Robot-geassisteerde totale mesorectale excisie en laterale bekkenlymfeklierdissectie voor lokaal gevorderde midden-lage rectale kanker

De robottechniek die hierin wordt beschreven, is gericht op het beschrijven van een stapsgewijze benadering van robot-geassisteerde totale mesorectale excisie en laterale bekkenlymfeklierdissectie voor lokaal gevorderde rectale kanker onder de peritoneale reflectie. Dit protocol voldoet aan de richtlijnen van de ethische commissie van het First Affiliated Hospital van de Xi'an Jiaotong University. We presenteren het geval van een 64-jarige mannelijke patiënt die gedurende ongeveer drie maanden intermitterende hematochezie had.

Digitaal rectaal onderzoek bracht aan het licht dat zich een massa bevond aan de binnen- en rechterzijwand van het rectum, vijf centimeter van de anus. Een verbeterde computertomografiescan en endoscopische echografie onthulden lagere endeldarmkanker met interne iliacale lymfekliermetastase. Colonoscopische biopsie bevestigde de aanwezigheid van matig gedifferentieerd adenocarcinoom.

Daarom besloten we om een robot geassisteerde totale mesorectale excisie en laterale bekkenlymfeklierdissectie uit te voeren. Toestemming van de patiënt werd verkregen voorafgaand aan het uitvoeren van deze procedures. Induceer algemene anesthesie.

Plaats de patiënt in alle Lloyd Davis-posities en bevestig hem zorgvuldig aan de operatietafel. Zorg ervoor dat de benen zorgvuldig zijn opgevuld met stijgbeugels en dat beide armen aan de zijkant zijn weggestopt. Zorg ervoor dat de primaire chirurg werkt vanuit de robotconsole en zijn instellingen aanpast.

Laat een assistent-laparoscopisch chirurg aan de rechterkant van de patiënt staan. Laat een verpleegkundige aan de linkerkant van de patiënt staan. Plaats de robot- en assistentpoorten zoals afgebeeld in de afbeelding.

Plaats elke trocar na het maken van transversale huidincisie. Stel visuele poort in. Maak een incisie van 12 millimeter 2 tot 3 centimeter boven de navel, en iets naar links, en stel een trocar van 12 millimeter in als visuele poort.

Stel drie robotarmpoorten in. Plaats trocar na het maken van dwarse 8 millimeter huidincisies voor elke trocar. Plaats arm 1 in de rechter McBurney's punt.

Plaats arm 2 in de middelclaviculaire lijn ter hoogte van de visuele poort. Plaats arm drie in de linker binnenste oksellijn ter hoogte van de visuele poort. Stel twee assistentpoorten in.

Plaats een 12 millimeter assistent poort 1 in de rechter midclaviculaire lijn ter hoogte van de visuele poort. Plaats een 8 millimeter hulppoort 2 ongeveer 1 tot 2 centimeter boven de schaamsymfyse. Hoofdstuk drie.

Totale mesorectale excisie. Deel één. Mobiliseer de linker dikke darm.

Trek de dalende en sigmoïde dikke darm mediaal in door cardiere grijptang in R 3 om de linker paracolische sulci bloot te leggen. Laat de fysiologische verklevingen van de dalende en sigmoïde dikke darm los langs de paracolische sulci met monopolaire scharen in R 1. Snijd het peritoneum langs de paracolische sulci.

Ontleed de dalende dikke darm van superieur naar inferieur met monopolaire schaar in R 1 totdat de urineleider wordt blootgesteld om de laterale kant van de dalende en miltbuiging colon te mobiliseren. Plaats een stuk steriel gaas in de buurt van de urineleider als indicator. Grijp en blijf de sigmoïde dikke darm met zijn mesenterium naar voren tillen, met behulp van cardiere grijptang in R 3.

Span het mesenterium met een bipolaire grijper in R 2 en een tang in de hand van de assistent en herken vervolgens de witte lijn van Toldts fascia. Snijd het peritoneum langs de witte lijn. Scheid langs dit vlak naar de laterale paracolische sulci met monopolaire schaar in R 1 om de sigmoïde dikke darm te mobiliseren.

Maak daarna een tunnel tussen het mediale en een lateraal compartiment onder begeleiding van het eerder ingestelde indicatorgaas. Blijf dit vlak naar beneden ontwikkelen naar het sacrale voorgebergte met behulp van elektrocauterie, en combineerde scherpe en stompe verspreiding om snel te ontleden om de dalende en sigmoïde dikke darm volledig te mobiliseren. Deel twee.

Transect de inferieure mesenteriale slagader en inferieure mesenteriale ader. Na het mobiliseren van de sigmoïde dikke darm, grijp en blijf de sigmoïde dikke darm met een tang in R 3 om de aorta bloot te leggen. Ontleed langs de aorta superieur met monopolaire scharen in R 1 om de inferieure mesenteriale slagader bloot te leggen.

Verander het instrument in R 1 van monopolaire schaar naar harmonisch scalpel. Van de wortel van de inferieure mesenteriale slagader, scheidt u het lymfeweefsel van het vat met een ultrasoon scalpel in R 1 totdat de linker koliekslagader verschijnt. Blijf het lymfeweefsel scheiden van de linker koliekslagader met het harmonische scalpel in R 1.

Herken de inferieure mesenteriale ader en de dalende tak van de linker koliekslagader. Laat de assistent-chirurg de inferieure mesenteriale slagader onder de oorsprong van de linker koliekslagader knippen met een grote vergrendelingsclip en vervolgens transect met het harmonische scalpel om bloedingen te minimaliseren. Laat de assistent-chirurg knippen en transect de inferieure mesenteriale ader en de dalende tak van de linker koliekslagader.

Deel drie. Voer bekkendissectie van het rectum uit. Gebruik een lintterugtrekmiddel om het rectum op te tillen.

Plaats de grijptang in A 2 door de assistent-chirurg en controleer de beweging van het rectum door het lint oprolmechanisme vast te pakken. Verander het instrument in R 1 in een monopolaire schaar. Til het rectum naar voren met cardiere grijptang ingebracht door de achterste rand van sigmoïde colon om het sacrale voorgebergte bloot te leggen en ontleed vervolgens in het retrorectale vlak tussen de mesorectale fascia en de pre-hypogastrische zenuw fascia met monopolaire schaar in R 1.

Ontwikkel langs dit vlak en scheid de mesorectale fascia van de pre-hypogastrische zenuw fascia met behulp van een monopolaire schaar in R 1 totdat het niveau van de levator ani-spier is bereikt. Merk op dat de integriteit van de mesorectale fascia moet worden behouden. Snijd het peritoneum in en open het laterale mesorectale vlak dicht bij het rectum met een monopolaire schaar in R 1.

Laat de assistent-chirurg het rectum naar de andere kant verplaatsen. Verander het instrument in R 1 in harmonisch scalpel. Ontleed en ontwikkel dit vlak zorgvuldig totdat het niveau van de levator ani-spier is bereikt.

Herhaal deze stap voor de contralaterale kant. Als het moeilijk lijkt om te opereren, overweeg dan om eerst met het interieur te gaan. Snijd het peritoneum 1 centimeter boven de reflectie van het viscerale peritoneum met het harmonische scalpel in R 1.

Na het insnijden van de reflectie van het viscerale peritoneum, identificeert u de zaadblaasjes en Denonvilliers'fascia die de achterwand van het zaadblaasje bedekken. Het vlak tussen Denonvilliers'fascia en mesorectale fascia blijven ontwikkelen totdat het niveau van de levator ani-spier is bereikt met het harmonische scalpel in R 3. Merk op dat bij vrouwen dissectie moet worden uitgevoerd tussen de vaginale achterwand en de mesorectale fascia.

Chirurgen moeten voorkomen dat ze de dunne vaginale achterwand beschadigen. Voer op dit moment een digitaal rectaal onderzoek trans anaal uit om te bevestigen dat de dissectie voorbij de distale marge van de tumor is gegaan en dat er geschikte marges zijn voor resectie. Hoofdstuk vier.

Laterale bekken lymfeklierdissectie. Begin links en snijd het peritoneum net zijdelings naar de urineleider met het harmonische scalpel in R 1. Breid de incisie uit tot aan de zaadleider.

Identificeer de linker urineleider ter hoogte van zijn kruising met de iliacale vaten, mobiliseer vervolgens de urineleider en verplaats deze naar de mediale kant met een tang in R 3. Vermijd volledige skeletvorming van de urineleider indien mogelijk. Laat de urineleider en de fascia van de pre-hypogastrische zenuw het mediale vlak van de laterale knoopdissectie worden.

Van de laterale naar de externe iliacale slagader, scheidt u het lymfeweefsel rond de externe iliacale slagader en de ader met het harmonische scalpel in R 1. Trek de externe iliacale ader zijdelings terug met de aspirator in de hand van de assistent. Bij de bifurcatie van de interne en externe iliacale slagader scheidt u lymfeweefsel met het harmonische scalpel in R 1 en identificeert u de obturatorzenuw en de navelstrengslagader.

Laat bij de laterale wand het lymfeweefsel volledig los van het oppervlak van de psoas en interne obturatorspieren. Trek de navelstrengslagader en de hypogastrische fascia van het blaasje mediaal in met de aspirator in de hand van de assistent. Scheid lymfeweefsel van de hypogastrische fascia van het blaasje.

Laat de navelstrengslagader en de hypogastrische fascia van het blaasje de mediale wand van dissectie van obturatorknopen worden. Scheid het lymfeweefsel zorgvuldig van fascia en zenuw langs de obturatorzenuw met het harmonische scalpel in R 1 en identificeer de obturatorslagader en ader, die de takken zijn van de interne iliacale slagader en ader. Isoleer zorgvuldig de obturatorslagader en ader om letsel te voorkomen.

Trek de urineleider en de fascia van de pre-hypogastrische zenuw mediaal terug met de aspirator in de hand van de assistent. Laat het lymfeweefsel volledig los van fascia met een harmonisch scalpel in R 1. Identificeer en isoleer de 2 tot 3 superieure blaasslagaders die de takken van de navelstrengslagader zijn.

Vermijd het legen van alle superieure blaasslagadertakken om urinedisfunctie te minimaliseren. Ten minste één superieure blaasslagader moet worden bewaard, vooral wanneer bilaterale LPL en D worden uitgevoerd. Blijf het lymfe- en vetweefsel distaal ontleden met het harmonische scalpel in R 1, totdat de zaadleider wordt ontmoet.

Verwijder het lymfeweefsel als een enkel monster uit de fossa met behulp van een steriele monsterzak. Herhaal indien nodig deze stappen aan de rechterkant om de dissectie aan de rechterkant te voltooien. De procedure die we in video presenteren, werd in april 2019 uitgevoerd door de corresponderende auteur met behulp van het DaVinci C-robotsysteem.

Het geschatte bloedverlies tijdens de operatie was 90 milliliter en er waren geen transfusies nodig. Postoperatief management hield zich aan de principes van verbeterd herstel na de operatie. Na de eerste ontlasting op de zesde dag na de operatie, hebben we een meglumine diatrizoaatklysma toegediend en röntgenradiografie uitgevoerd om te bepalen of anastomotische lekkage optrad.

We hebben toen de afvoer verwijderd nadat we hadden bevestigd dat er geen bewijs van lekkage was. De patiënt meldde geen urine- of seksuele disfunctie tijdens de follow-up. Het pathologisch onderzoek van het monster wees op adenocarcinoom met matige differentiatie.

Er werden geen positieve lymfeklieren gedetecteerd in een van de 19 mesorectale knooppunten of 18 laterale lymfeklieren. We adviseerden de patiënt adjuvante chemotherapie te krijgen. Tot januari 2021 bleef patiënte nog steeds zonder enig bewijs van recidief of uitzaaiing.

In ons centrum is deze robottechniek uitgevoerd bij 89 patiënten. Alle procedures werden met succes voltooid onder robotassistentie zonder conversie naar open chirurgie. De gedetailleerde informatie wordt weergegeven in de tabel.

Kortom, deze robottechniek is veilig en haalbaar voor patiënten met lokaal gevorderde midden-lage endeldarmkanker. Deze techniek maakt een betere blootstelling van gecompliceerde anatomische structuren mogelijk en kan onverwacht letsel verminderen. In navolging van de ontwikkelingstrend van minimaal invasieve chirurgie, zijn een geschikte selectie van chirurgische indicaties en een radicaal begrip van anatomische structuren kritieke factoren voor succesvolle procedures.

Daarnaast stellen we passend geïndividualiseerde aanpassingen voor op basis van de voorkeuren en ervaringen van individuele chirurgen.