El objetivo de este estudio es demostrar la localización preferente de la punción transeptal durante un procedimiento de ablación con catéter cryoballoon para el tratamiento de la fibrilación auricular.
El catéter de ablación cryoballoon fibrilación auricular (FA) desencadena en la aurícula izquierda (AI) y las venas pulmonares (VP) a través de acceso transeptal. El sitio de punción transeptal típica es la fosa oval (FO) – sección más delgada del tabique auricular. Un sitio transeptal potencialmente beneficioso, para la cryoballoon, se encuentra cerca del limbo inferior (IL). Este estudio examina un sitio transeptal alternativa cerca de la IL, que puede disminuir la frecuencia de defecto septal atrial aguda iatrogénica (IASD). Asimismo, el estudio evalúa la tasa de éxito agudo aislamiento de la vena pulmonar (PVI) utilizando la ubicación IL. 200 pacientes fueron evaluados por revisión retrospectiva de tasa de éxito agudo PVI con un sitio transeptal IL. Un 128 pacientes adicionales transeptales IL fueron comparados con 45 pacientes FO transeptales mediante la realización de ecocardiografía intracardiaca Doppler (ICE) post-ablación para evaluar el flujo transeptal después de la eliminación de la cubierta transeptal. Después de extracción de la vaina y porFormación de imágenes Doppler ICE, 42 de 128 (33%) pacientes transeptales IL demostrado flujo transeptal aguda, mientras que 45 de 45 (100%) pacientes tenían punción transeptal FO flujo transeptal aguda. La diferencia en la detección de flujo transeptal aguda entre los sitios de FO y IL fue estadísticamente significativa (P <0,0001). Además, 186 de 200 pacientes (con una punción transeptal IL) no necesitaban ablación adicional (s) y habían alcanzado un PVI aguda por una técnica de "cryoballoon solamente". Un sitio de la punción transeptal IL para ablaciones cryoballoon AF es un lugar eficaz para mediar PVI en los cuatro PV. Además, una ubicación transeptal IL puede disminuir la incidencia de flujo transeptal aguda por el ICE Doppler cuando se compara con la FO. Potencialmente, el sitio transeptal IL puede reducir más tarde complicaciones IASD procedimientos post-cryoballoon.
Haïssaguerre et al. Describieron originalmente las mangas musculares rodean las venas pulmonares (VP) que son arritmogénica e iniciar el mantenimiento de la fibrilación auricular (FA) síntomas 1. Desde la descripción inicial, aislamiento de la vena pulmonar (PVI) se ha convertido en una piedra angular de la estrategia de ablación con catéter en el tratamiento de la FA 2. Posteriormente, los dispositivos de ablación con catéter se han construido para facilitar PVI con una variedad de fuentes de energía 3, y estos catéteres PVI construido propósito que se han denominado a veces como catéteres de ablación "de un solo tiro". Actualmente, el cryoballoon es el único aprobado por la FDA catéter de un solo tiro, que está aprobado para el tratamiento de la paroxística sintomática AF 4-refractario de drogas, recurrente y. Excepcionalmente, el sistema cryoballoon permite un enfoque simplificado para PVI con un perfil de seguridad favorable. En el ensayo de STOP AF IDE fundamental, el 69,9% de los sujetos estaban libres de FA al año <sup> 4.
Entrega del catéter cryoballoon al PV requiere un cateterismo transeptal con un 15 French (Fr) funda dirigible diámetro exterior. Una punción transeptal típica se realiza en la fosa oval (FO), que es la parte más delgada del tabique, y la FO puede ser un punto de fácil acceso a la aurícula izquierda (LA) a causa de la escasez (o reducción) de septal profundidad del tejido. El sistema utiliza cryoballoon entrega alambre guía de un catéter de globo inflado y alambres de guía puede ser un diseño de J-tip tradicional o un (multipolar circular interior-globo-lumen) catéter proponer construido asignación para el sistema de catéter cryoballoon. Sin embargo, a diferencia de los catéteres de ablación focal, el catéter cryoballoon utiliza la superficie del globo anterior para empujar contra el tejido auricular que rodea el ostium PV que resulta en la entrega simultánea de energía cryothermal al tejido auricular en contacto y en última instancia la formación de una lesión. Por lo tanto, un cryoballooncatéter ángulo de aproximación que es más anterior e inferior (cerca del limbo inferior (IL)) puede facilitar una ventaja mecánica con respecto a empujar vectores de fuerza particularmente cuando la ablación de las VP inferiores. Además, la posición transeptal IL potencialmente puede reducir la aparición de defectos septales auriculares iatrogénicas (IASD) procedimiento de post-cryoballoon 5.
En este estudio, la hipótesis principal fue que la ubicación de la punción transeptal podría afectar a la frecuencia de aguda IASD que se detecta inmediatamente después de la ablación a través de flujo Doppler transeptal, mientras que la utilización de la ecocardiografía (ICE) examen intracardíaca. Además, un objetivo secundario fue evaluar la tasa aguda de PVI logrado con el sistema cryoballoon durante el uso de un anterior e inferior ángulo de abordaje transeptal (ubicación IL). Mediante el examen de dos lugares de punción transeptal alternos (FO frente IL), este estudio trató de determinar qué enfoque fue más beneficiosa cuando se usa el cryoballoon sistema para el tratamiento de AF a través de PVI.
CASO DE ESTUDIO
Desde agosto 2012 a agosto 2013, este estudio examinó a 200 pacientes consecutivos que fueron remitidos para un cryoballoon AF procedimiento de ablación en un único centro especializado de atención cardiaca. Todos los pacientes anteriores se les dio una ablación cryoballoon AF, donde la ubicación de punción transeptal estaba cerca de la IL. Por revisión retrospectiva, se examinaron estas historias clínicas para determinar la tasa de PVI aguda que era alcanzable a través de un uso singular del catéter de ablación cryoballoon sin el uso de adyuvantes catéteres de ablación de FA. Este examen revisión de las historias era un solo brazo, de un solo centro, la recopilación de datos. Además, durante el mismo período de recolección, 173 pacientes fueron examinados en un estudio prospectivo que comparó el sitio de la punción transeptal (FO frente IL) a través de imágenes ICE post-procedimiento aguda de la dinámica de flujo Doppler. Este análisis de comparación fue un doble-arm, 3: 1 colección (IL a FO sitio transeptal, respectivamente), de un solo centro de examen prospectivo. En ambas evaluaciones, todos los pacientes fueron refractarios sintomático y de drogas con antecedentes de FA.
SELECCIÓN DEL PACIENTE
En ambas evaluaciones, los criterios de inclusión para todos los pacientes fue de una historia clínica documentada de FA sintomática, un medicamento de tratamiento refractario del AF por uno de clase I o clase III fármaco antiarrítmico, y una estrategia de tratamiento de ablación de FA que incluía un PVI catéter cryoballoon como el primario método de ablación PV. Los criterios de exclusión fueron pacientes menores de 18 años, los pacientes mayores de 90 años de edad, los pacientes que han tenido una ablación previa de LA, los pacientes que han tenido una entrada de punción transeptal anterior, los pacientes que requieren un enfoque doble transeptal para la ablación de la FA, o pacientes con AF permanente. Todos los procedimientos de ablación cryoballoon se llevaron a cabo en un solo centro de atención cardiaca experimentado con más de 600 clamoroballoon procedimientos realizados en este hospital, y todos los pacientes fueron tratados con el catéter cryoballoon segunda generación.
Este estudio observó que usando el enfoque de sitio transeptal anterior e inferior resultó en 93% de los pacientes que no requieren una ablación focal adicional con un catéter de ablación focal adyuvante para lograr PVI procesal aguda. En comparación, el estudio STOP AF reportó una tasa del 83% PVI procesal agudo cuando sólo se utilizó el catéter cryoballoon 4. Se obtuvo una tasa de 97,6% PVI procesal agudo cuando se utilizaron catéteres de ablación focal adyuvantes durante PARADA AF 4, y un típico punción con aguja transeptal durante el estudio PARADA AF se encuentra en la posición de FO. Sin embargo, más recientemente, las tasas más altas de PVI aguda se ha informado cuando se utiliza el catéter cryoballoon segunda generación, que no requiere una alineación perfecta cryoballoon-a-PV axial para lograr PVI 6-11.
La observación (que el uso de un sitio de punción transeptal IL resultó en un ángulo más pequeño entre el cryoballoon y el PV) puedeexplicar el alto grado de éxito desde el sitio de punción es más probable que sea al mismo nivel que los PVs inferiores. Esta menor ángulo de deflexión del catéter y vaina resultados cryoballoon en un camino más directo para el posicionamiento de ostium-cryoballoon-a PV que facilita la facilidad de oclusión. En contraste, un ángulo mayor entre el cryoballoon y el PV típicamente hace que la oclusión de la PV más difícil de conseguir y por lo tanto resulta en la reducción PVI. En consecuencia, los estudios anteriores (con la primera catéter cryoballoon generación) han descrito el uso de un "palo de hockey" configuración de aproximación de la cryoballoon cuando el sitio transeptal está por encima del nivel de los PVs inferiores 13,14. Este movimiento procesal (palo de hockey) no es necesario con el cryoballoon segunda generación cuando se emplea un sitio transeptal IL.
En una reconstrucción intracardiaca virtual (Figura 4), el catéter cryoballoon toma un tur agudan para llegar a los valores actuales del lado derecho de la ubicación transeptal FO. Con el sitio de punción FO tradicional, los ángulos-cryoballoon-a-PV necesarias para lograr la oclusión completa son 131 °, 32 °, 206 ° y 329 ° para el PV superior derecho (VPSD), izquierda VP superior (VPSI), inferior derecha PV (VPID), y la izquierda PV inferior (LIPV), respectivamente. En comparación, el sitio transeptal IL inferior permite que los ángulos de oclusión-cryoballoon-a-PV para lograr una oclusión completa a 121 °, 45 °, 182 ° y 349 °, respectivamente. Cuando se comparan los ángulos necesarios para lograr la oclusión cryoballoon, la ventaja mecánica de la anterior y el sitio transeptal inferior se hace evidente.
Además, por comparación directa, este estudio demostró que la posición IL fue estadísticamente mejor que el sitio transeptal FO en la prevención aguda IASD como la supervisión de flujo Doppler en hielo. Se detectaron aguda izquierda a derecha derivaciones en el 100% de los pacientes que recibieron un transsepta FOl punción mientras que se redujo a una tasa de 33% al examinar pacientes con un sitio de la punción IL. Una explicación al parecer evidentes es que el tabique más grueso y más muscular, en una anterior y enfoque inferior, permite la compactación y la minimización de la interrupción del tejido. En comparación, la pared delgada FO no tiene suficiente tejido para establecer el cierre por contacto con el tejido una vez que el portal del tabique 15 Fr se ha establecido. Sin embargo, será necesario un nuevo examen de seguimiento para determinar la persistencia a largo plazo de IASDs inducida acceso-transeptales. Al examinar sistemáticamente lugares de acceso transeptal, este estudio fue capaz de demostrar una ventaja de utilizar un enfoque anterior y inferior, cerca de la IL.
Este estudio sólo examinó la instancia aguda de la IASD mediante Doppler ICE flujo. A más largo plazo y derivaciones auricular persistente de izquierda a derecha son más relevantes para la salud general de los pacientes. Es posible (y probable) que la mayoría (si no all) los pacientes no muestran sintomatología cardíaca en detrimento a largo plazo la atención de seguimiento. Asimismo, si bien la punción transeptal IL tenía cierta ventaja en este estudio, es importante aclarar que muchos otros médicos cryoballoon usando tienen procedimientos de ablación con éxito utilizando la posición transeptal FO, y que el último punto de entrada transeptal se debe seleccionar en el médico de discreción médica. Este estudio representa los resultados clínicos de un solo centro de examen retrospectivo, y por lo tanto la reproducibilidad y la utilidad de la técnica puede depender en gran medida de la experiencia del médico por el usuario.
Al elegir utilizar la posición IL, imágenes ICE es una recomendación requerida. El más anterior y la ubicación inferior de la punción transeptal IL pueden predisponer al paciente a un riesgo más alto de perforación de la aurícula y / o punción aórtica. Imágenes ICE es fundamental para mantener la seguridad durante la punción transeptal y esto es importante, puede ser used para determinar una ubicación que es bien posterior a la raíz aórtica. En la dirección anterior, imágenes ICE se asegurará de que la punción transeptal no está demasiado anterior y no cerca del triángulo de Kock anatómica, lo que evitará cualquier lesión nodo AV potencial. Durante el uso de ICE durante todas las 373 procedimientos reportados en este estudio, no hubo complicaciones relacionadas con la punción transeptal, y no hubo casos de disección del tabique auricular y formación de hematoma auricular izquierdo que han sido observadas previamente durante el uso de radiofrecuencia focal de punta de catéteres de ablación 15.
Al ubicar el sitio de acceso transeptal a aproximadamente un centímetro por debajo del nivel típico de la FO, había varios beneficios que se introdujeron durante la operación de un catéter para la ablación cryoballoon AF. El ángulo mejorada entre el sitio de punción transeptal y cada uno de los cuatro PVs resultó en una mejor alineación y una ventaja mecánica entre el cryoballoon y ostium PV. Como resultado inmediato, la tasa de "sólo con balón" PVI era robusto. Además, el sitio de punción inferior (en el tabique más grueso) disminuyó la incidencia de IASDs agudos, que pueden tener más implicaciones en el cuidado del paciente a largo plazo.
Por último, los médicos del estudio en este examen cualitativo observaron que era más fácil de empujar una vaina 15 Fr a través de la posición de la IL en comparación con la ubicación FO. La ventaja mecánica (de empujar a través de una estructura cardíaca más central y rígido) facilitó gran vaina empujando durante la entrada y el movimiento más controlado durante el paso. En comparación, la posición FO era propenso a "colgar" a causa de un anticoagulante (y compatible) tabique durante la entrada "step-up" de la vaina de 15 Fr.
The authors have nothing to disclose.
Esta investigación fue presentada en una conferencia de la American Heart Association: Abstract 17990 AHA 2013. Patrocinio del Acceso Abierto vídeo fue financiada en parte por Medtronic plc.
Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter | Medtronic, Inc. | 2AF284 | 28mm Cryoballoon catheter |