filo sia ben all'interno delle vie aeree. Quindi, rimuovere l'ago, mantenendo il filo guida in posizione. Quindi, infilare il gruppo catetere-dilatatore sul filo e spingerlo attraverso la pelle del paziente. Nel fare ciò, orientare anatomicamente il dispositivo con le vie aeree in modo che la curva del catetere corrisponda alla curva necessaria dal suo punto di ingresso nella trachea. Continuare a spingere fino a quando il catetere non è completamente in posizione, ovvero fino a quando la flangia di plastica non si trova contro il collo del paziente. Successivamente, rimuovere il dilatatore e il filo dal gruppo e collegare il catetere al rianimatore manuale con valvola a sacco. Confermare il corretto posizionamento auscultando i suoni del respiro e monitorando la CO2 di fine espirazione, il cui intervallo normale è di 35-45 mmHg.

Infine, fissare il catetere delle vie aeree con una cravatta appropriata.

Ora esaminiamo come condurre la procedura di cricotiroidotomia percutanea senza un kit, che non è l'ideale, ma potrebbe essere l'opzione più preferibile in una situazione di emergenza.

Per le forniture, aprire il vassoio del catetere venoso centrale e rimuovere i seguenti elementi: una siringa da 5 millilitri, un ago introduttore, un filo guida e un bisturi. Inoltre, procurati un tubo per tracheostomia .

Collegare l'ago introduttore alla siringa vuota da 5 millilitri. Quindi, preparare il filo guida ritraendolo nella sua guaina e raddrizzando la punta J. Localizzare la membrana cricotiroidea palpando come mostrato in precedenza e preparare il collo con clorexadina se il tempo lo consente. Afferra le strutture laringee come un'unità per essere certo che la linea mediana sia identificata. Quindi, applicando una leggera pressione allo stantuffo, far avanzare l'ago dell'introduttore a 45? angolo in direzione caudale. Una volta che la punta dell'ago raggiunge la trachea, l'aria può essere facilmente aspirata nella siringa. Ora, con la mano non dominante, tieni fermo l'ago e rimuovi la siringa con la mano dominante. Quindi far avanzare il filo guida di 15 centimetri attraverso l'ago introduttore. Successivamente, con una lama di bisturi numero 11 praticare un'incisione orizzontale a livello dell'ago - circa 2 centimetri di lunghezza e 2 cm di profondità --, tagliando la pelle e la membrana cricotiroidea. Ora, rimuovi l'ago e lascia il filo guida in posizione e carica il tubo tracheostomico sul filo guida.

Quindi, per dilatare l'incisione, ritrarre la lama del bisturi e far avanzare il manico del bisturi attraverso l'incisione. Con la maniglia è saldamente all'interno dell'incisione, ruotarla di 90? in modo che sia orientato parallelamente al collo del paziente e perpendicolare all'incisione orizzontale. Ciò manterrà l'apertura aperta e consentirà un passaggio più facile del tubo tracheostomico. Far avanzare il tubo sopra il filo guida e attraverso l'apertura creata dall'impugnatura del bisturi. Ciò assicurerà che il tubo segua il tratto corretto nelle vie aeree. Dopo che il tubo è in posizione, rimuovere il filo guida, collegare il tubo al dispositivo di ventilazione e fissarlo in posizione con le cravatte.

La cricotiroidotomia è una procedura critica e salvavita. La decisione di posizionare una via aerea chirurgica deve essere presa rapidamente e la procedura stessa dovrebbe essere completata in meno di un minuto. La procedura mostrata in questo video sulla cricotiroidotomia percutanea con la tecnica di Seldinger è stata consigliata rispetto alla cricotiroidotomia aperta, a causa del potenziale sanguinamento con la cricotiroidotomia aperta.

Uno dei principali vantaggi dell'utilizzo di un ago per localizzare le vie aeree è che se la membrana cricotiroidea non viene incontrata con il primo inserimento dell'ago, la posizione può essere riaggiustata ed è meno probabile che ci sia una complicanza pericolosa per la vita.

Al contrario, la procedura di cricotiroidotomia a cielo aperto si basa sull'identificazione della membrana cricotiroidea e delle vie aeree mediante ispezione visiva dopo che è stata praticata un'incisione verticale con un bisturi. Se c'è un'emorragia, la visualizzazione può diventare impossibile. Inoltre, negli obesi e in quelli con punti di riferimento anatomici altrimenti scarsi, identificare la linea mediana può essere una sfida.

Hai appena visto un video di JoVE che mostra la procedura di cricotiroidotomia percutanea, con e senza kit preconfezionato. Come sempre, grazie per la visione!