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Physical Examinations III

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Overview

Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, EUA

Anormalidades na função motora estão associadas a uma ampla gama de doenças, desde distúrbios de movimento e miopatias até derrames. A avaliação motora começa com a observação do paciente. Quando o paciente entra na área de exame, o médico observa a capacidade do paciente de andar sem assistência e a velocidade e coordenação durante o movimento. Tomar o histórico do paciente fornece uma oportunidade adicional de observar para evidências de tremores ou outros movimentos anormais, como corea ou diskinesia tardia. Observações tão simples, mas importantes, podem dar pistas valiosas para o diagnóstico e ajudar a concentrar o resto do exame. A avaliação motora continua de forma sistemática, incluindo inspeção para atrofia muscular e movimentos anormais, avaliação do tônus muscular, teste de força muscular e, finalmente, o exame dos reflexos musculares e coordenação. Os cuidadosos testes sistemáticos do sistema motor e a integração de todos os achados fornecem insights sobre o nível em que a via motora é afetada, e também ajudam o médico a formular o diagnóstico diferencial e determinar o curso da avaliação e tratamento subsequentes.

Procedure

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1. Observação.

  1. Durante a entrevista, observe o paciente para um movimento anormal. Observe por muito pouco movimento (hipocinese), como uma facção mascarada, e por muito movimento (hipercinese) como tremor, tiques e corea.
  2. Responda a perguntas como: Os tremores estão ocorrendo em repouso, como é típico da doença de Parkinson, ou com ação? O paciente parece inquieto, ou tem movimentos coreiformes? Existe uma escassez de movimento, como pode ser visto com síndromes parkinsonianas?

2. Volume e fasciculações.

  1. Olhe cuidadosamente os músculos do paciente nas extremidades superior e inferior para sinais de atrofia. Atrofia dos músculos intrínsecos da mão pode ser vista com envelhecimento normal. Simetria também é importante. O emotivo generalizado ou a caquexia podem ser uma indicação de doença sistêmica, como a malignidade. Áreas específicas de atrofia são devido à denervação do tecido muscular. Atrofia dos músculos intrínsecos do pé, juntamente com arcos altos e martelos, pode ser um sinal de neuropatia periférica.
  2. Note-se a presença de fasciculações, que são movimentos espontâneos de tremor causados pelo disparo de unidades motoras musculares.
  3. Procure por fasciculações que podem estar associadas a distúrbios generalizados do neurônio motor inferior nos músculos intrínsecos da mão, cinta do ombro e coxa. Tente bater suavemente os dedos nos músculos do paciente para provocar fasciculações.

3. Avaliação do tônus muscular.

  1. Tom de extremidade superior.
    Para testar o tônus muscular, tenha o paciente totalmente relaxado. Uma maneira de fazer isso é distraindo o paciente com a conversa.
    1. Enquanto o paciente está sentado, mova passivamente cada extremidade superior em várias articulações para ter uma sensação de qualquer resistência ou rigidez que possa estar presente. Segure o antebraço e o cotovelo, e mova o braço através de toda a faixa de flexão e extensão no cotovelo. Então pegue a mão como se a apertasse, e segure o antebraço. Primeiro pronato e supinar o antebraço. Em seguida, role a mão ao redor no pulso.
      Sinta o tom do paciente. Avalie se o tom está normal, diminuiu (hipotonia) ou aumentou (hipertonia). Dois padrões comuns de hipertonia patológica são espasticidade e rigidez. A espasticidade manifesta-se como resistência ao início do movimento passivo seguido de uma diminuição da resistência sobre a faixa restante de movimento passivo, razão pela qual é frequentemente chamada de "resposta faca de fecho". A rigidez é o tom aumentado que persiste em toda a faixa passiva de movimento. Isso às vezes é chamado de rigidez do "tubo de chumbo" e é comum com doenças extrapiridais, como a doença de Parkinson.
    2. Cogwheeling é um movimento de catraca (assemelhando-se a uma roda de engrenagem) que pode ser indicativo do Parkinsonismo. Para testar a roda nos braços, diga ao paciente para relaxar. Distraia o paciente com perguntas ou conversas e, em seguida, coloque seu índice e dedo médio sobre o tendão do bíceps do paciente, seguido de extensão passiva e flexão do braço do paciente e rotação simultânea do pulso. A roda de engrenagem é acentuada pedindo ao paciente para mover o braço contralateral em movimentos circulares.
      Para testar o tônus muscular nas extremidades inferiores, fazer com que o paciente relaxe as pernas enquanto estiver deitado na mesa de exame.
  2. Tom de extremidade inferior
    1. Com o paciente em uma posição supina, coloque as mãos atrás do joelho do paciente, e levante a perna em um movimento repentino. Observe se o calcanhar se arrasta ao longo da cama. Com o tônus muscular normal, o calcanhar vai arrastar ao longo da superfície da cama. No entanto, se houver um tom aumentado ou espasticidade, o pé pode não fazer contato com a cama.
    2. Outra técnica para avaliar o tônus muscular nas extremidades inferiores é apoiar a coxa do paciente com uma mão, segurando o pé com a outra mão, e alternadamente estendendo e flexionando o joelho e o tornozelo do paciente. Note rigidez e espasticidade (sugerindo aumento do tônus muscular) ou flacidez (indicando diminuição do tom).

4. Teste muscular de triagem.

Existem testes simples para ajudar a testar a fraqueza do motor, como observar o paciente enquanto caminha, e testar a deriva do pronador. Isso pode ajudar um médico a determinar qualquer fraqueza (mesmo sutil).

  1. Para testar a deriva do pronador, diga ao paciente para levantar os braços com as palmas das mãos para cima (como pegar gotas de chuva ou usar as mãos para segurar uma bandeja). Em pacientes com verdadeira fraqueza motora, é provável que o braço fraco pronia, flexiona no cotovelo e se deságua para baixo. Lesões cerebelares ou parietais podem até resultar em uma deriva ascendente ou externa, o que pode ser confuso para um examinador. A fraqueza não fisiológica normalmente resulta em uma "deriva quadrada" caracterizada pela queda perpendicular do braço, geralmente ocorrendo após um atraso.
  2. Observe o paciente andando.
    1. Peça ao paciente para andar para frente e para trás.
    2. Observe o braço balançando para simetria.
    3. Observe o passo para tempo de trânsito igual e comprimento do passo, comparando os lados. Também avalie se o paciente tem uma posição de base estreita ou ampla.
    4. Para avaliar anormalidades sutis de marcha ou assimmetrias, instrua o paciente a primeiro andar nos calcanhares e, em seguida, andar sobre os dedos dos pés.

5. Teste muscular formal.

Ao realizar testes musculares formais, lembre-se quais raízes nervosas inervam cada músculo. Durante o exame, observe o paciente realizando os exames e avalie a força muscular na escala de 0 a 5 (Tabela 1). Os princípios gerais para examinar a força muscular incluem: incentivar o esforço máximo, estabilizar a articulação e isolar o grupo muscular em uma articulação, comparar um lado com o outro e procurar padrões de fraqueza (por exemplo, neurônio motor superior ou proximal versus distal).

Table 1
Mesa 1. Músculo em escala reta. Uma tabela do sistema de pontuação (de 0 a 5) usada para descrever a força muscular na prática clínica.

  1. Exame das extremidades superiores. Realize o teste de força nas extremidades superiores com o paciente sentado.
    1. O sequestro do braço no ombro é controlado pelo músculo deltoide, que é inervatado pelas raízes nervosas C5 e C6 e pelo nervo axilar.
      Para testar os deltoides, peça ao paciente para levantar os dois braços para fora (abdução), e instruir o paciente a resistir ao movimento enquanto você empurra para baixo sobre os braços estendidos. Ao realizar a manobra, avalie a força muscular na escala dada (Tabela 1).
    2. A flexão do braço no cotovelo é o trabalho do músculo bíceps, que é inervatado por C5 e C6, o nervo musculocutâneo.
      Para testar a função do bíceps, peça ao paciente para flexionar um braço ("faça um músculo") e resista ao movimento enquanto puxa a mão do paciente. Teste um lado e repita do outro lado para avaliar a simetria.
    3. A extensão do braço no cotovelo é controlada pelo músculo tríceps, que é inervatado por C6 e C7, o nervo radial.
      Para testar a função tríceps, peça ao paciente para estender um braço, começando com uma posição flexionada contra a resistência que você proporciona. Novamente, teste um braço de cada vez.
    4. Os extensores de pulso são inervados por C6 e C7, através do nervo radial.
      Para testar os extensores do pulso, peça ao paciente para estender o pulso direito enquanto você empurra para baixo contra a parte de trás da mão do paciente ("engangue o pulso para trás e não me deixe puxá-lo para baixo"). Repita no lado esquerdo e compare entre os lados.
    5. A aderência do dedo controlada por flexores do antebraço e os músculos intrínsecos da mão são inervados por C7 e C8, através de nervos medianos e ulnar.
      Para testar a força de aderência, o paciente deve apertar dois dedos do examinador o mais forte possível, enquanto você tenta remover os dedos das garras do paciente. Se o paciente tiver força de aderência normal, você terá dificuldade em remover os dedos. Teste ambos os lados simultaneamente. Testar a força de aderência pode ser feito para a triagem, mas não é confiável como o único teste para fraqueza.
    6. O abdução dos dedos é inervatado por C8 e T1, através do nervo ulnar. Os músculos interossei dorsais abduzim o índice, os dedos médios e anelados enquanto o abdutor digiti minimi sequestra o dedo mindinho. Estes músculos são inervados pelo nervo ulnar. Para testar o sequestro do dedo, mande o paciente "fan out" (espalhar) todos os dedos enquanto você tenta empurrá-los novamente juntos. Teste ambas as mãos simultaneamente, comparando entre os lados.
    7. A oposição do polegar, que é controlada pelo músculo oponens pollicis, é inervatada por C8 e T1, o nervo mediano.
      Para testar a oposição do polegar, faça com que o paciente toque a ponta de um polegar para o mindinho na mesma mão, enquanto você tenta arrancar o dedo do paciente com o dedo indicador. O músculo oponens pollicis pode ser fraco em pacientes com síndrome do túnel do carpo.
  2. Exame das extremidades inferiores. Teste as extremidades inferiores do paciente em uma posição supina.
    1. Flexão do quadril - uma função do músculo iliopsoas inervated por L2, 3, 4, nervo femoral.
      Para testar a flexão do quadril, peça ao paciente para levantar uma coxa enquanto você tenta empurrá-la para baixo com a palma da mão. Repita do outro lado e compare.
    2. Adução do quadril - mediada por L2, L3, L4, através do nervo obturador. Os músculos envolvidos incluem: externus obturador, adutor longus, magnus, e brevis e os músculos gracilis
      Para testar a adução do quadril, diga ao paciente para unir os joelhos enquanto você fornece resistência.
    3. Os abdutores de quadril (os músculos gluteus medius e minimus) são inervados por L4, L5 e S1, através do nervo glúteo superior.
      Para testar o sequestro do quadril, diga ao paciente para abrir os joelhos enquanto coloca as mãos do lado de fora dos joelhos, proporcionando resistência.
    4. A extensão do quadril é controlada pelo glúteo máximo, que é inervatado por L5, S1 e S2, através do nervo glúteo inferior.
      Teste a extensão do quadril com o paciente deitado supino (nas costas) com uma perna estendida no joelho, e coloque sua mão sob a perna inferior do paciente. Então peça ao paciente para pressionar contra sua mão.
    5. A extensão do joelho pelo músculo quadríceps é controlada pelas raízes nervosas L2, L3 e L4 através do nervo femoral.
      Teste a extensão do joelho colocando uma mão sob o joelho do paciente, e a outra mão em cima da perna inferior do paciente. Forneça resistência enquanto o paciente tenta estender a perna inferior.
    6. A flexão do joelho pelo músculo dos tendões é inervatada por L5, S1 e S2, através do nervo ciático.
      Teste a flexão do joelho colocando uma mão no joelho e a outra sob o tornozelo, e diga ao paciente para puxar a perna o mais forte possível enquanto resiste no tornozelo.
    7. Dorsiflexão do tornozelo pelo músculo tibialis anterior é inervatada pelas raízes nervosas L4 e L5 através do nervo peroneal.
      Para testar a dorsiflexão do tornozelo, segure a parte superior do pé da paciente e diga à paciente para puxar o pé para cima em direção à cabeça o mais forte possível, enquanto você tenta resistir ao movimento.
    8. A flexão plantar do tornozelo pelos músculos gastrocnemius e soleus é inervada pelas raízes nervosas S1 e S2 através do nervo tibial.
      Coloque uma mão sob a bola do pé do paciente, e instrua o paciente a pressionar o mais forte possível ("como pisar no acelerador") contra sua resistência.
    9. Finalmente, a extensão do dedo do dedo do dedo por extensor halucis longus muscular é quase completamente inervated pela raiz nervosa L5.
      Peça ao paciente para mover o dedo grande para cima, em direção à cabeça do paciente, enquanto você fornece resistência à resistência.

Nosso sistema nervoso motor é responsável pela geração e controle de movimentos voluntários e involuntários. Anormalidades na função motora podem estar associadas a uma ampla gama de doenças, desde distúrbios de movimento e miopatias até derrames.

Dependendo do local da lesão, os sintomas da disfunção motora podem manifestar-se como fraqueza muscular, atrofia, tônus muscular anormal, bem como movimentos involuntários. Portanto, um teste cuidadoso e sistemático e a integração de todos os achados podem fornecer uma visão do nível em que a via motora pode ser afetada. Isso, por sua vez, ajuda na formulação de um diagnóstico diferencial e na determinação do curso da avaliação e tratamento subsequentes.

Nesta primeira apresentação sobre o exame do sistema motor, abordaremos observação e inspeção de sinais de distúrbios motores, seguida de avaliação do tom e força do músculo. A avaliação dos reflexos, marcha e coordenação será revisada no próximo capítulo sobre o tema.

Vamos começar discutindo a parte de observação e inspeção do exame motor. A observação deve começar durante a própria entrevista do paciente. Ao fazer história, observe para quaisquer anormalidades, incluindo escassez de movimentos, hipocinese e hipercinese, que inclui tremores, tiques e corea.

Em seguida, avalie o volume muscular e observe para fasciculações. Comece com a inspeção das extremidades para sinais de atrofia, e assimetria entre os lados. O alcobê ou a caquexia generalizada podem indicar uma doença sistêmica, como a malignidade, enquanto a atrofia em áreas específicas pode ser devido à denervação muscular, como observado em pacientes que sofrem da doença do neurônio motor inferior.

Na sequência, inspecione os músculos intrínsecos da mão, a cinta do ombro e a região da coxa para fasciculações, que são contrações espontâneas de pequenas fibras musculares. Eles podem ser causados pelo disparo de unidades motoras musculares, como com distúrbios generalizados do neurônio motor inferior. Além disso, tente provocar fasciculações batendo suavemente nos músculos nessas áreas.

Após observação e inspeção, vamos rever as manobras envolvidas na avaliação do tônus muscular. Certifique-se de que o paciente está totalmente relaxado para esta parte do exame. Para conseguir isso, tente distraí-los com uma conversa.

Comece com o movimento passivo do braço através de uma gama completa de flexão e extensão do cotovelo. Sinta resistência, e avalie a presença de hipotonia que seja de tom reduzido, ou hipertonia, que é o tom aumentado. Se a hipertonia for detectada, determine o padrão como espástico ou rígido.

Em seguida, pegue a mão do paciente na sua como para um aperto de mão, estabilize o antebraço com a outra mão e, em seguida, prontando passivamente, supinar e girar o pulso. Novamente, verifique se há resistência e sinta o tom. Em seguida, coloque seu índice e os dedos médios sobre o tendão do bíceps do paciente, e estique passivamente e flexione o braço enquanto gira simultaneamente o pulso. Durante esse movimento, palpa o tendão do bíceps para avaliar a presença de sensação de catraca. Este sinal é chamado de "engrenagem-roda" e é indicativo de Parkinsonismo. A engrenagem pode ser acentuada pedindo ao paciente para mover o braço contralateral em movimentos circulares.

Para testar o tônus muscular nas extremidades inferiores, peça ao paciente para se deitar e pedir que relaxe suas pernas. Em seguida, coloque as mãos atrás do joelho do paciente, e levante a perna em um movimento repentino. Se o tônus muscular estiver normal, o calcanhar arrastará ao longo da superfície, enquanto com tom aumentado ou espasticidade o pé pode sair da cama.

Agora vamos rever as manobras envolvidas no exame de força muscular, que envolve alguns testes de triagem seguidos de uma avaliação formal detalhada. O primeiro teste de triagem é o teste de deriva do pronador. Diga ao paciente para levantar as palmas das mãos, como se segurando uma bandeja. Então peça para fecharem os olhos e manterem essa posição. Em pacientes com verdadeira fraqueza motora, é provável que o braço fraco pronia, flexiona no cotovelo e se deságua para baixo. Posteriormente, peça ao paciente para andar pela sala de exame e observar o braço balançando para simetria. Observe o passo para tempo de trânsito igual e comprimento do passo. Também determine se o paciente tem uma posição de base estreita ou ampla.

Agora realize o teste formal de força e qual é a força de cada músculo ou um grupo muscular na escala de zero a cinco, onde zero representa falta de contração visível e cinco é força muscular normal. Peça ao paciente para se sentar na mesa de exame e fazê-los levantar os dois braços para fora, enquanto você resiste ao movimento. Esta manobra fornece informações sobre a função das raízes nervosas C5 e C6, que, através do nervo axilar, inervam os músculos deltoides necessários para o sequestro.

Em seguida, instrua o paciente a flexionar o braço contra sua resistência. Este movimento testa novamente as raízes C5 e 6 que dão origem ao nervo musculocutâneo, que fornece os músculos do bíceps. Repita do outro lado e avalie a simetria. Posteriormente, peça ao paciente para endireitar totalmente o braço, enquanto você resiste ao movimento. A extensão do braço no cotovelo é controlada por C6 e C7, que, através do nervo radial, inerva o músculo tríceps. Novamente, teste um braço de cada vez e compare entre os lados.

Para o teste seguinte, faça com que o paciente estenda o pulso enquanto resiste a este movimento empurrando para baixo contra a parte de trás da mão. Isso também testa as raízes C6 e C7, e o nervo radial correspondente, que fornece os extensores de pulso. Repita a manobra no lado oposto e compare. Em seguida, explique ao paciente.que eles devem tentar espremer dois dedos o mais duro possível, enquanto você tenta removê-los de suas garras. Teste as duas mãos simultaneamente e compare entre os lados. A aderência do dedo é controlada pelos nervos medianos e ulnar associados c7 e C8 que inervam os flexores do antebraço e os músculos intrínsecos da mão.

Em seguida, faça o paciente espalhar todos os dedos em ambas as mãos, enquanto você tenta empurrá-los novamente juntos. O abdução dos dedos é uma função de C8 e T1, que dão origem ao nervo ulnar que controla os músculos interossei dorsais e abdutor digiti minimi. Por fim, faça o paciente tocar a ponta do polegar para o mindinho enquanto tenta arrancar o dedo para fora. Isso testa as raízes C8 e T1, e o surgimento do nervo mediano que fornece informações motoras para o músculo oponens pollicis.

Agora peça ao paciente para se deitar e examinar a força muscular nas extremidades inferiores. Comece testando a flexão do quadril. Faça o paciente levantar a coxa enquanto você tenta empurrá-la para baixo com a palma da mão. Repita do outro lado e compare. Este movimento é uma função de L2, 3 e 4 raízes, que, através do nervo femoral, inerva o músculo iliopsoas.

Em seguida, diga ao paciente para realizar a adução do quadril, juntando os joelhos contra sua resistência. Este é controlado por L2, L3 e L4, através do nervo obturador, e requer vários músculos, incluindo o externus obturador e o grupo adutor do quadril. Posteriormente, peça ao paciente para rolar para um lado e espalhar os joelhos enquanto você fornece resistência. Isso avalia as raízes L4, L5 e S1, e o nervo glúteo superior, que fornece informações motoras aos abdutores do quadril, ou seja, os músculos glúteo medius e minimus.

Em seguida, instrua o paciente a estender um dos joelhos. Em seguida, coloque sua mão sob a perna inferior, e peça ao paciente para pressioná-la contra sua resistência. Este testa a extensão do quadril controlada pelo L5, S1 e S2, através do nervo glúteo inferior invasando o músculo glúteo máximo. Depois disso, coloque uma de suas mãos proximal no joelho do paciente e outra em cima da perna inferior, e peça ao paciente para estender a perna inferior contra sua resistência. Repita do outro lado e compare. Esta manobra avalia o L2, 3 e 4, que dão origem ao nervo femoral, que por sua vez fornece o músculo quadríceps.

Para o teste seguinte, coloque uma mão sob o joelho do paciente e a outra sob o tornozelo, e depois diga ao paciente para puxar a perna o mais forte possível enquanto você aplica resistência no tornozelo. Este movimento requer o bom funcionamento das raízes L5, S1 e S2 e o nervo ciático inervando os músculos dos tendões. Em seguida, teste dorsiflexão no tornozelo. Comece colocando a mão em cima do pé do paciente e, em seguida, dizendo ao paciente para puxar o pé para cima em direção à cabeça o mais forte possível enquanto você resiste ao movimento. Este movimento é controlado pelas raízes nervosas L4 e L5 através do nervo peroneal que fornece o músculo tibialis anterior.

Posteriormente, coloque sua mão sob a bola do pé do paciente e instrua-os a pressionar o mais forte possível contra sua resistência. Este movimento, a flexão plantar do tornozelo, é regulado pelas raízes nervosas S1 e S2 através dos ramos nervosos tibiais que abastecem os músculos gastrocnemius e soleus. Por fim, peça ao paciente para estender o dedão grande movendo-o para cima contra sua resistência. Isso testa o L5 e o nervo peroneal profundo associado que fornece o músculo extensor hallucis longus. Isso completa a avaliação formal da força muscular.

Você acabou de assistir a primeira parte do exame do sistema motor do JoVE. No segundo capítulo, explicaremos como avaliar marcha, coordenação e reflexos. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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A avaliação do sistema motor começa com observação para movimentos anormais, avaliação do volume e tônus muscular, e o exame muscular de triagem antes da avaliação sistemática da força muscular. O histórico do paciente e as seções anteriores do exame físico podem fornecer ao médico as pistas diagnósticas que ajudam a procurar achados específicos nesta parte do exame neurológico. Sinais patológicos específicos (como atrofia muscular, fasciculações ou tônus muscular anormal) também fornecem informações diagnósticas valiosas.

Padrões de fraqueza muscular muitas vezes ajudam a formular o diagnóstico diferencial. Alguns exemplos incluem fraqueza muscular proximal, o que pode sugerir um processo patológico nos músculos. Outras distribuições específicas de fraqueza podem ser consistentes com um derrame, uma lesão medular ou uma lesão em um nervo periférico. Mais importante, para determinar o nível em que o processo patológico ocorreu, o médico deve lembrar quais áreas cerebrais, raízes nervosas e nervos controlam cada músculo.

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