Summary
Laparoscopy-endoskopi kooperativ kirurgi er egnet til behandling af mave mave gastrointestinale stromal tumorer mindre end 5 cm i størrelse. Det kan opnå de respektive fordele ved endoskopiske og laparoskopiske operationer og samtidig undgå deres ulemper.
Abstract
I betragtning af manglerne ved endoskopiske eller laparoskopiske operationer alene i behandlingen af mave mave-gastrointestinale stromal tumorer (G-GISTs), denne tilgang gør en innovativ forbedring i behandlingen af G-GISTs, der er mindre end 5 cm i størrelse. Laparoskopi-endoskopi kooperativ kirurgi (LECS) bruges til at kombinere endoskopiske og laparoskopiske operationer, fuldt ud at realisere deres respektive fordele og undgå deres ulemper. De vigtigste trin er som følger. For det første kombineres gastroskopi og laparoskopi for at bekræfte tumorens placering og grænse. Tumor resektion udføres laparoskopisk, styret af et gastroskop. Prøven fjernes mundtligt, og mavesåret lukkes laparoskopisk. Derefter kombineres gastroskopi og laparoskopi for at afgøre, om der er sårblødning, hvis suturen er tilfredsstillende, og hvis gastrisk hulrum deformeres.
LECS har naturlige fordele ved behandling af G-GIST'er, der er mindre end 5 cm i størrelse. Den nøjagtige vurdering af tumor placering og grænse i høj grad forbedrer den komplette resektion sats af tumorer. Risikoen for tumor brud er væsentligt reduceret, og den langsigtede prognose for patienter er væsentligt forbedret. Processen giver mulighed for nøjagtig resektion af tumoren, maksimal bevarelse af normal mavevæv og organfunktion og undgår postoperativ gastrisk deformation. Patientens postoperative rehabilitering er stærkt accelereret, og oral fodring kan genoptages på dagen for operationen. Prøven tages ud gennem munden for at undgå behovet for et udvidet abdominalt snit. Dette reducerer i høj grad patientens postoperative smerter og ardannelse. Metoden forkorter i høj grad det postoperative hospitalsophold (dvs. udskrivning er mulig dagen efter operationen), hvilket øger omsætningen af hospitalssenge.
Introduction
Gastrointestinale stromal tumorer (GIST'er) er de mest almindelige subepithelial læsioner i mave-tarmkanalen1. Endoskopiske eller laparoskopiske operationer er almindelige kirurgiske metoder til behandling af mave mave stromal tumorer (G-GIST) mindre end 5 cm i størrelse2,3,4. Men, endoskopisk kirurgi alene har nogle ulemper, såsom unøjagtige tumor lokalisering og grænse dom, tumor brud, lav kvalitet sår lukning, blødning. Derfor, ifølge retningslinjerne, endoskopisk kirurgi alene er ikke i øjeblikket anbefales som en kirurgisk metode til behandling af G-GISTs5,6. Der er også tvister vedrørende behandling af G-GIST'er gennem endoskopisk kirurgi alene i praktisk klinisk arbejde. Sammenlignet med endoskopisk kirurgi, laparoskopisk kirurgi har fordelene ved et klarere synsfelt, fyldigere eksponering, og større resektion rækkevidde7,8. Men laparoskopisk kirurgi alene har også vanskeligheder med hensyn til at bedømme tumorplaceringen (for endogene tumorer) og unøjagtig vurdering af tumorgrænser, hvilket resulterer i tumorbrud, især når tumoren er placeret i nærheden af den mindre krumning eller kardi af den bageste væg i maven. Derudover, hvis tumorgrænsen ikke bedømmes korrekt, vil resektionsområdet være for stort, hvilket resulterer i gastrisk deformation.
I betragtning af manglerne ved endoskopiske og laparoskopiske operationer udført separat, udviklede vi en innovativ, forbedret tilgang til behandling af G-GIST'er mindre end 5 cm i størrelse. Laparoskopi-endoskopi kooperativ kirurgi (LECS) bruges til organisk kombinere endoskopiske og laparoskopiske kirurgiske teknikker, fuldt udnytte deres respektive fordele og samtidig undgå deres respektive ulemper. Målene med denne metode omfatter reduktion af traumer, bevarelse af mavefunktion, fremme af postoperativ rehabilitering og forbedring af den postoperative livskvalitet, mens de stadig sikkert og præcist fjerner G-GIST'er mindre end 5 cm i størrelse.
Protocol
Denne undersøgelse blev gennemført med godkendelse fra Research Ethics Committee (Institutional Review Board) af The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (Guangzhou, Kina) (Nr. 2022085) og det syvende tilknyttede hospital, Sun Yat-sen University (Shenzhen, Kina) (nr. KY-2022-006-01).
1. Præoperativ forberedelse
- Sæt patienten på 3 timers præoperativ faste for væske og 6 timers faste for fast føde.
- Administrere generel anæstesi via luftrør intubering.
- Administrere profylaktisk antibiotika med anden generation af cephalosporiner 30 min før operationen.
2. Gastroskopisk udforskning
- Efter administration af generel anæstesi, udføre gastroskopi på patienten med CO2 insufflation.
- Dernæst aspirere den resterende gastriske væske, og bekræfte placeringen af tumoren.
- Efter udforskningen, helt aspirere CO2 og væske i maven og væske og slim i spiserøret og halsen.
BEMÆRK: På dette hospital udfører GI-kirurger gastroskopi.
3. Laparoskopisk udforskning
- Placer patienten i en liggende stilling med åbne ben. Få kirurgen til at stå til venstre, assistenten til højre og kameraholderen mellem patientens ben.
- Brug en fire-trocar metode med to 10 mm og to 5 mm trocars, og anvende et CO2-tryk på 10 til 12 mmHg.
- Først skal du bekræfte placeringen og grænsen af tumoren i maven ved hjælp af gastroskopi, hvis det er nødvendigt. Udfør derefter en bred intraabdominal udforskning for at udelukke andre læsioner.
4. Laparoskopisk tumor resektion styret af gastroskopi
- Dissekere omentumvævet omkring massen. Sørg for dissektion flyet er lige over musklen for at undgå vagal trunk skade.
- Resect massen en bloc med en 5 mm visuel negativ margin.
- Efter resektion skal prøven placeres i mavehulen gennem mavevægfejlen.
BEMÆRK: Før resektion anbefales det at lave en 4-0 absorberbar seromuskulær sutur ~ 5 mm fra tumormargenen for at lette tilbagetrækningen under resektionen.
5. Laparoskopisk lukning af mavevægsfejlen
- Først skal du udføre en fuld tykkelse kører sutur med en absorberelig 3-0 V-lås sutur for at lukke defekten i mavevæggen.
- Derefter udføre en seromuskulær kører sutur med den samme 3-0 V-lås sutur for at styrke lukningen.
6. Mave sår check
- Efter laparoskopisk lukning skal du udføre en lækagetest ved hjælp af en kombination af laparoskopi og gastroskopi.
- Laparoscopically kontrollere, om der er nogen bobler, der kommer ud af såret efter skylning med vand.
- Kontroller, om der er sårblødning, om suturen er tilfredsstillende, og om mavehulen er blevet deformeret af gastroskopien.
7. Oral prøve høst
- Træk prøven ud gennem munden ved hjælp af en endoskopisk kurv.
BEMÆRK: Hvis tumorstørrelsen er mere end 3 cm, kan midlertidig deflation af intuberingsrørssækken være nødvendig.
8. Prøvestyring
- Efter proceduren skal du kontrollere prøven visuelt for at bekræfte margenstatus.
- Derefter nedsænkes prøven i en neutral 10% formalinopløsning.
BEMÆRK: Skær tumoren hver 1 cm, hvis tumoren er mere end 2 cm i størrelse for at sikre fuld fiksering.
Representative Results
Fra 2017 til 2020 fik 10 patienter med G-GIST'er LECS (tabel 1). Hver GIST-diagnose blev bekræftet gennem patologisk undersøgelse. Ingen blev konverteret til åben kirurgi. Gennemsnitsalderen var 49 år. Den gennemsnitlige tumorstørrelse var 2,7 cm. Placering af tumoren: 7 på den forreste væg, 2 på den bageste væg, og 1 ved mindre krumning. Den gennemsnitlige driftsvarighed var 112 min, og det gennemsnitlige intraoperative blodtab var 8 mL. Alle patienter genoptog oral væskeforbrug 2 timer efter operationen, og det gennemsnitlige postoperative hospitalsophold var 73 timer. Alle tilfælde havde negative tumormargener, og der var ingen perioperative komplikationer. Hver patient fik regelmæssig opfølgning, herunder gastroskopi. Der var ingen mavedeformiteter (figur 1) eller gentagelser.
Figur 1: Gastroskopi af den samme patient demonstreret i videoen tre måneder efter operationen. (A) Den grønne pil indikerer det helede sår. (B) Gastrisk hulrum viser ingen deformitet. Klik her for at se en større version af dette tal.
| Tilfælde | Køn | Alder (år) | Tumorstørrelse (cm) | OperationSvarighed (min)) | Blodtab (mL) | Postoperativt hospitalsophold (h) |
| 1 | F | 46 | 2 | 80 | 5 | 46 |
| 2 | F | 33 | 2.5 | 80 | 5 | 67 |
| 3 | F | 71 | 1.5 | 105 | 2 | 42 |
| 4 | F | 47 | 2.5 | 130 | 10 | 70 |
| 5 | M | 35 | 4 | 185 | 20 | 134 |
| 6 | F | 42 | 4 | 190 | 10 | 69 |
| 7 | M | 63 | 4.5 | 135 | 20 | 69 |
| 8 | F | 57 | 2.2 | 88 | 5 | 68 |
| 9 | M | 51 | 1.8 | 65 | 5 | 93 |
| 10 | M | 46 | 2.1 | 63 | 5 | 74 |
| Gennemsnitlig | 49 | 2.7 | 112 | 8 | 73 |
Tabel 1: Kliniske parametre på 10 tilfælde.
Discussion
LECS har naturlige fordele til behandling af G-GIST'er, der er mindre end 5 cm i størrelse. Den nøjagtige dom af tumor placering og grænse i høj grad forbedrer den komplette resektion sats af tumoren. Processen reducerer risikoen for tumorbrud betydeligt og forbedrer den langsigtede prognose betydeligt. Metoden giver mulighed for nøjagtig resektion af tumoren, maksimal bevarelse af normal mavevæv og organfunktion og undgår postoperativ gastrisk deformation. Patientens postoperative rehabilitering er stærkt accelereret, og oral fodring kan genoptages på operationsdagen. Prøven tages ud gennem munden for at undgå fjernelse gennem et udvidet abdominalt snit. Dette reducerer i høj grad patientens postoperative smerter og ardannelse. Processen forkorter i høj grad det postoperative hospitalsophold (så patienten kan udskrives den første dag efter operationen) og fremskynder omsætningen af hospitalssenge9,10,11,12.
Nogle tekniske elementer er bemærkelsesværdige. For det første er fuldstændig sugning af restvæsken i maven under gastroskopisk udforskning afgørende for at forhindre intraoperativ forurening. For det andet er kontinuerligt at holde tumoren med en seromuskulær sutur under laparoskopisk resektion også nødvendig for at forhindre intraoperativ forurening. For det tredje, når du lukker mavevæggen defekt, sye så lidt af maveslimhinden som muligt for at sikre inversion virkning af suturing og i sidste ende garantere den postoperative heling kvalitet af såret.
Alle patienter i denne kohorte fik fremragende onkologiske resultater med minimal invasivitet og forbehold af mavefunktion, ingen positiv tumormargin eller gentagelse, intraoperativt blodtab på mindre end 10 mm og driftsvarighed på mindre end 2 timer. Alle patienter havde en forbedret og glat postoperativ genopretning, med den gennemsnitlige postoperative hospitalsophold er tre dage.
Der er nogle begrænsninger for denne metode. For det første, sammenlignet med andre former for LECS uden at åbne gastrisk væg, såsom NYHEDER eller CLEAN-NET, denne metode har risiko for intraoperativ gastrisk indhold formidling. Risikoen er dog meget lav med komplet gastroskopisk sugning, før du åbner maven. Desuden er denne lave risiko rimelig og acceptabel i forhold til den langt forkortede driftsvarighed. For det andet, selv om den maksimale tumordiameter af denne kohorte nåede op til 4,5 cm, tumorer mere end 4 cm diameter er udfordrende for oral hentning. For det tredje, selv om laparoskopisk resektion styret af gastroskopi er sikker og effektiv i de fleste tilfælde, gastroskopisk præresektion kan være nødvendig for nogle tumorer med indgroede mønstre.
Vi diskuterede ikke anvendelsen af LECS i behandlingen af G-GIST'er, der er mere end 5 cm i størrelse. Fremtidig anvendelse af LECS kan omfatte sammenligninger med endoskopisk eller laparoskopisk kirurgi i potentielle randomiserede forsøg. Afslutningsvis er laparoscopy-endoskopi kooperativ kirurgi egnet til behandling af mave mave-gastrointestinale stromal tumorer, der er mindre end 5 cm i størrelse, hvilket opnår de respektive fordele ved endoskopiske og laparoskopiske operationer og samtidig undgå deres ulemper.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Dette arbejde blev støttet af National Natural Science Foundation of China (Nr. 82172637), Non-profit Central Research Institute Fund of Chinese Academy of Medical Sciences (nr. 2021-JKCS-004) og Guangdong Provincial Key Laboratory of Digestive Cancer Research (nr. 2021B1212040006).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Eneoscopic facilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | CV-290 | |
| Disposable Grasping Forceps with Net | Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Electronic Gastroscope | Olympus, Tokyo, Japan | GIF-HQ290 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | OEV262H | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-290 | |
| Laparoscopic facilities | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | OTV-S400 | |
| Camera Head | Olympus, Tokyo, Japan | CH-S400-XZ-EB | |
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | HARH36 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | LMD-X550S/LMD-X310S | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokyo, Japan | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-S400 |
References
- Rubin, B. P., Heinrich, M. C., Corless, C. L.
- Chen, K., et al. Systematic review and meta-analysis of safety and efficacy of laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Surgical Endoscopy. 29 (2), 355-367 (2015).
- Koh, Y. X., et al. A systematic review and meta-analysis comparing laparoscopic versus open gastric resections for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Annals of Surgical Oncology. 20 (11), 3549-3560 (2013).
- Zhou, P. H., et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria. Surgical Endoscopy. 25 (9), 2926-2931 (2011).
- Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese Journal of Cancer Research. 29 (4), 281-293 (2017).
- Mantese, G. Gastrointestinal stromal tumor: epidemiology, diagnosis, and treatment. Current Opinion in Gastroenterology. 35 (6), 555-559 (2019).
- Karakousis, G. C., et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison. Annals of Surgical Oncology. 18 (6), 1599-1605 (2011).
- Melstrom, L. G., Phillips, J. D., Bentrem, D. J., Wayne, J. D. Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. American Journal of Clinical Oncology. 35 (5), 451-454 (2012).
- Shoji, Y., et al. Optimal minimally invasive surgical procedure for gastric submucosal tumors. Gastric Cancer. 21 (3), 508-515 (2018).
- Hiki, N., et al.
- Ntourakis, D., Mavrogenis, G. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. World Journal of Gastroenterology. 21 (43), 12482-12497 (2015).
- Aisu, Y., Yasukawa, D., Kimura, Y., Hori, T. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric tumors: Perspective for actual practice and oncological benefits. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 10 (11), 381-397 (2018).
