Summary
A ecocardiografia transtorácica é o teste diagnóstico de primeira linha para disfunção ventricular esquerda pós-ressuscitação e alterações estruturais em um modelo suíno de parada cardíaca.
Abstract
Uma das principais causas de parada cardíaca extra-hospitalar é o infarto agudo do miocárdio (IAM). Após a ressuscitação bem-sucedida da parada cardíaca, aproximadamente 70% dos pacientes morrem antes da alta hospitalar devido à disfunção miocárdica e cerebral pós-ressuscitação. Em modelos experimentais, a disfunção miocárdica após parada cardíaca, caracterizada por um comprometimento da função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo (VE), tem sido descrita como reversível, mas há muito poucos dados disponíveis em modelos de parada cardíaca associados ao IAM em suínos. A ecocardiografia transtorácica é o exame diagnóstico de primeira linha para a avaliação da disfunção miocárdica, alterações estruturais e/ou extensão do IAM. Neste modelo suíno de parada cardíaca isquêmica, o ecocardiograma foi realizado no início do estudo e 2-4 e 96 horas após a ressuscitação. Na fase aguda, os exames são realizados em suínos anestesiados, ventilados mecanicamente (peso 39,8 ± 0,6 kg) e o ECG é registrado continuamente. São adquiridos registros mono e bidimensionais, Doppler e Doppler tecidual. Os diâmetros da aorta e do átrio esquerdo, as espessuras da parede do ventrículo esquerdo sistólico e diastólico final do terminal, os diâmetros diastólico e sistólico final e a fração de encurtamento (SF) são medidos. As vistas apicais de 2, 3, 4 e 5 câmaras são adquiridas, os volumes de VE e a fração de ejeção são calculados. A análise da motilidade segmentar da parede é feita para detectar a localização e estimar a extensão do infarto do miocárdio. O ecodopplercardiograma de onda pulsada é usado para registrar as velocidades do fluxo transmitral a partir de uma visão de câmara de 4 apicais e o fluxo trans-aórtico de uma visão de 5 câmaras para calcular o débito cardíaco (CO) e o volume sistólico (SV) do VE. A imagem com Doppler tecidual (IDT) do ânus mitral lateral e septal do VE é registrada (velocidades s', e', a' do IDT e do IDT). Todas as gravações e medições são feitas de acordo com as recomendações das Diretrizes das Sociedades Americanas e Europeias de Ecocardiografia.
Introduction
A parada cardíaca frequentemente ocorre minutos após o início da dor torácica típica e, em alguns casos, é a primeira manifestação da doença arterial coronariana1. De fato, 48% dos sobreviventes de parada cardíaca extra-hospitalar apresentam oclusão de artéria coronária na angiografia2. Além disso, para os pacientes que retornam à circulação espontânea (ROSC) após a parada cardíaca, a disfunção cardíaca é um dos mais importantes determinantes da morbidade e mortalidade3.
A ecocardiografia transtorácica (ETT) é uma ferramenta diagnóstica e prognóstica não invasiva utilizada em pacientes para avaliar disfunção miocárdica pós-ressuscitação, alterações estruturais e/ou extensão do IAM após ROSC e nos dias seguintes. Em modelos experimentais de parada cardíaca isquêmica e não isquêmica em suínos, o ETT é frequentemente usado para avaliar em série de forma não invasiva a função sistólica cardíaca, a hemodinâmica e a resposta à terapia. Em 2008, alterações na disfunção diastólica foram descritas em termos de aumento da velocidade E mitral e da razão de velocidade Doppler tecidual (TDI) e' (E/e') e diminuição da velocidade E mitral e da razão de velocidade A (E/A) logo após a ressuscitação em um modelo suíno não isquêmico de parada cardíaca4.
O presente estudo descreve as diferentes etapas metodológicas seguidas para avaliar a estrutura do ventrículo esquerdo (VE) e a função sistólica e diastólica do VE por ETT em diferentes momentos-momento em um modelo isquêmico de parada cardíaca em suínos.
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Protocol
Todos os procedimentos que envolvem animais e seus cuidados estão em conformidade com as leis e políticas nacionais e internacionais. A aprovação do estudo foi obtida do comitê de revisão institucional da Universidade de Milão e da instituição governamental (aprovação do Ministério da Saúde nº 84/2014-PR). Os dados que apoiam os resultados deste estudo estão disponíveis do autor correspondente mediante solicitação razoável. O modelo experimental e os diagramas do protocolo ecocardiográfico estão detalhados na Figura 1 e na Figura 2.
1. Preparação animal
- Porcos domésticos machos rápidos (peso 39,8 ± 0,6 kg) por 8 horas durante a noite antes do experimento. Fornecer acesso gratuito à água.
2. Indução de anestesia e manutenção, profilaxia antibiótica
- Induzir anestesia geral por injeção intramuscular de cetamina (20 mg/kg) seguida de propofol (iv) intravenoso (2 mg/kg). Verifique a profundidade suficiente da anestesia por perda do tônus da mandíbula, perda do reflexo corneano com relaxamento muscular e necessidade de ventilação mecânica.
- Insira um cateter na veia jugular direita e avance-o para a veia cava superior.
- Manter a anestesia com infusão iv contínua de propofol (4-8 mg/kg/h).
- Injetar sufentanil (0,3 μg/kg) e, em seguida, ampicilina (1 g) através de iv.
3. Monitorização eletrocardiográfica e hemodinâmica da ventilação mecânica
- Coloque um tubo traqueal com manguito para que os suínos sejam ventilados mecanicamente com um volume corrente de 15 mL/kg e um FiO2 de 0,21.
- Ajuste a frequência respiratória e mantenha a pressão parcial final da maré de dióxido de carbono (EtCO2) entre 35-40 mmHg com um capnômetro infravermelho.
- Raspe o porco com uma navalha mecânica sobre todo o tórax e perna esquerda (onde cateteres endovasculares para medições hemodinâmicas serão inseridos cirurgicamente).
- Aplique placas de eletrocardiograma do plano frontal (ECG) sobre os pés raspados e abdômen inferior, usando três almofadas de ECG. Coloque dois deles nos pés dianteiros e o terceiro no lado esquerdo do abdômen.
- Insira um cateter cheio de líquido na artéria femoral direita para medições da pressão arterial média e para amostragem de sangue arterial para tensão arterial de oxigênio (PO 2), tensão de dióxido de carbono (PCO2) e pH.
- Avançar um cateter de termodiluição de pentalúmen 7 F da veia femoral direita para a artéria pulmonar para medir a pressão atrial direita, a temperatura central e o débito cardíaco.
- Insira um cateter com ponta de balão 5 F da artéria carótida comum direita. Avance-o para a aorta e, em seguida, para a artéria coronária descendente anterior esquerda além do primeiro ramo diagonal com o auxílio da angiografia. Confirme o posicionamento correto por injeção de meio de contraste radiográfico.
- Avançar um cateter de estimulação 5 F da veia subclávia direita para o ventrículo direito (VD) para induzir fibrilação ventricular (FV).
4. Ecocardiografia transtorácica basal
NOTA: Em média, a ecocardiografia leva de 20 a 30 minutos. Para o TTE, uma sonda multifreqüência phased-array de 2,5 a 5 MHz é usada, enquanto o ECG é gravado continuamente. Conjuntos de quadros e ciné-loops consistindo de pelo menos três ciclos cardíacos consecutivos são armazenados para análise off-line.
- Tome imagens ecocardiográficas monodimensionais (modo M) e bidimensionais (2D) de eixo curto e longo no nível da aorta e no nível do VE para avaliar a espessura da parede, as dimensões aórtica, atrial e do VE, a função do VE e o movimento segmentar da parede.
- Faça uma visão 2D de eixo curto no nível da aorta. Esta visualização mostra o átrio esquerdo (AE, centro inferior), a valva aórtica (centro), o átrio direito (inferior esquerdo), a valva tricúspide (esquerda), a via de saída do ventrículo direito (superior) e a válvula pulmonar (direita). Coloque o cursor no meio da aorta e LA para gravar as respectivas imagens do modo M.
- Faça uma visão 2D paraesternal de eixo longo. Essa visualização permite a visualização da raiz aórtica e dos folhetos valvares aórticos, septo interventricular, VE e AE. A aorta deve estar no mesmo plano horizontal e em um continuum com o septo interventricular; os folhetos aórticos precisam ser claramente visíveis. Colocar o transdutor no terceiro ou quarto espaço intercostal esquerdo, com seu indicador em direção ao flanco direito, fazendo pequenas alterações na angulação da sonda para obter uma visão padronizada.
NOTA: Vistas paraesternais de eixo curto e longo são usadas para medir a largura da raiz aórtica e a dimensão anteroposterior do AE. As imagens do Modo M podem ser obtidas a partir de um eixo longo ou de um eixo curto ao nível da válvula aórtica (ver passo 4.1). - Tire uma visão 2D de eixo curto do LV no nível papilar. Use uma visão de eixo curto no nível papilar ou cordas para medições da dimensão do VE; desta forma, em um animal ventilado, é mais fácil obter uma imagem padronizada, em comparação com a da visão de eixo longo.
NOTA: O VE deve parecer circular e ambos os músculos papilares precisam estar claramente visíveis. Os músculos papilares são chamados, por convenção, ântero-laterais e póstero-mediais. Se os folhetos mitrais forem visíveis e a parede livre do ventrículo direito não for contínua, a imagem não será padronizada. - Coloque o cursor no meio do VE e grave uma imagem em modo M do VE no nível papilar.
- Repita os passos 4.1.3 e 4.1.4 procurando o nível subpapilar e apical do VE.
- Pegue uma visão apical 2D de 4 câmaras (AP4CH). O VE, o AE, o ventrículo direito (VD) e o átrio direito (AR) são visíveis juntamente com as valvas mitral e tricúspide e o septo interatrial e interventricular. Posicione a sonda no nível do ápice cardíaco (quarto espaço intercostal; o marcador na sonda precisa ser orientado para a esquerda). A estrutura que ajuda a padronizar a visão é o septo interventricular, que deve ser exibido paralelamente ao feixe de ultrassom. Isso é possível movendo o transdutor medial ou lateralmente.
NOTA: O encurtamento prévio ocorre quando o plano de imagem não passa pelo ápice verdadeiro do VE, resultando em uma visão oblíqua da cavidade do VE. O encurtamento antecipado subestima os volumes do VE e superestima o FEVE. O encurtamento é evitado alterando as posições da sonda e/ou movendo-a para um espaço intercostal mais baixo e lateralmente. O eixo longo do VE precisa ser maior que 4,8 cm em suínos com peso corporal de 33 a 35 kg. - Tome uma visão apical de duas câmaras (AP2CH). A partir de AP4CH, gire o transdutor 45-60° no sentido anti-horário; apenas o AE e o VE devem estar visíveis, portanto, evite o septo interventricular e verifique se o cursor passa no meio do AE e do VE.
- Pegue uma visão apical de três câmaras (AP3CH) ou eixo longo apical. A partir de AP4CH, gire o transdutor 45-60° no sentido anti-horário. Na AP3CH, o ápice do VE é visível, juntamente com os segmentos do septo anterior e do VE póstero-lateral. As outras estruturas visíveis são a VSVE, o AL e a valva aórtica.
- Pegue uma visão apical de cinco câmaras (AP5CH). Comece a partir da visão AP4CH e incline a sonda ventralmente e, em seguida, lateralmente para visualizar um septo oblíquo, a aorta com LVOT, LV, RV e ambos os átrios.
- Ecocardiografia com Doppler pulsado (PW)
NOTA: Este método permite: (1) mensuração das velocidades de fluxo transvalvar, débito cardíaco e volume sistólico; (2) mensuração de intervalos, por exemplo, tempo de aceleração da artéria pulmonar, e (3) avaliação da função diastólica do VE.
NOTA: O fenômeno de aliasing é evitado diminuindo a frequência de repetição de pulso basal ou aumentando-a quando novas frequências perturbadoras aparecem.- Para obter uma visualização AP4CH padronizada, use o Doppler colorido e grave um loop de cine.
- Coloque o volume da amostra de PP na cúspide dos folhetos mitrais e use o Doppler colorido para colocar o cursor ortogonalmente ao fluxo mitral e alinhado ao eixo longo do VE. Em seguida, mude para PW e registre pelo menos três ciclos cardíacos.
- Para obter uma visão padronizada AP5CH, use Doppler colorido e registre um cine-loop com pelo menos três ciclos cardíacos.
- Use o Doppler colorido para colocar o cursor ortogonalmente ao fluxo aórtico. Mova o volume da amostra em direção à válvula aórtica até que a velocidade do fluxo acelere. Registre pelo menos três ciclos cardíacos.
- Use imagens com Doppler tecidual (TDI): a partir de um AP4CH PADRONIZADO EM 2D, o IDT PP mede a velocidade miocárdica longitudinal de pico de um único segmento.
NOTA: A principal limitação da TDI é a sua dependência de ângulo. Se o ângulo de incidência exceder 15°, há cerca de 4% de subestimação da velocidade.
5. Indução do infarto do miocárdio
- Inflar o balão do cateter na artéria coronária descendente anterior esquerda com 0,7 mL de ar. Confirmar a oclusão pela rápida elevação progressiva do segmento ST do ECG5.
6. Parada cardíaca
- A parada cardíaca é definida assim que ocorre fibrilação ventricular. Após 10 min de oclusão, a fibrilação ventricular pode ocorrer espontaneamente. Caso contrário, induzi-lo através de um cateter de estimulação com corrente alternada (CA) de 1 a 2 mA entregue ao endocárdio do ventrículo direito.
- Descontinuar a ventilação após o início da fibrilação ventricular e esvaziar o cateter com ponta de balão5.
7. Ressuscitação cardiopulmonar
- Após 12 min de fibrilação ventricular não tratada, inicie manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Estes incluem compressão torácica com o compressor mecânico do tórax e ventilação mecânica com oxigênio (volume corrente 500 mL, 10 respirações por minuto).
- Após 2 min e a cada 5 min de RCP, injete epinefrina (30 μg/kg) através do cateter posicionado no átrio direito.
- Após 5 min de RCP, tente a desfibrilação com choque de 150 joules, usando um desfibrilador.
NOTA: A ressuscitação bem-sucedida é definida como a restauração do ritmo cardíaco organizado com pressão arterial média >60 mmHg5.
8. Cuidados de suporte pós-parada cardíaca
- Após a ressuscitação bem-sucedida, mantenha a anestesia e insufle o balão na artéria coronária descendente anterior esquerda.
- Quarenta e cinco minutos após a ressuscitação, esvaziar o balão e retirar o cateter de artéria coronária descendente anterior esquerdo5 (Figura 1).
- Se a ressuscitação não for imediatamente alcançada, retome a RCP e continue-a por 1 minuto antes da desfibrilação subsequente.
- Se a fibrilação ventricular se repetir, trate-a por desfibrilação imediata.
- Não use medidas de suporte além da epinefrina.
9. Observação de quatro horas (h)
- Após a ressuscitação bem-sucedida, mantenha a anestesia.
- Monitorar os animais hemodinamicamente durante o período de observação de 4 horas (curto prazo).
- Manter a temperatura dos animais a 38 ± 0,5 °C.
- Às 2 h e 4 h após a ressuscitação, repetir um exame ecocardiográfico completo, seguindo os passos descritos na secção 4.
NOTA: Costelas quebradas podem ser uma consequência da compressão torácica. Neste caso, é importante mover a sonda pressionando-a suavemente nos espaços intercostais. - Após uma observação de 4 horas, extubar os porcos e devolvê-los à gaiola.
- Dê analgesia com butorfanol (0,1 mg/kg) por injeção intramuscular (IM) ou conforme recomendado pelas diretrizes institucionais de cuidados com animais.
- Em seguida, injete ampicilina (1 g) por IM.
10. Observação de 96 horas e eutanásia
- Ao final das 96 h pós-IAM-parada cardíaca-ROSC (médio prazo), reanestesiar os animais (etapa 2) para exame ecocardiográfico (etapa 4). Monitore o ECG continuamente, conforme descrito anteriormente (etapa 3).
11. Medidas ecocardiográficas
NOTA: Realizar todas as gravações e medições de acordo com as recomendações das Diretrizes das Sociedades Americanas e Europeias de Ecocardiografia 6,7. Envie todas as gravações ecocardiográficas por uma conexão de área de trabalho remota para serem armazenadas em um banco de dados local para análise. Um cardiologista cego para os grupos de estudo tem em média pelo menos três medidas para cada variável.
- Para o diâmetro da aorta e do AE, meça a partir do modo M das vistas de eixo curto no nível dos seios aórticos usando o método de ponta a ponta.
- Para o diâmetro da via de saída do VE (VSVE), meça-o 0,5-1 cm abaixo da cúspide aórtica (proximal) a partir de uma visão paraesternal de eixo longo.
- Para a espessura da parede diastólica diastólica final e diastólica posterior no nível papilar, meça na diástole final a partir da fronteira entre a parede miocárdica e a cavidade e a fronteira entre a parede do miocárdio e o pericárdio.
- Para a fração de ejeção do VE (FEVE), calcule-a como: (volume diastólico final do VE (VDE)-volume sistólico final do VE (VSE)) / (VDVE) * 100. Defina a diástole final como o primeiro quadro após o fechamento da válvula mitral ou o quadro em que a dimensão do VE é mais frequentemente a maior. Defina a sístole final como o quadro após o fechamento da válvula aórtica ou o quadro onde as dimensões cardíacas são menores. Siga os traçados das medidas da área do VE no limite entre o miocárdio e a cavidade do VE. Meça as áreas do VE e calcule os volumes do VE modificando a regra de plano único de Simpson a partir da visualização AP4CH.
- Repita a etapa 11.4 na visualização AP2CH para o Método Simpson biplano que usa as visualizações AP4CH e AP2CH diastólicas e sistólicas finais para calcular os volumes do VE e a FEVE.
- Para a velocidade de entrada mitral de pico (E vel) (cm/s), as velocidades A (A vel) e o tempo de desaceleração da onda E (DT), meça-as a partir do espectro de fluxo mitral (Figura 6).
- Para as velocidades sistólicas s do IDT e as velocidades e' e a' diastólicas, meça-as a partir das imagens do espectro do IDT na visão AP4CH a partir do anel septal ou lateral e calcule as médias no início e 96 h após a oclusão coronariana.
NOTA: A relação e' velocidade (cm/seg) (E/e') derivada de E vel para TDI é um indicador da função diastólica. A relação E/e′ normal deve ser 9 ou menos ou mais de 15; valores entre 8-14 apresentam significância não definida. - Calcule o volume sistólico (SV) como o volume de sangue bombeado para fora do ventrículo esquerdo com cada sístole. A fórmula da VS é: VS = π * [diâmetro da VSVE/2]2 * ITVV da VSVE.
- Calcule o débito cardíaco (CO, mL/min) como o fluxo sanguíneo que passa pela via de saída a cada minuto. É calculado usando a fórmula: CO = SV * HR.
- Para análise da motilidade regional do VE, divida o VE em 16 segmentos (visualizados nas incidências de eixo curto e/ou nas incidências apicais de 2, 3, 4 câmaras). Pontuar cada segmento utilizando os seguintes critérios: normocinesia (1 ponto) para espessamento normal da parede e excursão; hipocinesia (2 pontos) para redução do espessamento da parede e redução da excursão da parede; acinesia (3 pontos) sem espessamento da parede ou excursão da parede; discinesia (4 pontos); o afinamento sistólico da parede externa ou do VE inclui o movimento da parede aneurismática, com protuberâncias excêntricas durante a sístole e a diástole. Calcule o índice de escore de movimento da parede (WMSI) usando a fórmula: escore total/16. Em um ventrículo normocinético, o WMSI é 1.
12. Análise estatística
- Expresse os dados como média ± MEV. Use ANOVA unidirecional, para medições repetidas e teste post-hoc de Tukey. *p < 0,05 vs linha de base (BL); § p < 0,05 2 h pós-IAM-parada cardíaca-ROSC vs 96 h pós-IAM-parada cardíaca-ROSC; # p < 0,05 4 h pós-IAM-parada cardíaca-ROSC vs 96 h pós-IAM-parada cardíaca-ROSC.
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Representative Results
Doze suínos foram submetidos à oclusão da artéria coronária seguida de 12 min de fibrilação ventricular e 5 min de RCP. Oito suínos foram ressuscitados com sucesso e sete sobreviveram às 96 h pós-IAM-parada cardíaca-ROSC. Todas as variáveis ecocardiográficas em diferentes momentos do estudo estão resumidas na Tabela 1.
Alterações na frequência cardíaca (FC) e nos parâmetros ecocardiográficos sistólicos
A FC aumentou significativamente às 2 h e 4 h pós-IAM-parada cardíaca-ROSC em comparação com a linha de base (BL) (média ± EPM: +64 ± 9 e +56 ± 12 bpm, p < 0,001 e p < 0,01, respectivamente) juntamente com a VSE (+15 ± 3 e +18 ± 4 mL, p < 0,01 para ambos), enquanto o VED não se alterou significativamente nos diferentes momentos. As diferenças médias na FEVE entre o BL e 2 h e 4 h foram -40 ± 4,1 e -39 ± 4,0 pontos absolutos, respectivamente (p < 0,001 para ambos) (Figura 4).
De 2 h a 96 h pós-IAM-parada cardíaca-ROSC, a FC tendeu a normalizar, (diferença média ± MEV -49 ± 9,1 bpm, p < 0,05). A FEVE melhorou, subindo 24,9 ± 2,5 pontos percentuais (p < 0,05), mas permaneceu abaixo do BL. As mudanças nos volumes do VE foram mínimas e não significativas; os resultados foram semelhantes para alterações entre 4 h e 96 h pós-IAM-parada cardíaca-ROSC (Figura 4 e Figura 5).
Alterações nos parâmetros ecocardiográficos diastólicos
DT foi a única variável diastólica ecocardiográfica que se alterou significativamente nos diferentes momentos do estudo (Figura 6). Às 2 h, a DT diminuiu 16% em relação ao LB e manteve a diminuição às 4 h pós-IAM-parada cardíaca-ROSC. Às 96 h pós-IAM-parada cardíaca-ROSC, o DT retornou semelhante aos do BL.
Motilidade regional do VE 96 h pós-IAM-parada cardíaca-ROSC
A média ± número de MEV dos segmentos cinético/discinético (A/D) foi de 4,2 ± 0,7 e o WMSI foi de 26 ± 4,4%. Os segmentos mais frequentemente comprometidos foram ântero-lateral médio, médio-inferoseptal, apical anterior e apical inferior.
Tabela 1: Variáveis ecocardiográficas em diferentes momentos após IAM-parada cardíaca-ROSC. BL, linha de base; FC, frequência cardíaca; AoD, diâmetro da aorta; LAD, diâmetro do átrio esquerdo; AWThd, espessura da parede anterior diastólica; AWThs, espessura da parede anterior sistólica; EDD, diâmetro diastólico final; ESD, diâmetro sistólico final; IPWThd, espessura da parede ânsil-posterior diastólica; IPWThs, espessura da parede sistólica ínfero-posterior; SF, fração de encurtamento; EDV, volume diastólico final; ESV, volume sistólico final; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; E vel, pico de velocidade E de entrada mitral; Uma vela, pico de entrada mitral A velocidade; DT, tempo de desaceleração; CO, débito cardíaco; SV, volume sistólico; septo s, velocidade septal do anel mitral derivado de TDI; e' vel, velocidade mitral anular e' septal derivada de TDI; a' vel, anular mitral a' velocidade septal derivada de TDI; velocidade lateral s do anel mitral derivado de s' lat, derivada de TDI; e' lat, velocidade lateral mitral anular e' derivada de TDI; a' lat, variável lateral a' anular mitral derivada de TDI; Razão septal E/e', velocidade de entrada mitral de pico (E vel) para relação de velocidade septal e' anular mitral derivada de TDI; Razão E/e' lateral, velocidade de entrada mitral de pico (E vel) para relação de velocidade lateral e' anular mitral derivada de TDI. Os dados são ± SEM. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.
Figura 1: Modelo experimental de parada cardíaca. FV, fibrilação ventricular; RCP, ressuscitação cardiopulmonar; Epi, epinefrina; ROSC, retorno da circulação espontânea; BL, linha de base; ECG, eletrocardiograma; Eco, ecocardiografia; h, horas; min, minutos. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Fluxograma de ETT em modelo suíno de parada cardíaca isquêmica. AE, átrio esquerdo; modo-M, monodimensional; VE, ventrículo esquerdo; VSVE, via de saída do ventrículo esquerdo; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PW, onda pulsada; TDI, imagem com Doppler tecidual. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Extensão do infarto do miocárdio (IM) em nível papilar por morfometria e ecocardiografia bidimensional 96 h após oclusão da artéria coronária. (A) Corte representativo ex vivo de 0,5 cm de coração de porco no nível papilar, corado com cloreto de trifeniltezólio (TTC) para exibir a zona miocárdica saudável (vermelha) contra a infartada (marrom). Visão ecocardiográfica 2D-paraesternal de eixo curto ao nível papilar em diástole (B) e em sístole (C). As setas indicam as áreas delimitadas do IAM indicadas em A, B e C. VD, ventrículo direito; EI, parede infero-septal; EA, parede ântero-septal; SVI de septo intraventricular; MAP, músculo papilar anterior; MPP, músculo papilar posterior; VE, ventrículo esquerdo; AL, parede ântero-lateral; FORMIGA, parede anterior; INF, parede inferior; IL, parede ínfero-lateral. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Parâmetros da função sistólica com frequência cardíaca no BL e após IAM, parada cardíaca e ressuscitação. ANOVA unidirecional para medidas repetidas e teste post-hoc de Tukey: *** p < 0,001, ** p < 0,01 vs BL; § p < 0,05 2 h vs 96 h; # p < 0,05, ## p < 0,01 4 h vs 96 h. BL, linha de base; 2H, 2 h após IAM-parada cardíaca-ROSC; 4H, 4 h IAM- parada cardíaca-ROSC; 96H, 96 h IAM- parada cardíaca -ROSC; FC, frequência cardíaca; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VDVE, volume diastólico final do ventrículo esquerdo; LVESV, volume sistólico final do ventrículo esquerdo. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Vista apical de quatro câmaras em diferentes momentos após IAM-parada cardíaca-ROSC. BL, linha de base; H, hora; VE, ventrículo esquerdo; VD, ventrículo direito; AE, átrio esquerdo; AR, átrio direito. As setas indicam trombos apicais próximos a segmentos acinéticos. As fronteiras internas sistólica e diastólica do VE basal e de 96 h são mostradas em branco. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Traços em modo M de eixo curto, Doppler colorido de VM e imagens de DDT em um suíno saudável e 96 h após infarto do miocárdio (IM)-parada cardíaca-ROSC. Imagens representativas do VE a partir da ecocardiografia modo-M no início (A) e 96 h após IAM-parada cardíaca-ROSC (B). ASW, parede anterosseptal; PIW, parede posteroinferior. * = normocinética; ** = severamente hipocinético. Visão apical de quatro câmaras: Doppler de onda de pulso (PW) do fluxo valvar transmitral no início do estudo (C) e 96h após IAM-parada cardíaca-ROSC (D). Evel, PW pico precoce de velocidade de entrada mitral; Avel, PW pico tardio de velocidade de influxo mitral; DT, tempo de desaceleração. Imagens representativas das velocidades de IDT septal e lateral no início do estudo (E) e (F) 96 h após a parada cardíaca por IAM-ROSC. s', velocidade sistólica do IDT; e' TDI velocidade diastólica precoce; a', TDI velocidade diastólica tardia. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
Um exame ecocardiográfico completo em um modelo experimental de IAM, parada cardíaca e ressuscitação de suínos pode fornecer diferentes informações sobre a evolução da função do VE e alterações estruturais do VE, embora haja alguma quantidade de dados disponíveis na literatura 5,8. Em modelos "puros" de parada cardíaca experimental (restrita à fibrilação ventricular induzida), o comprometimento da função miocárdica se reverte nos primeiros dias após a ROSC, mas pouco se sabe do que acontece quando o IAM é a causa da parada cardíaca.
Este estudo em suínos investigou as alterações de curto e médio prazo pós-parada cardíaca por IAM na estrutura do VE, motilidade regional e função global do VE. Às 2 h e 4 h após a ressuscitação, a VSE aumentou significativamente e a FEVE diminuiu em comparação com a linha de base. Esses resultados são explicados por um índice de 26% de escore de movimento cinético/discinético da parede devido à lesão pós-IAM dos segmentos médio-anterolateral e apical (Figura 3).
O atordoamento miocárdico devido à lesão de isquemia-reperfusão pós-ROSC é bem conhecido. Yang l e col. encontraram parâmetros diastólicos em suínos pós-ROSC sem IAM normalizados em 24 h, enquanto a função sistólica do VE normalizada em 48 h8. Tanto quanto sabemos, não existem dados disponíveis sobre um acompanhamento mais longo. Vammen et al.9, em um modelo pós-ROSC e IAM em suínos, mostraram que a menor FEVE em animais simulados e IAM retornou ao normal às 48 h. Em trabalho anterior, os autores apontaram a relação entre menor infarto, menor concentração plasmática de troponina de alta sensibilidade e melhor recuperação da função ventricular esquerda 96 h após a ROSC 5,10.
A ressonância magnética cardíaca (RMC) é o método de imagem padrão-ouro para examinar a estrutura e a função cardíaca11, mas é cara e requer longos tempos de aquisição e pós-processamento. O TTE é um método menos demorado, mais barato e mais facilmente disponível para pesquisa experimental in vivo e pode seguir exames repetidos no mesmo animal durante estudos experimentais.
A ETT em modelos experimentais de parada cardíaca em suínos é muito desafiadora, mas o método apresenta várias dificuldades para obter imagens de boa qualidade durante a fase aguda pós-ventilação mecânica ROSC devido a: 1) o efeito de cortina do pulmão esquerdo, 2) o aumento da resistência torácica, 3) o posicionamento subótimo dos animais e 4) a necessidade de ultrassonografistas experientes. De fato, o treinamento completo no campo é essencial, particularmente quando uma avaliação da hemodinâmica e da função do VE é necessária ao mesmo tempo.
Uma limitação do nosso estudo é a ausência de um grupo simulado (parada cardíaca sem IAM), a fim de avaliar o nível de disfunção sistólica do VE atribuível à necrose miocárdica após oclusão da artéria coronária e decorrente da lesão miocárdica pós-ROSC.
Em conclusão, a ETT é um método diagnóstico confiável e não invasivo para investigar a evolução da disfunção do VE na síndrome pós-parada cardíaca após IAM em um modelo experimental de suínos.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Somos gratos a Judith Bagott pela edição de idiomas.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Aquasonic | Parker | - | ultrasound gel |
| Adult foam ECG disposable monitoring and stress testing, wet gel, non-invasive patien | Philips | 40493E | ECG electrode |
| Bellavista 1000 | Bellavista | MB230000 | ventilator with infrared capnometer |
| ComPACS | Medimatic SRL | - | local database and software |
| CX50 | Philips | - | Echocardiographic machine |
| InTube Tracheal tube | Intersurgical Ltd | 8040080 | cuffed tracheal tube |
| LUCAS2 | Phisio-Control Inc | - | mechanical chest compressor |
| MRx defibrillator | Philips | - | defibrillator |
| S5-1 | Philips | - | Phased array probe |
| Swan-Ganz catheter 2 lumen 5fr | Edwards | 110F5 | for the coronary artery occlusion |
| Swan-Ganz catheter 2 lumen 7fr | Edwards | 111F7 | for mean arterial pressure measurement |
| Swan-Ganz catheter for thermodiluition 7fr | Edwards | 131F7 | to measure right atrial pressure, core temperature and cardiac output |
References
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- Spaulding, C. M., et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. The New England Journal of Medicine. 336 (23), 1629-1633 (1997).
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- Xu, T., et al. Postresuscitation myocardial diastolic dysfunction following prolonged ventricular fibrillation and cardiopulmonary resuscitation. Critical Care Medicine. 36 (1), 188-192 (2008).
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