Impostazione di una Stroke algoritmo squadra e svolgono la formazione basata sulla simulazione nel Dipartimento di Emergenza - Una guida pratica

Nella cura dell'ictus acuto, un trattamento più rapido porta direttamente a migliori risultati per i pazienti. Questo algoritmo per l'ictus basato su team aiuta a erogare la trombolisi nel modo più rapido e sicuro possibile per valutare rapidamente l'idoneità del paziente a una trombectomia. Poiché l'effetto delle terapie per l'ictus acuto dipende fortemente dal tempo, ogni minuto conta.

Pertanto, sono necessarie strategie per abbreviare i tempi di trattamento senza mettere a rischio la sicurezza del paziente. La combinazione di un algoritmo basato su team e di una formazione regolare con l'intero team interdisciplinare ha ridotto i tempi di trattamento nel nostro centro. Abbiamo sviluppato questo algoritmo quando abbiamo notato che gran parte degli errori fatali non erano dovuti a una mancanza di conoscenza, ma a deficit nella comunicazione, nell'interazione e nel processo decisionale.

L'ictus acuto è una situazione ad alta fedeltà che richiede un lavoro di squadra dedicato. Comunicazione chiara, cooperazione, processo decisionale e gestione dello stress. Il nostro intervento composito si concentra sull'importanza del lavoro di squadra interdisciplinare ed è facilmente trasferibile ad altri contesti ospedalieri.

Si uniranno a noi in questa dimostrazione Ana Lawa, una neolaureata in radiologia, e Tanya Herzinger, un tecnico di radiologia. Quando si sente l'allarme, l'infermiere del pronto soccorso si reca direttamente al computer per controllare le informazioni sul paziente in arrivo. Ipoteticamente, il sistema annuncia un paziente di sesso maschile con una diagnosi provvisoria di ictus entro almeno sei ore, che arriverà presto in ambulanza.

Quando i paramedici entrano in pronto soccorso con un paziente su una barella, riferiscono immediatamente all'infermiere dell'ictus e al residente in SU. Successivamente, il residente esegue un controllo iniziale che include il test rapido. Il residente chiede quindi informazioni sulle caratteristiche e l'evoluzione dei sintomi, al fine di escludere imitatori di ictus molto evidenti ed escludere i pazienti che si presentano oltre una finestra temporale terapeutica.

L'infermiere deve ora attivare l'allarme del team per l'ictus utilizzando una chiamata collettiva di composizione rapida, che informa contemporaneamente tutti i membri del team per l'ictus tramite i loro telefoni cellulari istituzionali. Quando i membri del team per l'ictus rispondono al telefono, ricevono un messaggio automatico che indica che c'è un ictus entro la finestra temporale. Ora, il residente in PS, il residente in SU e il neurologo senior, si incontrano tutti al PS. Il tecnico di laboratorio dovrebbe arrivare in laboratorio e prepararsi ad analizzare il campione di sangue del paziente con ictus.

E lo specializzando e il tecnico di radiologia dovrebbero incontrarsi allo scanner CT. Successivamente, il residente in PS dovrebbe prelevare campioni di sangue utilizzando un adattatore o una cannula a farfalla. Per determinare i parametri della coagulazione sono necessari tre millilitri di campione di plasma di citrato, tra cui il tempo di protrombina e il rapporto internazionale normalizzato, il tempo di protrombina attivata e il tempo di trombina.

Se possibile, il residente informa ora il paziente del sospetto ictus acuto e quindi raccoglie informazioni sull'insorgenza dei sintomi, la valutazione dei sintomi, le disabilità precedenti e i farmaci attuali, con particolare attenzione ai fluidificanti del sangue, alle allergie e a qualsiasi condizione preesistente. Il residente deve quindi eseguire un esame neurologico mirato, sulla base della scala dell'ictus NIH. Successivamente, il neurologo senior esamina il caso e decide su una modalità di imaging.

La scansione TC è una scelta forte per i pazienti con sistemi di ictus inequivocabili e insorgenza dell'ictus che rientra chiaramente nella finestra temporale terapeutica, grazie alla velocità e alla facilità di accesso. Inoltre, consente a pazienti selezionati la ricanalizzazione meccanica. In laboratorio, le analisi vengono eseguite su un analizzatore automatico di emostasi, un sistema ematologico automatizzato e un analizzatore automatico per la chimica clinica.

Ciò richiede dai 15 ai 20 minuti. Nel frattempo, portare il paziente sulla barella dell'ambulanza allo scanner CT. Con il paziente ci sono i paramedici, gli specializzandi del pronto soccorso, gli specializzandi dell'unità ictus e il neurologo senior.

Presso lo scanner CT, il team è affiancato da uno specializzando in neuroradiologia e da un tecnico di radiologia. Il paziente viene quindi spostato alla TC e collegato a una linea di infusione per erogare l'agente di contrasto. I paramedici sono sollevati.

Nel frattempo, l'infermiera del pronto soccorso arriva con una nuova barella, un kit per la trombosi, apparecchiature di monitoraggio e ossigeno portatile. Ora, il tecnico esegue una TC cranica per escludere l'emorragia intercranica. La scansione non è migliorata con uno spessore della fetta di cinque millimetri.

Una volta eseguite, le scansioni vengono immediatamente esaminate dal neuroradiologo. Quindi, il neurologo senior decide se somministrare RTPA per via endovenosa. Se il paziente conferma l'assenza di uso di anticoagulanti o altri problemi di emostasi, non attendere i valori di laboratorio del sangue e procedere direttamente con la somministrazione del bolo RTPA.

Consultando una tabella della massa corporea da dosare, l'infermiera prepara il bolo RTPA, quindi chiama i colleghi del pronto soccorso per preparare il restante 90% della dose. L'unità di ictus residente somministra quindi il bolo di RTPA nell'arco di un minuto. Ora, viene eseguita un'angiografia TC per lo screening della LVO.

Sia il neuroradiologo che il neurologo senior esaminano il supporto. Se è presente LVO, il reparto di anestesiologia viene immediatamente avvisato. Dopo la scansione, l'équipe per l'ictus riporta il paziente al pronto soccorso o direttamente alla sala angiografica, in caso di LVO.

In questo periodo, il laboratorio telefona all'unità di ictus residente e divulga i dati della coagulazione. Quando il paziente torna al pronto soccorso o alla suite, il restante 90% dell'RTPA è impostato per essere infuso nell'arco di un'ora. Quindi, la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno del paziente vengono visualizzate su un monitor.

Ogni 15 minuti, la funzione neurologica del paziente viene valutata sul NIHSS. Per una sessione di formazione, conduci prima una presentazione orale che copra i sintomi più frequenti dell'ictus nel flusso di lavoro dell'ictus acuto del tuo ospedale. Quindi esercitati con l'algoritmo della squadra di corsa su un manichino mentre uno dei formatori della squadra di corsa annota i tempi procedurali e gli elementi positivi e negativi della performance.

Dopo la simulazione, fai una sessione di feedback con un dialogo attivo. Inizia la discussione con il tempo door to needle registrato durante la sessione di formazione. Quindi conduci tre cicli di feedback, includendo tutti i membri del team in ogni round.

L'implementazione dell'algoritmo stroke team nel 2012, accompagnata da regolari corsi di formazione basati su simulazione, ha portato a un aumento significativo dei pazienti trattati con un tempo door-to-needle inferiore a 30 minuti e a un aumento del tasso di trombolisi. Il corso è stato valutato mediante questionari. Hanno risposto 16 medici, 11 infermieri e tecnici di radiologia del pronto soccorso e 18 studenti di medicina.

Per quanto riguarda la loro capacità di trattare in sicurezza i pazienti con ictus acuto, i partecipanti hanno riportato una fiducia significativamente maggiore dopo il corso. Un algoritmo di stroke team vincolante e regolari corsi di formazione del stroke team basati sulla simulazione possono portare a una riduzione a lungo termine del tempo dalla porta all'ago. Questo è il tempo di processo di riferimento chiave per il trattamento dell'ictus acuto.

Questo algoritmo parte dalla porta di casa dell'ospedale ed è facilmente trasferibile ad altri ospedali senza specifici prerequisiti infrastrutturali. Enfatizza il ruolo del lavoro di squadra ed è raddrizzato per insegnare abilità non tecniche. Riconoscere tempestivamente gli errori, comunicarli e correggerli ha un effetto enorme sulla sicurezza del paziente.

Pertanto, è importante creare un senso di responsabilità condivisa e una struttura gerarchica piatta per consentire una comunicazione aperta. Mettilo in pratica durante le sessioni di formazione del team basate su simulatore. In situazioni di alta fedeltà non mediche come l'aviazione, il concetto chiamato gestione delle risorse dell'equipaggio, CRM, si è dimostrato altamente efficace.

Il CRM sottolinea l'importanza di competenze non tecniche, come la comunicazione chiara, il lavoro di squadra, la consapevolezza della situazione, il processo decisionale, la leadership e la gestione dello stress. Poiché concetti simili sono già stati implementati con successo nel supporto vitale cardiovascolare, nell'anestesiologia o nella chirurgia, riteniamo che una formazione di base in CRM e corsi di formazione regolari basati sulla simulazione offrano modi per migliorare la cura dell'ictus acuto in situazioni di alta fedeltà.