Målet med denna studie är att visa den förmånliga platsen för transseptala punktering under en cryoballoon kateterablation förfarande för behandling av förmaksflimmer.
Den cryoballoon kateter ablates förmaksflimmer (AF) utlöser i vänster förmak (LA) och lungvenerna (PV) via transseptala tillgång. Den typiska transseptala punktionsstället är fossa ovalis (FO) – förmaks septum tunnaste avsnitt. En potentiellt gynnsam transseptala plats, för cryoballoon, nära sämre limbus (IL). Denna studie undersöker en alternativ transseptala ställe nära IL, som kan minska frekvensen av akut iatrogen förmaksseptumdefekt (IASD). Dessutom studien utvärderar akut lungvenen isolering (PVI) framgång utnyttja IL platsen. 200 patienter utvärderades av retrospektiv diagram recension för akut PVI framgång med en IL transseptala webbplats. Ytterligare 128 IL transseptala patienter jämfördes med 45 FO transseptala patienter genom att utföra doppler intrakardiell ekokardiografi (ICE) efter ablation att bedöma transseptala flöde efter avlägsnande av den transseptala slidan. Efter borttagande av introduktionskatetern ochDoppler ICE avbildning, 42 128 (33%) IL transseptala patienter visade akut transseptala flöde, medan 45 av 45 (100%) FO transseptala punktering patienter hade akut transseptala flöde. Skillnaden i akut detekterings transseptala flöde mellan FO och IL platser var statistiskt signifikant (P <0,0001). Dessutom, 186 av 200 patienter (med en IL transseptala punktering) inte behövde ytterligare ablation (s) och hade uppnått en akut PVI av en "cryoballoon bara" teknik. En IL transseptala punktionsstället för cryoballoon AF ablationer är en effektiv plats att medla PVI på alla fyra PV. Dessutom kan en IL transseptala läge sänker incidensen av akut transseptala flödet genom doppler ICE jämfört med FO. Potentiellt kan IL transseptala webbplatsen senare minska IASD komplikationer efter cryoballoon förfaranden.
Haïssaguerre et al. Ursprungligen beskrev de muskulösa hylsorna omger lungvenerna (PV) som är arytmogena och initierar upprätthållandet av förmaksflimmer (AF) symtom 1. Sedan den första beskrivningen har lungvenen isolering (PVI) bli en hörnsten i kateterablation strategi vid behandling av AF 2. Därefter har kateterablation enheter byggts för att underlätta PVI med en mängd olika energikällor 3, och dessa specialbyggda PVI katetrar har ibland kallas "single-shot" ablationskatetrar. För närvarande är cryoballoon den enda FDA-godkända enkelskott kateter, som är godkänt för behandling av narkotika eldfast, återkommande, och symtomatisk paroxysmal AF 4. Unikt tillåter cryoballoon system för en förenklad metod för PVI med en fördelaktig säkerhetsprofil. I den pivotala STOP AF IDE rättegång, 69,9% av patienterna var fria från AF vid ett år <sup> 4.
Leverans av cryoballoon katetern till PV kräver en transseptal kateterisering med en 15 French (Fr) ytterdiameter styrbar mantel. En typisk transseptala punktering utförs vid fossa ovalis (FO), som är den tunnaste delen av skiljeväggen, och FO kan vara en enkel punkt för tillgång i vänster förmak (LA) på grund av gleshet (eller minskning) av septal vävnadsdjup. Den cryoballoon Systemet använder ledaren leverans av en uppblåst ballongkateter, och styrtrådar kan vara en traditionell J-tip design eller en föreslå byggd (multipolär cirkulär inre ballong lumen) kartläggning kateter för cryoballoon katetersystemet. Emellertid skiljer sig från fokala ablationskatetrar använder cryoballoon katetern den främre ballongen ytan för att trycka mot den atriala vävnaden som omger PV ostium, vilket resulterar i samtidig avgivning av cryothermal energi till kontakt atriell vävnad och slutligen bildningen av en lesion. Därför är en cryoballoonkatetervinkel som är mer främre och sämre (nära sämre limbus (IL)) kan underlätta en mekanisk fördel när det gäller att driva kraftvektorer särskilt när ablation sämre PV. Dessutom kan IL transseptala positionen potentiellt minska förekomsten av iatrogena atriella septala defekter (IASD) efter cryoballoon procedur 5.
I denna studie, den primära hypotesen var att platsen för transseptala punktering kan påverka frekvensen av akut IASD som upptäcks omedelbart efter ablation via transseptala Doppler flödet samtidigt som man utnyttjar intrakardiell ekokardiografi (ICE) undersökning. Dessutom, ett sekundärt mål var att utvärdera den akuta takten PVI uppnås med cryoballoon systemet när du använder en främre och underlägsen transseptala vinkel (IL plats). Genom att undersöka två alternativa transseptala punktering platser (FO kontra IL), försökte denna studie för att avgöra vilken metod var mest fördelaktigt när du använder cryoballoon systemet för behandling av förmaksflimmer via PVI.
FALLSTUDIE
Från augusti 2012 till augusti 2013 denna studie granskas 200 patienter i följd som hänvisades till en cryoballoon AF ablation förfarande vid en enda specialiserad hjärt-vårdcentral. Samtliga ovanstående patienterna fick en cryoballoon AF ablation, där transseptala punktering platsen var nära IL. Genom retrospektiv översyn, var dessa patient diagram undersökas för att fastställa graden av akut PVI som var uppnås genom en enda användning av cryoballoon ablationskatetern utan användning av adjunktiva AF ablationskatetrar. Detta diagram omdöme undersökning var en enarmad, single-center, datainsamling. Dessutom under samma insamlingsperioden, har 173 patienter undersöktes i en prospektiv studie som jämförde platsen för transseptala punktering (FO kontra IL) via akut post-processuella ICE avbildning av Doppler flödesdynamik. Denna jämförelse analys var en dubbel-arm, 3: 1 samling (IL till FO transseptala plats, respektive), single-center blivande undersökning. I båda utvärderingarna, alla patienter var symptomatisk och drog eldfast med en historia av AF.
VAL AV PATIENT
I båda utvärderingarna, de inklusionskriterier för alla patienter var en dokumenterad klinisk historia av symtomatisk AF, en medicin eldfast behandling av AF med en klass I eller klass III antiarytmiska läkemedel, och en AF ablation behandlingsstrategi som inkluderade en cryoballoon kateter PVI som den primära PV ablation metod. Uteslutningskriterier var patienter under 18 år, patienter som är äldre än 90 år, patienter som har haft en tidigare LA ablation, patienter som har haft en tidigare transseptal punktering inträde, patienter som behövde en dubbel transseptal strategi för AF ablation, eller patienter med permanent förmaksflimmer. Alla ablationsprocedurer cryoballoon genomfördes vid en enda erfaren hjärt-vårdcentral med en bra bit över 600 ropoballoon förfaranden gjort på detta sjukhus, och alla patienter behandlades med den andra generationens cryoballoon kateter.
Denna studie observerade att användning av främre och underlägsen transseptala webbplats tillvägagångssätt resulterade i 93% av patienterna som inte kräver en ytterligare fokal ablation med en adjunktiv fokal abiationskateter för att uppnå akut förfarande PVI. Som jämförelse STOP AF försöket rapporterat en hastighet av 83% akut förfarande PVI när endast cryoballoon katetern användes 4. En hastighet av 97,6% akut förfarande PVI erhölls då adjunktiva fokala ablationskatetrar användes under STOPP AF 4, och en typisk transseptala nålpunktering under STOPP AF studien var belägen i FO positionen. Men på senare tid, högre frekvens av akut PVI har rapporterats vid användning av andra generationens cryoballoon kateter, som inte kräver perfekt cryoballoon till PV axiell inriktning för att uppnå PVI 6-11.
Observationen (att användningen av en IL webbplats transseptala punktering resulterade i en mindre vinkel mellan cryoballoon och PV) kanförklara den höga graden av framgång sedan punktionsstället är mer sannolikt att vara på samma nivå som de underlägsna PV. Denna mindre vinkel av cryoballoon kateter och mantel avböjning resulterar i en mer direkt väg för placering av cryoballoon-till-PV ostium som underlättar enkel ocklusion. I motsats härtill gör en större vinkel mellan cryoballoon och PV typiskt ocklusion av PV svårare att uppnå och därför resulterar i minskad PVI. Följaktligen har tidigare studier (med den första generationen cryoballoon kateter) beskrivit användningen av en "hockeyklubba" konfiguration tillvägagångssättet i cryoballoon när transseptala webbplatsen är över nivån för de sämre PV 13,14. Denna procedur rörelse (hockeyklubba) är inte nödvändigt med den andra generationens cryoballoon när en IL transseptala webbplats används.
I en virtuell intrakardiell rekonstruktion (Figur 4), tar cryoballoon katetern en skarp turn för att nå rätt sidiga PV från FO transseptala plats. Med den traditionella FO punktionsstället, de cryoballoon mot PV vinklar som krävs för att uppnå fullständig ocklusion är 131 °, 32 °, 206 ° och 329 ° för rätten överlägsen PV (RSPV), lämnade överlägsen PV (LSPV), rätt sämre PV (RIPV), och lämnade sämre PV (LIPV), respektive. Som jämförelse kan nämnas lägre IL transseptala webbplats tillåter de cryoballoon mot PV ocklusion vinklar för att uppnå fullständig ocklusion vid 121 °, 45 °, 182 °, och 349 °, respektive. När man jämför de vinklar som krävs för att uppnå cryoballoon ocklusion, blir den mekaniska fördelen med den främre och sämre transseptala webbplats uppenbar.
Dessutom, genom direkt jämförelse visade denna studie att IL läget var statistiskt bättre än FO transseptala platsen förhindra akut IASD som övervakas av Doppler flöde på ICE. Akut vänster till höger shuntar upptäcktes i 100% av de patienter som fått en FO transseptal punktering medan den sjönk till en 33% ränta när man undersöker patienter med en IL punktionsstället. En till synes uppenbara förklaringen är att det tjockare och mer muskulös septum, i en främre och underlägsen metod möjliggör för kompaktering och minimering av vävnad störningen. Som jämförelse den tunnväggiga FO inte har tillräckligt med vävnad för att fastställa stängningen av vävnadskontakt när 15 Fr septal portalen har inrättats. Dock kommer att följa upp ytterligare utredning bli nödvändigt att bestämma på längre sikt kvarstår transseptala åtkomst inducerade IASDs. Genom att systematiskt undersöka transseptala tillgång platser, var denna studie kunna visa en fördel med att använda en främre och sämre syn nära IL.
Denna aktuella studien undersökte bara den akuta instans av IASD via Doppler flödes ICE avbildning. Långfristiga och ihållande vänster till höger förmaks shuntar är mer relevanta för den allmänna hälsan hos patienterna. Det är möjligt (och sannolikt) att de flesta (om inte all) patienter visar ingen skadlig hjärt symptomologi i långsiktig uppföljning vård. Dessutom, medan IL transseptala punktering hade viss fördel i denna studie, är det viktigt att klargöra att många andra cryoballoon använder läkare har framgångsrika ablationsprocedurer utnyttjar FO transseptala ställning, och att den slutliga punkten för transseptala entré bör väljas på läkarens medicinsk bedömning. Denna studie representerar de kliniska resultaten från ett center retrospektiv undersökning, och därmed reproducerbarhet och nytta av tekniken kan starkt beroende av läkare användarens upplevelse.
När du väljer att använda IL läge, är ICE avbildning ett obligatoriskt rekommendation. Ju mer främre och sämre placering av IL transseptala punktering kan predisponera patienten för en högre risk för förmaks perforering och / eller aorta punktering. ICE avbildning är kritisk för att upprätthålla säkerheten under transseptala punktering och viktigare, kan det vara used att bestämma en plats som är väl bakre till aortaroten. I den anteriora riktning kommer ICE avbildning säkerställa att transseptala punktering inte alltför är främre och inte nära Kock triangeln anatomiskt, vilket kommer att undvika varje potentiell AV-knutan skada. När du använder ICE under alla 373 förfaranden som redovisas i denna studie fanns det inga komplikationer relaterade till transseptala punktering, och det fanns inga fall av förmaksseptumdefekt dissekering och vänster förmak hematombildning som tidigare har noterats under användning av radiofrekventa fokal-tip ablationskatetrar 15.
Genom att placera transseptala tillgång plats till ungefär en centimeter under den typiska nivån på FO, fanns det flera fördelar som infördes under driften av en cryoballoon kateter för AF ablation. Den förbättrade vinkeln mellan transseptala punkteringsstället och vardera av de fyra PV resulterade i en bättre inriktning och en mekanisk fördel mellan cryoballommar och PV öppningen. Som ett omedelbart resultat, graden av "ballong-only" PVI var robust. Dessutom lägre punktionsstället (vid tjockare septum) minskade incidensen av akuta IASDs, som kan ha ytterligare konsekvenser på längre sikt patientvård.
Slutligen, studieläkare i denna undersökning kvalitativt konstaterade att det var lättare att driva en 15 Fr slida genom IL ställning jämfört med FO platsen. Den mekaniska fördelen (för att trycka igenom en mer central och stela hjärt struktur) underlättas stor mantel driver under inresa och mer kontrollerad rörelse under passagen. Som jämförelse, FO ståndpunkt var benägna att "hänga" på grund av en tunnare (och kompatibla) septum under "step-up" posten i 15 Fr slida.
The authors have nothing to disclose.
Forskningsresultaten presenteras i en American Heart Association konferens: abstrakt 17990 AHA 2013. Sponsring av Open Access Video stöddes delvis av Medtronic plc.
Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter | Medtronic, Inc. | 2AF284 | 28mm Cryoballoon catheter |