Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove

Medicine

Direkte Pressure Monitoring genau vorhersagt Pulmonary Vein Occlusion Während Kryoballon Ablation

doi: 10.3791/50247 Published: February 26, 2013

Summary

Effektive Pulmonalvenenisolation Verwendung eines Kryoballon hängt komplette Pulmonalvene Okklusion. Der Punkt der Okklusion kann effektiv durch die direkte Analyse von Pulmonalvene Druckkurve Analyse während Aufblasen des Ballons mit einem einfachen und reproduzierbare Technik vorhergesagt werden.

Abstract

Kryoballon Ablation (CBA) ist eine etablierte Therapie für Vorhofflimmern (AF). Lungenvene (PV) Okklusion ist unerlässlich für die Erreichung antral Kontakt und PV-Isolation und wird typischerweise durch Kontrastmittelinjektion beurteilt. Wir stellen eine neue Methode der direkten Drucküberwachung zur Beurteilung der PV Okklusion.

Transcatheter Druck während Ballon Aufstieg in die PV Antrum überwacht. Druck wird über einen einzigen Druckwandler, der mit dem inneren Lumen des Kryoballon aufgezeichnet. Druckverlauf Eigenschaften werden verwendet, um Okklusion in Verbindung mit Durchleuchtung oder intrakardiale Echokardiographie (ICE) Hinweise zu beurteilen. PV Okklusion wird bestätigt, wenn Verlust von typischen linken Vorhof (LA) Druckwellenform mit Aufnahmen PA Druckcharakteristiken (kein Eine Welle und schnellen V-Welle Aufwärtshub) beobachtet wird. Komplette Pulmonalvene Okklusion mit dieser Technik geprüft hat bei gleichzeitiger Gegensatz Auslastung bestätigtwährend der anfänglichen Prüfung der Technik und hat sich gezeigt, dass sehr genaue und gut reproduzierbar.

Wir evaluierten die Wirksamkeit dieser neuen Technik bei 35 Patienten. Insgesamt 128 Adern wurden zur Okklusion mit dem Kryoballon Verwendung des Drucks Monitoring-Technik beurteilt; Verschlusskrankheit Druck wurde in 113 Adern mit den daraus resultierenden erfolgreichen Pulmonalvenenisolation in 111 Adern (98,2%) nachgewiesen. Okklusion mit anschließender Kontrastmittelinjektion während der ersten zehn Verfahren, nach dem Unterschied Auslastung wurde schnell reduziert oder eliminiert angesichts der sehr genaue Identifizierung Verschlusskrankheit Druckkurve mit begrenzten Erstausbildung bestätigt.

Überprüfung der PV Verschlusskrankheit Druck während CBA ist ein neuartiger Ansatz zur Beurteilung effektive PV Okklusion und es genau vorhersagt elektrische Isolation. Nutzung dieser Methode führt zu einer signifikanten Abnahme der Durchleuchtung Zeit und Volumen von contrast.

Introduction

Pulmonalvenenisolation (PVI) ist ein weithin genutzt invasive Ansatz zur Behandlung von Vorhofflimmern. Standard PVI Techniken beinhalten Radiofrequenz-(RF)-Katheter-Ablation und neuerdings Kryoablation Verwendung eines Kryoballon (Arctic Front, MDT Inc, MN, USA) 1, 2. Beide Techniken Ergebnis in gleicher langfristige Wirksamkeit in langlebige PVI und ähnliche klinische Ergebnisse 3, 4. Angesichts der schnelleren Vene Isolierung mit der Ausnutzung des Kryoballon erreicht hat diese letztere Ansatz weit verbreitete Akzeptanz von Betreibern gewonnen und wird derzeit in den meisten Zentren für Vorhofflimmern Ablation durchgeführt.

Signifikante Unterschiede zwischen den beiden Techniken umfassen, unter anderem, um die Anforderung der vollständigen Lungenvene (PV) Okklusion mit dem Kryoballon, um eine effektive elektrische Isolation. Apposition der Kryoballon in der PV-Ostium wird typischerweise fluoroskopisch mit t beurteiltEr Nutzung der intravenösen Kontrast. Als solches wird die Gesamtmenge der Fluoroskopie während Kryoballon Ablation Verwendete höheren Standard-Katheterablation im Vergleich, wodurch die Gefahr von Verletzungen durch Strahlung. Weitere Risiken sind mit Kontrast Infusion, wie Nierenschädigung und Kontrast Allergie, assoziiert eine erhebliche Einschränkung dieser Technik, da die häufige Nebeneinander von chronischen Nierenerkrankungen bei Patienten mit Vorhofflimmern 5.

Wir stellen eine neue Methode der direkten PV Drucküberwachung während Kryoballon Inflation. Diese Technik wurde in einem Gesamtvolumen von 35 Patienten validiert und Reproduzierbarkeit und Genauigkeit beurteilt.

Protocol

Methoden / Verfahren Setup

Wir schlossen 32 Patienten mit Medikamenten-refraktären paroxysmalem Vorhofflimmern und drei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern. Einwilligung wurde von allen Patienten vor dem Eingriff erhalten.

Ablation

Alle Patienten werden mindestens 1 Monat vor dem Eingriff antikoaguliert. Warfarin wird gestoppt am Tag vor dem Eingriff mit dem Ziel für eine internationale normalisierte Ratio zwischen 1,8 und 2,0 am Tag des Eingriffs. Antiarrhythmika sind periprocedurally und für drei Monate nach dem Eingriff fortgesetzt. Alle Patienten unterzogen kardialen MRT oder kardiale CT-Bildgebung vor dem Eingriff, um den linken Vorhof und Lungenvenen Anatomie zu beurteilen und damit für die Messung von PV Durchmesser.

Die Ablation wird unter Sedierung durchgeführt. Elektrogramme werden in einem spezialisierten EP Recording-System (EP Med, St Jude Medical, MN, USA) aufgenommen.

  1. Der Patient wird in der üblichen Weise für die Ablation Verfahren drapiert. Gefäßzugang ist in der rechten und linken Femoralvenen erhalten. Systemische arterielle Druck wird kontinuierlich über die linke Arteria femoralis über einen Druckaufnehmer überwacht. Der intrakardiale (ICE) Ultraschallsonde (Acuson, Siemens, GER) mit dem rechten Vorhof vorgeschoben.
  2. Mit Standard-Durchleuchtungs Ansichten und ICE Führung ist transseptalen Punktion mit einem Vorwort (Biosense Webster, CA) oder SL1 Mantel (St Jude Medical, MN). AJ gekippt 0,035 "Draht in der linken oberen PV platziert ist und die transseptale Hülle mit dem Flexsheath ausgetauscht. Bevor transseptalen Zugangs, Heparin Bolus intravenös infundiert und dann wiederholt, wie basierend auf ACT benötigt Kontrollen durchgeführt alle 20 min aufrechtzuerhalten eine aktivierte Gerinnungszeit über 350 sec für die Dauer des Verfahrens.
  3. Ballon Größe wird in Übereinstimmung mit dem Durchmesser des P ausgewähltVs auf die kardiale MRT oder kardiale CT-Messungen pre Verfahren. Typischerweise wird eine 28 mm Kryoballon Verwendete wenn einer der PV ostia hat einen Durchmesser größer als 20 mm.
  4. Nach entsprechender Vorbereitung wird die Kryoballon über einen Draht oder Achieve Katheter (Biosense Webster, CA) in den linken Vorhof vorgeschoben und dann mit ICE und fluoroskopische Führung, in der Kieferhöhle jedes PV.
  5. Der Ballon hat einen inneren Hohlraum, der normalerweise für Radiojod Kontrastmittelinjektion wird durch die distale Spitze des Ballons verwendet wird. Kontinuierliches Drucküberwachungssystem ist mit dem Lumen verbunden ist, um für Druckwellenform Analyse zu ermöglichen. Insbesondere ist ein 3-Wege-Verteiler (Navylist Medical, CA) (Abbildung 1) über eine Tuohy (Merit Medical, IRE) der Kryoballon angebracht. Entfernen von Luftblasen aus dem System ist kritisch und wird darauf geachtet, gründlich das System vor der Verwendung. Die drei Anschlüsse des Verteilers 1 sind. Kochsalzlösung (unter Druck), 2. Gegensatzund 3. Drucküberwachung. Die Drucküberwachungsöffnung wird dann mit einem Standard Herzkatheterlabor Druckwandler verbunden. Die Druckkurven auf der EP Recording-System Live-Monitor (Abbildung 2) angezeigt.
  6. Die LA-Druck-Aufnahmen werden auf einer Skala von 25 mmHg und Sweep-Geschwindigkeit bei 50 mm / sek. Die Seite hat minimale Anzahl von Kanälen angezeigt (ein oder zwei Oberflächen-EKG Ableitung, CS Elektrogramme und arteriellen Drucks und LA). Elektrogramme des PV-LA-Übergänge sind vor der Ablation (entweder über die Achieve Katheter oder eine separate multipolaren Katheter) aufgezeichnet. Kontinuierliche Aufzeichnung wird auf einer separaten Seite auf der EP-System angezeigt, wenn Okklusion beurteilt.

2. PV Occlusion

  1. Die entleerten Ballon über dem Führungsdraht vorgeschoben oder Erzielen Katheter unter Verwendung von Standard fluoroskopischen Ansichten und intrakardiale Ultraschall und ist auf der Seite des LA PV Antrum aufgeblasen.
  2. Die pressure Seite angezeigt wird und die Druckleitung mit dem Wandler derart geöffnet, dass Druck von der Spitze des Ballonkatheters (die in der Vene verweilt in dieser Phase) wird aufgezeichnet.
  3. Wenn der Ballon nicht verschließt das Ostium des PV wird ein charakteristischer LA Druck aufgezeichnet. Während eines Sinusrhythmus, A (atriale) und V (ventrikulären) Wellen mit der V-Welle, die eine typische "gleichschenkligen Dreiecks" Morphologie aufgezeichnet. Während des Vorhofflimmerns besteht jedoch keine konsistente Eine Welle erzeugt (da es keine atriale Kontraktion) und nur die V Wellenmorphologie gesehen wird. Mit Fluoroskopie oder Ultraschallkontrolle der Ballon vorgeschoben und in Apposition mit der PV Ostium.
  4. Wenn Okklusion erreicht wird, gibt es eine abrupte Änderung der Druckkurve. Während eines Sinusrhythmus ein Verlust der A-Welle und eine Änderung der Amplitude (Erhöhung) und Morphologie der V-Welle. Da nun die Aufnahme von trans-Kapillare pulmonal-arteriellen DruckDie V-Welle hat den typischen Verlauf einer schnelleren Geschwindigkeit des Anstiegs und einer verzögerten Abschlag. Tatsächlich ist die Spitze des V-Welle Dreiecks bewegt sich nach rechts, wenn der Druck LA V Welle Aufzeichnung verglichen. Dies zeigt sich in Sinusrhythmus (Abbildung 3) und Vorhofflimmern (Abbildung 4). Diese Charakteristik Druckwellenform bestätigt vollständige Okklusion und keine weiteren Vorwärtsdruck oder Kathetermanipulation verwendet werden muss. Verwendung Gegensatz zu dieser Zeit kann eine weitere Bestätigung für PV Okklusion während der anfänglichen Verwendung dieser Methodik eingesetzt werden.
  5. Sobald Okklusion erreicht worden ist, kann der Gefriervorgang gestartet werden. Während der Ablation der rechtsseitigen PVs wird Phrenicus Stimulation aus einem Katheter in die obere Hohlvene befindet, um rechtzeitig zu erkennen Phrenicus Verletzungen durchgeführt. Für die ersten ca. 15 Sekunden (abhängig von der lokalen Durchblutung) kann der Druck noch aufgezeichnet werden. Sobald Temperaturüberwachung erreicht -10 Grad Celsius, können die inneren Lumen der Ballon gefriert und Druck nicht mehr erfasst werden. In diesem Stadium, wechseln wir das Aufzeichnungssystem Seite an den intrakardialen Elektrogramms, um zu demonstrieren "time to effect" von PV Isolation. Cryoapplication für 240 sec fortgesetzt.
  6. Nach dem Einfrieren ist abgeschlossen und Auftauen stattgefunden hat, kann der Druck wieder aufgenommen und das Manöver kann die Anzahl der für notwendig erachteten permanenten PV-Isolation wiederholt werden.
  7. Nach Kryoablation wird jede PV abgebildet unter Verwendung eines 20-poligen kreisförmigen Mappingkatheter mit variablem Durchmesser (Biosense Webster, CA). Wenn Überrest ostial Potenziale noch aufgezeichnet werden, Differential Stimulation des Atriums in der Nähe der Vene zum Eingang Block in der PV zu beweisen. Bei anhaltenden Wärmeleitung, wird elektrische Isolation segmentweise mit einem 8-mm Kryoablationskatheter (Freezor MaxR, Medtronic, MN) oder einem bewässerten Radiowellenkatheter (ThermoCool, Biosense Webster, CA) fertig gestellt. Die Endpunt des Verfahrens ist komplette elektrische PV-Isolation, dokumentiert mindestens 30 min nach der letzten Anwendung.

Postablation Pflege

Nach dem Eingriff wird Warfarin wieder aufgenommen und subkutanen niedermolekularen Heparin wird bei Bedarf verabreicht, bis die internationale normalisierte Ratio von ≥ 2,0. Warfarin wird für mindestens 3 Monate fortgesetzt. Klinische Follow-up wurde nach sechs Wochen, drei Monaten, sechs Monaten und zwölf Monaten durchgeführt und umfasste EKG bei jedem Besuch und Event-Monitoring auf drei Monate. Langfristige antiarrhythmische und Antikoagulation wurde von klinischen Ergebnissen bestimmt.

Representative Results

Wir untersuchten die Genauigkeit der Drucküberwachung bei der Vorhersage komplette PV Okklusion bei 35 Patienten (28 Männer) mit paroxysmalem (n = 32) oder persistent (n = 3) AF. Sechs Patienten wiesen eine vorherige AF Ablation (17%). Insgesamt 128 PVs mit Drucküberwachung beim Aufblasen des Ballons beurteilt. Verschlusskrankheit Druck wurde mit Aufblasen des Ballons in 113 PVs, von denen 111 elektrisch mit CBA (98,2%) wurden isoliert demonstriert. Repräsentative Ergebnisse sind in 5 gezeigt.

Mangelnde Verschlusskrankheit Druckkurve wurde häufiger in der RIPV (11/15 PVs) notiert. Zwei Adern mit nachgewiesener Verschlusskrankheit Druckkurve wurden noch elektrisch trotz gleichzeitiger Demonstration von PV Okklusion dagegen Phlebographie verbunden. Der positive prädiktive Wert betrug 99%. Im RIPV, beobachteten wir eine Anforderung für bis zu drei cryoapplications pro Vene wenn okklusiven Druck in 90% RIPVs beobachtet, während 10% der Venen mit okklusivenDruck erforderlich 4 cryoapplications. Wenn im Gegensatz dazu okklusiven Druck nicht in die RIPV beobachtet wurden 4 oder 5 cryoapplications in 70% der RIPVs durchgeführt.

Eine gemeinsame PV Ostium wurde bei neun Patienten (27,1%) beobachtet. Left gemeinsamen PV Ostium wurde bei acht Patienten und eine rechte gemeinsame PV bei einem Patienten festgestellt. Verschlusskrankheit Druck wurde in 16/18 Lungenvenen mit gemeinsamen Ostium erreicht.

Wir beobachteten einen signifikanten Effekt des Drucks Monitoring-Technik bei der Verringerung der insgesamt Durchleuchtungszeit und Radiojod Gegensatz Auslastung. Mittlere Durchleuchtungszeit betrug 25,2 ± 11,2 min, bedeutet dagegen Auslastung 38 ± 33cc und mittlere LA Zeit 109 ± 30,8 min während Kryoballon Ablation. Kontrast und Durchleuchtungszeit deutlich zurückgegangen nach den ersten zehn Verfahren unter Verwendung der Technik (34,4 ± 10,1 vs 21,6 ± 9,4 min Durchleuchtung, p = 0,001 und 74 ± 28 vs 23,6 ± 23cc Kontrast, p = 0,00), was darauf hinweist av ery steile Lernkurve. Keine Komplikationen im Zusammenhang mit der Ausnutzung des Drucküberwachungspunkt Technik wurden in dieser Reihe von Patienten beobachtet.

Beitrag Verfahrens Arrhythmie Überleben in einem Jahr betrug 60%. Wiederauftreten von Vorhofflimmern oder Vorhofflattern wurde in 40% der Patienten, die zu PVI in 35% der Patienten zu wiederholen festgestellt. 3/12 Patienten mit rezidivierendem AF AF persistenten zuvor dokumentiert und 6/12 Patienten hatten PVI unterzogen vor der Index-Prozedur.

Abbildung 1
Abbildung 1. Ein 3-Wege Verteiler wird über eine Rohrleitung mit dem inneren Lumen des Kryoballon und einem einzigen Druckwandler für Dauerdruck Aufnahme verbunden.

ghres.jpg "/>
Abbildung 2. Standard Überwachung Bildschirm während der Live-Aufnahme. Oberflächen-EKG, intrakardiale CS Aufnahme und venösen und arteriellen Druck Aufnahme werden angezeigt. Klicken Sie hier für eine größere Abbildung zu sehen .

Abbildung 3
Abbildung 3. PV Druckkurve Aufnahme während Sinusrhythmus. Bei der erstmaligen Anbringung des Luftballon (links), ist charakteristisch LA Wellenform mit A und V Wellen bemerkt aufgezeichnet. Mit anfänglichem Aufblasen (Mitte), eine Änderung in der Wellenform mit prominenteren V Wellen und persistenten geringere Amplitude A-Wellen, was nahelegt unvollständige Venenverschluss vermerkt. Weitere Inflation und mit erfolgreichen umlaufende Apposition rrgebnisse im Verschwinden der A-Welle und einem größeren V Welle in Richtung Mitte der Diastole verschoben, bestätigte komplette PV Okklusion (rechts). Klicken Sie hier für eine größere Abbildung zu sehen .

Abbildung 4
Abbildung 4. Während des Vorhofflimmerns, kontinuierliche atriale Aktivität (A-Wellen) mit kleiner Amplitude V Wellen beobachtet wird, wenn der Istwert nicht verschlossen ist. Mit weiteren Manipulation der Kryoballon in der PV-Ostium, abrupte Zunahme der V Wellenamplitude mit dem Verlust der kleinen kontinuierliche Vorhof A-Wellen in der Druckkurve festgestellt wird, bestätigt PV Okklusion bei Vorhofflimmern. Klicke hier, um zu sehengrößere Figur.

Insgesamt PVs, n 128
PVs mit Verschlusskrankheit Druck, n 113/128
PVs mit CB getrennt, wenn Verschlusskrankheit Druck nachgewiesen (n) und PPV (%) 111/113, 99
Verschlusskrankheit Druck in PVs mit gemeinsamen ostia, n 16/18
Fluroscopy Auslastung Veränderung (25 Verfahren vs ersten zehn Verfahren), min 21,6 ± 9,4 vs 34,4 ± 10,1
Kontrast Auslastung Veränderung (25 Verfahren vs ersten zehn Verfahren), cc 23.6.6 ± 23 vs 74 ± 28
12-Monats-Arrhythmie Überleben nach Ablation% 60

Abbildung 5. Repräsentative Ergebnisse.

Abkürzungen

PV= Lungenvenen CBA = Kryoballon Ablation, AF = Vorhofflimmern, ICE = intrakardiale Echokardiographie, TEE = transösophageale Echokardiographie, LA = linker Vorhof

Discussion

Wir präsentieren eine neuartige Technik der direkten pulmonalvenösen Drucküberwachung für die Beurteilung der gesamten pulmonalen Venenverschluss während Kryoballon Ablation bei Vorhofflimmern. Wir haben eine steile Lernkurve bei der Anwendung der direkten Drucküberwachung Technik und eine rasche Abnahme der Radiojod-Kontrast und Durchleuchtung Auslastung nach begrenzter Ausbildung demonstriert. Die Technik kann mit Verfahren Werkzeuge allgemein in den meisten Labors und die Konfiguration erfordert begrenzte zusätzliche preprocedure Rüstzeit erfolgen.

Kryoablation Verwendung eines Kryoballon hat als neuartige invasiven Management-Strategie für die Behandlung von Vorhofflimmern 2 entstanden. Procedural Erfolg mit Kryoballon Ablation ist in hohem Maße abhängig von der richtigen Anbringung des Kryoballon am Pulmonalvenenostium und das Erreichen der vollständigen Verschluss der Lungenvene 6. Mehrere Prädiktoren für PV occlusion und elektrische Isolation wurden untersucht: 1. die minimale Temperatur während cryoapplication sowie der Steigung der Wiedererwärmung erreicht werden mit galvanischer Trennung 7 korreliert, jedoch keine genauen Cutoff-Werte wurden bewertet, und dieser Ansatz kann nur in einem nachträglichen Weise genutzt werden kann und nicht zur Bestätigung der PV ermöglichen Okklusion vor der Einleitung des Einfrierprozesses 2. Bestätigung der vollständigen Verschluss wird am häufigsten durch intravenöse Injektion von Radiojod Kontrast nach Aufblasen des Ballons an der Pulmonalvenenostium 6 beurteilt. Kontrast Leck nach Aufblasen des Ballons wird fluoroskopisch und beurteilt bestätigt unvollständige Pulmonalvene Okklusion mit dem Kryoballon. Mehrere Injektionen werden häufig auf Kryoballon Neupositionierung führt wiederholten Exposition des Patienten zum Radiojod Kontrast und Strahlung erforderlich. Als solche, Kontrast kann bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung kontraindiziert oder bekannte allergischeReaktion auf Jod. Mangelnde kontinuierliches Feedback während der ersten Ballons Positionierung und die Inflation ist ein zusätzlicher Nachteil fluoroskopische Bewertung für PV Okklusion 3. Schließlich hat TEE-geführte Ballon Positionierung gut beschrieben worden und ermöglicht die direkte Visualisierung des Antrum Position des Kryoballon und kontinuierliche Neubewertung der Ballon Positionierung und PV Okklusion mit Kochsalzlösungsinfusion 8 sowie Auswertung für "Lecks" mit Farbe Doppler, aber Diese Technik erfordert eine kontinuierliche Auslastung der transösophageale Echokardiographie unter Vollnarkose, potentiell erhöht das Risiko für periprozeduralen Komplikationen mit Vollnarkose und espophageal Intubation assoziiert.

Wir beobachteten eine steile Lernkurve ermöglicht eine schnelle und konsistente Interpretation der Druckkurven nach begrenzter erste Erfahrungen. Kontrast Auslastung direkt negativ mit dem Erwerb von Know-how in dieser Technik und u korrelierttilization der Durchleuchtung auch dramatisch nach der Erstausbildung auf Drucküberwachung reduziert.

Die Drucküberwachung beschriebenen übertrifft die Fallstricke erwähnt und ermöglicht eine präzise und kontinuierliche Bewertung der PV Okklusion. Derzeit ist ein Ballon-Design für den klinischen Einsatz (Medtronic Inc., MN). Dieses System umfasst einen Over-the-wire-Ballonkatheter, die mit Distickstoffoxid abgekühlt wird. Demgegenüber wird in der Regel über eine innere Lumen injiziert; zum Zwecke unserer beschriebenen Verfahren Drucküberwachung, das innere Lumen zur direkten Bewertung der PV Druck mit der Nutzung einer einzigen Druckaufnehmer eingesetzt. Als solche, außer einem einzigen 3-Wege-Verteiler sind keine zusätzlichen Kathetern, die zur Anwendung dieser Methode. Weiterhin, falls notwendig, kann dagegen noch eingesetzt werden, wenn für eine weitere Bestätigung von PV Okklusion benötigt werden, obwohl wir in einem einzigen Zentrum Studie gezeigt haben, daß Gegensatz Auslastung weitgehend unnecessary sobald die Drucküberwachung Technik hergestellt wurde.

Druckwellenformen werden über das Druck-Wandler, der mit dem Innenlumen und werden auf dem Bildschirm angezeigt erhalten. Der Ballon ist ferner mit der Lungenvenenmündung vorgeschoben und aufgeblasen, wie während der normalen Kryoablation getan; keine Anpassungen im Standard Ballon Manipulation Ansatzes sind dann notwendig, wenn die Technik der Drucküberwachungspunkt aufgebracht wird. Kontinuierliche Überwachung der akuten Dislokation während der ersten Frostperiode ist auch möglich, mit dem Druck Monitoring-Technik, bis zu einer gemessenen Gasrückführung Temperaturabfall unter -10 Grad Celsius. Insbesondere ist der Ballon dislodgement aus dem PV Ostium der Regel beim ersten Kältemitteleinspritzung mit den daraus resultierenden Ballon-Erweiterung ("pop-out"-Phänomen) und Verfeinerung des Ballons Positionierung beobachtet sicher durchgeführt werden kann, wenn der Druck Wellenform verliert die Verschlusskrankheit Druckcharakteristiken. Eine ähnliche technique hat bei Patienten im Sinusrhythmus für Kryoballon Ablation 9 verwendet worden. Wir haben genaue Bestimmung der okklusiven Blutdruck bei Patienten mit Vorhofflimmern laufenden während des Verfahrens beobachtet.

Derzeit sind zwei Größen der Kryoballon Katheters zur Verfügung, 28 mm und 23 mm Durchmesser 10. Die Verwendung des 23 mm Ballon ist begrenzt, aber die Drucküberwachung Technik nicht durch Ballongröße betroffen. Die Drucküberwachung Technik ist unabhängig von Rhythmus und ist für Patienten, die sich im Vorhofflimmern. Es ist zwingend notwendig, dass die Aufnahme Rauschen beseitigt ist und genaue Nullstellung erhalten wird, um für eine genaue Erfassung des Punktes der okklusiven Druck zu ermöglichen. Angezeigte systemische arterielle Druck sowie Koronarsinus (CS) oder Oberflächen-EKG-Kurven sind wichtig, um festzustellen, "leben" das Vorhandensein von A-Wellen und Wandel in V wave Morphologie. Ein gemeinsames Ostium wird häufig beobachtet, insbesonderely in den linken PVs. Wir beobachteten Verschlusskrankheit Druckkurven und vollständige elektrische Isolation in 16/18 PV mit gemeinsamen Ostium. Subselective Verdrahtung der unteren und oberen Äste können in Gegenwart von gemeinsamen Ostium erreicht werden. Angesichts dieser Ergebnisse ist das Vorhandensein einer gemeinsamen PV Ostium kein limitierender Faktor bei der Nutzung dieser Technik.

Wiederkehrende AF oder Vorhofflattern wurde in vierzehn Patienten (40%) nach der ersten 3 Monate Austastperiode und wiederholen PVI wurde bei zwölf Patienten (35%) durchgeführt festgestellt. Unsere Ergebnisse sind vergleichbar mit Literatur, die Aufnahme von Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern sowie sechs Patienten, die zuvor PVI unterzogen hatte, was eine weitergehende AF Substrat. Interessanterweise waren Rezidive häufiger in den ersten zehn Fällen (6/10) trotz höherer Auslastung der Kontrast auf die ersten Tests. Von den letzten fünfzehn Patienten mit minimalem Kontrast Auslastung untersucht (mittlere Kontrast 100,9 cc), vier hatten eine wiederkehrende AF nach dem Eingriff darauf hinweist, dass die dramatische Verringerung des Kontrasts Auslastung nicht negativ beeinflussen klinische Ergebnisse.

Begrenztheit

Angesichts der Unfähigkeit, eine Druckwellenform aufnehmen, sobald die intraluminale Temperatur auf weniger als -10 Grad, kann späten Ballon Versetzungen nicht erkannt werden. Dies ist jedoch unwahrscheinlich, da an dieser Stelle cryoadherence aufgetreten. Außerdem werden Störungen in der Druckwellenform während Zwerchfellnervs Stimulation und Druck Aufzeichnungseigenschaften umso ungenauer sofort beim Aufblasen in den richtigen PVs eingeführt. Vorhofflimmern ist kein limitierender Faktor für Druck Monitoring-Anwendung, aber es kann machen die Wellenform Interpretation schwieriger für den unerfahrenen Bediener. Potenzielle Risiken, die mit Luft in der 3-Wege-System eingeschlossen assoziiert sind begrenzt, aber nicht unbedeutend. Allerdings ist ähnliches Risiko für Luftembolie durch uti gestelltlisierung der inneren Katheterlumen für Kontrastmittelinjektion.

In dieser Pilotstudie wurde der positive prädiktive Wert darauf hingewiesen zu 99%, was auf eine hohe Wahrscheinlichkeit vollständige galvanische Trennung auf Beobachtung von okklusiven Druck vor cryoapplication sein. Im Gegensatz dazu war der negative Vorhersagewert gering (40%) und wurde von der Häufigkeit nicht okklusive Druckwellenformen in der RIPV angetrieben. Bei allen Patienten wurden mehr als ein cryoapplications durchgeführt und als solche können wir die Möglichkeit nicht ausschließen minimaler Leckagen bei jedem cryoapplication mit eventuellen vollständige galvanische Trennung durch raffinierte Manöver in der Vene und Apposition des Ballons in bisher keine abgetragenen Regionen. Dies gilt insbesondere für die RIPV bei dem es wegen seiner relativ steilen Eintritt in die Antrum, werden geringe Änderungen Ballon Orientierung erforderlich ist, um wirksame Kryoablation in einen segmentalen Ansatzes zu erreichen. Als solches kann nicht als Drucküberwachungspunkt hel seinPFUL im RIPV angesichts dieser anatomischen Variationen.

In unserer Serie beobachteten wir Mangel an elektrischer Vene Trennung trotz Demonstration Verschlusskrankheit Druck in zwei Adern. Es gibt mehrere plausible Erklärungen für diese Diskrepanz, einschließlich der Anwesenheit von epikardialen Muskelfasern zwischen dem Antrum und der Lungenvene oder Ballon-Vene Fehlanpassung dass in unwirksame Kryoablation in einem Teil des Gewebes führt. Dieses Phänomen trat während der Nutzung der ersten Generation Kryoballon und ist höchst unwahrscheinlich, dass mit der bevorstehenden Verfügbarkeit der Kryoballon Advance, die gleichmäßigere Verteilung der Kryoenergie an der PV Ostium wird es kommen. Schließlich ist die Technik vor allem wurde auf Patienten Kryoballon Ablation unter Sedierung angewandt wird, sollte allerdings Beurteilung der Druckkurve am Ende-Ablauf in der intubierten Patienten theoretisch die gleichen genaue Ergebnisse. Wir haben konsistente Ergebnisse in einem sma beobachtetll Untergruppe von Patienten eine Vollnarkose, obwohl diese Untergruppe wurde nicht in die Analyse einbezogen hier vorgestellt.

Schlussfolgerungen

Die Technik der Druck assisted PV Isolation ist einfach, reproduzierbar und sicher. Es reduziert erheblich den Kontrast Belastung und Strahlenbelastung. Da der Druck aufgezeichnet, nachdem das Einfrieren beginnt, wird das Risiko des Verlustes der Okklusion in der Anfangsphase einige Sekunden der Ballon Kühlen (infolge "Pop-out"-Phänomen) minimiert. Feineinstellungen Ballon Positionierung sicher innerhalb der ersten 10 sec werden zum Kühlen vor dem Einfrieren eingetreten sind.

Disclosures

Produktion und den freien Zugang zu diesem Artikel wird von Medtronic Inc. gesponsert

Drs. Dan und Wickliffe sind Berater für Medtronic Inc. Brian Jones ist ein Mitarbeiter von Medtronic Inc. Andere Autoren haben keinen Interessenkonflikt zu erklären.

Acknowledgments

Die Finanzierung wurde von Medtronic Inc. erhalten

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles Navylist Medical, USA 91301303 Individual components of the kit can be purchased separately
Touhey Needle Merit Medical, IRL MAP 111
EP MED system St Jude Medical, MN, USA
Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer Edwards Lifesciences, CA, USA PX284

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Pappone, C., Rosanio, S., Oreto, G., et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation. 102, (21), 2619-2628 (2000).
  2. Piccini, J. P., Daubert, J. P. Cryoablation of atrial fibrillation. J. Interv. Card. Electrophysiol. 32, (3), 233-2342 (2011).
  3. Kühne, M., et al. Cryoballoon versus radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: biomarkers of myocardial injury, recurrence rates, and pulmonary vein reconnection patterns. Heart Rhythm. 7, (12), 1770-1776 (2010).
  4. Kojodjojo, P., O'Neill, M. D., Lim, P. B., et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: medium-term outcomes and non-randomized comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. 96, (17), 1379-1384 (2010).
  5. Chao, T. F., Lin, Y. J., Chang, S. L. Associations between renal function, atrial substrate properties and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circ J. 75, (10), 2326-2332 (2011).
  6. Van Belle, Y., Janse, P., Rivero-Ayerza, M. J., et al. Pulmonary Vein Isolation Using an Occluding Cryoballoon for Circumferential Ablation: Feasibility, Complications, and Short-term Outcome. Eur. Heart J. 28, (18), 2231-2237 (2007).
  7. Fürnkranz, A., Köster, I., Chun, K. R., et al. Cryoballoon temperature predicts acute pulmonary vein isolation. Heart Rhythm. 8, (6), 821-825 (2011).
  8. Siklody, C. H., Minners, J., Allgeier, M., et al. Cryoballoon pulmonary vein isolation guided by transesophageal echocardiography: Novel aspects on an emerging ablation technique. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 20, (11), 1197-1202 (2009).
  9. Siklódy, C., Minners, J., Allgeier, M., et al. Pressure-guided Cryoballoon Isolation of the Pulmonary Veins for the Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 21, (2), 120-125 (2010).
  10. Chierchia, G. B., de Asmundis, C., Sorgente, A., et al. Anatomical extent of pulmonary vein isolation after cryoballoon ablation for atrial fibrillation: comparison between the 23 and 28 mm balloons. J. Cardiovasc. Med. 12, (3), 162-166 (2011).
Direkte Pressure Monitoring genau vorhersagt Pulmonary Vein Occlusion Während Kryoballon Ablation
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Kosmidou, I., Wooden, S., Jones, B., Deering, T., Wickliffe, A., Dan, D. Direct Pressure Monitoring Accurately Predicts Pulmonary Vein Occlusion During Cryoballoon Ablation. J. Vis. Exp. (72), e50247, doi:10.3791/50247 (2013).More

Kosmidou, I., Wooden, S., Jones, B., Deering, T., Wickliffe, A., Dan, D. Direct Pressure Monitoring Accurately Predicts Pulmonary Vein Occlusion During Cryoballoon Ablation. J. Vis. Exp. (72), e50247, doi:10.3791/50247 (2013).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
simple hit counter