Name: Robotik D3 Primer Yan Yana Anastomozlu Parsiyel Duodenal Rezeksiyon (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-12-15T13:40:00.000+00:00
Duration: 10 min 41 s
Description: Öğrenin robotik destekli D3 parsiyel duodenal rezeksiyonu ve yan yana anastomoz tekniğini. Bu yöntem duodenal stenoz tedavisinde güvenli ve etkili bir cerrahi seçenek sunar.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Klinik araştırma, HPB-Amsterdam ve F de Graaf, ameliyathaneler Amsterdam UMC tarafından sağlandı.

Bu protokol, Amsterdam UMC'nin etik yönergelerini takip eder. Bu makale ve video için hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.
1. Ameliyat öncesi yönetim
<ol><li>Duodenal stenozun lokalizasyonunu ve derecesini ve Vater papillası ile ilişkisini değerlendirmek için BT taraması ile preoperatif görüntüleme yapın (Şekil 1).</li>
	<li>Darlığı ve yerini tanımlamak için özofagogastroduodenoskopi yapın. Duodenal lümenin lezyon tarafından kısmen/tamamen bloke edilmiş olması gerekir, bu da endoskopun daha ileri ve tam küratif endoskopik tedaviye devam etmesini imkansız hale getirir (Şekil 2). Darlıktan önce, lezyonun intraoperatif tanımlanması için submukoza üzerinde mürekkepli dövme bulunan 1 cm'lik küçük bir işaret yerleştirin.</li>
	<li>Cerrahi yaklaşım için uygunluğu ve göreceli kontrendikasyonları değerlendirin (disfajiye neden olan ciddi darlık, ağrı, malnütrisyon, hastalığın endoskopik olarak tedavi edilmesinin fizibilitesi, Vater papillasından uzak ve distal duodenal stenoz, abdominal cerrahi öyküsü yok ve daha genel anlamda D3 duodenumda parsiyel duodenektomi ile tedavi edilebilecek herhangi bir benign, premalign, malign lokal antite).</li>
</ol>2. Anestezi, hastanın pozisyonlanması ve güvenlik kontrol prosedürleri
<ol><li>Anestezi uzmanı yardımı ile hastayı genel anestezi ile indükleyin.</li>
	<li>Hastayı Fransız pozisyonuna getirin. Sol kolu 90° pozisyonda yerleştirirken sağ kolu hastanın yanında bir kol tahtası üzerinde indirin. Masayı hastanın 20° soluna ve 20° ters Trendelenburg pozisyonunda eğin.</li>
	<li>Kurumun gerektirdiği güvenlik kontrol prosedürlerini (örn. hastanın adı ve soyadı, doğum tarihi, ameliyat şekli, profilaktik antibiyotik tedavisi vb.) gerçekleştirin ve klorürlü cerrahi solüsyon ve cerrahi örtüler kullanarak steril bir alan oluşturun.</li>
</ol>3. Pnömoperitoneum oluşturulması ve trokarların yerleştirilmesi
<ol><li>Bir pnömoperitoneum oluşturmak için orta klaviküler çizgiyi takip eden sol kıyı kenarının 2 cm altına Palmer noktasına bir Veress iğnesi yerleştirin. Daha sonra 10-12 mm CO2'ye kadar şişirin.</li>
	<li>İnsüflasyondan sonra, trokarların pozisyonlarını işaretleyin ve Şekil 3'te gösterildiği gibi yerleştirin (4 robot trokar, 2 (12 mm) laparoskopik masa başı cerrah trokarları).<ol><li>İlk olarak, göbek deliğinin 2 cm sağındaki bir noktadan safra kesesinin solundaki kostal kenara bir çizgi çizin. Bu çizgide, kostal kenardan 11-12 cm aşağıya doğru, 3 numaralı robotik kamera trokarını işaretleyin.</li>
		<li>Trokar 3'ten sola ve sağa 7 cm mesafede, trokar 2 ve 4'ü işaretleyin.</li>
		<li>Trokar 1'i işaretleyin, trokar 2'den 7 cm kraniyolateral. NOT: Bu, robot yardımlı pankreatikoduodenektomiiçin Pittsburgh yaklaşımını takip eder 4,5,6. Bununla birlikte, bu prosedür daha sonra numunenin çıkarılması için kullanılabilecek tek bir laparoskopik trokar ile de gerçekleştirilebilir.</li>
	</ol></li>
</ol>4. Bağlantı noktası yerleşimi
<ol><li>CO2 kaynağına bağlı Palmers noktasında bir Verres iğnesi ile şişirin. Göbek deliğinin sağına, 2 ve 3 numaralı robot trokarlardan 7 cm uzakta 12 mm'lik bir masa başı cerrah trokarı yerleştirin.</li>
	<li>Veress iğnesinin incelenmesi ve çıkarılmasından sonra dört adet 8 mm'lik robotik trokarı işaretlendiği gibi yerleştirin.</li>
	<li>3 ve 4 numaralı trokarların 7 cm uzağında, 12 mm'lik ikinci bir masa başı cerrah trokarı yerleştirin. NOT: Tüm trokarlar arasındaki mesafenin yaklaşık 7 cm olduğundan emin olun.</li>
</ol>5. Yerleştirme
<ol><li>Robotu hastanın sağ omzuna takın ve robot kollarını robotik trokarlara yerleştirin. NOT: Son çalışma ayarı Şekil 3 ve Şekil 4'te gösterilmiştir. Hastanın sağında büyük bir bağımsız 3D ekranı kolaylaştırmak için, robotun hastanın omzunun üzerinden kafatası olarak gelmesini sağlayın. Masa başı cerrahı için rahat bir pozisyon sağlamak için, bu cerrahın kraniyal olarak yerleştirilmiş trokarlar ve uygun bir ekran pozisyonu ile oturduğundan emin olun.</li>
</ol>6. Treitz seferberliği
<ol><li>Büyük omentum ve kolonu diyaframa doğru iterek kraniyalize edin.</li>
	<li>Retroperitoneal boşluktan Treitz ligamenti boyunca ilk jejunal döngüyü tanımlayın.</li>
	<li>Duodenumun en distal kısmını ve jejunumun ilk kısmını aorttan kurtarmak için Treitz bağının sol tarafını koldaki robotik koter kancasını ve laparoskopik damar kapatıcıyı kullanarak inceleyin.</li>
</ol>7. Artan kolon ve hepatik fleksura mobilizasyonu
<ol><li>Vasküler yapıları korumak için hepatokolik ligament boyunca tünel açma yapın.</li>
	<li>4. koldaki robotik koter kancasını ve laparoskopik sızdırmazlık cihazını kullanarak hepatik fleksura ve çıkan kolonun mobilizasyonunu gerçekleştirin. NOT: Sağ kolon arterdeki vasküler anormalliklere dikkat edin.</li>
</ol>8. Pankreas başı tanımlama ve mobilizasyon
<ol><li>Robotik koter kancası ve laparoskopik mühürleme cihazını kullanarak duodenum ve pankreasın başını kaudalden kraniyal hale getirerek Kocher manevrasını gerçekleştirin. Bunu yapmak için, duodenumun sağ kenarındaki peritonu kesin ve duodenumu ve pankreasın başını hastanın soluna doğru hareket ettirin7.</li>
	<li>Retroperitoneal boşlukta jejunal döngünün çekişini gerçekleştirin.</li>
</ol>9. Duodenal rezeksiyon
<ol><li>Bağırsak halkasını 10 cm distal olarak submukozal dövmeye zımbalayın.</li>
	<li>Mezenterin güvenli ve uygulanabilir bir diseksiyonunu gerçekleştirerek laparoskopik bir sızdırmazlık cihazı kullanarak duodenumu mezenterinden ayırın.</li>
	<li>Duodenumu, numunedeki dövme de dahil olmak üzere submukozal dövme seviyesinde zımbalayın. Robotik bir endo zımba da kullanılabilir. NOT: Lezyonun Vater papillasından minimum mesafesi 5 cm olmalıdır. Diğer durumlarda (örneğin, 2-5 cm), Fogarty balon uçlu bir kateter Vater'in papillasından geçirilebilir. Bu intraoperatif olarak endoskopi ile doğrulanabilir.</li>
</ol>10. Duodeno-jejunostomi
<ol><li>Duodenal ve jejunal güdüğün antimesenterik tarafında diatermi ile robotik makas kullanarak iki küçük enterotomi oluşturun.</li>
	<li>Vasküler kartuşlu (beyaz kartuş) bir endo-zımba kullanarak 60 mm'lik yan yana jejuno-jejunostomi yapın.</li>
	<li>Kalan anastomoz ağzını iki kat akan 4-0 dikiş (~15 cm) ile kapatın.</li>
</ol>11. Drenaj yerleştirme
<ol><li>Zımbanın teklemesi durumunda veya karnın bağırsak sıvılarından kazara kirlenmesi durumunda, bir drenaj yerleştirin. NOT: Bu özel durumda drenaj yerleştirilmemiştir. Elektif olarak ameliyat edilen hastaya herhangi bir ameliyat olmadı, bu nedenle dren gerekmedi.</li>
</ol>12. Ameliyat sonrası yönetim
<ol><li>Nazogastrik tüpü ameliyat sonrası 1. günün sabahı erken saatlerde çıkarın. Yumuşak bir sıvı diyete başlayın ve 24 saat içinde normal bir diyete geçin.</li>
	<li>Postoperatif 2, 3 ve 4. günlerde serum C-reaktif protein (CRP) ve lökosit düzeylerini değerlendirin. Dördüncü gündeki CRP, üçüncü güne göre yükselirse veya postoperatif seyirde istenmeyen değişiklikler olduğunda (dren kalitesi, yetersiz klinik iyileşme) karın BT veya MRI taraması yapın.</li>
	<li>Klinik olarak iyiyse, yeterince besleniyorsa, ağrısızsa ve CRP <150 ise hastayı daha erken taburcu edin. NOT: Hasta postoperatif 3. günde neredeyse ağrısız, klinik olarak iyi, CRP değeri 67 mg/L olarak taburcu edildi.</li>
</ol>13. Taburculuk sonrası yönetim
<ol><li>10-14 gün sonra takip tıbbi muayenesi yapın.</li>
</ol>

<ol><li>Lee, S. Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Surgical+strategy+and+outcomes+in+duodenal+gastrointestinal+stromal+tumor%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Surgical strategy and outcomes in duodenal gastrointestinal stromal tumor.</a> Annals of Surgical Oncology. 24 (1), 202-210 (2017).</li>
<li>Zhou, Z. -P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+resection+of+duodenal+gastrointestinal+stromal+tumour%3A+Preliminary+experience+from+a+single+centre%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Gastrointestinal+Oncology%22%5BJournal%5D)">Robotic resection of duodenal gastrointestinal stromal tumour: Preliminary experience from a single centre.</a> World Journal of Gastrointestinal Oncology. 13 (7), 706-715 (2021).</li>
<li>McGuirk, M., Gachabayov, M., Gogna, S., Da Dong, X. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+duodenal+%28D3%29+resection+with+Roux-en-Y+duodenojejunostomy+reconstruction+for+large+GIST+tumor%3A+Step+by+step+with+video%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Robotic duodenal (D3) resection with Roux-en-Y duodenojejunostomy reconstruction for large GIST tumor: Step by step with video.</a> Surgical Oncology. 36, 130(2021).</li>
<li>Nota, C. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Developing+a+robotic+pancreas+program%3A+the+Dutch+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Visualized+Surgery%22%5BJournal%5D)">Developing a robotic pancreas program: the Dutch experience.</a> Journal of Visualized Surgery. 3, 106(2017).</li>
<li>Hogg, M. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Mastery-based+virtual+reality+robotic+simulation+curriculum%3A+the+first+step+toward+operative+robotic+proficiency%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Surgical+Education%22%5BJournal%5D)">Mastery-based virtual reality robotic simulation curriculum: the first step toward operative robotic proficiency.</a> Journal of Surgical Education. 74 (3), 477-485 (2017).</li>
<li>Tam, V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+pancreatoduodenectomy+biotissue+curriculum+has+validity+and+improves+technical+performance+for+surgical+oncology+fellows%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Surgical+Education%22%5BJournal%5D)">Robotic pancreatoduodenectomy biotissue curriculum has validity and improves technical performance for surgical oncology fellows.</a> Journal of Surgical Education. 74 (6), 1057-1065 (2017).</li>
<li>Niederle, B. V. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aNiederle%2C+BV+%22Surgery+of+the+Biliary+Tract%22">Surgery of the Biliary Tract</a>. , Springer Netherlands. Dordrecht. (1981).</li>
<li>Marano, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+treatment+for+large+duodenal+gastrointestinal+stromal+tumor%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Robotic treatment for large duodenal gastrointestinal stromal tumor.</a> Annals of Surgical Oncology. 27 (4), 1101-1102 (2020).</li>
<li>Thomas, J., Abraham, K., Osilli, D., Mukherjee, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Adult+distal+duodenal+obstruction%3A+a+diagnostic+and+therapeutic+challenge%5BTitle%5D)+AND+%22Cureus%22%5BJournal%5D)">Adult distal duodenal obstruction: a diagnostic and therapeutic challenge.</a> Cureus. 14 (4), e24095(2022).</li>
<li>Emmen, A. M. L. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+shifting+from+laparoscopic+to+robotic+surgery+during+600+minimally+invasive+pancreatic+and+liver+resections%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections.</a> Surgical Endoscopy. 37 (4), 2659-2672 (2023).</li>
<li>Zwart, M. J. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Outcomes+of+a+multicenter+training+program+in+robotic+pancreatoduodenectomy+%28LAELAPS-3%29%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3).</a> Annals of Surgery. 276 (6), e886-e895 (2022).</li>
<li>Chok, A. -Y., Koh, Y. -X., Ow, M. Y. L., Allen, J. C., Goh, B. K. P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+systematic+review+and+meta-analysis+comparing+pancreaticoduodenectomy+versus+limited+resection+for+duodenal+gastrointestinal+stromal+tumors%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">A systematic review and meta-analysis comparing pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors.</a> Annals of Surgical Oncology. 21 (11), 3429-3438 (2014).</li>
<li>Lau, J. Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Through-the-scope+balloon+dilation+for+pyloric+stenosis%3A+long-term+results%5BTitle%5D)+AND+%22Gastrointestinal+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Through-the-scope balloon dilation for pyloric stenosis: long-term results.</a> Gastrointestinal Endoscopy. 43 (2 Pt 1), 98-101 (1996).</li>
<li>Shen, Z., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pancreaticoduodenectomy+versus+limited+resection+for+duodenal+gastrointestinal+stromal+tumors%3A+a+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22BMC+Surgery%22%5BJournal%5D)">Pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors: a systematic review and meta-analysis.</a> BMC Surgery. 19, 121(2019).</li>
<li>Cloyd, J. M., Norton, J. A., Visser, B. C., Poultsides, G. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Does+the+extent+of+resection+impact+survival+for+duodenal+adenocarcinoma%3F+Analysis+of+1%2C611+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Does the extent of resection impact survival for duodenal adenocarcinoma? Analysis of 1,611 cases.</a> Annals of Surgical Oncology. 22 (2), 573-580 (2015).</li>
<li>Nagaraja, V., Eslick, G. D., Cox, M. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+stenting+versus+operative+gastrojejunostomy+for+malignant+gastric+outlet+obstruction-a+systematic+review+and+meta-analysis+of+randomized+and+non-randomized+trials%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Oncology%22%5BJournal%5D)">Endoscopic stenting versus operative gastrojejunostomy for malignant gastric outlet obstruction-a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized trials.</a> Journal of Gastrointestinal Oncology. 5 (2), 92-98 (2014).</li>
<li>Jeurnink, S. M., van Eijck, C. H. J., Steyerberg, E. W., Kuipers, E. J., Siersema, P. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Stent+versus+gastrojejunostomy+for+the+palliation+of+gastric+outlet+obstruction%3A+a+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22BMC+Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review.</a> BMC Gastroenterology. 7, 18(2007).</li>
</ol>

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok

Duodenum darlığı, şiddeti esas olarak ciddiyeti ile ilişkili olan (kısmi darlık, total obstrüksiyon) belirsiz ve kafa karıştırıcı semptomlar üretir ve genellikle erken tanı girişimlerine dirençlidir. Altta yatan anatomik karmaşıklıklar göz önüne alındığında, tedavi seçeneklerinin seçimi zordur ve mümkünse, yalnızca robotik pankreatoduodenektomi deneyimi olan yeterli bir multidisipliner ekip (MDT)3,8,9 tarafından yapılmalıdır 10,11.
Uygun bir ameliyat öncesi inceleme yapmak çok önemlidir. Gerçekten de, enteroskopi ve endoskopik ultrason (EUS) gibi endoskopik prosedürler, darlığın uzantısını ve Vater papillası ile ilişkisini araştırmak için zorunludur. Endoskopik işlem sırasında, lezyonun proksimalinde 1 cm'lik küçük bir submukozal mürekkep dövmesi ile işaretleme, intraoperatif tanımlamayı ve negatif cerrahi sınırlar elde etmeyi destekler.
Sınırlı rezeksiyonun asıl avantajı, postoperatif morbiditeyi artırmadan ve uzun dönem sağkalımı azaltmadan pankreatikoduodenektomi (PD) gibi invaziv işlemlerden kaçınma olasılığıdır12. Bu mantık nedeniyle minimal invaziv cerrahi dikkate alınmalıdır. Gerçekten de, bu tip bağırsak rezeksiyonunu gerçekleştirmek için hem laparoskopik hem de robotik yaklaşımlar kullanılabilir. Bununla birlikte, robotik yaklaşımın laparoskopik yaklaşıma kıyasla çeşitli faydaları vardır. Gerçekten de, yüksek çözünürlüklü 3D görüş, alet hareketini kolaylaştırır ve büyütürken, bilekli aletler laparoskopiye kıyasla daha kolay karın içi dikiş atılmasına izin verir.
2021 yılında duodenal gastrointestinal stroma hücreli tümörlü hastalarda yapılan tek merkezli retrospektif bir çalışmada, açık yaklaşıma kıyasla robotik yaklaşımın daha kısa ameliyat süresi, daha az intraoperatif kanama ve daha küçük cerrahi insizyonlar açısından faydaları bildirilmiştir2. Etkilenen duodenumun yan yana duodeno-jejunal anastomoz ile parsiyel eksizyonu, bu prosedürün2,3, özellikle anastomoz ile ilgili teknik zorluğu nedeniyle tartışmalıdır. Gerçekten de, kısmi duodenektomi, uygulanabilir ve güvenilir olduğu için esas olarak bir Roux-en-Y anastomozu ile birleştirilir. Bununla birlikte, Roux-en-Y rekonstrüksiyonunun, yan yana duodeno-jejunal anastomoza kıyasla ek bir anastomozun uygulanması nedeniyle gastrointestinal sızıntı riskinin artabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Kötü huylu hastalıklar söz konusu olduğunda, ameliyat türünün seçimi tartışmalıdır. Bazı cerrahlar, önemli ölçüde daha yüksek postoperatif morbidite ve mortalite ile sonuçlansa bile, rezidüel hastalık riskini azaltmak için pankreatoduodenektomiyi tercih etmektedir13. Daha yüksek perioperatif morbidite ve mortalite oranlarının yanı sıra, pankreatoduodenektominin esas olarak kendi içinde yüksek nüks oranına sahip olan karsinom gibi ileri hastalıklarla uğraşırken yapıldığını göz önünde bulundurmak zorunludur14. Son zamanlarda, sınırlı duodenum kanseri için sınırlı segmentektominin, önemli ölçüde daha az morbidite ile istatistiksel olarak eşdeğer uzun dönem sağkalım oranları sunduğu bildirilmiştir15. Ek olarak, tümör, nod ve metastaz (TNM) evresi, histolojik rapordaki tümör derecesi ve preoperatif radyoterapi gibi spesifik preoperatif faktörler, rezeksiyon tipine göre hasta sonuçlarının daha güvenilir belirleyicileri gibi görünmektedir15. 
Yakın zamanda yapılan bir sistematik derleme, kansere bağlı mide çıkış obstrüksiyonu olan hastalarda, endoskopik stent yerleştirilmesinin, karşılaştırılabilir faydalara ve komplikasyon oranlarına rağmen, hastanede kalış sürelerinin azalması, postoperatif mortalitenin daha düşük olması ve semptomların daha hızlı giderilmesi dahil olmak üzere gastrojejunostomiye kıyasla birçok olumlu sonuçla ilişkili olduğunu bildirmiştir16. Bununla birlikte, daha uzun prognozlu hastalarda, stent yerleştirildikten sonra obstrüktif semptomların tekrarlama olasılığı önemli ölçüde daha yüksek görünmektedir17. Bu senaryo, endoskopik yeniden girişim ihtiyacını önlemek için cerrahi yaklaşımların daha güçlü bir şekilde değerlendirilmesini teşvik edebilir.
Bu cerrahi tekniğin ana sınırlaması, hastalıklı döngünün tanımlanması ile ilgilidir. Gerçekten de, küçük, mürekkepli bir dövme, lezyonun nerede olduğunu tanımlamanın ve rezeksiyonu gerçekleştirmenin tek yoludur. Bununla birlikte, mürekkep submukoza boyunca çok geniş bir alana yayılabilir ve tüm döngüyü işaretleyebilir, bu da doğru rezeksiyon çizgilerini tanımlamayı neredeyse imkansız hale getirir. Bu riski azaltmak için, mürekkep dövmesi mümkün olduğunca küçük olmalı ve bu, endoskopiden önce sorumlu gastroenteroloğa iletilmelidir.
Sonuç olarak, primer yan yana duodeno-jejunal anastomozlu robotik parsiyel duodenal rezeksiyon, özellikle iyi huylu hastalığı olan hastalarda (örn.inflamatuar duodenal stenoz) ve çok uzmanlaşmış merkezlerde yapılırsa mümkündür. Gelecekteki daha büyük prospektif çalışmalar, bu yaklaşımın güvenliğini ve etkinliğini doğrulamalıdır.

Parsiyel duodenal rezeksiyon endikasyonları azdır ve çok spesifiktir. Bunlar esas olarak gastrointestinal stromal tümörlerin (GIST'ler), erken duodenal karsinomların ve endoskopik olarak çıkarılamayan duodenum adenomlarının tedavisine dayanır. Parsiyel duodenal rezeksiyon, pankreatikoduodenektomi gibi daha invaziv prosedürlere alternatif olarak önem kazanmıştır. Safra yolları, pankreas ve gastrointestinal sistemin birleştiği yerdeki anatomik karmaşıklık ve duodenumun özel fizyolojik işlevleri, herhangi bir cerrahın ameliyat sırasında ona yaklaşmasını zorlaştırır. Bu nedenle, herhangi bir karmaşık cerrahi teknikte olduğu gibi, seçim konusunda fikir birliğine varmak zordur 1,2. Parsiyel duodenal rezeksiyon karmaşıklığı ve sıkı cerrahi endikasyonları nedeniyle sadece pankreatoduodenektomi yapan merkezlerde yapılmalıdır.
Son yıllarda, açık cerrahi prosedürlere kıyasla ağrıyı azaltmak ve iyileşmeyi artırmak amacıyla robot yardımlı minimal invaziv cerrahide hızlı bir gelişme olmuştur. Günümüzde parsiyel duodenal rezeksiyon söz konusu olduğunda Roux-en-Y anastomozu ile rekonstrüksiyon uygulanabilir ve güvenilirdir. Etkilenen duodenumun yan yana duodenojejunal anastomoz ile parsiyel eksizyonu eşit derecede etkili görünse de, yöntemlerin teknik zorluğu ve sonuçları ayrıntılı olarak tanımlanmamıştır 2,3.
Bu çalışmada, fokal yüksek dereceli displazi ile birlikte 5 cm'lik adenom nedeniyle endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) yapılan ve reaktif darlık ile sonuçlanan 75 yaşında bir kadın olgu sunulmuştur. Şiddetli yutma güçlüğü, stenozun endoskopi ile tedavi edilememesi ve Vater papillası ile ilişkisinin olmaması (pankreatobiliyer ağaçta tıkanıklık olmaması) nedeniyle multidisipliner ekip, hastayı primer yan yana duodeno-jejunal anastomozlu robotik D3 parsiyel duodenal rezeksiyona almaya karar verdi.

<table><tbody><tr><td>SYSTEM</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>da Vinci Surgeon Konsolu&nbsp;</td><td>IŞİD&nbsp;</td><td>SS999&nbsp;</td><td>Cerrahi robotu kontrol etmek için kullanılır.</td></tr><tr><td>da Vinci Vizyon Arabası&nbsp;</td><td></td><td>VS999'a karşı;</td><td>Görüş arabası, gelişmiş görüş ve enerji teknolojilerini barındırır ve da Vinci sistem bileşenleri arasında iletişim sağlar.</td></tr><tr><td>da Vinci Xi&nbsp;</td><td>IŞİD&nbsp;</td><td>K131861&nbsp;</td><td>Cerrahi robot: ' Hasta yan arabası' &nbsp;</td></tr><tr><td>INSTRUMENTS&nbsp; </td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Kobra Karaciğer Ekartör Diamond-Flex&nbsp;</td><td>Bakım&nbsp;</td><td>89-6216&nbsp;</td><td>Cerrahi bölgenin optimal maruziyeti için karaciğerin geri çekilmesi.</td></tr><tr><td>da Vinci Xi Kameralı Endoskop, 8 mm, 30 derece; &nbsp;</td><td>IS</td><td>470027</td><td>Da Vinci robotunun kamerası.</td></tr><tr><td>ENDOEYE Sert Video Laparoskop, 10 mm, 30 derece; &nbsp;</td><td>Olympus</td><td>WA50042A&nbsp;</td><td>Karın içi boşluğun içini görmek.&nbsp;</td></tr><tr><td>ENDOWRIST Fenestre Bipolar Forseps&nbsp;</td><td>IS</td><td>470205</td><td>Diseksiyon ve koagülasyon için kullanılır&nbsp;</td></tr><tr><td>ENDOWRIST SICAK MAKAS&nbsp; </td><td>IS&nbsp;</td><td>470179</td><td>Kesme ve pıhtılaşma için kullanılır.</td></tr><tr><td>ENDOWRIST Mega SutureCut İğne Sürücüsü&nbsp;</td><td>IS</td><td>470309</td><td>İğne çakma makinesi olarak kullanılır.</td></tr><tr><td>ENDOWRIST Kalıcı Koter Kancası&nbsp;</td><td>IŞİD&nbsp;</td><td>470183</td><td>Pıhtılaşma için kullanılır.</td></tr><tr><td>ENDOWRIST PROGrasp Forseps</td><td>470093</td><td></td><td>Diseksiyon için kullanılır.</td></tr><tr><td>LigaSure Maryland Çene</td><td>Medtronic&nbsp;</td><td>LF1937</td><td>Gemi sızdırmazlığı için kullanılır&nbsp;</td></tr><tr><td>SUTURES</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Vicryl 2-0&nbsp; x2</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>V-loc dikenli 4-0 15 cm x2&nbsp;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Monocryl 4-0 x2</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>STAPLER</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Echelon 60mm beyaz kartuş&nbsp;</td><td>Ethicon</td><td>GST60W</td><td>Zımbalama için kullanılır</td></tr></tbody></table>

robotik d3 primer yan yana anastomozlu parsiyel duodenal rezeksiyon

Robotic D3 Partial Duodenal Resection with Primary Side-to-Side Anastomosis

Duodenal stenoz, neoplazm ve inflamatuar stenoz gibi içsel veya pankreas psödokisti, superior mezenterik arter sendromu ve yabancı cisimler gibi dışsal olmak üzere çeşitli hastalıklarla ilişkili olabilen bir durumdur. Mevcut tedaviler, endoskopik rezeksiyon ve stent yerleştirme gibi endoskopik yaklaşımlardan duodenum rezeksiyonu, pankreatikoduodenektomi ve gastrointestinal baypas gibi cerrahi yaklaşımlara kadar uzanmaktadır. Minimal invaziv robot yardımlı cerrahi, cerrahi stresi, intraoperatif kan kaybını ve postoperatif ağrıyı azaltma potansiyeli nedeniyle önem kazanırken, aletleri ve 3D görüşü ince diseksiyon ve karın içi dikiş atmayı kolaylaştırır ve bunların tümü fonksiyonel iyileşme süresinin kısalmasına ve hastanede kalış süresinin kısalmasına yol açar. Fokal yüksek dereceli displazisi olan 5 cm'lik adenom nedeniyle primer yan yana duodenojejunal anastomoz ile robotik D3 parsiyel duodenal rezeksiyon yapılan 75 yaşında bir kadın olguyu sunuyoruz.

Temsili sonuçlar Tablo 1'de gösterilmektedir. Ameliyat süresi 84 dakika ve 20 mL kan kaybı idi. Hastanın postoperatif seyri sorunsuz geçti. Nazogastrik tüp (NGT) postoperatif 1. günün (POD1) sabahı erken saatlerde çıkarıldı. Hasta POD2'de beslenmeye yeniden başladı ve POD3'te iyi durumda taburcu edildi. Patolojik değerlendirmede fokal yüksek dereceli displazi ve negatif kenarları olan 5 cm'lik bir adenomun çıkarılması bildirildi.
Hasta ameliyattan iki hafta sonra bir takip ziyareti yaptı ve burada kusmuk atakları ve ara sıra ateş atakları (T°&lt; 38 °C) ile ilişkili tokluk ağrısı bildirdi. Hastaya BT taraması yapıldı ve karında sıvı toplanması ve karaciğer, pankreas, mide ve ince bağırsakta herhangi bir ağrı belirtisi bildirilmedi (Şekil 5 ve Şekil 6). Daha ileri bir takip ziyaretinde, hasta daha önce bildirilen semptomların tamamen azaldığını bildirdi. Cerrahi takip daha sonra durduruldu.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65742/65742fig01.jpg"> Şekil 1: Ameliyat öncesi değerlendirme. Duodenal stenozun lokalizasyonunu ve derecesini değerlendirmek için BT taraması ile preoperatif görüntüleme. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65742/65742fig01large.jpg" target="_blank">Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65742/65742fig02.jpg"> Şekil 2: Preoperatif değerlendirme. Darlığı, yerini ve Vater papillası ile ilişkisini tanımlamak için ameliyat öncesi gastroskopi. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65742/65742fig02large.jpg" target="_blank">Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65742/65742fig03.jpg"> Şekil 3: Trokarların yerleşimi. Kırmızı: 8 mm robotik trokarlar, mavi: 12 mm laparoskopik trokarlar, sarı: Mide/karaciğer ekartörü için 5 mm trokar. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65742/65742fig03large.jpg" target="_blank">Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65742/65742fig04.jpg"> Şekil 4: Ameliyat sırasında robotun kurulumu. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65742/65742fig04large.jpg" target="_blank">Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65742/65742fig05.jpg"> Şekil 5: Ameliyattan iki hafta sonra yapılan koronal plan BT taraması. Duodeno-jejunal anastomoz seviyesinde koronal düzlem <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65742/65742fig05large.jpg" target="_blank">Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65742/65742fig06.jpg"> Şekil 6: Ameliyattan iki hafta sonra gerçekleştirilen aksiyel düzlem BT taraması. Duodenojejunal anastomoz seviyesinde eksenel düzlem <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65742/65742fig06large.jpg" target="_blank">Bu şeklin daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td>İntraoperatif</td>
			<td></td>
		</tr><tr><td>Ameliyat süresi, dakika</td>
			<td>84</td>
		</tr><tr><td>İntraoperatif kan kaybı, ml</td>
			<td>20</td>
		</tr><tr><td>Ameliyat sonrası</td>
			<td></td>
		</tr><tr><td>Ameliyat sonrası komplikasyonlar</td>
			<td>hiç kimse</td>
		</tr><tr><td>Hastanede kalış süresi, günler</td>
			<td>4</td>
		</tr><tr><td>Taburculuk, ameliyat sonrası gün</td>
			<td>3</td>
		</tr><tr><td>Patoloji</td>
			<td>5 cm'lik bir adenomun radikal olarak çıkarılması Yüksek dereceli displazi</td>
		</tr></tbody></table>Tablo 1: Ameliyatın temsili sonuçları.

Bu protokolde, 5 cm duodenal stenozu olan bir hastada primer yan yana duodenojejunal rekonstrüksiyon ile robotik parsiyel duodenal rezeksiyon olgusu sunulmuştur. Bu, bir duodenal polip için endoskopik mukozal rezeksiyondan (EMR) sonra üçüncü duodenal segmentte (D3) yapılır.

Robotik D3 Primer Yan Yana Anastomozlu Parsiyel Duodenal Rezeksiyon

Duodenal stenosis is a condition that can be related to several diseases, being either intrinsic, such as neoplasm and inflammatory stenosis, or ...

Bu video, primer yan yana anastomoz ile robot yardımlı D3 parsiyel duodenal rezeksiyonun tüm adımlarını göstermektedir. 75 yaşında kadın hasta, duodenumun ante-mezenterik ruminal kısmında yer alan 5 santimetre büyüklüğünde bir polipin parsiyel endoskopik mukozal rezeksiyonundan birkaç ay sonra disfaji, ağrı ve malnütrisyon şikayeti ile başvurdu. Duodenal stenozun lokalizasyonunu, yaygınlığını ve Vater papilla ile ilişkisini değerlendirmek için bilgisayarlı tomografi taraması ile preoperatif görüntüleme kullanıldı. Tanısal özofagogastroduodenoskopide D3'te papillanın 10 santimetre distalinde büyük, inatçı fibrotik darlık saptandı. Cerrahi rezeksiyonu kolaylaştırmak için submukozaya stenozdan oral olarak bir ila iki santimetre olmak üzere ikiye küçük bir işaret enjekte edildi.Bu protokol, Amsterdam UMC'nin etik yönergelerini takip eder. Bu makale ve video için hastadan bilgilendirilmiş onam alındı. Anestezi uzmanı tarafından genel anestezinin indüksiyonu.Sağ kolu hastanın yanında bir kol tahtasına indirilmiş ve sol kolu 90 derecelik bir abdüksiyonda dışarı çıkacak şekilde hastayı Fransız pozisyonuna yerleştirin. Masanın 20 derece sola ve 20 derece ters Trendelenburg pozisyonunda, bacaklar yatay ve büyük bir 3D ekran hastanın sağ tarafına gelecek şekilde masanın yanında bir cerrah olmasını kolaylaştırmak için eğin. Güvenlik kontrol prosedürlerini kurumun gerektirdiği şekilde gerçekleştirin ve steril bir sergi oluşturun.Palmer'ın noktasına bir Veress iğnesi sokarak pnömoperitoneum oluşturun. Daha sonra, 10 ila 12 milimetre karbondioksite insüflasyon. İnsüflasyondan sonra trokar pozisyonları işaretlenir.İlk olarak, en uzun Taht, göbek deliğinin iki santimetre sağında, safra kesesi seviyesindeki kostal kenara kadar. Ve bu çizgi, kostal kenardan 13 santimetre. Kamera trokarı, lastik kol üç işaretlenmiştir.Yatay bir çizgide, sola ve sağa yedi santimetre, iki trokar yerleştirilir. Robot iki ve dört kollu. Son olarak, robot kol trokar ikiden trokar bir'e yedi santimetre kraniyolateral yerleştirildi.İki adet 12 milimetre, masa başı cerrah trokarlarını aşağıya ve trokarların arasına iki, üç ve üç, dört yerleştirin. Tüm bu trokarlar arasındaki mesafe yedi santimetredir. Çeşitli iğnelerin incelenmesinden ve çıkarılmasından sonra, dört adet 8 milimetrelik robotik trokar ve iki adet 12 milimetrelik masa başı cerrah trokarını yerleştirin.Robotu hastanın sağ omzuna takın ve robot kollarını robotik trokarlara yerleştirin. Büyük omentum ve kolonu kraniyalize etti. İlk duodenal döngüyü ve Treitz ligamentini tanımlayın.Duodenumun en distal kısmını ve duodenumun ilk kısmını aorttan kurtarmak için Treitz bağının sol tarafını, dördüncü koldaki robotik koter kancasını ve laparoskopik LigaSure Maryland'i kullanarak inceleyin. Eski umutsuzluk vasküler yapılarında hepatokolik ligament boyunca tünelleme yapın. Dördüncü koldaki robotik koter kancası ve laparoskopik LigaSure Maryland ile hepatik fleksura ve çıkan kolonun mobilizasyonunu gerçekleştirin.Sağ kolon arterinin vasküler anormalliklerine dikkat edin. Robotik koter kancası ve laparoskopik sızdırmazlık cihazı kullanarak duodenum ve pankreasın başını kaudalden kraniyal hale getirerek Kocher manevrası yapın. Retroperitoneal boşlukta deuodenal döngünün çekişi.Bağırsak halkasını nedensel dövmeye 10 santimetre distal olarak zımbalayın. Duodenumu laparoskopik bir sızdırmazlık cihazı ile mezenterinden ayırın. Duodenumu, numunedeki bir dövme de dahil olmak üzere 70 nedensel dövme seviyesinde zımbalayın.Duodenal ve jejunal güdüğün antimesenterik tarafında diatermi ile robotik makas kullanarak iki küçük endartektomi oluşturun. Vasküler bir kartuşla 60 milimetrelik bir uç zımba Echelon kullanarak yan yana duodenal jejunostomi yapın. Anastomozun kalan açıklığını iki kat çalışan V-Loc 4-0 15 santimetre dikişle kapatın.Ameliyat sonrası süreç sorunsuz geçti. Nazogastrik tüp ameliyat sonrası ilk gün çıkarıldı ve hasta yumuşak sıvı diyetine başladı ve 24 saat içinde normal diyete geçti. Hasta postoperatif üçüncü günde taburcu edildi.toplam dört gün hastanede kaldıktan sonra. Patolojik değerlendirmede fokal yüksek dereceli displazi ile birlikte radikal olarak çıkarılmış beş santimetrelik adenom saptandı. Robot yardımlı, üçüncü gün, primer yan yana anastomozlu segmental duodenal rezeksiyon, yüksek hacimli bir merkezde deneyimli ellerde güvenli ve görünür bulunmuştur.Robotik yaklaşım, açık ve laparoskopik yaklaşımın faydalarını birleştirir. Primer yan yana duodeno-jejunal anastomoz, daha geleneksel Roux-en-Y anastomozuna bir alternatiftir.

robotic-d3-partial-duodenal-resection-with-primary-side-to-side

Research

JoVE Journal

Medicine

Tıp

Robotik Merkezi pancreatectomy uçtan uca anastomoz ile pankreas boyun ve pankreas vücut proksimal kısmı mümkün ve tümör için olduğunu. Bu işlem ameliyat teknikleri sunulmaktadır.

Uçtan uca anastomoz Robotik Merkezi Pancreatectomy içinde uygulanması

Aşağıdaki el yazması, Pittsburgh Üniversitesi Tıp Merkezi'nde gerçekleştirilen robot destekli pankreaticoduodenektomi için adım adım bir yaklaşım ayrıntıları.

Robot Destekli Pankreatikoduodenektomi için Teknik Detay

Robotik lateral pankreaticojejunostomi (RLPJ) ağrılı, morfin bağımlı, kronik pankreatit ve dilate ana pankreatik kanal olan hastalarda kullanılabilir. Biz RLPJ için standart ve tekrarlanabilir bir teknik tarif, gastroduodenal arter nraneksiyon içeren.

Kronik Pankreatit için Robotik Lateral Pankreaticojejunostomi

Burada gösterilen robotik teknik sadakatle pankreas ın vücut-kuyruk kanseri nin radikal tedavisi için açık prosedür üretmeyi amaçlamaktadır. Protokol aynı zamanda açık cerrahiye dönüşmeden majör peripankreatik damarların tutulumunu ustalaşma yeteneğini de göstermektedir.

Spleno-Mezenterik Kavşak Rezeksiyonu ve Rekonstrüksiyonu dahil Robot Destekli Radikal Antegrade Modüler Pankreatosplenektomi

Deneyimli merkezlerde seçilen hastalarda robotik merkezi pankreastomi kullanılabilir. Bu protokol, 16 yaşındaki bir ergen hastada Roux-en-Y pankreaticojejunostomy ile robotik merkezi pankreastektomi ile tüm adımları ve fizibilitesini sunar.

Roux-en-Y Pankreaticojejunostomy ile Robotik Merkezi Pankreastomi

Robotik pankreatoduodenttomi (RPD) son yıllarda oldukça standartlaştırılmıştır ve sağ hepatik arter yerine geçenler de dahil olmak üzere pankreas başı kanseri olan seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Bu olgu sunumunda, Hollanda LAELAPS-3 eğitim programının anormal bir vaskülatüre yaklaşımını içeren RPD için standartlaştırılmış ve tekrarlanabilir bir teknik tanımlanmaktadır.

Pankreas Kafa Kanseri için Robotik Pankreatoduodenektomi: Standartlaştırılmış Bir Tekniğin Olgu Sunumu

Mevcut protokol, benign duodenal tümörlerin cerrahi tedavisi için robot yardımlı pankreatikobiliyer bileşke rezeksiyonunun kullanımını tanımlamaktadır. Bu yaklaşım, duodenum kaybını en aza indirirken ve ilişkili komplikasyonları azaltırken bu tümörleri tedavi etmek için etkili bir çözüm sunar.

Benign Duodenum Tümörlerinde Robot Yardımlı Pankreatikobiliyer Bileşke Rezeksiyonu Uygulaması

Bu protokol, pankreas başında belirgin inflamasyon olmaksızın pankreas kanalı tıkanıklığı olan uygun seçilmiş hastalara yönelik parankimal koruyucu robotik yardımlı lateral pankreatikojejunostomi yapmak için bir yöntem sunar. Bu makale, tekrarlayan akut/kronik pankreatiti tedavi etmek için minimal invaziv, robotik bir şekilde operasyonun kritik yönlerini göstermektedir.

Kronik Pankreatit için Robotik Yardımlı Lateral Pankreatikojejunostomi

Bu video vaka raporu, nadir ve az incelenen bir ekzon 8 KIT mutasyonuna sahip bir onikili sindirim stromal tümörün benzersiz yönetimini göstermektedir. Neoadjuvan tedavi, tümör boyutunda %30 azalma sağladı ve hastayı, daha morbid pankreatikoduodenektomi yerine robotik destekli onikili ikilicili kol rezeksiyonu için aday yaptı.

Neoadjuvan imatinib sonrası nadir ekzon 8 KIT mutasyonu olan gastrointestinal stromal tümör için robotik duodenal kol rezeksiyonu

Ameliyat dışı video danışmanlık cerrahi bakımı hızlandırır ve iyileştirir. Burada, kırsal bir hastane ile akademik hepatobiliyer cerrah arasında ameliyat dışı video danışmanlığın, laparoskopik kolesistektomi sırasında safra kanalı kesiminin hemen teşhisini, doğrudan ameliyathane transferini merkezleri arasında ve robotik destekli Roux-en-Y hepaticojejunostomi ile yaralanma onarımını kolaylaştırdığı bir vakayı sunuyoruz.

Safra kanalı kesiminin ardından ameliyat dışı video danışmanlığı, üçüncü merkezde robotik hepapatrikojejunostomi için doğrudan ameliyathane transferini kolaylaştırır

Bu protokol, intraduktal papiller müsinöz neoplazmalar (IPMN) için robotik onikibarı koruyan toplam pankreas baş rezeksiyonunu (R-DPPHRt) sunmaktadır. Bir video, bu tekniği ana kanal-IPMN hastasında göstererek, pankreatikoduodenektomiye göre minimal invaziv, organ koruyucu bir alternatif olarak uygulanabilirliğini vurguluyor.

Robotik Onikili Kisimli Koruyucu Total Pankreas Baş Rezeksiyonu İçinda, İç Dükktal Papiller Müsinöz Neoplazmalar için

Öğrenin robotik destekli D3 parsiyel duodenal rezeksiyonu ve yan yana anastomoz tekniğini. Bu yöntem duodenal stenoz tedavisinde güvenli ve etkili bir cerrahi seçenek sunar.

Robotik D3 Primer Yan Yana Anastomozlu Parsiyel Duodenal Rezeksiyon

Daha fazla video keşfet