Summary
Een methode voor het opnemen van multimodaliteit monitoring signalen bij patiënten met ernstige hersenletsel met behulp van een nachtkastje, één burr gat techniek is beschreven.
Abstract
Intracraniële druk (ICP) controle is een hoeksteen van het beheer van de intensieve verzorging van patiënten met ernstig acuut hersenletsel, met inbegrip van traumatisch hersenletsel. Terwijl de waterstand in de ICP zijn gemeenschappelijk, zijn gegevens met betrekking tot de meting en de behandeling van deze ICP waterstand tegenstrijdig. Er is steeds meer erkenning dat wijzigingen in het evenwicht tussen vraag en aanbod van hersenweefsel kritisch belangrijk zijn en daarom het meten van meerdere modaliteiten vereist is. Benaderingen zijn niet standaard, en daarom dit artikel bevat een beschrijving van een nachtkastje, één burr gat benadering van multimodaliteit monitoring dat laat het verstrijken van de sondes bedoeld voor het meten van niet alleen de ICP maar de hersenen weefsel zuurstof, doorbloeding, en Intracraniële elektro-encefalografie. Patiënt selectiecriteria, operationele procedures en praktische overwegingen voor het beveiligen van sondes tijdens kritieke zorg worden beschreven. Deze methode is gemakkelijk uitgevoerd, veilig, veilige en flexibele voor de aanneming van een verscheidenheid van multimodaliteit controle aanpak gericht op het opsporen of het voorkomen van secundaire hersenletsel.
Introduction
Ernstige hersenletsel zoals traumatisch hersenletsel (TBI) of subarachnoïdale bloeding kunnen resulteren in coma, een klinische toestand waarin patiënten niet op hun omgeving reageren. Neurochirurgen en neurointensivists zijn sterk afhankelijk van de klinische neurologische examen, maar ernstige hersenletsel kunnen maken het onmogelijk op te sporen van veranderingen die verband houden met de hersenen fysiologische milieu: waterstand in intracraniële druk (ICP), daalt cerebrale doorbloeding, of nonconvulsive vangsten en verspreiden depolarizations. Deze fysiologische verstoringen kunnen leiden tot verdere schade, secundaire hersenletsel genoemd.
Na ernstig traumatisch hersenletsel, waterstand in ICP zijn gemeenschappelijk en kunnen leiden tot verminderde doorbloeding en daarom secundaire hersenletsel en neurodeterioration. Waterstand in ICP zijn gedocumenteerd in tot 89% van de patiënten1 en neurodeterioration gebeurt in een kwart, verhoging van de sterfte van 9,6% naar 56,4%2. De meting van ICP is daarom de meest algemeen gebruikte biomerker voor de ontwikkeling van secundaire hersenletsel en heeft een niveau IIb-aanbeveling van de hersenen Trauma Stichting3.
De meting van ICP was pionier in meer dan 50 jaar geleden4 gebruik van katheters die werden ingevoerd via een twist drill craniostomy (vaak aangeduid door elkaar als een burr gat) doorgaans gemaakt in de voorhoofdsbeen op de mid-bestaat lijn gewoon anterior op de coronale hechtdraad en doorgegeven in de ventrikels. Echter, deze externe ventriculaire drainage katheters (EVDs) vereist middellijn anatomie, die niet altijd aanwezig is na ernstige hersenletsel, en omdat deep structuren zoals de thalamus beschadigen kunt. Hoewel EVDs toestaan drainage van CB als een potentiële behandelingsoptie, zijn de tarieven van de bloeding van EVDs 6-7% gemiddelde5,en6.
Intraparenchymal druk monitoren zijn geïntroduceerd via burr gat en gemeenschappelijke alternatieven en adjuncten te EVDs met bloeding tarieven van 3 – 5%7,8. Dit zijn de kleinere sondes die zitten 2 – 3 cm onder de binnenste tabel van de schedel, en zorgen voor continue meting van de druk, maar zonder een optie voor de afvoer van de cerebrospinale vloeistof, als EVDs. Bestaande cohort studies9 en11 10,meta-analyses suggereren dat gericht op ICP als een marker van secundaire hersenletsel overleven verbeteren kan; echter een gerandomiseerde gecontroleerde trial vergelijken behandeling van ICP gebaseerd op neurologische examen alleen vs. gemeten ICP niet kan bewijzen voordeel12.
Vooruitgang in de Neurochirurgie en neurointensive zorg hebben geleid tot het inzicht dat hersenen fysiologie ingewikkelder dan alleen ICP is. Het is aangetoond dat de autoregulatory functie binnen de hersenen aangetast na hersenen letsel13 is, leidt tot veranderingen in de regulering van de regionale cerebrale doorbloeding (rCBF). Verder is de last van nonconvulsive aanvallen14 en verspreiden depolarizations15 worden erkend met behulp van opnamen van intracraniële elektro-encefalografie (iEEG) elektroden. Strategieën ter verbetering van de hersenen weefsel zuurstof (PbtO2) werden aangetoond dat een streefcijfer voor therapie en bewezen haalbaar in een grote, multicenter fase II klinische trial16.
Dit artikel beschrijft een techniek die het mogelijk voor de gelijktijdige meting van meerdere modaliteiten maakt — met inbegrip van ICP, PbtO2, rCBF en iEEG — met behulp van een eenvoudige, alleenstaande burr gat geplaatst op het bed bij patiënten met ernstig acuut hersenletsel vereist intensieve zorg. PATIËNTSELECTIE en chirurgische benadering van deze techniek zijn opgenomen. Deze techniek kan specifiek voor de plaatsing van meerdere sondes te bieden gerichte bewaking van meerdere fysiologische parameters waarmee een meer gevoelige en specifieke systeem voor vroegtijdige waarschuwing voor secundaire hersenletsel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Dit protocol werd ontwikkeld als een standaard van zorg. De retrospectieve gebruik van gegevens die zijn verzameld in de loop van de zorg werd goedgekeurd door een opheffing van de geïnformeerde toestemming door de Universiteit van Cincinnati institutionele Review Board.
1. PATIËNTSELECTIE
-
Identificeren patiënt met acute hersenletsel (traumatisch hersenletsel, beroerte).
Opmerking: Collaborative discussie tussen chirurgische en intensieve zorg-teams is van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat er consensus waarop acute hersenen letsel processen toezicht garandeert is.- Uitsluiten van verstrengeling, die klinisch onderzoek met inbegrip van verhoogde alcohol kan cloud niveau of giftige posities.
- Uitsluiten van contra-indicaties voor neurochirurgische procedures, met inbegrip van maar niet beperkt tot de bloedplaatjes < 100 g/dL, internationale genormaliseerde verhouding > 1,5, recente administratie van niet-vitamine K antagonist anticoagulantia; voorzichtigheid is gerechtvaardigd in die op dubbele antiplatelets (bijvoorbeeld aspirine en clopidogrel).
- Glasgow-comaschaal score uit te voeren. Patiënten worden uitgesloten als zij vertonen opdracht na of als ze niet kunnen volgen van opdrachten als gevolg van afasie en hebben oog openen van spontaan of naar stem.
- Zodra een patiënt wordt beschouwd als in aanmerking voor geavanceerde neuromonitoring, operatieve toestemming verkrijgen na bespreking van risico's en voordelen van de procedure.
Opmerking: Risico's omvatten een algehele risico van belangrijke bloeding 1,9% en een theoretische risico op besmetting. Voordelen zijn vermogen om te controleren van intracraniële parameters voor gerichte therapieën, hoewel er geen klasse die ik bewijs voor het gebruik van een intracraniële toezicht modaliteit.
2. voorbereiding van de Site en de huid
- Het identificeren van de juiste locatie voor plaatsing van de bout. Dit is 11 cm vanaf de nasion of 1 cm anterior to de coronale Sutuur (geologie) en 2-3 cm zijwaarts op over de mid-bestaat lijn.
- Het knippen van haren in de regio van de hoofdhuid waardoor de bout zal worden geplaatst, zoals aangegeven in stap 2.1. Vervolgens opnieuw het identificeren van de juiste locatie nogmaals en Markeer met een pen of een marker.
- Immobiliseren het hoofd met behulp van tape of andere beveiligen strategie om ervoor te zorgen dat het hoofd niet meer tijdens de stage van burr gat beweegt.
- Steriliseren van het gebied met behulp van betadine oplossing, waardoor de bereid ruimte volledig drogen.
Opmerking: Commerciële chloorhexidine-oplossingen kunnen bevatten aanwijzingen dat ze niet voor gebruik bij aanraking met de cerebrospinale vloeistof als gevolg van neurotoxiciteit. - Met behulp van 10 cc van 1% lidocaïne met epinefrine, voorzien van voldoende analgesie op de locatie die wordt gemarkeerd in stap 2.2. Beginnen met de huid, maken een grote wheal, dan de naald vooraf aan het periosteal oppervlak en verschillende cc injecteren zoals de naald wordt teruggetrokken langzaam aan de oppervlakte van de huid.
3. voorbereiding van de apparatuur
-
Een steriele tabel met de volgende apparatuur instellen.
- Bereiden een cranial toegang kit of vergelijkbare reeks van instrumenten met een scalpel blad, hemostat, pincet, gaas en een hand-held twist drill.
- Open intracraniële monitoren op het steriel veld (tabel 1 en Tabel van materialen), met inbegrip van (i) quad lumen bout kit en vergrendeling noten (maximaal 4); Deze kit bevat ook een 5,3 mm craniale boor moet worden gebruikt met de hand-held twist drill (stap 3.1.1); (ii) de ICP/PbtO2 sonde; (iii) de rCBF sonde; (iv) de diepte-elektrode met stilet; (v) optioneel (niet afgebeeld), 70 microdialysis bout katheter of andere intracraniële sonde.
- Draad van elke sonde via een borgmoer en latere invoegen via één van de lumen van de bout. Het ICP/PbtO2 sonde, de dikste sonde, wordt bij voorkeur geplaatst in de hoogste lumen, terwijl de andere sondes via alle resterende lumen passen kunnen.
- Meet de afstand vanaf het einde van de bout naar het uiteinde van elke sonde op 2,5-3 cm. voorschot de diepte elektrode totdat de meest proximale elektrode net buiten het einde van de bout is.
- Zodra de sonde is geplaatst op de juiste afstand vanaf het einde van de bout, draai de borgmoer op het lumen van de bout, waarna de sonde zelf, vergrendeling in plaats op de sonde.
- Zodra de borgmoer krap is, draai de moer van de lumen en verwijder van elke sonde met haar borgmoer in plaats. Plaats op de steriele tafel naast de bout.
4. boren een Burr gat
- Maak scalpel een incisie van 1-2 cm in de narcose regio (stap 2.5). Gebruik de botte uiteinde instrument te scheiden van subgaleal weefsels, bloot beenvlies.
- Invoegen en gebruiken van hex bits te scherpen 5.3 mm boor aan de craniale boor.
- Plaats de craniale boor loodrecht op de schedel. Gebruik continu druk terwijl het draaien van de boor. Blijven boren totdat er een voelbare verandering in druk. Zodra het wordt moeilijker om te boren, is de binnenste tabel van de schedel bereikt. Blijven boren met teller opwaartse ondersteuning om te voorkomen dat het storten van de boor in de cortex.
- Verwijder de boor en schakelt u de burr gat van bot chips of puin met een curet of hemostat.
- Gebruik een scalpel blad om incise van de dura op een cruciate manier. Bevestigen dat de dura volledig open is.
Opmerking: Sommige beoefenaars kunnen gebruik maken van alternatieve benaderingen, zoals het gebruik van een naald 18 G aan perforate de dura gebruik van tactiele feedback totdat de dura voldoende wordt geopend. Voldoende durotomy is van cruciaal belang ongeacht de techniek, en onvolledige durotomy kan leiden tot moeite passeren van dunne, flexibele katheters of malpositioning van de katheters.
5. het invoegen van de craniale bout
- Houden van de bout door het plastic vleugels, draad door de burr gat met behulp van een onderneming, beweging met de klok mee te draaien. Wees voorzichtig niet te overtighten, die de aangrenzende huid en weke kunt comprimeren.
Opmerking: Cerebrospinale vloeistof kan stijgen van het lumen van de bout, met name als er verhoogde intracraniële druk. -
Voeg elke vooraf gemeten sonde totdat de borgmoer voldoet aan de lumen.
- De dura voorschrijven weerstand, met name tegen dunner sondes. De dunste sonde eerst invoegen, die kan helpen met het vermijden van pass weerstand.
- De diepte-elektrode invoegen met behulp van de stilet op zijn plaats. Eenmaal geplaatst en aangescherpt op het lumen, zachtjes los de vergrendeling moer van de sonde net genoeg om de stilet te verwijderen, vervolgens opnieuw draai.
Opmerking: Zodra alle sondes zijn vergrendeld op de lumen waar ze passeren, is de steriele gedeelte van de procedure voltooid.
6. beveiliging van de sondes
- Het hebben van beschikbaar personeel de ICP/PbtO2 sonde verbinden met de bed monitor de intracraniële druk en hersenen weefsel zuurstof te beoordelen.
- Met behulp van zijde of andere duurzaam tape, zachtjes lus elke sonde en tape aan haar lumen. Dit creëert spanning weerstand. Wees voorzichtig niet maken van een "knik" in de sondes, zoals ze hebben dunne componenten die kunnen breken.
- Gebruik eventueel een grote 6 "x 2" tegaderm of een smalle strook van occlusieve petrolatum gaas laten teruglopen van de onderkant van de bout, vermindering van de blootstelling van de huid-op-burr-hole-interface. De occlusieve petrolatum gaas biedt ook bacteriostatische functie.
- Voorafgaand aan het vervoer, gebruik een geweven gaas de hele bout, omvat elk van de unplugged sondes binnen het broodje, wrap en het einde met zijde tape tape. Dit zorgt ervoor dat de losse eindjes van unplugged sondes zijn niet per ongeluk trok tijdens de beweging naar en van operatieve of radiologische bedden.
7. sonde gegevens controleren
- Zodra een initiële ICP is geregistreerd, als er klinisch dient, bestel een noncontrast hoofd computertomografie (CT) om te controleren of de positie van de bout en de sondes, die binnen de frontaal-subcorticale witte massa moet zitten. Dit zal ook het blootstellen van alle ongewenste voorvallen zoals subduraal of intraparenchymal bloeding die zelden optreden tijdens de plaatsing.
-
Na verificatie van de positie van de sondes, sluit u alle sondes op lokale systeem voor gegevensregistratie (apparatuur zal variëren). Een aantal eenvoudige data verificatie stappen die kunnen worden gebruikt voor elke modaliteit om ervoor te zorgen dat het signaal zoals gepland aan het opnemen is uitvoeren:
- Controleer voor intracraniële druk, of dat een Pulsatiele golfvorm aanwezig is. De gegevens van de ICP gemeten door de ICP/PbtO2 sonde genereert een golfvorm zichtbaar op het lokale opnamesysteem.
- Voor hersenen weefsel zuurstof, eerste onderzoekt de temperatuur van de hersenen en controleren dat de temperatuur vergelijkbaar is met wat zou worden verwacht voor de lichaamstemperatuur is gemeten op een andere site (blaas, slokdarm). Ten tweede, controleert u of het reactievermogen van de monitor doordat Transient de breuk van geïnspireerd zuurstof (FiO2) van de patiënt aan 1.0 (100%).
Opmerking: Binnen 15 min stijgen de PbtO2 met ten minste 10 mmHg. Als dat niet het geval is, de verspreiding van opgeloste zuurstof is wordt belemmerd door een kleine hematoom (selectievakje CT-scan uit stap 7.1) of lokale microtrauma geïnduceerd door plaatsing van de sonde zelf. Overwegen iets de borgmoer losdraaien en de sonde met de klok mee 90 ° draaien en opnieuw de borgmoer aanscherping in het geval dat er een kleine hoeveelheid gestold bloed is verzameld op het oppervlak van de vermelding zuurstof van de sonde. - Voor cerebrale doorbloeding, kunt u de oorspronkelijke meting, die tot 6 min. voor de sonde duurt om een stabiele thermische veld eerst wachten.
- Zorg ervoor dat de bloed stroom sonde temperatuur binnen 0.7 ° C van de hersenen weefsel temperatuur.
Opmerking: Indien deze lager is, de bloed stroom sonde is waarschijnlijk te ondiep en zal moeten worden bevorderd. - Dat het nummer van het assistent (PPA) van de plaatsing van de sonde, die gelijktijdig met bloed stroom sonde Temperatuurin 7.2.3.1 wordt gegenereerd, lezen < 2.
Opmerking: Deze meting gebeurt door een mechanische sonde die zintuigen van de verplaatsing van de sonde gerelateerde aan pulsatility en waarden variëren van 0.0 (stabiele thermische veld) tot 10,0 (in de buurt van Pulsatiele bloedvat render het thermische veld te instabiel voor het genereren van rCBF). Als de PPA > 2, overwegen de sonde terug te trekken met 0,25 – 0,5 cm.
- Zorg ervoor dat de bloed stroom sonde temperatuur binnen 0.7 ° C van de hersenen weefsel temperatuur.
- Voor diepte elektro-encefalografie (EEG), Inspecteer visueel of het signaal.
Opmerking: De diepte-elektroden vereisen een grond elektrode en referentie-elektrode. Een lokale elektrodiagnostisch technoloog zal kunnen helpen in het plaatsen van deze elektroden. Correct opgenomen EEG moet blijk geven van een mengsel van frequenties op 15 µV/mm schaal met een dynamisch bereik ± 200-400 µV op een high-pass-filter van 0,5 Hz en een low-pass filter van 50 Hz. Als dit niet wordt gezien, kan het zijn waard het controleren van de plaatsing van de verwijzing of de grond.
8. patiëntenzorg
Opmerking: Na de procedure, geen verdere pijncontrole is nodig en geen profylactische antibiotica nodig zijn.
- Aan het einde van de periode voor congestiecontrole klinische, de bout te verwijderen door eerst te verwijderen elk van de sondes individueel. Dan, draai de bout tegen de klok in, totdat het los van de schedel komt en kan worden verwijderd.
- Steriele techniek gebruiken om te suture de opening van de huid en de monitor voor cerebrospinale vloeistof lekkages, bloeden of zwelling op de site.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ervaring in het gebruik van deze aanpak in 43 patiënten met ernstige TBI was onlangs gepubliceerde17. PATIËNTSELECTIE beperkt het aantal van degenen die in aanmerking komen, maar zich te richten op alleen degenen met TBI op een niveau ik trauma centrum geleid tot ongeveer 2 patiënten per maand. Dit nummer is gebaseerd op ziekenhuis volume en kan toenemen als extra acuut hersenletsel komen in aanmerking voor monitoring, zoals die met hemorragische beroerte.
Plaatsing kan plaatsvinden bij patiënten met niet-chirurgische ernstige verwondingen of degenen die hebben ondergaan chirurgie, afhankelijk van de voorkeuren van een individuele instelling (Figuur 1). Deze techniek is verricht binnen een mediaan van 12,5 h (interkwartielafstand [IQR] 9.0 – 21,4 h) van schade en sondes zijn verlaten in situ voor een mediaan van 97.1 h (IQR 46.9 – 124.6 h)17. Plaatsing is doorgaans binnen de niet-dominante frontale kwab, tenzij er een contra-indicatie. Driekwart van de bouten geplaatst in dominante frontale kwab werden contralaterale aan voorafgaande craniectomy geplaatst. Echter in TBI, deze strategie geleid tot plaatsing binnen een gewonde kwab het merendeel van de tijd. Omdat was zeldzaam met behulp van deze techniek, die zich voordoen in slechts 6/42 (14.3%) van patiënten; apparaat metingen werden zelden getroffen17.
Bed plaatsing resulteerde in geen ongewenste voorvallen in het moment bout. Op follow-up CT, werden kleine regio's of peri-sonde hematoom, pneumocephalus, bot chips gevonden in 40,5% van de patiënten17. Echter, spiegeling van de ervaring van andere instellingen18 waarmee soortgelijke controle worden uitgevoerd, slechts één groeiende hematoom werd beschouwd als een grote bloeding. In dit geval geen chirurgische of medische interventie werd aanbevolen, en de patiënt resultaat leek niet te worden beïnvloed. Over twee cohorten met inbegrip van patiënten met TBI en subarachnoïdale bloeding, is het totale aantal significante bloeding 1,9%17,18.
Zodra de apparaten worden uitgevoerd, apparaat dislodgement kan optreden en is beschreven als gerelateerd aan de omvang van de sondes, lengte van tijd blijven zij in situ, en de relatieve complexiteit van verplaatsen, overbrengen en zorg voor deze patiënten populatie. Meer dan de helft van de patiënten ervaren dislodgement van ten minste één sonde vóór het einde van hun opname periode, meestal vaak de rCBF sonde. Beperken van transport kan verminderen dit risico: het aantal reizen dat patiënten nam leek te worden gekoppeld aan apparaten steeds verdreven of niet langer functioneren (Wilcoxon rangschikking som test, p = 0,03)17. Echter deze techniek heeft geresulteerd in metingen van alle modaliteiten in meer dan 90% van de plaatsingen en meeste sondes blijven en genereren van continu gegevens voor > 90% voor de periode van opname.
Figuur 1: klinische en radiologische plaatsing van multimodaliteit toezicht sondes. (A) uiterlijk van bout met drie sondes, zoals geëtiketteerd vóór het beveiligen van de sondes of verpakken voor vervoer. (B) Scout CT-beelden (coronale en Sagittaal, respectievelijk) demonstreren van het traject van de sondes ongeveer 1,5 cm (diepte) en 2-3 cm (ICP/PbtO2, rCBF) onder de binnenste tabel van de schedel. (C) Axiale CT na niet-chirurgische ernstige TBI met uitstekende plaatsing. U ziet met standaard windowing dat het relatief dichte sondes subtiele peri-sonde hematoom kunnen verdoezelen. (D) Axiale CT na chirurgische ernstige TBI demonstreren de plaatsing van de bout en sondes contralaterale naar de hemicraniectomy site. (E) onjuiste (diepe) plaatsing van de sondes na niet-chirurgische ernstige TBI. Opmerking dat de sondes de frontale Hoorn van de laterale ventrikel naderen, die aangeeft dat ze > 3 cm onder de binnenste tabel van de schedel. Deze plaatsing kan invloed hebben op metingen verkregen door de sondes, hoewel ondiepe, in plaats van diepe, plaatsing dreigt meer te maken van de problemen met rCBF en PbtO2 metingen. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
| Apparatuur | Meting | Meetmethode | Sampling-resolutie |
| Quad lumen bout kit | NB | NB | NB |
| ICP/PbtO2 sonde | ICP | Mini spanningsmeter | 125 Hz |
| PbtO2 | Glasvezelkabel | 125 Hz | |
| ICT | Thermistor | NB | |
| rCBF sonde | rCBF | Distale thermistor | 1 Hz |
| ICT | Proximale thermistor | 1 Hz | |
| K | Distale thermistor | per herijking | |
| Diepte elektrode | EEG | Platina-elektroden | ≥256 Hz |
| 70 Microdialysis bout katheter | Lactaat, pyruvaat, glucose, glycerol en glutamaat | Enzymatische meting van de interstitiële vloeistof | Per uur |
Tabel 1: intracraniële sondes. De namen van de sondes gebruikt in dit artikel en hun metingen en sampling-resolutie. Houd er rekening mee dat dit een representatieve lijst van sondes die kan worden gebruikt voor de controle van multimodaliteit, maar vertegenwoordigt niet een volledige lijst van de potentiële modaliteiten die mogelijk commercieel beschikbaar is. EEG = elektro-encefalografie; ICP = intracraniale druk; ICT = intracraniële temperatuur; PbtO2 = hersenen weefsel zuurstof; rCBF = regionale cerebrale doorbloeding.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Dit artikel bevat de praktische elementen van een methode voor de invoering van meerdere sondes in de hersenen Volg acuut hersenletsel ter vergemakkelijking van een multimodale benadering voor het begrip van het hersenletsel onderliggende secundaire fysiologie. De bestaande hersenen Trauma Stichting richtsnoeren stellen voor het gebruik van de intracraniële druk monitoring in specifieke patiënten na trauma (niveau IIb)3, hoewel er aanwijzingen te suggereren dat dit is variabel beoefend zelfs op hoog volume niveau ik trauma Hiermee centreert u19,20. Dit kan gedeeltelijk worden vanwege de verschillen tussen technieken (ventriculaire drainage vs. parenchymal probes), anatomie (de aanwezigheid van de middellijn shift of gleuf-achtige ventrikels) en voorkeur van de beoefenaar. In ieder geval is bewijs dat de meting van ICP alleen niet voldoende voor de detectie en mitigatie van secundaire hersenletsel wellicht montage.
Het inbrengen van meerdere sondes een doorsteekanker biedt een betrouwbare manier om te controleren van patiënten voor de lengte van de tijd die nodig is voor kritieke zorg en terwijl dislodgement of stopzetting vaak opgetreden, dit was gedeeltelijk gerelateerd aan patiënt transport. Na de eerste ervaringen, extra waarborgen opgenomen in het huidige protocol wordt gelegd, zoals stam geding. In contrast, getunnelde sondes worden meer vatbaar voor tractie en dislodgement omdat de lengte van de sondes niet is toegestaan voor de fixatie van de subgaleal gebruikt om EVDs in situ. Sommigen hebben betoogd dat getunnelde sondes voordelig kunnen zijn en adequaat kunnen worden beveiligd om te voorkomen dat de magnetische resonantie beeldvorming (MRI) onverenigbaarheid en artefacten, maar veel sondes niet compatibel ongeacht fixatie21MRI zijn. Nog belangrijker is, is het gebruik van multimodaliteit monitoring ontworpen om tijd-vastberaden gegevens tijdens de acute periode waarin veel patiënten instabiel zijn te reizen naar MRI. Patiënten hier beschreven onderging controle binnen een mediaan van 12,5 h en werden gecontroleerd voor een mediaan van de 4 dagen na trauma, waardoor voor geavanceerde imaging binnen een redelijke termijn.
Het gebruik van een enkel toegangspunt voor Cranio procedurele risico vermindert, en strikte patiënt toetredingscriteria beperkt de kans op medicatie - of coagulopathy-gerelateerde complicaties. De tarieven van kleine bloeding gemeld hier werden in overeenstemming met de gedocumenteerde incidentie van peri-sonde bloeduitstortingen in de EVD literatuur22,23, hoewel deze niet uniform zijn gemeld. De tarieven van significante bloeding met behulp van de methode beschreven hier zijn lager dan die gemeld in de literatuur van de EVD en slechts iets hoger dan de tarieven van significante bloeding die is gekoppeld aan één intraparenchymal monitoren. Naast een relatief lage totale operationele risico is het gebruik van een enkele, gestandaardiseerde burr gat een bed procedure, waarmee deze techniek uit te voeren bij ernstig zieke patiënten te instabiel om te verplaatsen naar een operatieve suite en door beoefenaars met bed procedurele voorrechten, zoals Neurochirurgie huis personeel of neurointensivists.
Er zijn enkele beperkingen die zich voordoen met behulp van een enkele burr gat geplaatst op Kocher van punt voor neuromonitoring. Ten eerste, de grootte van de burr gat en het gebruik van een bout beletsel voor de plaatsing van de extra beeldschermen, zoals strip elektroden gebruikt als de gouden standaard voor het opsporen van de verspreiding van depolarizations volgens de aanbeveling van de coöperatieve studies over hersenen schade depolarizations (COSBID) gezamenlijke24. Ten tweede, de ruimtelijke resolutie van intraparenchymal controle kan niet toereikend zijn om op te sporen van de handtekeningen van secundaire hersenletsel die ver verwijderd zijn van de sondes optreden. Terwijl de meeste van de tijd monitoren werden geplaatst in de buurt van gewonde cortex, is deze aanpak beperkt tot frontale kwab monitoring, die laesie ontwikkeling of evolutie, bijvoorbeeld, in tijdelijke of pariëtale cortex missen mag. Hoewel deze benadering niet in een algemene beoordeling van hersenweefsel voorziet biedt de mogelijkheid om een kwetsbare hersenen regio voortdurend te controleren het voordeel van real-time patiëntenzorg besluitvorming.
De methode die hier gepresenteerd is flexibel in waardoor meerdere sondes op basis van de apparatuur beschikbaar voor lokale sites. Bijvoorbeeld, kunnen sondes die meten van microdialysis worden toegevoegd aan de vierde poort beschikbaar via de bout zonder ingrijpende wijziging van het bestaande protocol. Evenzo kunnen de sondes worden uitgesloten indien nodig.
Kortom, is een techniek voor multimodale monitoring na acuut hersenletsel met behulp van een single bed burr gat beschreven. Deze techniek is flexibel, biedt betrouwbare, klinisch bruikbare gegevens die kunnen worden gebruikt door neurochirurgen en neurointensivists op het bed binnen uur na letsel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dit werk werd gedeeltelijk ondersteund door de National Institute of Neurological Disorders- en lijnkenmerken van de National Institutes of Health onder Award nummer K23NS101123 (BF). De inhoud is uitsluitend de verantwoordelijkheid van de auteurs en vertegenwoordigt niet noodzakelijk de officiële standpunten van de National Institutes of Health (NIH/NINDS).
Acknowledgments
De auteurs willen erkennen de leiding van Dr. Norberto Andaluz (Universiteit van Louisville) voor zijn rol in het promoten van deze techniek. Wij willen ook erkennen het harde werk van de neurochirurgische bewoners die verfijnde de techniek en de neurocritical zorg verplegend personeel die deze nieuwe techniek ten behoeve van hun patiënten hebben omarmd.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cranial Access Kit | Natus Medical Inc. | NA | Cranial Access kit |
| Neurovent PTO | Qflow 500 | NA | ICP/PBtO2 catheter |
| Qflow 500 Perfusion Probe | Hemedex, Inc | #H0000-1600 | rCBF catheter |
| Qflow 500 Titanium Bolt | Hemedex, Inc | #H0000-3644 | Cranial access bolt |
| Spencer Depth Electrode | Ad-Tech Medical Instrument Corporation | NA | iEEG |
References
- Jones, P. A., et al. Measuring the burden of secondary insults in head-injured patients during intensive care. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 6 (1), 4-14 (1994).
- Juul, N., Morris, G. F., Marshall, S. B., Marshall, L. F. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure: influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. The Executive Committee of the International Selfotel Trial. Journal of Neurosurgery. 92 (1), 1-6 (2000).
- Carney, N., et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 80 (1), 6-15 (2017).
- Hawthorne, C., Piper, I. Monitoring of intracranial pressure in patients with traumatic brain injury. Frontiers in Neurology. 5, 121 (2014).
- Binz, D. D., Toussaint, L. G., Friedman, J. A. Hemorrhagic complications of ventriculostomy placement: a meta-analysis. Neurocritical Care. 10 (2), 253-256 (2009).
- Bauer, D. F., Razdan, S. N., Bartolucci, A. A., Markert, J. M. Meta-analysis of hemorrhagic complications from ventriculostomy placement by neurosurgeons. Neurosurgery. 69 (2), 255-260 (2011).
- Poca, M. -A., Sahuquillo, J., Arribas, M., Báguena, M., Amorós, S., Rubio, E. Fiberoptic intraparenchymal brain pressure monitoring with the Camino V420 monitor: reflections on our experience in 163 severely head-injured patients. Journal of Neurotrauma. 19 (4), 439-448 (2002).
- Koskinen, L. -O. D., Grayson, D., Olivecrona, M. The complications and the position of the Codman MicroSensorTM ICP device: an analysis of 549 patients and 650 Sensors. Acta Neurochirurgica. 155 (11), 2141-2148 (2013).
- Badri, S., et al. Mortality and long-term functional outcome associated with intracranial pressure after traumatic brain injury. Intensive Care Medicine. 38 (11), 1800-1809 (2012).
- Yuan, Q., et al. Impact of intracranial pressure monitoring on mortality in patients with traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurosurgery. 122 (3), 574-587 (2015).
- Shen, L., et al. Effects of Intracranial Pressure Monitoring on Mortality in Patients with Severe Traumatic Brain Injury: A Meta-Analysis. PloS One. 11 (12), e0168901 (2016).
- Chesnut, R. M., et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. The New England Journal of Medicine. 367 (26), 2471-2481 (2012).
- Aries, M. J. H., et al. Continuous determination of optimal cerebral perfusion pressure in traumatic brain injury. Critical Care Medicine. 40 (8), 2456-2463 (2012).
- Vespa, P., et al. Metabolic crisis occurs with seizures and periodic discharges after brain trauma. Annals of Neurology. 79 (4), 579-590 (2016).
- Hartings, J. A., et al. Spreading depolarisations and outcome after traumatic brain injury: a prospective observational study. The Lancet. Neurology. 10 (12), 1058-1064 (2011).
- Okonkwo, D. O., et al. Brain Oxygen Optimization in Severe Traumatic Brain Injury Phase-II: A Phase II Randomized Trial. Critical Care Medicine. 45 (11), 1907-1914 (2017).
- Foreman, B., Ngwenya, L. B., Stoddard, E., Hinzman, J. M., Andaluz, N., Hartings, J. A. Safety and Reliability of Bedside, Single Burr Hole Technique for Intracranial Multimodality Monitoring in Severe Traumatic Brain Injury. Neurocritical Care. , (2018).
- Stuart, R. M., et al. Intracranial multimodal monitoring for acute brain injury: a single institution review of current practices. Neurocritical Care. 12 (2), 188-198 (2010).
- Talving, P., et al. Intracranial pressure monitoring in severe head injury: compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 119 (5), 1248-1254 (2013).
- Aiolfi, A., Benjamin, E., Khor, D., Inaba, K., Lam, L., Demetriades, D. Brain Trauma Foundation Guidelines for Intracranial Pressure Monitoring: Compliance and Effect on Outcome. World Journal of Surgery. 41 (6), 1543-1549 (2017).
- Pinggera, D., Petr, O., Putzer, G., Thomé, C. How I do it/Technical note: Adjustable and Rigid Fixation of Brain Tissue Oxygenation Probe (LICOX) in Neurosurgery - from bench to bedside. World Neurosurgery. 117, 62-64 (2018).
- Gardner, P. A., Engh, J., Atteberry, D., Moossy, J. J. Hemorrhage rates after external ventricular drain placement. Journal of Neurosurgery. 110 (5), 1021-1025 (2009).
- Maniker, A. H., Vaynman, A. Y., Karimi, R. J., Sabit, A. O., Holland, B. Hemorrhagic complications of external ventricular drainage. Neurosurgery. 59 (4 Suppl 2), ONS419-424; discussion ONS424-425 (2006).
- Dreier, J. P., et al. Recording, analysis, and interpretation of spreading depolarizations in neurointensive care: Review and recommendations of the COSBID research group. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism: Official Journal of the International Society of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 37 (5), 1595-1625 (2017).
