Målet med denne undersøgelse er at demonstrere fortrinsret placering transseptale punktering under en cryoballoon kateter ablation procedure til behandling af atrieflimren.
Den cryoballoon kateter ablaterer atrieflimren (AF) udløser i venstre atrium (LA) og lungevener (PVS) via transseptale adgang. Den typiske transseptale punkturstedet er fossa ovalis (FO) – den atrielle septum tyndeste sektion. Et potentielt gavnlige transseptale site, for cryoballoon, er i nærheden af ringere limbus (IL). Dette studie undersøger et alternativt transseptale sted nær den IL, hvilket kan nedsætte hyppigheden af akut iatrogen atrial septal defekt (IASD). Også, evaluerer undersøgelsen den akutte lungeveneisolation (PVI) succesrate anvendelse af IL placering. 200 patienter blev evalueret ved retrospektiv diagram anmeldelse af akut PVI succesrate med en IL transseptale site. Yderligere 128 IL transseptale patienter blev sammenlignet med 45 FO transseptale patienter ved at udføre Doppler intrakardial ekkokardiografi (ICE) efter ablation at vurdere transseptale flow efter fjernelse af transseptale skede. Efter kappe fjernelse og vedDoppler ICE billeddannelse, 42 af 128 (33%) IL transseptale patienter viste akut transseptale flow, mens 45 ud af 45 (100%) FO transseptale punktur patienter havde akut transseptale flow. Forskellen i akut transseptale flow detektion mellem FO og IL sites var statistisk signifikant (P <0,0001). Desuden har 186 af 200 patienter (med en IL transseptale punktering) ikke brug for yderligere ablation (er) og havde opnået en akut PVI ved en "cryoballoon kun" teknik. En IL transseptale punkturstedet for cryoballoon AF ablationer er en effektiv sted at mægle PVI på alle fire solceller. Derudover kan et IL transseptale placering sænke forekomsten af akut transseptale flow med Doppler ICE sammenlignet med FO. Potentielt kan IL transseptale webstedet reducere senere IASD komplikationer efter cryoballoon procedurer.
Haïssaguerre et al. Oprindeligt beskrevet de muskuløse ærmerne surround lungevener (PVS), som er arytmier og initierer vedligeholdelse af atrieflimren (AF) symptomer 1. Da den oprindelige beskrivelse, har lungeveneisolation (PVI) blevet en hjørnesten i kateteret ablation strategi i behandlingen af AF 2. Efterfølgende har kateter ablation enheder blevet bygget for at lette PVI med en bred vifte af energikilder 3, og disse specialbyggede PVI katetre er undertiden benævnt som "single-shot" ablationskatetre. I øjeblikket er cryoballoon er den eneste FDA godkendte single-shot kateter, som er godkendt til behandling af lægemiddel-refraktær, tilbagevendende, og symptomatisk paroxysmal AF 4. Unikt, det cryoballoon systemet giver mulighed for en forenklet tilgang til PVI med en favorabel sikkerhedsprofil. I det pivotale STOP AF IDE retssag, 69,9% af personerne var fri af AF efter et år <sup> 4.
Levering af cryoballoon kateter til solceller kræver en transseptal kateterisation med en 15 French (Fr) ydre diameter styrbare kappe. En typisk transseptale punktering udføres ved fossa ovalis (FO), som er den tyndeste del af skillevæggen, og FO kan være en nem indgang ind i venstre atrium (LA) på grund af sparsitet (eller reduktion) af septal vævsdybde. Det cryoballoon system bruger guidewire levering af en oppustet ballon kateter, og ledetråde kan være en traditionel J-tip design eller et forslag bygget (multifacetteret cirkulære indre-ballon-lumen) kortlægning kateter for cryoballoon kateter system. Imidlertid forskellig fra fokale ablationskatetre, den cryoballoon kateteret anvender den forreste ballon overflade for at skubbe mod atrievævet omkring PV ostium som resulterer i samtidig levering af cryothermal energi til at kontakte atrievævet og i sidste ende dannelsen af en læsion. Derfor er en cryoballoonkateter tilgang vinkel, der er mere anterior og ringere (nær inferior limbus (IL)), kan lette en mekanisk fordel med hensyn til at skubbe kraftvektorer især når ablation ringere PV'er. Ligeledes kan IL transseptale position potentielt reducere forekomsten af iatrogene atrial septumdefekter (IASD) post-cryoballoon procedure 5.
I denne undersøgelse var det primære hypotese var, at placeringen af transseptale punktering kan påvirke frekvensen af akut IASD der detekteres umiddelbart efter ablation via transseptale Doppler flow mens udnytte intrakardial ekkokardiografi (ICE) undersøgelse. Derudover en sekundært mål var at vurdere den akutte sats på PVI opnået med cryoballoon systemet, mens du bruger en anterior og ringere transseptale tilgang vinkel (IL placering). Ved at undersøge to suppleanter transseptale punktur steder (FO versus IL), denne undersøgelse forsøgt at afgøre, hvilken fremgangsmåde var mest gavnlige, når du bruger cryoballoon system til behandling af AF via PVI.
CASE STUDY
Fra august 2012 til august 2013 denne undersøgelse revideret 200 konsekutive patienter, som blev henvist til en cryoballoon AF ablation procedure på et enkelt specialiseret cardiac-plejecenter. Alle de ovennævnte patienter fik en cryoballoon AF ablation, hvor transseptale punktering placeringen var nær IL. Ved retrospektiv gennemgang blev disse patient diagrammer undersøgt for at bestemme hastigheden af akut PVI, der var opnåeligt gennem en enestående brug af cryoballoon ablationskateteret uden brugen af tillægsbehandling AF ablationskatetre. Dette diagram review undersøgelse var et enkelt-arm, single-center, dataindsamling. Derudover i samme samling periode blev 173 patienter undersøgt i et prospektivt undersøgelse, der sammenlignede stedet for transseptale punktering (FO versus IL) via akut post-proceduremæssige ICE billeddannelse af Doppler flow dynamik. Denne sammenligning analyse var en dobbelt-arm, 3: 1 samling (IL til FO transseptale site, henholdsvis), single-center prospektive undersøgelse. I begge evalueringer, alle patienter var symptomatisk og narkotika refraktær med en historie af AF.
PATIENTUDVÆLGELSE
I begge evalueringer, kriterierne for alle patienter integration var en dokumenteret klinisk historie af symptomatisk AF, en medicin ildfast behandling af AF med én klasse I eller klasse III antiarytmika stof, og en AF ablation behandlingsstrategi, der omfattede en cryoballoon kateter PVI som den primære PV ablation metode. Eksklusionskriterier var patienter under 18 år, patienter ældre end 90 år, patienter, der har haft en tidligere LA ablation, patienter, som har haft en tidligere transseptal punktering indrejse, patienter, der krævede en dobbelt transseptal tilgang til AF-ablation, eller patienter med permanent AF. Alle cryoballoon ablation procedurer blev udført ved en enkelt erfaren cardiac-plejecenter med langt over 600 grædeoballoon procedurer udført på dette hospital, og alle patienter blev behandlet med den anden generation cryoballoon kateter.
Denne undersøgelse observeret, at anvendelse af den forreste og ringere transseptale websted fremgangsmåde resulterede i 93% af patienterne ikke kræver en yderligere fokal ablation med en supplerende fokal ablationskateteret at opnå akut proceduremæssige PVI. Til sammenligning STOP AF studiet rapporterede en hastighed på 83% akut proceduremæssige PVI når kun cryoballoon kateter blev anvendt 4. En hastighed på 97,6% akut proceduremæssige PVI blev opnået, når tillægsbehandling fokale ablationskatetre blev brugt under STOP AF 4, og en typisk transseptal nål punktur under STOP AF undersøgelse blev placeret i FO position. Men på det seneste, højere akut PVI er blevet rapporteret ved brug af anden generation cryoballoon kateter, som ikke kræver perfekt cryoballoon-til-PV aksial justering for at opnå PVI 6-11.
Den observation (at anvendelsen af en IL websted transseptale punktur resulterede i en mindre vinkel mellem cryoballoon og PV), kanforklare den høje grad af succes siden punkturstedet er mere tilbøjelige til at være på samme niveau som de ringere PV'er. Denne mindre vinkel på cryoballoon kateter og hylster nedbøjning resulterer i en mere direkte vej til placering af cryoballoon-til-PV ostium som letter den nemme okklusion. I modsætning hertil en større vinkel mellem cryoballoon og PV typisk gør okklusion af vanskeligere at opnå PV, og derfor resulterer i reduceret PVI. Derfor har tidligere undersøgelser (med den første generation cryoballoon kateter) beskrevet anvendelsen af en "hockeystav" tilgang konfiguration af cryoballoon når transseptale site er over niveauet for de ringere PV'er 13,14. Denne proceduremæssige bevægelse (hockeystav) er ikke nødvendig med anden generation cryoballoon når et IL transseptale websted er ansat.
I en virtuel intrakardialt rekonstruktion (figur 4), den cryoballoon kateter tager en skarp turn for at nå de rigtige-sidet solceller fra FO transseptale placering. Med den traditionelle FO punkturstedet, de cryoballoon-til-PV vinkler er nødvendige for at opnå fuldstændig okklusion er 131 °, 32 °, 206 ° og 329 ° til højre overlegne PV (RSPV), venstre overlegen PV (LSPV), højre ringere PV (RIPV), og venstre ringere PV (LIPV), hhv. Til sammenligning lavere IL transseptale site giver de cryoballoon-til-PV okklusion vinkler for at opnå fuldstændig okklusion ved 121 °, 45 °, 182 °, og 349 °. Når man sammenligner vinkler nødvendige for at opnå cryoballoon okklusion, den mekaniske fordel af den forreste og ringere transseptale websted bliver tydelig.
Derudover, ved direkte sammenligning, denne undersøgelse viste, at IL position var statistisk bedre end FO transseptale websted på at forebygge akut IASD som overvåges af Doppler flow på ICE. Akut venstre-til-højre shunts blev påvist i 100% af de patienter, som fik en FO transseptal punktering, mens det blev reduceret til en 33% sats, når behandlingen af patienter med en IL punkturstedet. En tilsyneladende indlysende forklaring er, at tykkere og mere muskulære septum, i en forreste og ringere tilgang, giver mulighed for komprimering og minimering af vævsødelæggelse. Til sammenligning den tyndvæggede FO ikke har nok væv til at etablere lukning ved væv kontakt, når de 15 Fr septal portal er blevet etableret. Dog vil yderligere opfølgning undersøgelse være nødvendigt at bestemme den langsigtede vedvarende transseptale adgang-induceret IASDs. Ved systematisk at gennemgå transseptale access steder, var denne undersøgelse kunne påvise en fordel ved anvendelse af en anterior og ringere tilgang nær IL.
Denne aktuelle undersøgelse kun undersøgte akut forekomst af IASD via Doppler flow ICE billeddannelse. Langsigtet og vedvarende venstre-til-højre atrial shunts er mere relevante for den generelle sundhed af patienterne. Det er muligt (og sandsynlige), at de fleste (hvis ikke all) patienter viser ingen skadelig cardiac symptomologi på længere sigt opfølgende behandling. Også, mens IL transseptale punktering havde visse fordelagtige i denne undersøgelse, er det vigtigt at præcisere, at mange andre cryoballoon hjælp læger har vellykkede ablation procedurer udnytte FO transseptale position, og at der bør vælges den ultimative punkt transseptale indgang på lægens medicinsk skøn. Denne undersøgelse repræsenterer de kliniske resultater fra et enkelt center retrospektiv undersøgelse, og dermed reproducerbarhed og nytte af teknikken kan stærkt afhængige læge-brugeroplevelse.
Ved valg at anvende IL position, ICE billeddannelse er en nødvendig indstilling. Jo mere forreste og ringere placering af IL transseptale punktering kan prædisponere patienten for en højere risiko for atrial perforation og / eller aorta punktering. ICE billeddannelse er kritisk for at opretholde sikkerheden under transseptale gennemboring og vigtigere er, kan det være used at bestemme en placering, der er godt posteriort for aortaroden. I den forreste retning, vil ICE billeddannelse sikre, at transseptale punktering ikke er for anteriore og ikke nær Kock trekanten anatomisk, som vil undgå enhver potentiel AV-knuden skade. Mens du bruger ICE i alle 373 procedurer er rapporteret i denne undersøgelse, var der ingen komplikationer relateret til transseptale punktering, og der var ingen tilfælde af atrial septal dissektion og venstre atrial hæmatomdannelse som tidligere er blevet konstateret under brugen af radiofrekvente brændvidde-tip ablationskatetre 15..
Ved at placere transseptale adgangssted til cirka en centimeter under den typiske niveau af FO, der var flere fordele, som blev indført under driften af en cryoballoon kateter til AF-ablation. Den forbedrede Vinklen mellem transseptale punkturstedet og hver af de fire solceller resulterede i en bedre tilpasning og en mekanisk fordel mellem cryoballoon og PV ostium. Som en øjeblikkelig resultat, satsen for "ballon-only" PVI var robust. Derudover nederste punkturstedet (ved tykkere septum) faldt forekomsten af akutte IASDs, som kan have yderligere konsekvenser på længere sigt patientpleje.
Endelig undersøgelsen læger i denne undersøgelse kvalitativt observeret, at det var lettere at skubbe en 15 Fr kappe gennem IL position i forhold til FO placering. Den mekaniske fordel (at skubbe gennem en mere central og stive hjerte-struktur) lettet stor kappe skubbe under indrejse og mere kontrolleret bevægelse under passage. Til sammenligning FO position var udsat for "hængende" på grund af en tyndere (og kompatibel) septum under "step-up" indtastning af de 15 Fr kappe.
The authors have nothing to disclose.
Denne forskning er præsenteret i en American Heart Association konference: Abstrakt 17.990 AHA 2013. Sponsorering af Open Access Video blev støttet delvist af Medtronic plc.
Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter | Medtronic, Inc. | 2AF284 | 28mm Cryoballoon catheter |