علاج التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة الموجه بالرنين المغناطيسي الوظيفي الروبوتي لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج

يظهر هذا البروتوكول سير عمل TMS الموجه بواسطة FMRI، والتوصيل، والمخصص للاكتئاب. يعالج TMS الموجه بواسطة FMRI مشاكل الدقة والدقة المرتبطة بالاستهداف القياسي القائم على فروة الرأس. بعد تحويل ملفات DICOM الخاصة بالرنين المغناطيسي للمريض إلى صيغة NIFTI وإجراء تحليل RSFC، حدد إحداثيات الدماغ الفضائية القياسية، الموجودة في مركز ثقل القشرة الجبهية الأمامية الجانبية اليسرى أو مجموعة DLPFC المضادة للارتباط بصيغة X وY وZ.

ثم تحصل على خريطة الاتصال الوظيفي القياسية DLPFC SGC الفضائية المنتجة بصيغة NIFTI. تحديد إحداثيات الدماغ الفضائية القياسية المقابلة لمنطقة الحركة المحركية للخاطف الأيمن للقارئ العضلي لتقريب الهدف لاختبار عتبة الحركة أثناء الراحة، أو اختبار RMT. قم بتحويل إحداثيات DLPFC وM1، وربط DLPFC SGC الوظيفي من الفضاء القياسي إلى الفضاء الأصلي للمريض باستخدام التحويلات التي تم توليدها من خط معالجة ما قبل المعالجة الأولي الذي أعد مسبقا.

زود الطبيب النفسي الذي يقوم باستهداف TMS إحداثيات الدماغ الفضائي الأصلية ل DLPFC وM1 وخريطة الاتصال الوظيفي ل DLPFC SGC. للانتقال إلى موقع تخزين صور المريض الأصلية ل T1W، انقر على الملف واختر جلسة جديدة في الملاحة العصبية. أنشئ مجلد جلسة واختر إما DICOM أو NIFTI، حسب تنسيق تخزين صور T1W.

قم بضبط عتبة السطح على فروة الرأس في صورة T1W باستخدام خيار تعديل عتبة السطح الموجود في شريط القائمة في برنامج Neuronavigation. باستخدام خيار تعديل عتبة فروة الرأس، قم بضبط عتبة سطح فروة الرأس لتنتفخ أو تنفخ. تأكد من تقليل مساحة فوق الجافية أو زيادة النفخ حسب تعريف سطح فروة الرأس.

لتقسيم أنسجة الدماغ عن أنسجة غير دماغية، باستخدام خيار تقسيم الدماغ، اختر مسارا كبيرا من المادة البيضاء وانقر على حساب الاختبار، بحيث يحدد البرنامج قيم التباين النسبي للأنسجة الدماغية وغير الدماغية، ثم يتحقق من أن سطح الدماغ المحدد يتوافق بشكل كاف مع سطح المادة الرمادية. ثم، باستخدام خيار تسجيل المرضى، حدد المعالم التشريحية مسبقا. ضع علامة على العلامة اليسرى، والعلامة اليمنى، والنبر على صورة T1W الفضائية الأصلية للمريض استعدادا للتسجيل المشترك مع العلامات الفعلية لفروة رأس المريض.

يمكن استخدام التراجوس، أو تقاطع الحلزون التراجوسي، أو أي معلم يمكن التعرف عليه بسهولة طالما أن التسجيل المشترك في خطوة لاحقة متسق بشكل وثيق. بعد ذلك، أدخل هدف DLPFC الأصلي في الفضاء وإحداثيات M1 بصيغة X وY، Z باستخدام الاتجاه العلوي الأمامي الأيمن مع خيار التخطيط في شريط القوائم. إعادة تموضع هدف DLPFC إلى أقرب التلفيف إذا وقع داخل الثلية.

للتحقق من بقاء إحداثيات الدماغ المعاد تموضعها ضمن المجموعة المضادة للارتباط المختارة، قم بوضع خريطة الاتصال الوظيفي للمساحة الأصلية DLPFC SGC على صورة T1W للمساحة الأصلية للمريض وأدخل إحداثيات هدف الدماغ المعاد تموضعه في برنامج التصوير بالرنين المغناطيسي. أعد وضع إحداثي M1 إلى التلفيف ما قبل المركزي إذا لزم الأمر. احسب نقاط الدخول العمودية لملف TMS على فروة الرأس لإحداثيات DLPFC وM1.

تأكد من ضبط زاوية اقتراب ملف TMS بالنسبة للجانب الأيسر من الرأس على 45 درجة أثناء حساب نقطة الدخول. وضع شبكة دخول أو شبكة أهداف بحجم ستة في أربعة بفواصل زمنية خمسة في خمسة مليمترات في خيار الدخول أو الهدف في منطقة التحكم لإنشاء أهداف إضافية لاختبار RMT. اجلس المريض على كرسي علاج آلي مع مسند للرقبة، لضمان الدعم المناسب للرأس والرقبة.

استلقى المريض وارفع ساقيه إلى وضعية مريحة. باستخدام عصابة رأس أو شريط لاصق مزدوج الوجه، ثبت جهاز تتبع المرجع للمريض على جبين المريض الأيمن. ضع رأس المريض باستخدام الكرسي الآلي بحيث يكون ضمن مجال الرؤية لكاميرا الملاحة العصبية.

ثم عد إلى خيار تسجيل المريض في شريط القائمة لتسجيل المعالم التشريحية وسطح فروة الرأس مع المعالم التشريحية المحددة مسبقا وسطح فروة الرأس في صورة T1W. المس مؤشر على العلامات الفعلية لفروة رأس المريض واحصل على كل علامة بالضغط على الزر الأخضر في مفتاح القدم أو اليد. المس المؤشر إلى فروة الرأس ومرره بلطف عبر فروة رأس المريض للحصول على 300 علامة في فروة الرأس أثناء الضغط على الزر الأخضر في مفتاح القدم أو اليد.

تحقق من دقة المحاذاة المكانية بين المعالم التشريحية الفعلية والمحددة مسبقا وسطح فروة الرأس في نهاية إجراء تسجيل المريض، والتي تم الإبلاغ عنها كانحراف متوسط جذر بالمليمترات. تأكد من أن متوسط القيم التربيعي للجذر أقل من ثلاثة مليمترات، وإلا كرر خطوات التسجيل حتى يتم تحقيق ذلك. أعد وضع الكوبوت بحيث يكون متتبع مرجع المريض في المسافة والزاوية المثالية ضمن مجال الرؤية لكاميرا النيوروفيجمنت.

تأكد من أن المجال البصري لكاميرا Neuronavigation يمكنه أيضا اكتشاف إحدى نقاط مرجعية الكوبوت. تحقق من الحقل البصري باختيار "تحقق من نظام التتبع في شريط القائمة". تشير علامات التصويب البنفسجية إلى نقاط مرجعية مرئية.

فعل الوضع اليدوي في خيار الكوبوت في منطقة التحكم لتحريك الذراع الروبوتية المثبتة على ملف يدويا إلى مساحة العمل. انقر على التحرك إلى وضع الوقوف في لوحة خيارات الكوبوت لتحريك الملف إلى وضع المحايد. ضع الكوبوت يدويا، أو عدل الكرسي المحرك، بحيث يكون الملف فوق رأس المريض مباشرة مع فاصل عدة سنتيمترات.

ثم معايرة وظيفة مستشعر قوة الملف في خيار الكوبوت داخل منطقة التحكم في برنامج Neuronavigation لتفعيل نافذة مستشعر منبثقة مع أربعة أضواء ضغط. ضع إصبعا على الملف وزد الضغط تدريجيا، ثم قلل الضغط حتى تشتغل الأضواء الأربعة ثم تنطفئ بالتتابع. تأكد من أن الأضواء تنشط من اليسار إلى اليمين، ثم أوقف تفعيل اليمين إلى اليسار لجعل زر الموافق قابلا للنقرة.

ضع ثلاثة أقطاب كهربائية للميكروغراف متصلة بجهاز مراقبة MEP على طول بطن العضلة العضلية اليمنى. اختر بروتوكول MEP على جهاز TMS واضبط الحساسية على 200 ميكروفولت لكل قسم. اختر الاستدعاء، ثم اختر التوقيت لعرض واجهة MEP.

لتوجيه الذراع الروبوتية المثبتة على ملف للتحرك نحو أول هدف M1 في الشبكة، اختر الهدف في لوحة خيارات الدخول والهدف في منطقة التحكم. اختر محاذاة الملف في لوحة خيار الكوبوت لوضع الملف على فروة رأس المريض. اختر خيار المحفز في منطقة التحكم في برنامج الملاحة العصبية واضبط شدة التحفيز الأولية إلى 40٪ في خيار السعة.

انقر على نبضة واحدة لإرسال نبضة أثناء التحرك بالتتابع إلى كل هدف في شبكة M1. لا يطلب تحديد موقع ملف TMS بدقة لأهداف المحرك. زد شدة التحفيز حسب الحاجة لملاحظة MEP أو ثني إبهام مرئي.

حدد الهدف الذي ينتج أقوى MEP مع أكبر انثناء سعفي للإبهام الأيمن أو الأصابع أو المعصم. اختر الهدف الأمثل M1 في لوحة الدخول والهدف وانقر على محاذاة الملف في لوحة خيارات الكوبوت لوضع الملف على فروة رأس المريض. اضبط شدة التحفيز للنبضات الفردية عند هذا الهدف على فترات محددة حتى يتم تحديد RMT.

في لوحة التحفيز، تشير القيم القصوى لمعدل MEP فوق 50 ميلي فولت إلى وجود MEP. حدد RMT كالحد الأدنى لشدة التحفيز المطلوبة لاستدعاء خمس من أصل عشر حركات مع MEP أكبر من 50 ميلي فولت في تخطيط الدماغ الكهربائي. وجه المريض لإغلاق العينين، والاسترخاء، وتجنب التركيز على أي فكرة محددة للحفاظ على حالات دماغية ثابتة عبر FMRI وTMS.

وجه الذراع الروبوتية المثبتة على ملف للتحرك نحو هدف DLPFC عن طريق اختيار الهدف في لوحة خيارات الدخول والهدف في منطقة التحكم. اختر محاذاة الملف في لوحة خيار الكوبوت لوضع الملف على فروة رأس المريض. اختر بروتوكول تحفيز انفجار ثيتا المتقطع المبرمج لمدة ثلاث دقائق في خيار القائمة على جهاز TMS.

اختر الاستدعاء ثم التوقيت لتحضير الجهاز لتنفيذ بروتوكول تحفيز انفجار ثيتا المتقطع الذي يستمر ثلاث دقائق. اختر خيار المحفز في منطقة التحكم واضبط شدة التحفيز على 80٪ من RMT للجلسة الأولى، و100٪ للجلسة الثانية، و120٪ للجلسات التالية. انقر على بدء أو إيقاف القطارات لتوصيل القطار الكامل من نبضات TMS المتكررة.

يتم تحديد كل نبضة في لوحة التحفيز. قم بتحفيز القشرة الجبهية الظهرية الجانبية اليسرى يوميا لمدة تصل إلى 20 إلى 30 جلسة في أيام الأسبوع. في دراسة مفتوحة التصنيف باستخدام هذا البروتوكول، كان هناك معدل استجابة إجمالي 52٪ ومعدل هدوء 33٪. أظهرت المجموعات الفرعية المسبقة ملفات استجابة ومعدل هدوء مميزة، مما يشير إلى أن مجموعة الاكتئاب التي لم تكن لديها أمراض مصاحبة، المجموعة الأولى، استجابت بشكل أفضل من المجموعات المصاحبة للمرض أو الاكتئاب ثنائي القطب، المجموعتين الثانية والثالثة على التوالي.

قبل العلاج، كان متوسط الترابط الوظيفي للمجموعة ل SGC DLPFC ناقص 0.25. لم يتغير الاتصال الوظيفي بين DLPFC وبقية الدماغ كوظيفة لعلاج TMS. في مجموعة المرضى الذين خضعوا لعلاج FMRI قبل وبعد TMS، لوحظ انخفاض محدد في RSFC المضادة للارتباط من قبل العلاج إلى ما بعد العلاج، مع اقتراب الترابط الوظيفي في حالة الراحة السلبية من الصفر.

يظهر هذا البروتوكول جدوى استخدام الاتصال الوظيفي لتخصيص هدف العلاج للTMS في حالات الاكتئاب. يتطلب هذا البروتوكول موارد كبيرة وخبرة متخصصة، خاصة في التصوير بالرنين المغناطيسي، وتحليل التصوير، واستخدام أنظمة الملاحة العصبية والروبوتات. ستحسن البروتوكولات المستقبلية جدوى الدواء باستخدام تقنية تدمج الملاحة العصبية، والروبوتات، وسير العمل التصويري.