Summary
A tendinite calcificada do ombro é uma condição relativamente comum com inúmeras opções de tratamento. Aqui, discutimos as indicações de ondas de choque focalizadas geradas por um dispositivo piezelétrico monocristalino, descrevemos um protocolo de tratamento e apresentamos os resultados preliminares.
Abstract
As ondas de choque focalizadas surgiram como uma opção terapêutica não invasiva altamente eficaz para o tratamento da tendinite calcificada do ombro. Existem três tipos de geradores de ondas de choque focados: eletrohidráulicos, eletromagnéticos e piezoelétricos. De acordo com nossa pesquisa na literatura, não há relatos de resultados com o uso de geradores piezelétricos monocristalinos na tendinite calcificada do ombro. Em uma série retrospectiva consecutiva de 23 pacientes com calcificações de Gärtner tipo I e II do manguito rotador, realizamos três aplicações de ondas focadas piezoelétricas de alta energia (4.000 pulsos por sessão com frequência de 6 Hz). No seguimento final (média de 14 meses), 82,6% dos casos apresentaram reabsorção completa da calcificação nos controles radiográficos. Em 8,7% dos casos, houve desaparecimento parcial da calcificação e nos 8,7% restantes não houve alterações significativas. Geradores piezoelétricos monocristalinos têm uma taxa de sucesso comparável àquelas já relatadas com dispositivos eletrohidráulicos e eletromagnéticos.
Introduction
Depósitos de cristais de cálcio podem aparecer em diferentes regiões do sistema musculoesquelético, mas sua localização mais frequente é na região dos ombros. Gondos1 relatou que 69% dos casos de calcificação ocorrem na localização do ombro. As tendinopatias calcárias do ombro são caracterizadas pela presença de depósitos de hidroxiapatita nos tendões do manguito rotador. Estima-se que a prevalência na população geral varie de 2,7% a 20%2.
A tendinite calcificada do ombro geralmente acomete pacientes entre 30 e 60 anosde idade2. Também é mais frequente em mulheres (57%-76,7%) em relação aos homens3. A localização do depósito de cálcio é muito mais frequente no tendão distal do músculo supraespinal4, enquanto localizações no infraespinal, redondo menor, subescapular e cabeça longa do bíceps também têm sidorelatadas4.
Mulheres entre 30 e 60 anos, com calcificação acima de 1,5 cm de comprimento, têm maior chance de seremsintomáticas 5. Embora tenda a se resolver espontaneamente, o ciclo muitas vezes pode ser interrompido. Nesses casos, aparecem sintomas de dor e incapacidade, sendo necessário tomar medidas terapêuticas ativas.
A classificação radiológica de Gärtner6 diferencia três tipos de imagens. No tipo I, a imagem é densa, com bordas bem definidas correspondentes à fase formativa. Na imagem do tipo II, a aparência é mista, com um depósito que pode ser denso, mas com bordas difusas, ou transparente com bordas bem definidas. Finalmente, o tipo III, característico da fase reabsortiva, apresenta um depósito transparente com bordas difusas. Ações terapêuticas ativas, incluindo aplicações de ondas de choque, intervenções guiadas por ultrassom ou cirurgia, devem ser tomadas nos tipos I e II de Gärtner, pois nos casos do tipo III a chance de reabsorção espontânea em curto prazo é muito alta6.
O tratamento conservador é inicialmente preferido. Classicamente inclui repouso, analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides e esteroides, reabilitação e injeções locais. Bons resultados do tratamento conservador têm sido demonstrados, principalmente na fase reabsortiva, mas falha do tratamento conservador tem sido relatada em 27% a 39% doscasos7,8,9. Vários fatores prognósticos têm sido reconhecidos como tendo influência significativa nos resultadosdo tratamento conservador7,8. A localização em ambos os ombros, a presença de depósito de grande volume, a localização da calcificação na região anterior do acrômio e a dispersão do depósito medialmente além do nível da articulação acromioclavicular são fatores de mau prognóstico7,8. A calcificação estágio III de Gärtner e a ausência de extinção ultrassonográfica do depósito calcicificado são consideradas preditores de bom prognósticopara o tratamento conservador7.
Quando o tratamento conservador falha, muitos pacientes acabam se tornando portadores crônicos de dor no ombro com características clínicas semelhantes às tendinopatias crônicas não calcificadas do manguito rotador. A alternativa usual para a falha do tratamento conservador foi a cirurgia. Gschwend10 formulou três indicações cirúrgicas precisas para calcificações do manguito rotador: progressão dos sintomas, dor constante e incontrolável e falha do tratamento conservador. O tratamento cirúrgico pode ser realizado por via aberta ou artroscópica. Embora o tratamento aberto tenha sido historicamente realizado com bons resultados11, as técnicas artroscópicas ganharam popularidade12,13. A ultrassonografia musculoesquelética e as intervenções guiadas por ultrassom (EDA) têm se desenvolvido significativamente e sido utilizadas na prática clínica nos últimos anos14,15,16.
O tratamento extracorpóreo por ondas de choque (TOC) surgiu como uma opção eficaz antes de procedimentos invasivos quando o tratamento conservador falhou. Seu efeito terapêutico não é apenas mecânico, mas baseado na mecanotransdução, fenômeno pelo qual as células podem reconhecer um estímulo mecânico e reagir biologicamente17. No entanto, o tratamento por ondas de choque apresenta limitações. Ao contrário da litotripsia, em que dependemos apenas do efeito mecânico das ondas, também deve haver uma resposta biológica por parte do paciente. Essa resposta nem sempre ocorre.
O termo genérico "ondas de choque extracorpóreas" inclui duas tecnologias diferentes: ondas de choque focalizadas e ondas de pressão radial17,18,19. As duas tecnologias têm eficácia terapêutica, mas diferem em suas características físicas e indicações. As ondas de choque focalizadas possuem ampla faixa de frequência (de aproximadamente 150 kHz até 100 MHz), grande amplitude de pressão (até 150 MPa) com curto tempo de ascensão e pequena largura de pulso, seguidas de onda de baixa tensão (até -25 MPa)18,19. As ondas de choque focalizadas são geradas por fontes eletrohidráulicas, eletromagnéticas e piezoelétricas17,18,19.
Ondas de pressão radial são ondas sonoras com picos de pressão de até 30 MPa e tempos de ascensão muito maiores do que ondas de choque focadas (cerca de 3 μs)18,19. As ondas de pressão radial são geradas pela aceleração de um projétil dentro de um tubo guia cilíndrico por ar comprimido. O projétil atinge um aplicador na extremidade do tubo e produz uma onda de pressão radial que se expande para o tecido alvo17,18,19.
As ondas de choque focalizadas têm recomendação grau "A" para o tratamento das calcificações do manguito rotador17. Isso significa que há evidências científicas de alta qualidade apoiadas por estudos de nível I com achados consistentes. No caso das ondas radiais, o nível de recomendação para calcificações do manguito rotador é "I". Isso significa que as evidências são insuficientes para fazer uma recomendação17.
A eficácia terapêutica das ondas de choque focalizadas nas tendinopatias calcificadas do ombro foi comparada com a cirurgia aberta20 e artroscópica21, com resultados comparáveis. No entanto, as ondas de choque apresentam complicações menos frequentes e menosgraves20,21, sendo o método também custo-efetivo. Haake 22 relatou uma diferença significativa entre os custos cirúrgicos (€13.400-23.450) e os das ondas de choque focadas (€2.700-4.300). Seus resultados coincidem com outros estudos que mostraram uma redução de cinco a sete vezes no custo do tratamento por ondas de choque em comparação com a cirurgia artroscópica23,24. Há também estudos em que as ondas de choque têm sido comparadas com intervenções guiadas por ultrassom com resultados controversos15,25. Várias publicações4,17,26,27,28,29,30,31,32,33 relatam que um alto nível de energia é mais eficaz no tratamento da tendinite calcificada do ombro. Verstraelen27 relatou que o uso de alta energia determina maior taxa de reabsorção calcificada em um estudo de nível I de evidência. Esta é uma vantagem clara para dispositivos focados em relação aos radiais, porque eles podem gerar níveis mais altos de energia. Inúmeros estudos têm relatado bons resultados com dispositivos focalizados eletro-hidráulicos4,17,34,35 e eletromagnéticos4,17,36,37,38. Também foi publicado um relato utilizando um dispositivo piezelétrico multicristalino para tratar calcificações do manguito rotador39. Ainda não temos conhecimento de nenhum relato que publique a técnica e os resultados de dispositivos piezoelétricos monocristalinos.
Este relato tem como objetivo descrever o protocolo de tratamento com piezelétrico monocristalino e relatar os resultados preliminares.
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Protocol
O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos do Hospital Britânico de Buenos Aires.
1. Avaliação do paciente
- Avaliação clínica
- Avaliar clinicamente os pacientes para descartar sintomas propagativos de outras regiões anatômicas ou outra patologia associada no ombro que possa ser a fonte dos sintomas.
- Incluir inspeção e palpação do ombro, avaliar a amplitude de movimento ativa e passiva e realizar manobras provocativas de dor e testes de integridade. Além disso, avalie a coluna cervical e a articulação do cotovelo.
- Avaliação radiológica
- Utilizar projeções radiográficas anteroposteriores (AP), perfil escapular e axilar do ombro.
- Classificar as calcificações pelo estágio evolutivo de acordo com Gärtner6. Solicite uma ressonância magnética para descartar qualquer patologia associada no ombro.
- Critérios de inclusão
- Incluir pacientes classificados como portadores de calcificações tipo I e II de Gärtner que tenham sido submetidos a pelo menos 3 meses de tratamento conservador prévio sem resultado.
- Nunca injetar corticosteroides no espaço subacromial no tratamento da tendinopatia do manguito rotador, pois eles têm efeito deletério sobre as fibras elásticas dos tendões40,41.
- Critérios de exclusão: Não incluir pacientes com calcificações tipo III de Gärtner ou outra patologia associada no ombro afetado.
2. Técnica de aplicação
- Posicionamento do paciente: Posicione o paciente confortavelmente e de forma a permitir a exposição à área a ser tratada.
- Localização do tendão supraespinhal ou infraespinal: Tratar colocando o paciente na posição supina ou sentada.
- Subescapular: Tratar colocando o paciente na posição supina.
- Teres minor: Tratar posicionando-se o paciente na posição sentada, decúbito lateral ou decúbito oblíquo para melhor acesso à face posterior do ombro.
- Almofadas de acoplamento
NOTA: Três tamanhos de almofadas estão disponíveis, cada um determinando uma profundidade específica de foco de tratamento (Figura 1).- Selecione um tamanho de almofada de acoplamento dependendo da profundidade de penetração necessária do ponto focado (Tabela 1). A seleção da placa de acoplamento varia nos casos de calcificação do ombro de acordo com a construção e localização do paciente. Os tamanhos mais utilizados são os grandes e médios.
- Localização da área a ser tratada: Localizar a área a ser tratada, considerando pontos anatômicos e, se necessário, com auxílio de imagens ultrassonográficas (Figura 2).
OBS: É muito importante localizar a área exata da calcificação e focar o tratamento nela 4,42. O uso de referências anatômicas e o auxílio da localização ultrassonográfica permitem identificar a localização correta. A necessidade de uma ultrassonografia diagnóstica para localização da área é contestada, pois há estudos que não encontraram diferenças significativas com seu uso43. A aplicação de ondas focadas é arriscada se realizada em grandes vasos e nervos ou em áreas próximas à pleura44. Abordagens anatômicas que evitem essas estruturas devem ser utilizadas. - Posicionamento do operador: O uso deste tipo de dispositivo implica no apoio de um aplicador pelo operador. Trabalhe em posição ergonômica.
NOTA: O operador deve estar sempre atento à condição do paciente, pois casos excepcionais de desmaio durante o tratamento foram relatados44. - Anestesia: Não use anestesia. O uso de anestesia local é contraindicado, pois a presença de fluidos altera a impedância acústica do tecido. Em geral, a tolerância ao tratamento com esse tipo de dispositivo é boa, mesmo quando se trabalha com altos níveis de energia.
- Gel de contato: Aplicar gel de contato adequado na pele da área a ser tratada.
- Controles de navegação: ligue o computador e acesse a tela sensível ao toque. Selecione a opção Manual na parte superior da tela. Os controles dos vários parâmetros de tratamento são exibidos. Use o botão de seleção rotativo para definir os parâmetros, incluindo a intensidade, frequência e número de choques.
- Intensidade: Defina a intensidade inicial do tratamento. A densidade de fluxo de energia (EFD) é graduada no dispositivo utilizado em milijoules por milímetro quadrado de tecido (mJ/mm2).
- Aumentar a intensidade progressivamente conforme tolerado pelo paciente. Comece com baixa intensidade. Atingir pelo menos um nível de energia acima de 0,40 mJ/mm2 para obter resultados reprodutíveis 19,20,21,22,23,24,25,26. A intensidade máxima média utilizada é de 0,50 mJ/mm2.
- Frequência: Selecione a frequência a ser utilizada. O equipamento tem uma frequência entre 1-25 Hz. Use 4-6 Hz.
- Número de choques: Selecione o número de choques a serem aplicados usando o botão de seleção rotativo. Aplique pelo menos 4.000 choques por sessão.
- Modificação dos parâmetros durante o tratamento: Modificar a frequência e principalmente a intensidade durante a aplicação. Use o visor localizado na cabeça do aplicador para modificar facilmente os parâmetros de aplicação durante o tratamento sem ter que interrompê-lo.
- O intervalo entre as sessões: Realizar três sessões em intervalos semanais.
Figura 1: Variações do aplicador e da almofada de acoplamento. Três tamanhos diferentes de almofadas de acoplamento estão disponíveis. Cada um permite que o foco seja levado a uma profundidade diferente nos tecidos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Posicionamento do aplicador. Aplicação de onda focalizada no tendão do supraespinal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
3. Protocolo pós-tratamento
- Após a primeira sessão, alertar os pacientes que em aproximadamente 5% dos casos, eles podem sofrer um processo de reabsorção aguda com dor intensa. Se ocorrer desconforto, recomende ao paciente aplicar gelo nas áreas de dor em sessões curtas de no máximo 10 minutos.
NOTA: O paracetamol é preferido em relação aos anti-inflamatórios não esteroides. As ondas de choque modulam o processo inflamatório, e é melhor não alterá-lo por outros meios enquanto durar o tratamento. - Imobilização: Não é necessário imobilizar o membro tratado. Aconselhar o paciente a evitar esforços extremos e amplitude de movimentos que possam causar dor.
- Programa de reabilitação
- À medida que as sessões progridem, se a tolerância for boa, aumente a amplitude de movimento e incorpore exercícios para fortalecer os depressores da cabeça umeral.
- Se não ocorrerem recaídas sintomáticas, inclua exercícios de recuperação para as amplitudes extremas de movimento. O fortalecimento das três porções do deltoide e dos estabilizadores escapulares também são indicados.
- Acompanhamento radiológico:
- Realizar o primeiro exame radiográfico com 6 semanas após as sessões e o segundo com 12 semanas. No caso de se observar um processo de reabsorção parcial que não tenha sido concluído após 12 semanas, continuar o acompanhamento radiológico.
- Caso não tenha havido alterações, opte por um novo módulo de tratamento ou passe para procedimentos invasivos.
NOTA: Em muitos pacientes, alterações muito importantes podem ser vistas na primeira radiografia de controle. Em outros casos, alterações variáveis podem ser observadas a partir de estudos basais, e pode não haver alteração mesmo em radiografias de longo prazo em outros casos.
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Representative Results
Um estudo retrospectivo de uma série de pacientes com dor no ombro devido a depósitos de cálcio nos tendões do manguito rotador foi realizado em nossa instituição. Os critérios de inclusão foram calcificações de Gärtner estádio I e II e pelo menos 3 meses de tratamento conservador prévio sem resultados satisfatórios. Pacientes com calcificações de Gärtner III, outra patologia associada no ombro afetado, injeção local prévia de cortisona e história de cirurgia no ombro afetado foram excluídos.
O grupo de estudo foi composto por 23 pacientes consecutivos (Tabela 2), sendo 13 do sexo feminino e 10 do gênero masculino, com média de idade de 52,8 anos. O músculo supraespinal foi acometido em 82,6% dos casos (19 ombros), o infraespinal em 13% (três ombros) e o subescapular em 4,4% (um ombro). Em todos os casos desta série, apenas um tendão foi acometido.
O protocolo de tratamento descrito anteriormente foi aplicado a todos os pacientes. O seguimento mínimo foi de 6 meses, com média de 14 meses (6-30 meses). Desaparecimento completo foi considerado quando pelo menos 90% do depósito desapareceu em relação aos estudos iniciais; quando o desaparecimento foi entre 40% a 90%, foi considerado parcial. Quando o depósito era como o inicial, era incluído no grupo sem alterações. Quando a reabsorção foi inferior a 40%, considerou-se não significante. Em todos os casos, o tamanho da calcificação foi medido na imagem coronal do espaço subacromial (incidência AP). Todos os estudos radiológicos anteriores e posteriores foram avaliados pelo primeiro autor, um cirurgião ortopédico especializado em patologia do ombro com 30 anos de experiência. Em 82,6% dos casos, houve reabsorção completa da calcificação (Figura 3 e Figura 4) com desaparecimento dos sintomas. Em 8,7%, obteve-se desaparecimento parcial com melhora sintomática, mas sem desaparecimento completo dos sintomas. Nos 8,7% restantes, não houve alterações significativas, sendo realizada punção guiada por ultrassonografia. Com exceção de um caso de desmaio durante a aplicação e dois casos de dor transitória durante o processo de reabsorção, não houve complicações. A tolerância à aplicação das ondas focalizadas foi muito variável de acordo com cada paciente, mas em todos os casos foi possível atingir uma dose terapêutica.
Figura 3: Calcificação do tendão do músculo subescapular. (A) Antes do tratamento (setas brancas). (B) Controle com 6 semanas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Calcificação do tendão do músculo supraespinal. (A) Antes do tratamento (setas brancas). (B) Controle com 12 semanas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Almofada de acoplamento | Tamanho do ponto focal | Profundidade da zona focal |
| Pequeno | 45 milímetros | 30–65 milímetros |
| Média | 30 milímetros | 15–50 milímetros |
| Grande | 15 milímetros | 0–35 milímetros |
Tabela 1: Variações da almofada de acoplamento. Cada tipo de almofada de acoplamento tem um ponto focal de tamanho e profundidade específicos.
| Achados clínicos | ||
| Idade | 52,8 anos (intervalo: 41–70) | |
| Gênero | Fêmea | 13 pacientes (56,5%) |
| Macho | 10 pacientes (43,5%) | |
| Localização | Músculo supraespinhal | 82.60% |
| Músculo infraespinhal | 13% | |
| Músculo subescapular | 4.40% | |
| Seguimento | 14 meses (intervalo: 6–30) | |
| Resultados radiológicos | Reabsorção completa | 82.60% |
| Reabsorção parcial | 8.70% | |
| Sem alterações | 8.70% | |
| Complicações | Faiting | 1 paciente |
| Dor transitória | 2 pacientes | |
Tabela 2: Achados clínicos. Características demográficas e dados de seguimento. Abreviações: sup = supraespinal, infra = infraespinal, sub = subescapular
| Autor | Dispositivo | Reabsorção completa | Reabsorção parcial |
| Cosentino ecols.34 | EH | 31% | 40% |
| Hsu ecols.35 | EH | 21.2% | 36.3% |
| Wang ecols.36 | EME | 57.6% | 15.1% |
| Gerdesmeyer ecols.37 | EME | 86% | |
| Peters ecols.38 | EME | 100% | Nenhum |
| Louwerens ecols.39 | PMC | 34% | 25% |
Tabela 3: Resultados radiológicos do uso de ondas focadas na tendinite calcificada do ombro. Abreviações: EH = eletrohidráulica, EM = eletromagnética, PMC = multicristal piezoelétrico.
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Discussion
Este estudo mostra resultados animadores com a aplicação de ondas de choque focalizadas geradas por um dispositivo piezelétrico monocristal em uma série de pacientes com tendinite calcificada do ombro avaliados retrospectivamente. De acordo com o levantamento bibliográfico realizado, este é o primeiro estudo que relata resultados com um dispositivo piezoelétrico monocristalino. Recentemente, Louwerens39 publicou um estudo utilizando um dispositivo piezoelétrico de ondas de choque para o tratamento de calcificações do manguito rotador. No entanto, o autor utilizou um gerador com múltiplos cristais piezelétricos em seu estudo.
Publicações significativas 34,35,36,37,38,39 mostram grande variabilidade radiológica no tratamento da tendinite calcificada do ombro com o uso de ondas de choque focalizadas (Tabela 3). A taxa de desaparecimento completo das calcificações varia de 21,2%35 a 100%38, comparada a 82,6% na presente série. A maior manobrabilidade da cabeça de aplicação do dispositivo utilizado e a melhor tolerância à aplicação em relação à nossa experiência com geradores eletromagnéticos contribuem para os resultados reprodutíveis deste estudo.
As ondas de choque focalizadas têm resultados terapêuticos semelhantes aos de métodos invasivos como a EDA e a cirurgia, mas as complicações potenciais são menos frequentes e menos graves20,21. A efetividade das ondas de choque tem sido comparada com técnicas minimamente invasivas; Kim et al.15 relataram que o agulhamento guiado por ultrassom foi mais efetivo que as ondas de pressão radial no tratamento de calcificações do manguito rotador. Entretanto, as ondas focadas são de fato indicadas para o tratamento de calcificações, e não ondas radiais17. Infelizmente, há grande confusão e sobreposição errônea de conceitos entre ondas focalizadas e radiais na literatura19. Além disso, inúmeras falhas metodológicas foram apontadas no estudo de Kim25. Outros estudos também sugeriram que a EDA é eficaz no alívio da dor e restauração da função do ombro em curto prazo 20,45,46. No entanto, De Witte et al.16 concluíram que grande parte dos pacientes submetidos à barbotagem apresentou recorrência dos sintomas. Em comparação, Raedel47, em um estudo de seguimento de 10 anos em pacientes tratados com ondas de choque por tendinite calcificada do ombro, demonstrou que a taxa de reabsorção foi de 90%, com uma taxa de recorrência de apenas 5%.
Louwerens et al.39 relataram resultados clínicos semelhantes para ondas focadas de alta energia e agulhamento guiado por ultrassom em 1 ano de seguimento; no entanto, eles descobriram que a punção foi mais eficaz na remoção de depósitos de cálcio.
Acreditamos que, uma vez esgotadas as chances de reabilitação, o ideal é considerar as ondas de choque como primeira escolha, por se tratar de um procedimento não invasivo. A aplicação de ondas de choque não altera os bons resultados de uma futura cirurgia48 ou punção, razão pela qual sua indicação é plenamente justificada antes de se passar para procedimentos invasivos.
Este estudo tem, naturalmente, limitações. Trata-se de um estudo retrospectivo, sem grupo controle ou sham. A amostra é pequena e o seguimento é curto. De qualquer forma, o seguimento curto e a escolha das calcificações de Gärtner I e II afastam a possibilidade de reabsorção espontânea.
As ondas de choque focalizadas são uma opção terapêutica não invasiva, eficiente e custo-efetiva para o tratamento das tendinopatias calcificadas do ombro. Os geradores piezoelétricos monocristalinos têm uma taxa de sucesso comparável aos geradores eletro-hidráulicos e eletromagnéticos.
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Disclosures
Nenhum
Acknowledgments
Nenhum
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| BTL 6000 FSWT | BTL | 09400B001107 | Focused Shock Wave Piezoelectric Source |
| Ultrasound & SWT Gel 300 mL | BTL | 237-GEL102 | Alcohol free hypoallergic gel |
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