O objetivo deste estudo é demonstrar o local da punção transeptal preferencial durante um procedimento de ablação por cateter cryoballoon para o tratamento da fibrilação atrial.
O cateter cryoballoon ablates fibrilação atrial (FA) desencadeia no átrio esquerdo (AE) e veias pulmonares (PVs) via acesso transeptal. O site típico punção transeptal é da fossa oval (FO) – seção mais fino do septo atrial. Um site transseptal potencialmente benéfica, para a cryoballoon, está perto do limbo inferior (IL). Este estudo analisa um site transseptal alternativa perto do IL, o que pode diminuir a freqüência de defeito agudo iatrogênica do septo atrial (IASD). Além disso, o estudo avalia o isolamento das veias pulmonares (PVI) taxa de sucesso aguda utilizando o local IL. 200 pacientes foram avaliados por revisão de prontuários para a taxa de sucesso PVI aguda com um site transseptal IL. Um adicional de 128 pacientes transeptais IL foram comparados com 45 pacientes FO transeptais efectuando ecocardiografia Doppler intracardíaca (ICE) pós-ablação para avaliar o fluxo transeptal depois da remoção da bainha transeptal. Após remoção da bainha e porDoppler ICE de imagem, 42 de 128 (33%) pacientes IL transeptais demonstrou fluxo transeptal aguda, enquanto 45 de 45 (100%) pacientes punção FO transeptais teve fluxo transeptal aguda. A diferença de detecção de fluxo transeptal agudo entre os locais FO e IL foi estatisticamente significativa (P <0,0001). Além disso, 186 dos 200 pacientes (com uma punção transeptal IL) não precisam de ablação (s) adicional e tinha conseguido um PVI aguda por um "cryoballoon apenas" técnica. Um IL local da punção transeptal para ablações cryoballoon AF é um local eficaz para mediar PVI em todos os quatro PVs. Além disso, um local de IL transeptal pode diminuir a incidência de fluxo transeptal aguda pela ICE Doppler quando comparado com o OC. Potencialmente, local transseptal a IL pode reduzir complicações mais tarde IASD procedimentos pós-cryoballoon.
Haïssaguerre et al. Originalmente descrita nas mangas musculares cercam veias pulmonares (PVs), que são arritmogênica e iniciam a manutenção da fibrilação atrial (FA) sintomas 1. Desde a descrição inicial, isolamento das veias pulmonares (PVI) tornou-se uma pedra angular da estratégia de ablação por cateter no tratamento da AF 2. Posteriormente, os dispositivos de ablação por cateter foram construídas para facilitar PVI com uma variedade de fontes de energia 3, e esses cateteres PVI construídos de propósito foram por vezes referido como "single-shot" cateteres de ablação. Atualmente, o cryoballoon é o único aprovado pela FDA cateter único tiro, que é aprovado para o tratamento da refratária ao tratamento medicamentoso, recorrente, e paroxística sintomática AF 4. Excepcionalmente, o sistema cryoballoon permite uma abordagem simplificada de PVI com um perfil de segurança favorável. No julgamento PARE AF IDE fundamental, 69,9% dos indivíduos estavam livres de FA em um ano <sup> 4.
Entrega do cateter cryoballoon ao PVs requer um cateterismo transeptal com 15 French (Fr) diâmetro externo da bainha orientável. Um punção transeptal típica é realizada na fossa ovalis (FO), que é a parte mais fina do septo, e a FO pode ser um ponto de acesso fácil para a aurícula esquerda (LA) por causa da dispersão (ou redução) de septo profundidade do tecido. O sistema usa cryoballoon entrega fio-guia de um cateter balão inflado e fios-guia pode ser um projeto J-tip tradicional ou um (multi-polar circular interna-balão-lúmen) cateter propor-construído mapeamento para o sistema de cateter cryoballoon. No entanto, diferente dos cateteres de ablação focal, o cateter cryoballoon, utiliza a superfície do balão anterior para empurrar contra o tecido atrial em torno do óstio PV que resulta na entrega simultânea de energia cryothermal para contactar o tecido atrial e, finalmente, a formação de uma lesão. Portanto, um cryoballooncateter ângulo abordagem que é mais anterior e inferior (perto do limbo inferior (IL)) pode facilitar uma vantagem mecânica em relação aos vectores de força de empurrar particularmente quando a ablação das veias pulmonares inferiores. Além disso, a posição transseptal IL pode potencialmente reduzir a ocorrência de defeitos septais atriais iatrogênicas (IASD) pós-procedimento cryoballoon 5.
Neste estudo, a hipótese principal era que o local de punção transeptal pode afetar a frequência da IASD aguda que é detectado imediatamente pós-ablação via fluxo Doppler transseptal enquanto utilizando ecocardiografia (ICE) exame intracardíaca. Além disso, um objetivo secundário foi avaliar a taxa aguda de PVI conseguido com o sistema cryoballoon enquanto estiver usando uma anterior e inferior ângulo abordagem transeptal (IL localização). Ao examinar dois locais de punção transseptal alternativas (FO contra IL), este estudo tentou determinar qual abordagem foi mais benéfico ao utilizar o cryoballoon sistema para o tratamento da FA através de PVI.
ESTUDO DE CASO
De agosto de 2012 a agosto de 2013, este estudo analisou 200 pacientes consecutivos que foram encaminhados para um procedimento de ablação AF cryoballoon em um único centro de assistência cardíaca especializada. Todos os pacientes acima foi dada uma ablação cryoballoon AF, em que o local da punção transeptal foi perto da IL. Por análise retrospectiva, esses os prontuários dos pacientes foram examinados para determinar a taxa de PVI aguda que foi possível através de um uso singular do cateter de ablação cryoballoon sem o uso de adjuvantes cateteres de ablação de FA. Este exame de revisão de prontuários foi um de braço único, um único centro, a coleta de dados. Além disso, durante o mesmo período de coleta, 173 pacientes foram examinados em um estudo prospectivo que comparou o local da punção transeptal (FO contra IL) através de imagens ICE pós-processual aguda da dinâmica de fluxo de Doppler. Esta análise comparativa foi um duplo-arm, 3: 1 coleção (IL para FO local transseptal, respectivamente), em um único centro exame prospectivo. Em ambas as avaliações, todos os pacientes eram refratários sintomático e de drogas com uma história de FA.
SELEÇÃO DE PACIENTE
Em ambas as avaliações, os critérios de inclusão para todos os pacientes foi uma história clínica documentada de FA sintomática, uma medicação de tratamento refratário da FA por uma classe I ou III antiarrítmico, e uma estratégia de tratamento a ablação de FA, que incluiu um PVI cateter cryoballoon como o primário método de ablação PV. Foram excluídos pacientes com menos de 18 anos, pacientes com mais de 90 anos de idade, os pacientes que tiveram uma ablação anterior LA, os pacientes que tiveram uma entrada de punção transeptal anterior, os pacientes que necessitaram de uma abordagem transeptal duplo para a ablação de FA, ou doentes com AF permanente. Todos os procedimentos de ablação cryoballoon foram realizados em um único centro de assistência cardíaca experiente, com bem mais de 600 gritooballoon procedimentos feito neste hospital, e todos os pacientes foram tratados com o cateter cryoballoon segunda geração.
Este estudo observou que a utilização da abordagem de local transeptal anterior e inferior resultou em 93% dos pacientes não exigir uma ablação focal adicional com um cateter de ablação focal adjuvante para alcançar PVI processual aguda. Em comparação, julgamento STOP AF relatou uma taxa de 83% PVI processual aguda quando somente o cateter cryoballoon foi usado 4. A taxa de 97,6% PVI processual aguda foi obtida quando cateteres de ablação focal adjuvantes foram utilizados durante a paragem AF 4, e uma punção típica agulha transseptal durante o estudo PARE AF foi localizado na posição de FO. No entanto, mais recentemente, as taxas mais elevadas de PVI aguda têm sido relatados quando se utiliza o cateter cryoballoon de segunda geração, que não requer o alinhamento perfeito cryoballoon-a-PV axial para atingir PVI 6-11.
A observação (que a utilização de um punção local transeptal IL resultou num ângulo menor entre o cryoballoon e o PV) podeexplicar o elevado grau de sucesso uma vez que o local de punção é mais provável de estar no mesmo nível que as veias pulmonares inferiores. Este ângulo menor de cryoballoon cateter e a bainha de deflexão resulta em um caminho mais directo para o posicionamento do óstio cryoballoon-a-PV que facilita a facilidade de oclusão. Em contraste, um ângulo maior entre a cryoballoon e o PV tipicamente faz com que a oclusão da PV mais difícil de conseguir e, portanto, resulta em reduzida PVI. Por conseguinte, estudos anteriores (com o primeiro cateter cryoballoon geração) descreveram o uso de um "stick de hóquei" configuração de aproximação do cryoballoon quando o local transeptal está acima do nível das veias pulmonares inferiores 13,14. Este movimento processual (vara de hóquei) não é necessária com a cryoballoon de segunda geração, quando um site transseptal IL é empregado.
Numa reconstrução intracardíaca virtual (Figura 4), o cateter tem uma cryoballoon tur afiadon para alcançar os PVs do lado direito do local transseptal FO. Com o tradicional local de punção FO, os ângulos cryoballoon-a-PV necessários para atingir a oclusão completa são 131 °, 32 °, 206 ° e 329 ° para o VP superior direita (VPSD), VP superior esquerda (VPSE), inferior direita PV (VPID), e deixou inferior PV (VPIE), respectivamente. Por comparação, o local transeptal IL inferior permite que os ângulos de oclusão cryoballoon-a-PV para atingir a oclusão completa a 121 °, 45 °, 182 ° e 349 °, respectivamente. Ao comparar os ângulos necessários para atingir a oclusão cryoballoon, a vantagem mecânica da anterior e local transseptal inferior torna-se aparente.
Além disso, por comparação directa, este estudo demonstrou que a posição IL foi estatisticamente melhor do que o site de transseptal FO a prevenir IASD aguda, conforme verificado por fluxo Doppler na ICE. Foram detectados aguda da esquerda para a direita derivações em 100% dos pacientes que receberam um transsepta FOl-punção, foi reduzida a uma taxa de 33% ao examinar pacientes com um sítio de punção, IL. Uma explicação aparentemente aparente é que o septo mais grosso e mais muscular, em um anterior e abordagem inferior, permite a compactação ea minimização do rompimento do tecido. Em comparação, o FO de parede fina não tem tecido suficiente para estabelecer o encerramento de contacto com o tecido uma vez que o portal de septo 15 Pe foi estabelecida. No entanto, uma análise mais aprofundada de seguimento serão necessários para determinar a persistência a longo prazo de IASDs induzida pelo acesso transeptais. Ao examinar sistematicamente locais de acesso transseptal, este estudo foi capaz de demonstrar uma vantagem de utilizar uma abordagem anterior e inferior perto do IL.
Este estudo examinou apenas a instância aguda da IASD via Doppler ICE fluxo de imagem. A mais longo prazo e derivações atriais persistentes da esquerda para a direita são mais relevantes para a saúde geral dos pacientes. É possível (e provável) que a maior parte (se não all) pacientes não mostram nenhuma sintomatologia cardíaca prejudicial em longo prazo cuidados de acompanhamento. Além disso, enquanto a punção transseptal IL tinha certa vantagem neste estudo, é importante esclarecer que muitos outros médicos cryoballoon usando têm procedimentos de ablação de sucesso utilizando a posição transseptal FO, e que o ponto final de entrada transseptal devem ser selecionados ao médico de discrição médica. Este estudo representa os resultados clínicos de um único exame retrospectivo centro, e, portanto, a reprodutibilidade ea utilidade da técnica pode dependem fortemente de experiência médico-usuário.
Ao escolher para usar a posição IL, imagem latente ICE é uma recomendação necessária. Quanto mais anterior e inferior localização da punção transeptal IL podem predispor o paciente a um maior risco de perfuração atrial e / ou punção aórtica. Imagiologia ICE é crítica para manter a segurança durante a punção transeptal e importante, ele pode ser used para determinar uma localização que é bem posterior para a raiz da aorta. Na direção anterior, a imagem latente ICE irá garantir que a punção transeptal não é muito anterior e não perto do triângulo Kock anatomicamente, o que evitará qualquer potencial prejuízo nó AV. Enquanto estiver usando ICE durante todos os 373 procedimentos relatados no presente estudo, não houve complicações relacionadas à punção transeptal, e não houve casos de dissecção do septo atrial e formação de hematoma atrial esquerdo que foram previamente observadas durante o uso de radiofreqüência focal de ponta de cateteres de ablação 15.
Ao localizar o local de acesso transeptal de aproximadamente um centímetro abaixo do nível normal de FO, houve vários benefícios que foram introduzidos durante a operação de um cateter de ablação cryoballoon AF. O ângulo melhorada entre o local de punção transeptal e cada um dos quatro veias pulmonares resultou em uma melhor alinhamento e uma vantagem mecânica entre o cryobalmergulhão e PV óstio. Como resultado imediato, a taxa de "balão-only" PVI foi robusto. Além disso, o local de punção inferior (no septo mais espessa) reduziu a incidência de IASDs agudas, que pode ainda ter implicações na assistência ao paciente a longo prazo.
Por último, os médicos de estudo neste exame qualitativamente observou que era mais fácil empurrar uma 15 Pe bainha através da posição em comparação com a IL localização FO. A vantagem mecânica (de empurrar através de uma estrutura cardíaca mais central e rígida) facilitou grande bainha empurrando durante a entrada e movimento mais controlada durante a passagem. Por comparação, a posição FO foi sujeito a "pendurado" por causa de um septo mais fina (e compatível) durante a entrada "step-up" da bainha 15 Pe.
The authors have nothing to disclose.
Este trabalho foi apresentado em uma conferência da American Heart Association: Abstract 17990 AHA 2013. Patrocínio do Open Access vídeo foi apoiado em parte pela Medtronic plc.
Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter | Medtronic, Inc. | 2AF284 | 28mm Cryoballoon catheter |