经导管封堵术前房间交通的超声心动图评估

摘要

经胸（TTE）和经食管（TEE）超声心动图是房间隔检查的基本成像工具。三维（3D）TEE在评估房间隔时可提供额外的诊断信息。进一步采用基于斑点追踪超声心动图的高级技术，可对心腔进行敏感的容积和功能评估。 

摘要

经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）是检测房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭（PFO）的标准影像学方法，用于经导管ASD/PFO封堵术的患者筛选、术中引导以及长期随访。 应明确房间隔交通的大小、形态、位置及数量。通过使用振荡盐水并结合可短暂升高右心房（RA）压力的操作，可提高PFO检出的准确性。若在右心房显影后3个心动周期内左心房（LA）内出现微泡，即判定为存在心内分流。三维TEE可进一步识别额外的房间隔窗孔，并描述ASD/PFO及房间隔动脉瘤的动态形态学特征。建议在封堵术后1、6和12个月进行TTE随访评估，之后每年进行一次评估。既往研究表明，封堵术后早期心房性心律失常的发生率有所增加。斑点追踪分析可能有助于理解经皮封堵术后左心房功能重构及其对心房性心律失常的影响。

引言

卵圆孔未闭（PFO）并非房间隔组织的真正缺损，其在约20–25%的人群中存在 成年人群中，大多数情况下并无任何临床意义（图1）。隐源性卒中占缺血性卒中的约30%，其定义为 早期住院检查中病因未明的状况。45岁以下患者占卒中负担的10%，其中高达40%被定义为隐源性卒中。采用经导管封堵技术进行卒中二级预防，对于降低发病率与死亡率至关重要¹.

房间隔缺损（ASD）包括位于房间隔不同部位的多种病变，可导致分流。最常见的类型是继发孔型房间隔缺损，通常适合经皮器械封堵治疗。ASD 通常在评估右心室（RV）功能障碍和/或扩张时被发现，少数情况下是在怀疑发生矛盾性栓塞或隐源性卒中后被检出^2,3。

经胸（TTE）和经食管（TEE）超声心动图可用于房间隔缺损的定性和定量评估。三维（3D）TEE可提供更深入的房间隔信息，并在术中引导期间对导管和封堵装置提供更精确的成像。术后应于术后1、6和12个月进行TTE随访评估，之后每年一次，以评估装置位置、残余分流、心包积液、心腔大小与功能以及肺循环的变化。采用斑点追踪超声心动图等进一步的高级超声技术，可能有助于理解经皮封堵术后潜在的左心房功能重构及其对房性心律失常的影响

方案

在下文中，我们根据国际临床指南，描述了经导管封堵术前对房间隔缺损进行临床和影像学评估的操作步骤。这些方案遵循塞梅尔魏斯大学科研伦理区域与机构委员会的指南。需要获得患者签署的知情同意书。

1. 隐源性卒中和经导管封堵术用卵圆孔未闭的临床评估与诊疗流程

1. 对于卒中的诊断性检查，应通过计算机断层扫描（CT）或磁共振脑成像（MRI）确定卒中为缺血性或出血性病因。 
2. 若为缺血性病因，应进一步行头颈部CT或MR血管成像（CTA/MRA），以排除颅内、脑内或脑外血管病变，这些病变可能需要特定治疗。 
3. 进行血液学检查，以检测是否存在高凝状态，尤其应排查抗磷脂抗体综合征或其他导致凝血功能障碍的遗传性改变。 高凝状态患者不适合行封堵术，因为此类患者在植入装置表面或附近可能发生血栓形成^4,5。
4. 使用住院期间心电图监测以排除心房颤动。
   注意：应考虑进一步延长门诊心律监测，采用便携式24–36小时动态心电图（Holter）、体外事件记录仪，甚至植入式监测装置，以检出心房颤动，因为相当一部分卒中患者的心房颤动为无症状性（隐匿性）。
5. 行经胸超声心动图（TTE）检查，以排除除心房颤动以外的其他心源性栓塞来源，例如非....

结果

对一名有症状的41岁女性患者进行临床评估，通过经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）检查发现其患有继发孔型房间隔缺损（ASD）及松软的房间隔
TTE检查显示右心室及双心房扩大，并伴有肺动脉收缩压升高。采用TEE检查通过二维（2D）和三维（3D）方法评估ASD的大小和形态。比较了2D、3D原生成像及球囊测量法的TEE测量结果（图4，图5，图6）。对于房间隔松软的病例，术中球囊测量尤为重要，因为在这些情况下，即使使用3D测量方法，完全拉伸状态下的ASD尺寸仍可能被低估。根据球囊测量结果（ASD拉伸直径为23–24 mm），选择使用直径为29 mm的ASD封堵器。封堵器释放后，需评估两盘之间是否存在房间隔组织、残余分流以及心包积液情况。

讨论

对经导管卵圆孔未闭（PFO）封堵术的患者进行谨慎选择是临床评估中最具有挑战性的步骤之一，因为排除心房颤动可能较为困难。近年来的多项试验表明，通过更长期的监测可提高心房颤动的检出率。¹⁸ “隐源性卒中与潜在心房颤动”（Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation, CRYSTAL-AF）试验显示，在6个月时，植入式心脏监测器组的心房颤动检出率显著高于标准监测组（8.9% 对比 1.4%），而在隐源性卒中患者中，12个月时该比率进一步上升至12.4% 对比 2.0%¹⁹。因此，对于患有隐源性卒中且合并多种合并症的老年患者，在计划进行经导管PFO封堵术前，应考虑采用如30天监测等更长期的监测策略。 对于合并多种疾病的患者，有时难以判断PFO是隐源性卒中的病因还是仅为旁观者。经外部验证的“反常栓塞风险”临床评分模型（RoPE评分）可提供进一步判断依据，其中评分≥8分提示PFO在隐源性卒中中更可能起致病作用²⁰。根据RESPECT试验.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
TomTec 成像工作站	TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany		4D LALV 功能分析软件
超声设备	Philips Epiq CvX	序列号 US81881251	X5-1 和 X7 探头
Wiwe 外接单通道心电图记录仪	Sanat Metal	5-810-200-1611	外接单通道心电图记录仪