运动系统检查 I

1. 观察。

1. 检查过程中，观察患者是否存在异常运动。注意观察是否存在运动过少（运动减少症），例如面具样面容，以及是否存在运动过多（运动过多症），例如震颤、抽动和舞蹈样动作。
2. 回答以下问题：震颤是在静止时出现（如帕金森病典型表现），还是在活动时出现？患者是否显得坐立不安，或出现舞蹈样动作？是否存在运动减少的情况，如帕金森综合征中所见？

2. 肌束震颤与肌束。

1. 仔细观察患者上下肢肌肉是否存在萎缩迹象。固有手部肌肉的萎缩可能随正常衰老而出现。对称性也很重要。全身性消瘦或恶病质可能是系统性疾病的征象，例如恶性肿瘤。特定部位的肌肉萎缩通常由肌肉组织失神经支配引起。固有足部肌肉萎缩，伴随高弓足和锤状趾，可能是周围神经病变的征象。
2. 注意是否存在肌束颤动，即由肌肉运动单位自发放电引起的细微颤动。
3. 观察固有手部肌肉、肩带肌和大腿肌肉是否出现与广泛性下运动神经元疾病相关的肌束颤动。可尝试轻轻叩击患者的肌肉以诱发肌束颤动。

3. 肌张力的评估。

1. 上肢肌张力。
   检查肌张力时，应让患者完全放松。一种实现方式是通过交谈分散患者的注意力。
   1. 患者坐位时，被动活动其每个上肢的多个关节，以感知是否存在阻力或僵硬。握住前臂和肘部，使肘关节完成全范围的屈曲和伸展运动。然后像握手一样握住患者的手，并固定前臂，先进行前臂的旋前和旋后运动，再绕腕关节旋转手腕。
      感受患者的肌张力。判断肌张力是否正常、减低（低张力）或增高（高张力）。病理性高张力的两种常见模式为痉挛和僵硬。痉挛表现为被动运动起始时出现阻力，随后在继续运动过程中阻力降低，因此常被称为“折刀样反应”。僵硬则表现为在整个被动活动范围内持续存在肌张力增高，有时称为“铅管样”僵硬，常见于帕金森病等锥体外系疾病。
   2. 齿轮样强直是一种类似齿轮转动的顿挫性运动，可能提示帕金森综合征。检查上肢是否存在齿轮样强直时，嘱患者放松，并通过提问或交谈分散其注意力，然后将示指和中指置于患者的肱二头肌腱上，同时被动伸展和屈曲患者上臂，并同步旋转其手腕。当要求患者对侧上肢做环形运动时，齿轮样强直现象会更加明显。
      检查下肢肌张力时，应让患者仰卧于检查台上，双腿放松。
2. 下肢肌张力
   1. 患者仰卧位时，双手置于其膝后方，突然抬起下肢，观察足跟是否沿床面拖动。正常肌张力下，足跟会沿床面滑动；但如果存在肌张力增高或痉挛，足部可能无法接触床面。
   2. 另一种评估下肢肌张力的方法是：一手托住患者大腿，另一手握住足部，交替进行膝关节和踝关节的伸展与屈曲运动。注意是否存在僵硬或痉挛（提示肌张力增高），或弛缓（提示肌张力减低）。

4. 肌肉功能筛查测试。

有一些简单的测试有助于筛查运动无力，例如观察患者行走以及检测旋前漂移。这些测试可帮助医生判断是否存在无力（即使是轻微的）。

1. 测试旋前肌漂移时，嘱患者将双臂抬起，掌心向上（如同接住雨滴或将双手平伸托住托盘）。在存在真实运动无力的患者中，无力侧手臂可能会出现旋前、肘部屈曲并向下漂移。小脑或顶叶病变甚至可能导致手臂向上或向外漂移，这可能使检查者感到困惑。非生理性无力通常表现为“垂直漂移”，即手臂垂直下落，通常在延迟一段时间后发生。
2. 观察患者行走。
   1. 要求患者来回行走。
   2. 观察双臂摆动是否对称。
   3. 观察步幅，比较两侧步态周期时间和步长是否相等。同时评估患者站立时基底是窄还是宽。
   4. 为评估细微的步态异常或不对称，嘱患者先用足跟行走，再用足尖行走。

5. 正式肌肉功能测试。

进行正规的肌肉检查时，需牢记支配每块肌肉的脊神经根。检查过程中，应观察患者完成各项测试的动作，并按照0到5级的分级标准（表1）评估肌力。检查肌力的一般原则包括：鼓励患者尽力配合，固定关节并使目标肌群在单一关节处独立作用，比较左右两侧的差异，以及识别肌力减弱的模式（例如，上运动神经元性、近端与远端肌力减弱的差异）。

表1. 肌肉力量分级表。 临床实践中用于描述肌肉力量的评分系统（从0到5分）表格。

1. 上肢检查。让患者坐位进行上肢肌力测试。
   1. 肩部外展动作由三角肌控制，该肌受 C5 和 C6 神经根及腋神经支配。
      测试三角肌时，要求患者双臂向外抬起（外展），并嘱其抵抗你向下按压其伸展手臂的动作。操作过程中，根据给定的分级标准（表 1）评估肌力。
   2. 肘部屈曲由肱二头肌完成，该肌受 C5 和 C6 神经根及肌皮神经支配。
      测试肱二头肌功能时，要求患者屈曲前臂（“展示肌肉”），并在你牵拉其手部时抵抗该动作。先测试一侧，再重复另一侧，以评估对称性。
   3. 肘部伸展由肱三头肌控制，该肌受 C6 和 C7 神经根及桡神经支配。
      测试肱三头肌功能时，要求患者在你提供阻力的情况下，从屈曲位开始伸展手臂。同样，每次测试一侧手臂。
   4. 腕伸肌通过桡神经受 C6 和 C7 神经根支配。
      测试腕伸肌时，要求患者伸展右手腕，同时你向下按压其手背（“将手腕向后翘起，不要让我压下去”）。在左侧重复该操作，并比较两侧反应。
   5. 手指握力由前臂屈肌和手部固有肌控制，通过正中神经和尺神经受 C7 和 C8 神经根支配。
      测试握力时，要求患者尽可能用力捏紧检查者的两根手指，而你则试图将其手指抽出。若患者握力正常，你将难以抽出手指。可同时测试双侧。握力测试可用于筛查，但单独使用时对肌力减弱的判断不可靠。
   6. 手指外展通过尺神经受 C8 和 T1 神经根支配。背侧骨间肌使示指、中指和无名指外展，而小指展肌使小指外展。这些肌肉均由尺神经支配。测试手指外展时，要求患者将所有手指“扇形展开”（分开），而你则试图将其手指推回并拢。同时测试双手，并比较两侧。
   7. 拇指对掌动作由拇对掌肌控制，通过正中神经受 C8 和 T1 神经根支配。
      测试拇指对掌时，要求患者用一侧拇指尖触碰同侧小指尖，而你则试图用示指将其手指撬开。腕管综合征患者可能表现为拇对掌肌无力。
2. 下肢检查。让患者仰卧位进行下肢检查。
   1. 髋关节屈曲由髂腰肌完成，该肌受 L2、L3、L4 神经根及股神经支配。
      测试髋关节屈曲时，要求患者抬起大腿，而你用手掌试图将其下压。在另一侧重复操作并进行比较。
   2. 髋关节内收由 L2、L3、L4 神经根通过闭孔神经介导。相关肌肉包括：闭孔外肌、长收肌、大收肌、短收肌和股薄肌。
      测试髋关节内收时，嘱患者将双膝并拢，而你提供阻力。
   3. 髋关节外展肌（臀中肌和臀小肌）通过臀上神经受 L4、L5 和 S1 神经根支配。
      测试髋关节外展时，嘱患者将双膝分开，而你将双手置于双膝外侧提供阻力。
   4. 髋关节伸展由臀大肌控制，该肌通过臀下神经受 L5、S1 和 S2 神经根支配。
      测试髋关节伸展时，让患者仰卧，膝关节伸直，将手置于患者小腿下方，然后要求患者用力向下按压你的手。
   5. 膝关节伸展由股四头肌完成，通过股神经受 L2、L3 和 L4 神经根支配。
      测试膝关节伸展时，将一只手置于患者膝下，另一只手放在小腿前方。当患者试图伸展小腿时提供阻力。
   6. 膝关节屈曲由腘绳肌完成，通过坐骨神经受 L5、S1 和 S2 神经根支配。
      测试膝关节屈曲时，将一只手放在膝部，另一只手置于踝部下方，嘱患者尽可能用力将腿向内拉，而你在踝部施加阻力。
   7. 踝关节背屈由胫骨前肌完成，通过腓总神经受 L4 和 L5 神经根支配。
      测试踝关节背屈时，握住患者足背，嘱其尽可能用力将足部向上抬起（朝向头部），而你则试图抵抗该动作。
   8. 踝关节跖屈由腓肠肌和比目鱼肌完成，通过胫神经受 S1 和 S2 神经根支配。
      将手置于患者足底前部，嘱其尽可能用力向下踩压（“如同踩油门”），对抗你的阻力。
   9. 最后，拇长伸肌几乎完全由 L5 神经根支配，负责足趾伸展。
      要求患者将大脚趾尽可能向上抬起（朝向头部），而你提供阻力。