Exame Vascular Periférico

1. Preparação

1. Lave as mãos antes de examinar o paciente.
2. Que o paciente coloque um vestido. Este exame nunca deve ocorrer através de roupas.
3. Verifique a pressão arterial em ambos os braços.

2. As Extremidades Superiores

1. Que o paciente deite supine sobre a mesa de exame, com a cabeça erguida para uma posição confortável.
2. Comece com a inspeção expondo a totalidade de ambos os braços. Note simetria, cor, padrão capilar, tamanho, alterações na pele, alterações nas unhas, varizes, perda muscular e trauma(Tabela 1).
3. Palpate usando a parte de trás dos dedos para avaliar a temperatura da pele. Examine de distal a proximal, comparando um lado ao outro.
4. Avalie a recarga capilar aplicando pressão firme sobre o 1º ou 2º dígito distal por 5 segundos. Solte a pressão e conte quantos segundos leva para a cor normal da pele retornar. Um tempo normal de recarga capilar (CRT) é inferior a 2 segundos, e valores superiores a 5 segundos aumentam a probabilidade de doença vascular. Além disso, o CRT pode ser prolongado em hipovolemia e temperaturas ambientes mais frias.
5. Palpate para edema sobre o dorso das mãos usando pressão firme por pelo menos 2 segundos. Se estiver presente, palpato proximally, observando a extensão e distribuição do edema, e se ele está ou não pitting. Classificar o edema como traço, leve, moderado ou grave.
6. Palpa as principais artérias e note a simetria, a intensidade e a regularidade do pulso. Terminologia útil para descrever a intensidade do pulso inclui ausência, diminuição, normal ou delimitamento. Se não tiver certeza, compare o pulso do paciente com seu próprio pulso. Use marcos anatômicos para encontrar o pulso. Se não for sentida a pulsação, varie a pressão e ajuste sua posição, pois há variabilidade no caminho de cada artéria.
   1. Palpa as artérias radiais, que ficam laterais ao tendão do fio de carpi radial.
   2. Palpa as artérias ulnar, que são apenas laterais ao tendão de carpi ulnaris flexor.
   3. Palpa as artérias braquiais na fossa antecubital, medial ao tendão do bíceps. A artéria pode ser seguida proximalmente no sulco medial entre os músculos bíceps e tríceps.

3. O abdômen

1. Abaixe a cabeça da mesa para que o paciente fique deitado.
2. Inspecione o abdômen em busca de veias dilatadas. Veias dilatadas ao redor do umbigo podem ser devido à hipertensão portal ou obstrução da veia cava inferior (IVC).
   1. Para veias superficiais dilatadas, determine a direção do preenchimento usando um dedo para comprimir a veia proximalmente.
   2. Use um segundo dedo para retirar o sangue distally da veia e, em seguida, deixar o dedo no lugar, comprimindo assim dois pontos ao longo da veia achatada.
   3. Retire o dedo proximal e note a velocidade com que a veia reabastece.
   4. Repita o processo; no entanto, remova o dedo distal e compare a velocidade de enchimento. Observe a direção do preenchimento rápido, que está longe da fonte de hipertensão venosa.
3. Palpato para a aorta abdominal, logo acima do umbigo e ligeiramente à esquerda da linha média. Use 3 a 4 dedos de ambas as mãos para aplicar pressão lenta e constante para baixo. As mãos devem apontar cefálica e ligeiramente em direção uma à outra.
4. Uma vez que o pulso é encontrado, gradualmente aproxime as pontas dos dedos até que as paredes laterais da aorta sejam sentidas. Meça a distância entre os dedos.
5. Em seguida, auscultatepara bruits usando o diafragma do estetoscópio, aplicando pressão moderada. Um bruit com um componente sistólico e diastólico é mais provável que seja patológico do que um bruit sistólico sozinho.
   1. Auscultar as artérias renais acima do umbigo e de 1" a 2" lateral para a linha média.
   2. Auscultate a aorta abdominal acima do umbigo e à esquerda da linha média.
   3. Auscultar as artérias ilíacas abaixo do umbigo e 1" a 2" lateral para a linha média.

4. As extremidades inferiores.

1. Comece com a inspeção expondo a totalidade das duas pernas, mas deixe a genitália coberta. Procure alterações conforme descrito na Etapa 2.2 e Tabela 1.
2. Palpato para temperatura, CRT, edema e artérias, conforme descrito na Etapa 2.3.
3. Palpa as artérias dorsalis pedis (DP), apenas lateral ao tendão extensor hallucis longus. Uma ou ambas as artérias DP podem estar congênitas ausentes em uma pequena porcentagem de pacientes.
4. Palpa as artérias tibialis posteriores (PT) no aspecto posterior-inferior do maleeolus medial.
5. Palpa as artérias popliteal, começando com a perna ligeiramente flexionada no joelho. Coloque os dois polegares no ligamento patelar e enrole os dedos ao redor do joelho, de tal forma que as pontas dos dedos aterrissem no meio da fossa popliteal. Se houver dificuldade para identificar o pulso, flexione gradualmente o joelho em intervalos de 15°, enquanto continua a palpar. Se não conseguir encontrar o pulso nesta posição, o paciente se vire para a posição propensa, flexione o joelho e apoie a extremidade inferior. Coloque as mãos em ambos os lados do joelho e use os polegares para palpar a artéria popliteal.
6. Palpa as artérias femorais, apenas inferiores ao ligamento inguinal, aproximadamente no meio do caminho entre a coluna ilíaca superior anterior e a púbica da símfise.
7. Auscultar as artérias femorais usando o sino ou diafragma do estetoscópio, usando pressão leve, de modo a não induzir artificialmente um bruit.

Achado	Doença Arterial Periférica	Insuficiência Venosa Crônica
Edema	Ausente ou leve	Presente, unilateral ou bilateral
Úlceras	Bem demarcado, muitas vezes perna distal, dorso de pé, dedos dos pés (locais de trauma)	Margens irregulares, muitas vezes sobre canela anterior e maleeolus medial
Distribuição de Cabelo	Diminuiu	Nenhuma mudança
Cor	Palidez (aguda), hiperemia dependente (crônica), gangrena distal (grave)	Hiperpigmentação vermelho-marrom
Unhas	Crescimento reduzido, engrossado	Espessada, escurecida, onicomicose
Varizes	Ausente	Presente
Atrofia muscular	Pode estar presente	Difícil de detectar devido a edema significativo
Aparência da pele	Fino, brilhante, atroférico	Espessado, escamoso
Temperatura	Fresco	Nenhuma mudança

Mesa 1. Alterações de pele associadas à doença vascular periférica.

5. Manobras Especiais

1. Use o teste allen antes de cannular a artéria radial para garantir o fluxo colateral adequado através do arco palmar da artéria ulnar.
   1. Comece palpando as artérias ulnar e radial ao lado.
   2. Peça ao paciente para fazer um punho apertado.
   3. Aplique pressão suficiente sobre as artérias ulnar e radial para oclui-las.
   4. Peça ao paciente para abrir o punho, e note a palidez da palma da mão.
   5. Solte a artéria ulnar. Se houver fluxo colateral suficiente, a palma deve ficar rosa novamente dentro de 3 a 5 segundos.
2. Use o teste de Buerger para avaliar o PAD das extremidades inferiores, e também pode ser útil para prever a gravidade da doença. Com o supino do paciente, eleve as pernas para 60° por 2 minutos ou até que a palidez da extremidade distal seja observada.
   1. Abaixe as pernas e deixe-as balançar abaixo da borda da mesa. Observe por 2 minutos ou até que uma hiperemia seja observada sobre o dorso do pé, indicando insuficiência arterial.
3. Realizar as seguintes manobras em pacientes com varizes para localização do local de válvulas incompetentes.
   1. Realize o teste Brodie-Trendelenburg com o paciente na posição supina.
      1. Eleve a perna de interesse e retire o sangue proximalmente da grande veia safena (GSV).
      2. Comprimir o GSV logo abaixo da junção sapheno-femoral (SFJ), e peça ao paciente para ficar em pé.
      3. Observe o preenchimento do GSV, que em circunstâncias normais, preenche distal para proximal e leva de 20 a 30 segundos. O preenchimento rápido com o oclusão GSV sugere insuficiência das veias perfurantes.
      4. Libere a pressão sobre o GSV. O preenchimento acelerado sugere insuficiência venosa ao nível do SFJ.
   2. Realize o teste de tosse para detectar refluxo no SFJ. Com o paciente em pé, palpe sobre o SFJ com pressão leve.
      1. Instrua o paciente a tossir. Uma emoção palpável sugere fluxo retrógrado e insuficiência venosa.
   3. Para realizar o teste de Perthes, coloque um torniquete ao redor da perna, logo abaixo do joelho.
      1. Instrua o paciente a realizar 10 aumentos de calcanhar. O esvaziamento das varizes sugere incompetência acima do nível do torniquete (SFJ, junção sapheno-popliteal ou veias perfurantes na coxa). Se as veias permanecerem distendidas, o local da insuficiência é a panturrilha perfurando veias.