Summary
ここでは、経口腔内視鏡的甲状腺摘出術前庭アプローチの方法論を詳細に説明するためのプロトコルを提示します。
Abstract
原稿には、甲状腺葉切除術に対する経口腔内視鏡的甲状腺摘出術前庭アプローチ(TOETVA)が記載されています。患者は首を伸ばして固定しながら仰臥位に置かれる。皮膚と口腔の消毒後にカメラと器具を配置するために、1つの20mm横切開と2つの5mm切開が口腔前庭の粘膜を通して行われます。ワークスペースは、吸収不可能なひも(3-0)と輪ゴムで作られた皮膚懸濁装置と、CO2 気腹圧によって確立および維持されます。甲状腺乳頭癌(PTC)の患者に対して、内側から外側への技術を使用した葉切除術と予防的な同側中心頸部郭清術が同時に行われます。標本は20mmの切開を通して抽出されます。副甲状腺は標本内で直ちに検索され、左腕橈骨に自己移植されます。レナージチューブを開創器孔を通して甲状腺の床に挿入し、吸収性縫合糸を使用して口腔前庭および頸部静脈の粘膜切開を閉じる。術後最初の24時間は静脈内投与される予防薬が推奨され、術後7日間は経口抗生物質が使用されます。
Introduction
従来の開腹甲状腺摘出術は、100年以上前から頸部切開を用いて安全に行われてきました1。ほとんどの患者は効率的な瘢痕治癒があり、美容効果は一般的に許容されますが、首の永久的な瘢痕は常に一般的な観察者からすぐに注意を引きます2。甲状腺摘出術後の患者のほぼ20%が自己認識を経験し、10%以上が瘢痕を取り除くためのさらなる治療を検討しています3。さらに、子宮頸部切開が健康関連の生活の質(HRQOL)に及ぼす悪影響も報告されています4。腋窩乳房、経腋窩、耳介後、鎖骨下アプローチなど、甲状腺手術のためのさまざまなリモートアクセスアプローチが開発され、皮膚切開部を目立たない場所に移動することにより、目に見える首の傷跡5,6,7,8を回避できます。9ただし、これらのアプローチでは、甲状腺にアクセスするためにワイドフラップ解剖が必要であり、切開部位に皮膚瘢痕が残ります10。
2008年以来、経口腔甲状腺手術のための自然開口部経管内視鏡手術のための技術が開発されてきた。これらは、口腔前庭アプローチまたは舌下アプローチ を介して 実行できます。前者は、合併症が少ないため、より人気があります。2016年、Anuwongは、経口腔内視鏡的甲状腺摘出術前庭アプローチ(TOETVA)を受けている60人の患者の最初の症例シリーズを発表し、優れた予後を特定しました11。リモートアクセス法と比較して、TOETVAは、皮弁解剖の領域が従来の開放甲状腺摘出術に類似しており、身体に傷跡を残さないため、真に低侵襲であると考えられています10。
革新的な内視鏡法であるTOETVAは、女性の美容ニーズを満たし、両側甲状腺と中央コンパートメントに簡単にアクセスできます12。それは、cN1a10,13,14,15による分化型甲状腺癌の治療に有益である中枢リンパ節の完全な曝露および解剖によって区別される。しかし、手術スペースが限られているため、甲状腺の上部極にある大きな腫瘍に対処することは比較的困難です。現在の研究では、TOETVAの段階的な手順について説明しています。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
この研究は、四川大学華西病院の医療倫理委員会によって承認され(2018[457])、すべての被験者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。
1.術前の準備
- 患者の適格性
- 厳しい美容要件があり、次の基準を満たす患者を選択してください:(1)直径<4cmの良性結節;(2)臨床的側方リンパ節転移または遠隔転移のない直径<2cmの分化型甲状腺癌(DTC);(3)中枢リンパ節転移または転移リンパ節の画像診断なし直径<2cmの融合および固定なし。
- 以下の基準を満たす患者を除外します:(1)髄様癌または未分化甲状腺癌;(2)口腔または頸部感染症;(3)甲状腺機能に急性の影響を与える重度の甲状腺炎。(4)食道、気管、反回神経(RLN)などの隣接臓器への原発腫瘍または転移性リンパ節の疑わしい浸潤。(5)上極における原発腫瘍の位置;(6)頸部手術、アブレーション、または頸部放射線療法の既往歴。(7)制御不能な甲状腺機能亢進症の生化学的証拠;(8)胸骨下甲状腺腫;(9)手術に対する不耐性。
- 患者の準備
- 細針吸引細胞診、副甲状腺検査、甲状腺機能検査、喉頭鏡検査、甲状腺超音波検査で術前に患者を評価します16。
- TOETVAの少なくとも2日前に食事の前後にうがい薬(チニダゾールなど)を使用し、毎回少なくとも15秒間うがい薬を口に入れておくことにより、口腔を準備するように患者に依頼します。.
- 備品
- 口腔創傷用の吸収性縫合糸(5-0)の可用性を確保します。
- プロトコルに必要なすべての機器と材料の可用性を確保します( 材料表を参照)。
2.手術の準備
- 術前の準備
- 米国麻酔科学会の分類17に従って手術の麻酔リスクを評価します。
- 術中神経モニタリング(IONM)を使用した口腔気管挿管で全身麻酔を誘発します。
- 目と鼻をテープで留め、不注意による外傷を避けるために頭をパッドします。
- カテーテル法を行います。
- 操作フィールド
注意: 図1は、手術室のレイアウトの概略 図 を示しています。- オペレーターを患者の頭の前に立たせます。最初のアシスタントを患者の頭の左側に立たせます。
注意: 最初のアシスタントは内視鏡を保持する責任があります。 - 2人目のアシスタントを病変の位置に応じて患者の体のそばに立ってフックを保持します。スクラブ看護師を患者の足の横に立たせます。
- 内視鏡装置とモニターを患者の足の外に置きます。
- 首を伸ばした状態で患者を仰臥位に置きます。首の回転を避けるために、手術中に患者の頭を上部のカフで固定します。
- オペレーターを患者の頭の前に立たせます。最初のアシスタントを患者の頭の左側に立たせます。
- 消毒
- 皮膚の消毒:トップダウンとインアウトの原則に従って、ヨウ素溶液で胸の上部、首、下顔を3回準備します。
- 口腔消毒:希釈したヨウ素ガーゼを口に入れ、口腔を3回消毒し、生理食塩水ですすいでください。
図1:手術室のレイアウトの概略図。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
3.切開部の設計と作業スペースの確立(図2)
- エレクトロトームでカメラポートを切開します。これは、中央下唇前庭の肺胞粘膜を通る小帯の5 mm上の20 mmの横切開である必要があります。
- カメラポートの切開をエレクトロトームであごまで進めます。メンタムスキンの浸透を避けるように注意してください。止血鉗子と皮下ストリッピングロッドを使用して、首の正中線にトンネルを作り、さらに首の下部まで伸ばします。
- 中央のポートに10mmカメラを通します。作業スペースに炭酸ガスを吸い込み、4mmHgの圧力を確立します。
注意: 高圧による合併症を避けるために、二酸化炭素ガスの圧力は<8mmHgにする必要があります。 - 器具を配置するために、最初の小臼歯から横方向に5 mmの垂直切開を2つ行います。
- 超音波メスを使用して作業スペースを作り、横方向に両方の胸鎖乳突筋に広げ、下胸骨ノッチまで下山蓋骨面に沿って広げます。吸収性縫合糸(3-0)と輪ゴムで作られた皮膚サスペンションデバイスの牽引を使用して、作業スペースを拡大します(図3)。
図2:患者と腹腔鏡ポートの位置。 中央はカメラポートです。アームIとアームIIは機器配置用です。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:トラクションサスペンション装置。 矢印はトラクションサスペンション装置を指しています。サスペンション装置は、吸収不可能なひも(3-0)と輪ゴムでできています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
4.甲状腺葉切除術
- リネアアルバコリを超音波メスで分けます。ストラップの筋肉の一部を甲状腺から分離します。
- 20 mLの針を使用して、甲状腺軟骨の下隅のレベルで皮膚を突き刺し、穴にプルフックを配置します。プルフックを使用して、ストラップの筋肉の分離部分をつかみます。
- 超音波メスを使用して、ストラップの筋肉の残りの部分を分離し、総頸動脈を露出させます。迷走神経を見つけ、IONMを使用して信号を記録します。
注意: IONMテクノロジーは、反回神経(RLN)と上喉頭神経の外枝(EBSLN)をすばやく特定、識別、および保護するのに役立ちます。IONM の使用をお勧めします。これは優れた補助ツールですが、必須のツールではありません。 - 非外傷性鉗子を使用して、峡部の下縁を保持します。超音波メスを使用して、輪状軟骨の下側部分から峡部を切り取り、気管を露出させます。TOETVAの葉切除術では、まず気管の位置を特定し、それを兆候と見なします。
- 非外傷性鉗子を使用して甲状腺の上部極を保持し、超音波メスで輪状甲状腺腔を分割します。胸骨甲状腺筋の横断部分。甲状腺の上極を露出させます。
- 上甲状腺動脈と静脈を切断します。側腺を上から下に解放します。グランドの上極を持ち上げ、直接可視化されたRLNを見つけ、IONMを使用して信号を記録します。
- 超音波メスを使用して、甲状腺被膜を気管から分離します。下甲状腺血管を分割し、超音波メスでベリーの靭帯を切断します。
- 気管から甲状腺の片側葉を取り除きます。IONMを使用して、迷走神経とRLNの信号を再度記録します。
5.中枢リンパ節郭清
- 最初に下副甲状腺を見つけ、 それをその場で保持しようとします。
注:胸腺の血液供給源から下副甲状腺の機能を確保し、副甲状腺の偶発的な切除を防ぐために、胸腺を注意深く特定して保護する必要があります。カーボンナノ粒子は、副甲状腺の同定およびリンパ節の解剖を容易にするために選択することができる。自家移植は、 その場で保持できない副甲状腺に対して実行可能です。 - ストラップの筋肉をできるだけ外側に伸ばして、術野を完全に露出させます。
- 舌骨(上)、胸骨上窩(下)、頸動脈(外側)、深部頸部筋膜の表層(前)、および食道(後)によって中心リンパ節コンパートメントを識別します。
- 超音波メスを使用して、気管前および喉頭前のリンパ節を解剖します。頸動脈の前の結合組織を切断して中央リンパ節の外側境界を決定し、気管の前の結合組織を切断して中央リンパ節の内側境界を決定します。左RLNの前側または右RLNの前側と後側を掃引して、中枢リンパ節郭清を完了します。
注:迷走神経と交感神経幹の損傷を防ぐために、側縁を深く掃きすぎないでください。下縁を清掃するときは、無名の血管と胸膜の損傷を避ける必要があります。
6.標本の取り外しと閉鎖
- 内視鏡ポーチを使用して標本を取り除きます。
注:異所性移植を避けるために、標本は内視鏡ポーチによって完全に除去されるべきです。 - 大量の温かい滅菌蒸留水で手術創を繰り返し洗浄します。
- 前頸部の小さな皮膚穿刺を通して外科的ドレーン(4#)を配置します。
- ストラップの筋肉を再近似します。5-0吸収性縫合糸で口腔創傷を閉じます。
7.副甲状腺自家移植
- 副甲状腺を生理食塩水で保存し、凍結切片生検で検査します。
- 分離した副甲状腺を眼科用ハサミで1 mm x 1 mm x 1 mmの小さな断片に切ります。破片を生理食塩水と混合します。混合物を前腕の腕橈骨筋に注入する。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
センターにTOETVA患者のためのルーチンクリニカルパスを設定しました。喉頭鏡検査と甲状腺超音波検査は、手術前に各患者に行われます。副甲状腺ホルモン(PTH)、甲状腺機能、25-ジヒドロキシビタミンD(25-OH-VD)、血清カルシウムは手術前に日常的に測定され、甲状腺機能を除くすべてのものが手術の1日後に再測定されます。当院では、TOETVA手術を3時間以上受ける患者さんにフォーリーカテーテルが日常的に使用されています。フォーリーカテーテルも手術後1日目に抜去されます。すべての患者には、手術後に点滴で4 gのグルコン酸カルシウムが投与され、術後初日にさらに2 gが提供されます。経口カルシウムは、患者がしびれやテタニーなどの症状がない限り、日常的に使用するためのものではありません。ビタミンD欠乏症の患者は、手術後にビタミンD補給を受けるように求められます。患者は、出血、低カルシウム血症、嗄声などの大きな有害事象がない限り、閉鎖吸引ドレーンを取り除いた後、術後2日目に退院します。患者は手術後5〜7日間経口抗生物質を服用するよう求められます。
センターでは、甲状腺乳頭がん(PTC)の32人の患者に対してTOETVAを実施し、さらに97人の患者が2021年11月から2022年4月までに従来の開腹手術を受けました(表1)。TOETVA群では、IONMは手術中にすべての患者の神経信号が良好な状態にあることを示しました。術後のarse声の症例はありませんでした。低カルシウム血症症状にかかわらず,血清PTH値が正常限界(正常範囲=1.6-6.9 pmol/L)を下回った場合,術後副甲状腺機能低下症と定義し,術後6カ月以上経過した血清PTH濃度の正常範囲への回復の欠如を永久副甲状腺機能低下症と定義した。減少が6ヶ月未満続いた場合、それは一時的として指定されました。グループ全体で、患者の12.5%(4/32)が一過性副甲状腺機能低下症を患い、0%が永続的な副甲状腺機能低下症を患っていました。
患者の平均年齢と性別構成は2つのグループ間で異なっていました(p < 0.05)。若い女性患者はTOETVAを選択する可能性が高かった。TOETVAの手術時間は開腹手術よりも長かった(p < 0.05)。両群間で採取リンパ節数に有意差は認められなかったため(p > 0.05)、TOETVAの中枢リンパ節の郭清範囲は開腹手術と一致した。転移性リンパ節に関しては、甲状腺外伸展と腫瘍の大きさの比率が両群間で異なり(p < 0.05)、腫瘍の特徴が両群間で異なっていた。両群間で術後PTHおよび術後カルシウムに有意差は認められなかった(p > 0.05)。2つの外科的手法は、副甲状腺機能に対して同じ効果を示しました(表1)。
| パラメーター | トエトバ (N=32) | 開腹手術(N=97) | P* | ||
| 平均年齢、年(範囲) | 34.00 (32.00-39.00) | 44.00 (35.00-51.00) | 0.000 | ||
| 性 | 0.007 | ||||
| 女性 | 31 | 73 | |||
| 男性 | 1 | 24 | |||
| 術前PTH (pmol/L) | 5.04± 0.24 | 5.41 ± 0.20 | 0.228 | ||
| 術前カルシウム(ミリモル/L) | 2.28±0.01 | 2.31 ± 0.01 | 0.205 | ||
| 手術範囲 | 0.790 | ||||
| 左 | 11 | 37 | |||
| 右 | 21 | 60 | |||
| 甲状腺外拡張 | 11 | 12 | 0.005 | ||
| 腫瘍サイズ(cm) | 0.80 (0.6-1.00) | 1.75 (1.20-2.32) | 0.000 | ||
| 動作時間(分) | 190.03±5.39 | 102.00 ± 13.25 | 0.000 | ||
| 術後PTH (pmol/L) | 2.78±0.17 | 2.78± 0.01 | 0.962 | ||
| 術後カルシウム | 2.21 ± 0.25 | 2.24± 0.12 | 0.282 | ||
| 採取したリンパ節数 | 8.75 (5.00-12.70) | 8.00 (6.00-11.25) | 0.110 | ||
| 転移性リンパ節数 | 0.75 (0-2.40) | 1.75 (0-2.50) | 0.002 | ||
表1:TOETVA32例と開腹手術97例のベースライン特性と結果。 中央値は、非正規分布の連続変数に対して表示されます。標準偏差の平均±は、正規分布の連続変数に対して表示されます。グループ間の連続変数の差は、ノンパラメトリック検定またはスチューデントのt検定を使用して調べられました。フィッシャーの正確確率検定またはピアソンのカイ二乗検定を使用して、グループ間のカテゴリ変数の差を調べました。0.05< P 値は統計的に有意であると考えられた。略語:PTH =副甲状腺ホルモン。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
TOETVAは、中枢リンパ節の完全な露出および解剖を特徴とし、これはcN1a10,13,14,15を有する分化型甲状腺癌の治療において著しく有利である。しかしながら、限られた手術スペースのために、甲状腺の上極に位置する大きな腫瘍に対処することは比較的困難であることに注意すべきである。手術の安全な開発を確実にするために、外科的適応症と禁忌に厳密に従うべきです。甲状腺の上部極を完全に脱臼させた後、RLNが識別され、直接可視化下でさらに分離され、手術中にIONMによって監視されます。RLNが出血の近くにある場合、RLNの解剖学的構造や周囲の状態を把握せずに止血にエレクトロトームまたは超音波メスを使用すると、RLNに偶発的な損傷を与える可能性があるため、避ける必要があります。ガーゼストリップで血液を拭くと、出血点とRLNの間の解剖学的関係を特定し、出血を止めるのに役立ちます。
2016年の報告に続いて11、経口腔甲状腺手術は世界中で採用され始めています13,18,19,20。1つのメタアナリシス21および5つの公開されたシステマティックレビュー22、23、24、25、26によると、TOETVAは甲状腺疾患の治療において安全で実行可能です。TOETVAは、新しい内視鏡的アプローチとして、皮膚切開がないため、審美的要件を満たしています。さらに、それは両側の中央領域および甲状腺12への容易なアクセスを提供する。驚いたことに、センターでTOETVAを受けたほとんどの患者は女性でした。PTCの発生率が高く、女性の審美的要件が高いことがこの結果に寄与している可能性があります。
甲状腺摘出術の最も一般的な合併症は、RLN損傷と副甲状腺機能低下症です27。1,677人の患者を対象とした10件の論文のメタアナリシスでは、TOETVAと非経口内視鏡的甲状腺摘出術(NTET)の間で、一過性RLN損傷、一過性副甲状腺機能低下症、および一過性低カルシウム血症に有意差は見られませんでした28。IONMは、すべての患者の神経信号が手術中に消えたり消えたりしないことを示しました。内視鏡的倍率によって提供されるRLNおよび副甲状腺のより良いビューは、結果を説明するかもしれません29,30。
TOETVAに関連する追加の合併症は、手術部位の感染と精神神経損傷であり、唇やあごのしびれを引き起こす可能性があります10。TOETVAは、嫌気性細菌およびグラム陽性好気性を含む多様な細菌叢が口腔の粘膜にコロニーを形成するため、クリーンに汚染された手術と見なされる31。しかし、1つのメタアナリシスでは、TOETVAとNTET28の間で創傷感染の発生に有意差は示されませんでした。予防的抗生物質、滅菌、および排液を含む予防措置は、この結果に寄与する可能性があります32、33、34、35。当センターでは、手術後7日間は経口抗生物質を服用するよう求められますが、他のセンターでは手術後、異なる期間経口抗生物質を使用しています2,20,22。TOETVA後の標準的な抗菌薬の持続期間と投与量を決定するには、さらなる研究が必要である。
腫瘍の予後は、がん手術において最も重要な問題です。一般に、リンパ節転移は腫瘍の予後と死亡率の上昇に関連していると考えられています36,37。あるメタアナリシスでは、TOETVA群とNTET群の中枢リンパ節郭清率は同等であった28が報告された。ただし、他のリモートアクセス内視鏡法の追跡期間はTOETVA27よりも長くなります。腫瘍の予後を確認するには、両側腋窩乳房アプローチ(BABA)や経腋窩法23,24,25などの手順を使用して、前向きに大規模なコホートを構築する必要があります。
TOETVAは甲状腺手術の概念における革新です。手術の質を確保し、病気を治すことを目的として、低侵襲性の特性を実現し、自然開口部経管内視鏡手術(NOTES)の治療コンセプトを具体化しています。TOETVAはトップダウンの視点で、中枢リンパ節の徹底的な解剖に利用でき、甲状腺内視鏡下がん手術の根治効果や長期予後の改善に欠かせない役割が期待されます。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
著者は競合する利益を宣言しません。
Acknowledgments
本研究に参加してくださった患者さんの皆様のご協力に感謝申し上げます。この研究は、四川省科学技術部のプロジェクト基金の支援を受けました。(課題番号2021YFS0103)
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Allis Grasping Forceps,310 mm x 5 mm | AESCULAP | PO111R | |
| Button Electrode Tip | AESCULAP | GK385R | |
| Ceramic Electrode | AESCULAP | GK384R | |
| Complete Trocar | AESCULAP | EJ751R | |
| Endoscope | Olympus | WA53005A | |
| IONM | Medtronic | NIM-3.0 | |
| Light Transmitting Bundle | Olympus | WA03310A | |
| Maryland Dissecting Forceps, 310 mm x 5 mm | AESCULAP | PO102R | |
| Monopolar Handle (5 mm diameter, 33 cm working length) | AESCULAP | GK372R | |
| Pneumoperitoneum tube,4 m | STRYKE | 620-240-223 | |
| Pyramidal Tip Obturator | AESCULAP | EJ755R | |
| Reusable Monopolar Cable | AESCULAP | GK245 | |
| Scissors | AESCULAP | P0004R | |
| Suction irrigation tube | AESCULAP | PG027R | |
| Super Righting Needle Holder, 5 mm | AESCULAP | PL414R | |
| Veress | TianSong | E2014.6 |
References
- Latifi, R., et al. Outcomes of 1,327 patients operated on through twelve multispecialty surgical volunteerism missions: A retrospective cohort study. International Journal of Surgery. 60, 15-21 (2018).
- Liao, D., et al. Transoral neck surgery prevents attentional bias towards the neck compared to open neck surgery. Laryngoscope. 130 (6), 1603-1608 (2020).
- Best, A. R., Shipchandler, T. Z., Cordes, S. R. Midcervical scar satisfaction in thyroidectomy patients. Laryngoscope. 127 (5), 1247-1252 (2017).
- Choi, Y., et al. Impact of postthyroidectomy scar on the quality of life of thyroid cancer patients. Annals of Dermatology. 26 (6), 693-699 (2014).
- Kang, S. W., et al. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da Vinci S system: The operative outcomes of 338 consecutive patients. Surgery. 146 (6), 1048-1055 (2009).
- Choe, J. H., et al. Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach. World Journal of Surgery. 31 (3), 601-606 (2007).
- Inukai, M., Usui, Y. Clinical evaluation of gasless endoscopic thyroid surgery. Surgery Today. 35 (3), 199-204 (2005).
- Terris, D. J., Singer, M. C., Seybt, M. W. Robotic facelift thyroidectomy: II. Clinical feasibility and safety. Laryngoscope. 121 (8), 1636-1641 (2011).
- Russell, J. O., et al. Transoral thyroid and parathyroid surgery via the vestibular approach-a 2020 update. Gland Surgery. 9 (2), 409-416 (2020).
- Chai, Y. J., et al. Transoral endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: Initial experience of a single surgeon. Annals of Surgical Treatment and Research. 93 (2), 70-75 (2017).
- Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: A series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
- Arora, A., et al. The perception of scar cosmesis following thyroid and parathyroid surgery: A prospective cohort study. International Journal of Surgery. 25, 38-43 (2016).
- Dionigi, G., Chai, Y. J., Tufano, R. P., Anuwong, A., Kim, H. Y. Transoral endoscopic thyroidectomy via a vestibular approach: Why and how. Endocrine. 59 (2), 275-279 (2018).
- Wang, Y., et al. Implementation of intraoperative neuromonitoring for transoral endoscopic thyroid surgery: A preliminary report. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 965-971 (2016).
- Wu, G. Y., et al. Endoscopic central lymph node dissection via breast combined with oral approach for papillary thyroid carcinoma: A preliminary study. World Journal of Surgery. 41 (9), 2280-2282 (2017).
- Yang, J., et al. Complete endoscopic thyroidectomy via oral vestibular approach versus areola approach for treatment of thyroid diseases. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (6), 470-476 (2015).
- Su, A., et al. Does the number of parathyroid glands autotransplanted affect the incidence of hypoparathyroidism and recovery of parathyroid function. Surgery. 164 (1), 124-129 (2018).
- Doyle, D. J., Hendrix, J. M., Garmon, E. H.
- Park, J. O., Kim, M. R., Kim, D. H., Lee, D. K. Transoral endoscopic thyroidectomy via the trivestibular route. Annals of Surgical Treatment and Research. 91 (5), 269-272 (2016).
- Dionigi, G., et al. Transoral endoscopic thyroidectomy: Preliminary experience in Italy. Updates in Surgery. 69 (2), 225-234 (2017).
- Udelsman, R., et al. Trans-oral vestibular endocrine surgery: A new technique in the United States. Annals of Surgery. 264 (6), 13-16 (2016).
- Choe, J. -H., et al. Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach. World Journal of Surgery. 31 (3), 601-606 (2007).
- Son, S. K., Kim, J. H., Bae, J. S., Lee, S. H. Surgical safety and oncologic effectiveness in robotic versus conventional open thyroidectomy in thyroid cancer: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgical Oncology. 22 (9), 3022-3032 (2015).
- Lee, K. E., et al. Robotic thyroidectomy by bilateral axillo-breast approach: Review of 1,026 cases and surgical completeness. Surgical Endoscopy. 27 (8), 2955-2962 (2013).
- Kim, M. J., et al. Yonsei experience of 5000 gasless transaxillary robotic thyroidectomies. World Journal of Surgery. 42 (2), 393-401 (2018).
- Jitpratoom, P., Ketwong, K., Sasanakietkul, T., Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) for Graves' disease: A comparison of surgical results with open thyroidectomy. Gland Surgery. 5 (6), 546-552 (2016).
- Yi, J. W., et al. Transoral endoscopic surgery for papillary thyroid carcinoma: Initial experiences of a single surgeon in South Korea. Annals of Surgical Treatment and Research. 95 (2), 73-79 (2018).
- Wang, D., et al. Transoral thyroidectomy vestibular approach versus non-transoral endoscopic thyroidectomy: A comprehensive systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy. 36 (3), 1739-1749 (2022).
- Wang, T., et al. Safety of central compartment neck dissection for transoral endoscopic thyroid surgery in papillary thyroid carcinoma. Japanese journal of clinical oncology. 50 (4), 387-391 (2020).
- Sun, H., et al. Comparison of transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach, total endoscopic thyroidectomy via areola approach, and conventional open thyroidectomy: A retrospective analysis of safety, trauma, and feasibility of central neck dissection in the treatment of papillary thyroid carcinoma. Surgical Endoscopy. 34 (1), 268-274 (2020).
- Tanaka, K. Comparative study on bacterial flora of oral cavity and upper pharynx in healthy elderly. The Japanese Journal of Antibiotics. 54, 19-21 (2001).
- Guo, F., Wang, W., Zhu, X., Xiang, C., Wang, Y. Comparative study between endoscopic thyroid surgery via the oral vestibular approach and the areola approach. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 30 (2), 170-174 (2019).
- Chae, S., Min, S. Y., Park, W. S. Comparison study of robotic thyroidectomies through a bilateral axillo-breast approach and a transoral approach. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 30 (2), 175-182 (2020).
- Kim, W. W., et al. A comparison study of the transoral and bilateral axillo-breast approaches in robotic thyroidectomy. Journal of Surgical Oncology. 118 (3), 381-387 (2018).
- Nguyen, H. X., Long, T. N., Nguyen, H. V., Nguyen, H. X., Le, Q. V. Comparison of transoral thyroidectomy vestibular approach and unilateral axillobreast approach for endoscopic thyroidectomy: A prospective cohort study. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 31 (1), 11-17 (2020).
- Bhattacharyya, N. Surgical treatment of cervical nodal metastases in patients with papillary thyroid carcinoma. Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 129 (10), 1101-1104 (2003).
- Lundgren, C. I., Hall, P., Dickman, P. W., Zedenius, J. Clinically significant prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma: A population-based, nested case-control study. Cancer. 106 (3), 524-531 (2006).
