Oclusão da aorta total e parcial para o tratamento do choque hemorrágico em suínos

Esse método pode ajudar a responder a questões-chave no campo do atendimento ao trauma, incluindo estratégias para tratar a hemorragia torso não compressível. A principal vantagem dessa técnica é que ela pode ajudar a testar estratégias relevantes de ressuscitação endovascular em um modelo animal de grande porte clinicamente realista com a fisiologia que imita a dos humanos. As implicações dessa técnica se estendem ao tratamento do choque hemorrágico, que é uma das principais causas de morte evitável em trauma.

Geralmente, as pessoas novas nesse método terão dificuldades, porque requer experiência cirúrgica e conhecimento da fisiologia dos cuidados intensivos. Depois de confirmar um nível adequado de sedação usando uma pinça do membro posterior, use um laringoscópio convencional equipado com uma lâmina Miller iluminada de 12 polegadas para passar a ponta da lâmina pela orofaringe do porco anestesiado. Tomando cuidado para não danificar a mucosa oral ou os dentes, avance lentamente a ponta da lâmina até a epiglote, levantando a epiglote com a lâmina e continuando além da entrada da laringe até obter uma visão clara da laringe.

Coloque um tubo endotraqueal francês 6,5 ou 7 com um estilete entre as pregas vocais, na traqueia, e infle o manguito do balão com 10 a 15 centímetros cúbicos de ar para evitar vazamento ao redor do manguito ou aspiração do conteúdo gástrico. Em seguida, conecte o tubo endotraqueal ao ventilador mecânico por meio de um filtro de respiração e prenda o tubo ao redor da maxila com fita adesiva. Para uma canulação da artéria e veia femoral, esfregue os locais operatórios com um volume abundante de iodopovidona por cinco minutos e coloque as toalhas cirúrgicas estéreis ao redor dos locais operatórios para preservar a esterilidade dos campos cirúrgicos.

Usando um bisturi equipado com uma lâmina cirúrgica estéril número 10, identifique a prega inguinal e faça uma incisão vertical de oito centímetros na virilha direita, quatro centímetros acima e quatro centímetros abaixo da prega inguinal direita. Disseque através do tecido subcutâneo e coloque dois afastadores Weitlaner na incisão. Usando uma pinça de ângulo reto Mixter e um eletrocautério, disseque através dos tecidos conjuntivos e do músculo até que o feixe neurovascular esteja claramente exposto e disseque cautelosamente a artéria, tomando cuidado para preservar o nervo lateral.

Use uma agulha introdutora angular de calibre 20 para perfurar a artéria e avance um fio-guia de ponta redonda de 0,35 polegada através do lúmen da agulha angular. Quando o fio-guia estiver no lugar, retire a agulha sobre o fio-guia, mantendo uma leve pressão sobre a arteriotomia para evitar sangramento, e insira uma bainha de inserção de 14 French sobre o fio-guia. Em seguida, canule a artéria e a veia femoral esquerdas como acabamos de demonstrar.

Para a canulação da artéria carótida e da veia jugular externa, use um bisturi de lâmina número 10 para fazer uma incisão vertical de seis centímetros cerca de dois centímetros lateral à linha média no lado esquerdo do pescoço. Use eletrocautério para dissecar através do tecido subcutâneo até que o músculo esternocleidomastóideo seja exposto e disseque ao longo da borda lateral do músculo para expor a veia jugular externa esquerda. Em seguida, canule o vaso com um cateter de 8 French, conforme demonstrado.

Para a exposição da artéria carótida comum esquerda, dissecar a borda medial do músculo esternocleidomastóideo, até que o triângulo carotídeo, que contém a artéria carótida, o nervo vago e a veia jugular interna, seja observado. Canular a artéria carótida como demonstrado anteriormente, com um cateter de 5 French. Para a dissecção contralateral, isole a veia jugular externa direita e a artéria carótida comum direita, conforme demonstrado para suas contrapartes laterais.

Em seguida, use uma bainha introdutora de 9 French para caninar a veia jugular externa direita e coloque uma sonda de fluxo da artéria carótida de quatro milímetros ao redor da artéria carótida comum direita. Em seguida, insira o cateter da artéria pulmonar através da bainha de inserção 9 French de 15 a 18 centímetros na veia jugular externa direita. Assim que o cateter estiver no lugar, encha o balão com no máximo 1,5 centímetros cúbicos de ar.

Avance o cateter e observe o monitor para avaliar a transição da pressão do átrio direito para o ventrículo direito, para a artéria pulmonar, para a pressão da artéria pulmonar. Em seguida, esvazie o balão e confirme se um traço da artéria pulmonar retorna ao monitor. Para a colocação do tubo de cistostomia, use um bisturi de lâmina número 10 para fazer uma incisão abdominal inferior de cinco centímetros na linha média e extracorporifique a bexiga urinária.

Usando eletrocautério, faça uma pequena abertura na bexiga e aspire a urina, e use uma sutura de polipropileno 4-0 para realizar um fechamento temporário da bexiga. Coloque um cateter de foley francês 18 dentro do lúmen da bexiga e use uma seringa de 10 centímetros cúbicos para inflar o balão. Em seguida, amarre a sutura para prender o cateter dentro do lúmen da bexiga.

Para inserção de cateter de balão aórtico, insira um fio-guia rígido Amplatz de 0,035 polegadas e 260 centímetros através da bainha de inserção de 14 French. Confirme sua localização na aorta supracelíaca usando ultrassonografia. Em seguida, insira o cateter de oclusão por balão sobre o fio-guia, na aorta supracelíaca.

Depois de calcular o volume total de sangue, use uma bomba automatizada para hemorragia de 35% do volume total de sangue em 20 minutos, em bolsas de coleta de sangue padrão para armazenamento a quatro graus Celsius. Quando todo o sangue tiver sido armazenado, infle o cateter de oclusão do balão aórtico com 9 a 12 centímetros cúbicos de ar, ou até que não seja observada nenhuma diminuição adicional na pressão arterial média distal após uma insuflação adicional do balão. Após 40 minutos de oclusão, use a bomba automática para ressuscitar o animal, com sangue total igual em volume a 20% do volume total através do cateter da veia femoral esquerda durante 20 minutos.

Em seguida, esvazie o balão gradualmente ao longo de cinco minutos. Durante a fase de insuflação do balão, os animais do grupo de oclusão completa apresentam uma pressão arterial média proximal mais alta, em comparação com os animais do grupo de oclusão parcial, enquanto a pressão arterial média distal média durante a insuflação do balão é maior no grupo de oclusão parcial em comparação com o grupo de oclusão completa, refletindo o fluxo aórtico distal parcial. Após a ressuscitação, a pressão arterial média proximal e distal aumenta em ambos os grupos e retorna à linha de base após a desinsuflação do balão pelo restante da fase de cuidados intensivos.

Todos os animais apresentam taquicardia reflexa imediatamente após a hemorragia que sofre um aumento incremental durante a fase de insuflação do balão em ambos os grupos. Após a hemorragia, a pressão venosa central diminui em ambos os grupos, sofrendo um aumento após a desinsuflação do balão e retornando à linha de base após a ressuscitação. Da mesma forma, o débito cardíaco diminui após a hemorragia, aumenta durante a insuflação do balão e retorna à linha de base após a desinsuflação do balão na ressuscitação em ambos os grupos.

O fluxo carotídeo diminui em ambos os grupos imediatamente após a hemorragia, com o grupo de oclusão completa demonstrando uma taxa de fluxo carotídea mais alta em comparação com o grupo de oclusão parcial. Após a ressuscitação e a desinsuflação do balão, a taxa de fluxo carotídeo se recupera em direção à linha de base em ambos os grupos, mas em um nível mais baixo no grupo de oclusão completa. Depois de assistir a este vídeo, você deve ter uma compreensão muito melhor de como usar modelos animais grandes para testar a oclusão aórtica usando estratégias endovasculares.

Além disso, assim como qualquer outra operação cirúrgica, você deve ter cuidado ao manusear os instrumentos para poder fazê-lo com segurança.