Summary
אקוקרדיוגרפיה טרנסתורקטית (TTE) וטרנס-ושט (TEE) מייצגות את כלי ההדמיה הבסיסיים לבדיקת מחיצה בין-ארצית. TEE תלת מימדי (3D) מספק מידע מצטבר בהערכת המחיצה הבין-ארצית. טכניקות אקוקרדיוגרפיה מתקדמות נוספות באמצעות אקוקרדיוגרפיה של מעקב כתמים מוחלות להערכה נפחית ותפקודית רגישה של תאי הלב.
Abstract
זיהוי טרנסתוראק (TTE) ואקו-קרדיוגרפיה טרנס-הוושט (TEE) היא שיטת ההד-קרדיוגרפיה הסטנדרטית לפגם במחיצה הפרוזדורית (ASD) ולזיהוי השחלות (PFO) של פטנט, לבחירת מטופלים לסגירת ASD/PFO טרנס-קתטר, להדרכה תוך ניתוחית ולהמשך טיפול ארוך טווח. הגודל, הצורה, המיקום ומספר תקשורת האיתור ייקבעו. ניתן לשפר את הדיוק של זיהוי PFO באמצעות תמיסת מלח נסערת יחד עם תמרונים כדי להגדיל באופן ארעי את לחץ האיתור הימני (RA). המראה של microbubbles באטריום השמאלי (LA) בתוך 3 מחזורי לב לאחר אטימות של RA נחשב חיובי לנוכחות של דלף תוך לב. TEE תלת מימדי מזהה גפנסטיות ספטיות נוספות ומתאר את המורפולוגיה הדינמית של ASD / PFO ומפרצת מחיצה בפרזדורים. הערכות מעקב עם TTE מומלצות ב 1, 6, ו 12 חודשים לאחר ההליך, עם הערכה הבאה בכל שנה. מחקרים קודמים הראו שכיחות מוגברת של הפרעות קצב פרזדורים מוקדם לאחר סגירת המכשיר. ניתוח מעקב כתמים עשוי לעזור להבין שיפוץ פרוזדורים שמאל פונקציונלי לאחר סגירה עורית והשפעתו על הפרעות קצב פרוזדורים.
Introduction
פטנט Foramen Ovale (PFO) אינו מחסור אמיתי ברקמות של מחיצת הפרוזדורים; הוא קיים בכ-20%-25% מהאוכלוסייה הבוגרת, וברוב המקרים אין לו משמעות קלינית (איור 1). שבץ קריפטוגני מהווה כ-30% משבץ איסכמי ומוגדר כתנאי ללא סיבה נראית לעין בשלבי האשפוז המוקדמים. חולים מתחת לגיל 45 מייצגים 10% מנטל השבץ עם עד 40% המוגדרים כקריפטוגניים. מניעה משנית של שבץ באמצעות טכניקת סגירת טרנס-קתטר נותרה בעלת חשיבות עליונה בהפחתת התחלואה והתמותה1.
פגמים במחיצת הפרוזדורים (ASDs) כוללים נגעים שונים במקומות שונים במחיצת הפרוזדורים, וכתוצאה מכך התרחקות. הצורה הנפוצה ביותר היא אוסטיום secundum ASD, בדרך כלל אופטימלי עבור סגירה devise percutan. ASDs מתגלים בדרך כלל במהלך בדיקה של תפקוד לקוי של החדר הימני (RV) ו/או הרחבה, ורק לעתים רחוקות לאחר תסחיף פרדוקסלי חשוד או שבץ קריפטוגני2,3.
אקו-קרדיוגרפיה טרנסתורקטית (TTE) וטרנס-ושט (TEE) מבוצעת להערכה איכותית וכמותית של ליקויי מחיצת הפרוזדורים. TEE תלת מימדי (3D) מספק מידע מעמיק יותר על המחיצה הבין-ארצית, והוא מספק הדמיה מדויקת יותר של צנתרים ומכשיר הסגירה במהלך הנחיה תוך ניתוחית. הערכות מעקב לאחר הניתוח עם TTE צריך להתבצע ב 1, 6, ו 12 חודשים לאחר ההליך, עם הערכה מאוחרת יותר מדי שנה כדי להעריך את מיקום המכשיר, דלפים שיורית, השתפכות קרום הלב, שינויים בגודל ובתפקוד של חדרי הלב ואת זרימת הריאות. טכניקות אקוקרדיוגרפיה מתקדמות נוספות באמצעות אקוקרדיוגרפיה של מעקב אחר כתמים עשויות לסייע בהבנת שיפוץ פרוזדורי שמאל פונקציונלי פוטנציאלי לאחר סגירה עורית והשפעתה על הפרעות קצב פרוזדורים2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
בחלק הבא אנו מתארים את שלבי הפרוטוקול של הערכה קלינית והדמיה של תקשורת פרזידים לפני סגירת טרנסקתטר בהתבסס על הנחיות קליניות בינלאומיות. פרוטוקולים אלה פועלים בהתאם להנחיות הוועדה האזורית והמוסדית של אוניברסיטת סמלווייס לאתיקה מדעית ומחקרית. יש צורך בהסכמת מטופל בכתב מדעת.
1. הערכה קלינית וזרימת עבודה של שבץ קריפטוגן ו- PFO לסגירת טרנסקטר
- לבדיקה אבחנתית של שבץ מוחי, קבעו אם השבץ הוא איסכמי או דימומי במקורו באמצעות סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או הדמיית מוח תהודה מגנטית (MRI).
- במקרה של אטיולוגיה איסכמית, בצע CT- או MR-אנגיוגרפיה הבאה של הראש והצוואר כדי לא לכלול כל פתולוגיה תוך גולגולתית- מוחית או חוץ-מוחית, אשר יצדיק טיפול ספציפי.
- בצע בדיקות דם כדי לבדוק מצב hypercoagulable, והכי חשוב תסמונת אנטי פוספוליפיד או שינויים גנטיים אחרים המובילים להפרעת קרישה. חולה עם hypercoagulability אינו מועמד טוב לסגירה, כמו היווצרות פקקת יכול להתרחש על פני השטח או ליד המכשיר המושתל במקרים אלה4,5.
- השתמש ניטור אק"ג אשפוז כדי לשלול פרפור פרוזדורים.
הערה: ניטור קצב אשפוז מורחב נוסף עם הולטר אמבולטורי 24-36 שעות ביממה, עם מקליט אירועים חיצוני או אפילו עם מכשיר ניטור insertable, יש לשקול כדי לזהות את המופע של פרפור פרוזדורים, אשר שקט בחלק ניכר של חולי שבץ. - בצע סריקת TTE כדי לא לכלול מקורות קרדימבוליים מלבד פרפור פרוזדורים, כגון קרדיומיופתיה שאינה דחיסה, קרדיומיופתיה מורחבת עם שבר פליטה בחדר השמאלי בדיכאון חמור, כל מסת פנים לב, צמחייה או תרומבוס אינטרציליים ולהעריך את המורפולוגיה של המחיצה הבין-מסלולית לנוכחות מפרצת מחיצה.
הערה: האחרון יכול להעלות את החשד לנוכחות של PFO. - לשלב העבודה הסופי בבחירת המטופל לסגירת PFO, קבל החלטה צוות רב תחומית הכוללת את הנוירולוג, הקרדיולוג ומומחה ההדמיה המוחית.
2. הערכה קלינית וזרימת עבודה של ASD לסגירת טרנסקטר
- בצע MR לב טרום-פרוקרי (CMR) וצנתור לב ימין (RHC) כדי לאבחן מחלת לב מולדת מורכבת, שבה ASD הוא רק אלמנט אחד של מקרה מורכב. במקרים אלה, סגירת ASD היא בדרך כלל חלק מהליך תיקון כירורגי מורכב, ולא אחד transcatheter.
הערה: ASDs פשוטים מסוג secundum עם קרוואן עמוס בנפח עקב יחס זרימה ריאתית/מערכתית (Qp/Qs) של >1.5 ולחץ קרוואנים גבוהים מתאימים לסגירת טרנסקתטר חד-שלבי אם הם מוקפים בשוליים מינימליים של 5 מ"מ6. פגמים מרובי גידור ניתנים לעתים קרובות לסגירה עם התקנים מרובים. - למדוד עמידות כלי דם ריאתי (PVR) על בסיס על ידי RHC כאשר הסטה היא מוגזמת ויש לחץ סיסטולי RV גבוה.
- במקרה של PVR מוגבה בינוני (4-8 יחידות עץ), בצע סגירה transcatheter מבוים על ידי השתלת מכשיר סגירה fenestrated הראשון כדי להפחית את כמות ההסטה הראשונית. בצע סגירה מלאה לאחר שיפור של פונקציית קרוואן וירידה PVR כמה חודשים מאוחר יותר בשלב שני. ערכי PVR בסיסיים גבוהים במידה ניכרת מעל 8 יחידות עץ יוצרים בדרך כלל התווית נגד לסגירה, מכיוון שהדבר ידרדר את פונקציית הקרוואנים עוד יותר.
3. הדמיית אקו-קרדיוגרפיה טרנסתורקטית 2D עבור המחיצה הבין-גזעית
הערה: ההערכה של מחיצה בין-מדינתית מומלצת על פי הנחיות ASE 20152. המטופל שוכב בתנוחת דקוביטוס שמאל עם זרוע שמאל מונחת מתחת לראש. תצוגות פרסטראליות, אפיות ותת-צילומיות סטנדרטיות מתקבלות.
- השתמש בתצוגה הקדמית של ארבעת התאים; הוא מספק רזולוציה צירית טובה כדי למדוד את קוטר הפגם לאורך צירו הארוך.
- השתמש בתצוגת הקשת הסובסקפואיד כדי לדמיין את מחיצת הפרוזדורים לאורך צירו הנעלה-נחות.
- השתמש בתצוגה אפית של ארבעה תאים כדי להעריך את התוצאות ההמודינמית של התנדנדות בין-ארצית משמאל לימין כולל RA, התפשטות קרוואנים ולחץ קרוואנים.
- השתמש בתצוגת הציר הקצר parasternal כדי למדוד את שפת אב העורקים והאחורית של פגם המחיצה.
4. הדמיית אקו-קרדיוגרפיה טרנסתורקטית 2D/3D לכימות אנטומי ותפקודי של תאי הלב
הערה: הערכת אטריה מומלצת על פי הצהרת הקונצנזוס של ASE ו- EACVI על כימות הקאמרי7.
- בצע מדידה נפחית ופונקציונלית קונבנציונלית בלוס אנג'לס.
- בצע טכניקות אקו-קרדיוגרפיה מתקדמות באמצעות מעקב כתמים. מטב את קצבי פריימים הרכישה למעקב כתמים כדי לספק את קצב הפריימים הגבוה ביותר למחזור לב מבלי להפחית באופן משמעותי את הרזולוציה המרחבית.
- בעקומת המתח הדו-פעמית של לוס אנג'לס, הגדר את התייחסות האפס למתח בקצה-דיאסטולה של החדר השמאלי. חשב את ערכי המתח של לוס אנג'לס של כל שלב כהפרש של שתיים מהמדידות האלה8. פונקציית לוס אנג'לס מחולקת למאגר, צינור ושלב התכווצות. ניתן להחיל את כל השיקולים שנעשו עבור מדידות לוס אנג'לס גם להערכת RA.
- מדוד את הטיול הסיסטולי של המישור המשולש, את שינוי אזור שבר הקרוואנים, את מהירות הדמיית רקמת דופלר (DTI) S ואת שבר פליטת הקרוואנים מהערכה נפחית תלת-ממדית. בצע ניתוח מעקב כתמים 2D עם פרמטרי מאמץ קרוואן להערכה של פונקציה סיסטולית RV9.
הערה: מדידות קרוואנים חשובות מאוד במקרה של ASD משמעותי מבחינה המודינמית, כאשר תפקוד הקרוואן יכול להיפגע וייתכנו יתר לחץ דם ריאתי משמעותי. - השג ערכות נתונים תלת-ממדיות בנפח מלא מגודרות בנפח מלא מתצוגת ארבעה תאים אפית עבור מדידת נפח ופונקציה תלת-ממדית של LV ו- RV, המייצגים פרמטרים בעלי ערך פרוגנוסטי מצטבר מעל פרמטרים 2D LA10,11.
- בצע מדידות LV נפחיות ופונקציונליות קונבנציונליות, כולל הערכת תפקוד דיאסטולי LV באמצעות זרימה מיטרלית והדמיה דופלר רקמה טבעתית.
הערה: במקרה של תפקוד דיאסטולי, אי ספיקת לב חריפה עלולה להתפתח לאחר סגירת ASD עקב עומס יתר בנפח LV. - להעריך את זן האורך העולמי של LV בשל ערכו הפרוצדורלי.
הערה: עם זאת, ניתן להעריך גם זן היקפי ורדיאלי12,13.
5. הדמיית אקו-קרדיוגרפיה טרנס-ושט במחיצה הבין-גזעית
- בצע בדיקת TEE בחולים המתאימים קלינית לסגירת מכשירים עורית פוטנציאלית כדי להעריך היתכנות טכנית של הסגר גם כן. אחרת, לבצע בדיקת TTE או דופלר transcranial (TCD) באמצעות תמיסת מלח נסערת כדי להוכיח את נוכחותו של דלף בין-טורי2,14,15,16. הסכמה מדעת בכתב למטופל היא חובה לפני בדיקת TEE.
- מקם את המטופל בצד שמאל של דקוביטוס לרוחב במקרה של הקרנה טרום הניתוח TEE ועל המיקום האחורי במקרה של TEE תוך הניתוח. ודא כי חולים במהירות לפחות 4 שעות ולהסיר גופי שיניים.
- השתמש הרדמה oropharyngeal אקטואלי (כגון לידוקאין) ו תרופות הרגעה תוך ורידי (כגון midazolam, מינון טיפוסי 1-5 מ"ג) לפני הקרנת TEE. ה- TEE המנחה תוך ניתוחי מבוצע בדרך כלל תחת הרדמה כללית.
- צג אק"ג, לחץ דם ורוויה חמצן. יתר על כן, זמינות וניסיון עם ציוד החייאה הוא חובה.
- הגדר את המספר, הגודל והמיקום של פגמים, כמו גם את רקמת המחיצה הפרומטרית שמסביב (חישוקים) ואת נוכחותה של מפרצת מחיצת הפרופרים. קבעו את ההשלכות המודינמיות של פגמים במחיצת הפרוזדורים באמצעות תצוגות TEE 2D קונבנציונליות, אשר תצוגת ציר קצר של שסתום הוושט התיכון והעורקים הן החשובות ביותר (איור 2).
- לאמת תקשורת דרך foramen באמצעות ניגוד תמיסת מלח נסערת במהלך תמרון Valsalva, כאשר לחץ הפרוזדורים הימני גדל באופן זמני, פרים המחיצה החופף secundum נפתח, ואת הבועות יכול לחצות את התעלה של PFO מן atria הימנית אטריה שמאל בתוך 3 מחזורי לב.
הערה: כמות בועות חציית תלוי בגודל של PFO. דלף גדול (דרגה III) מוגדר כאשר מספר הבועות עולה על 20. - השתמש בשיטות רכישת TEE תלת-ממדיות בעיקר מתצוגת הציר הקצר של הוושט האמצעי או מתצוגת הביקאוול. השתמש במצב בזווית צרה (זום) ובזווית רחבה (נפח מלא) כדי לקבל מידע נוסף על האנטומיה המורכבת והדינמית של מחיצה בין-ארצית. מדדו את גודל הפגם במחיצה הפרוזדורית בקצה הפרוזדורים ובקצה-סיסטולס בתצוגות פנים מ-RA או מלוס אנג'לס (איור 3).
- השתמשו בהי echocardiography תוך-ניתוחי של הוושט כדי להנחות את כל שלבי ההליך בעיקר מתצוגת צירים קצרה של הוושט, כולל קידום המדריך דרך מנהרת ה-PFO או ASD וסגירת המכשירים (איור 1, איור 4, איור 5).
- בצע גודל בלון של הקוטר המתוח של ASD באמצעות פלואורוסקופיה ו- TEE גם כן.
הערה: הגודל המרבי של מכשיר הסגירה הוא 90% מאורך המחיצה הפרומטרית; עם זאת, היחס בין ההתקן לעריקה לא יעלה על 2:1 (איור 6). - לפני ניתוק מערכת האספקה, להעריך את נוכחותה של הערכת דלף שיורית ולמדוד את שפת רקמת המחיצה הפרוזהרוזית ואת גג הפרוזה כדי לסגור את מרחק המכשיר באמצעות ארבעה תאים, ציר קצר ותצוגת TEE bicaval.
6. מעקב לאחר הניתוח
- בצע את מחקר TTE לפני שחרור בית החולים ולחזור בתוך חודש אחד כדי להעריך את מיקום המכשיר, דלף שיורית ופליטה קרום קה עקב השתקה במכשיר.
- בצע בדיקת TTE ומחקרי מעקב אלקטרוקרדיוגרפיה 12 להוביל ב 6, ו 12 חודשים, עם הערכה לאחר מכן מדי שנה.
- למדוד פרמטרים דופלר קונבנציונאלי כדי להעריך את ההשפעה של סגירת ASD transcatheter על תאים בצד שמאל.
- מדד שינויים בנפח של פרזדורים ובחונים ונמדדים על מנת לעקוב אחר שיפוץ הלב (איור 7, איור 8). הפרעות קצב של פרזדורים מתרחשות בעיקר בתוך חודש אחד לאחר פריסת המכשיר17.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
הערכה קלינית של סימפטומטי, 41 בן מטופלת חשפה סוג אוסטיום secundum סוג ASD ו במחיצה פרוזדורים תקליטון באמצעות TTE ובדיקת TEE
בדיקת TTE הראתה הגדלה חדרית ויאטרית ימנית עם לחץ סיסטולי גבוה בעורק הריאות. בדיקת TEE שימשה להערכת הגודל והצורה של ASD בשיטות 2D ו- 3D. מדידות TEE דו-ממדיות, תלת-ממדיות בגודל בלון ובלון הושוו (איור 4, איור 5, איור 6). במקרה של מחיצת פרוזדורים תקליטון, גודל בלון תוך ניתוחי הוא באמת חשוב, כמו גודל ASD מתוח לחלוטין במקרים כאלה הם לזלזל אפילו עם מדידות 3D. על פי מדידות גודל בלון (23-24 מ"מ של קוטר ASD מתוח), התקן סגירת ASD קוטר 29 מ"מ נבחר. לאחר הפריסה, נוכחות של רקמת אינטרטריאלי בין הדיסקים, דלפים שיורית ותפוקה קרום קה.
איור 1. תמונת זום תלת-ממדית תוך-מבצעית של קטטר בעת חציית מנהרת ה-PFO. הקטטר יכול לרומם את המחיצה הבין-ארצית בעת חציית מנהרת ה-PFO. תמונת הזום 3D בוצעה מ 60° תצוגת שסתום אבי העורקים של הוושט בינוני. לוס אנג'לס: אטריום שמאלי; רא: אטריום ימני; Ao: ao: aorta. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2. מדידת אוסטיום סקונדום ASD באמצעות זרימת צבע TEE דו-ממדית מתצוגת ציר קצר באמצע הוושט. תמונת TEE דו-ממדית מציגה טכניקת זרימת צבע דו-ממדית למדידת גודל אוסטיום סקונדום ASD חד-ממדי בגודל הגדול ביותר. תמונת TEE 2D בוצעה מ 60 מעלות ראיית ציר אבי העורקים של הוושט בינוני. לוס אנג'לס: אטריום שמאלי; רא: אטריום ימני; Ao: aorta; ASD: פגם במחיצת הפרוסים. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3. מדידת אוסטיום סקונדום ASD באמצעות תצוגה זום תלת-ממדי "en face" (אותו מטופל באיור 2). התמונה מדגימה את החשיבות של טכניקת רכישה תלת-ממדית בעת מדידת גודל ASD כמו הצורה של ASD בדרך כלל הוא ovale. המדידה בוצעה על אותו מטופל באיור 2. ASD: פגם במחיצת הפרוסים. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4. רכישת זום תלת-ממדי תוך ניתוחי של מכשיר סגירת PFO המתקרב במחיצה הבין-מדינתית מצד שמאל. התמונה מציגה את פתיחת הדיסק בצד שמאל של התקן סגירת PFO באטריום השמאלי ואת התקרבותו במחיצה הבין-מערכתית. תמונת הזום 3D בוצעה מ 60 מעלות תצוגת ציר קצר של שסתום אבי העורקים באמצע הוושט. אטריום שמאלי. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5. תמונת זום תלת-ממדית תוך-מבצעית של התקן סגירת PFO שנפרס במלואו. תמונה תלת-ממדית של מכשיר סגירת PFO שנפרס במלואו המדגימה את המחיצה הבין-מדינתית בין הדיסקים השמאליים והימנים (אסטרואיד לבן). תמונת הזום 3D בוצעה מ 60 מעלות תצוגת ציר קצר של שסתום אבי העורקים באמצע הוושט. לוס אנג'לס: אטריום שמאלי; אטריום ימני. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6. תוך-מבצעי בגודל בלון TEE דו-ממדי של ASD (אותו מטופל באיור 2 ו-3). התמונה מדגימה את החשיבות של גודל בלון תוך ניתוחי במקרה של מחיצת פרוזדורים תקליטון כמו גודל ASD מתוח לחלוטין במקרים כאלה הם לזלזל אפילו עם מדידות 3D. המדידה בוצעה על אותו מטופל של איור 2 ו-3. לוס אנג'לס: אטריום שמאלי; אטריום ימני. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7. ניתוח מעקב כתמים 2D לא מקוון של אטריום שמאלי על מנת למדוד פרמטרים נפחיים ופונקציונליים (מאגר, צינור ומתח התכווצות). 2D TTE אפיקלי ארבעה נוף קאמרית הושג לנתח אטריום שמאלי. התוכנה האוטומטית למחצה מתארת את הגבול האנדוקרדיאלי של האטריום השמאלי מאשר מדידות נפחיות ופונקציונליות מחושבות במהלך מחזור הלב (פאנל עליון ונמוך שמאלי). זן ההתכווצות יכול להימדד רק בקצב הסינוס. לוס אנג'לס: אטריום שמאלי; אטריום ימני. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8. רכישת 3D TTE בנפח מלא מתצוגה אפית ארבעה תאים לניתוח נפחי ותפקודי תלת-ממדי. תצוגת רכישת נפח מלא של ארבעה תאים תלת-ממדיים TTE 3D הושגה כדי לנתח אמצעי אחסון ותפקוד תלת-ממדיים שמאליים של אטריום. לוס אנג'לס: אטריום שמאלי; רא: אטריום ימני; LV: חדר שמאלי; חדר ימין. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
בחירת מטופלים זהירה לסגירת PFO transcatheter מייצגת את אחד הצעדים המטרידים ביותר של ההערכה הקלינית, כמו שלילת פרפור פרוזדורים יכול להיות קשה. מספר ניסויים בשנים האחרונות הציעו תשואה גדולה יותר עם ניטור לטווח ארוך יותר כדי לזהות פרפור פרוזדורים. 18 שבץ Cryptogenic ו פרפור פרוזדורים הבסיסי (CRYSTAL-AF) ניסוי זיהה שיעור פרפור פרוזדורים מוגבר בקבוצת צג הלב insertable (8,9%) לעומת טכניקות ניטור סטנדרטיות (1.4%) על ידי 6 חודשים ושיעור זה טיפס עד 12.4% לעומת 2.0 % על ידי 12 חודשים בחולי שבץ cryptogenic19. בהתאם, חולים מבוגרים עם שבץ cryptogenic ותחלואה יש לשקול ניטור לטווח ארוך יותר, כגון ניטור 30 יום, לפני תזמון לסגירת PFO transcatheter. בחולים עם תחלואה לפעמים קשה לשפוט את תפקידו של PFO כגורם לשבץ קריפטוגני או רק כעובר אורח. הסיכון המאומת חיצונית של מודל הניקוד הקליני תסחיף פרדוקסלי (ציון RoPE) יכול להוסיף ודאות נוספת, כמו 8 נקודות ערך ומעלה לקראת תפקיד סיבתי של PFO בשבץ cryptogenic20. בהתבסס על ניסוי RESPECT, יש 54% הפחתת סיכון יחסית של שבץ cryptogenic חוזר לטובת סגירת PFO לעומת טיפול רפואי בלבד.
מכיוון שהדמיה ישירה של ה- PFO אינה אפשרית ברוב המבוגרים על ידי TTE קונבנציונלי, TCD יכול להתבצע באמצעות תמיסת מלח נסערת כדי להוכיח את נוכחותו של דלף. במקרה של התאמה קלינית לסגירת מכשירים פרקוטריים פוטנציאליים, יש צורך בתמרון TEE עם Valsalva כצעד נוסף כדי לתת הוכחה להסטת מימין לשמאל. בעוד TCD יש את הרגישות הגבוהה ביותר עבור PFO, TEE יש את היתרון למפות את המורפולוגיה של המחיצה, התוספתן, ואת ערוץ PFO בפירוט גבוה ומסייע לעצב סגירת transcatheter בעתיד.
לטכניקות אקוקרדיוגרפיה מתקדמות בשיטות דו-ממדיות ו/או תלת-ממדיות יש השפעה מצטברת באבחון, קבלת החלטות ותכנון להערכה קלינית של PFO טרנסקתטר או סגירת ASD והדרכה תוך ניתוחית. בדיקת TTE/TEE תלת-ממדית של הלב מתגברת על רוב מגבלות TTE/TEE הדו-ממדיות הנמנעות מבעיות אנגולציה והנחות גיאומטריות. הערכה של PFO ו- ASD כוללת זיהוי וכימות של הגודל והצורה של פגמים במחיצה, חישוקי הרקמה המקיפים את הפגם ואת מידת וכיוון ההסטה. חריגות במחיצת הפרופרוזים במקביל צריכות להיקבע במהלך בדיקה טרום ניתוחית ולהעריך מחדש במהלך הנחיה תוך ניתוחית. חשוב להדגיש כי המדריך והקטטרים עשויים לשנות את המאפיינים הביומכניים של מחיצת הפרוזדורים, ולכן לא מאובחנים חריגות במחיצה במקביל עשויות להתגלות עם השפעה קלינית רלוונטית לגבי הגודל ומספר מכשירי הסגירה. לכן, לאחר כניסתם של קטטרים, יש להקדיש זמן להערכה מחדש זהירה של מחיצת הפרושים באמצעות 2D או 3D TEE2,21. עם זאת, מרכזים מסוימים משתמשים בבטחה הדרכת TTE פלואורוסקופיה במהלך סגירה מלעורית של PFO, אשר מקצר את הזמן הפרוצדורלי ומונע את הצורך בהרדמה כללית או צנרור אנדוטריצילי. 22 מלבד הערכה מבנית של מחיצת הפרוזדורים, יש לשים לב לפרמטרים פונקציונליים של אטריה וחרום כדי לקבוע אינדיקציה לסגירת transcatheter, בעיקר במקרה של ASD. יתר על כן, סגירה transcatheter של ASD עם הסטה משמעותית משמאל לימין עשוי לשנות את המודינמיקה ואת התא מושפע עם עומס יתר נפח, ולכן הגדלת קרוואנים וחוסר תפקוד עשוי להשפיע על החלטה קלינית ותכנון סגירה פרוצדורלית כדי למנוע תוצאה קלינית שלילית לאחר הניתוח. חשוב לאפיין את הגודל והתפקוד של הקרוואן וה- LV, להעריך את גודל ההסטה, ההפוגה התלת-גזעית, ולחשב את הלחץ הסיסטולי של הקרוואנים. מעבר לאקו-קרדיוגרפיה קונבנציונלית, מעקב אחר כתמים 2D ותלת-ממדיים מספקים פרמטרים פונקציונליים רגישים או MR לבבי ואפילו צנתור פולשני של הלב הימני יכול להתבצע במידת הצורך.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
המחברים מצהירים שאין ניגוד אינטרסים.
Acknowledgments
פרוייקט מס' NVKP 16-1-2016-0017 ('תוכנית הלב הלאומית') יושמה בתמיכת קרן המחקר, הפיתוח והחדשנות הלאומית של הונגריה, הממומנת במסגרת תוכנית המימון NVKP 16. המחקר מומן על ידי תוכנית המצוינות התמטית (2020-4.1.1.-TKP2020) של המשרד לחדשנות וטכנולוגיה בהונגריה, במסגרת תכניות נושאיות לפיתוח טיפולי וביו-הדמיה של אוניברסיטת סמלווייס.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| TomTec Imaging workstation | TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany | 4D LALV Function analysing software | |
| Ultrasound machine | Philips Epiq CvX | serial number US81881251 | X5-1 and X7 transducers |
| Wiwe external ECG single chanel recorder | Sanat Metal | 5-810-200-1611 | external ECG single chanel recorder |
References
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Silvestry, F. E., et al. et al.Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. Journal of the American Society of Echocardiography. 28 (8), 910-958 (2015).
- Saric, M., et al. Guidelines for the Use of Echocardiography in the Evaluation of a Cardiac Source of Embolism. Journal of the American Society of Echocardiography. 29 (1), 1-42 (2016).
- Krumsdorf, U., et al. Incidence and clinical course of thrombus formation on atrial septal defect and patient foramen ovale closure devices in 1,000 consecutive patients. Journal of the American College of Cardiology. 43 (2), 302-309 (2004).
- Canpolat, U., Gürses, K. M., Sunman, H., Kaya, E. B., Aytemir, K., Oto, A. Embolic stroke due to left atrial thrombus 2 years after PFO closure. Herz. 39 (1), 161-162 (2014).
- Butera, G., et al. Treatment of isolated secundum atrial septal defects: impact of age and defect morphology in 1,013 consecutive patients. American Heart Journal. 156 (4), 706-712 (2008).
- Badano, L. P., et al. Standardization of left atrial, right ventricular, and right atrial deformation imaging using two-dimensional speckle tracking echocardiography: a consensus document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging. European Heart Journal of Cardiovascular Imaging. 19 (6), 591-600 (2018).
- Hayashi, S. Optimal Analysis of Left Atrial Strain by Speckle Tracking Echocardiography: P-wave versus R-wave Trigger. Echocardiography. 32 (8), 1241-1249 (2015).
- Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 23 (7), 685-713 (2010).
- Wu, V. C., et al. Prognostic value of LA volumes assessed by transthoracic 3D echocardiography: comparison with 2D echocardiography. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging. 6 (10), 1025-1035 (2013).
- Badano, L. P., et al. Left Atrial Volumes and Function by Three-Dimensional Echocardiography: Reference Values, Accuracy, Reproducibility, and Comparison With Two-Dimensional Echocardiographic Measurements. Circulation: Cardiovascular Imaging. 9 (7), (2016).
- Edvardsen, T., et al. The year 2015-16 in the European Heart Journal-Cardiovascular Imaging. Part II. European Heart Journal: Cardiovascular Imaging. 18 (12), 1322-1330 (2017).
- Galderisi, M., et al. Standardization of adult transthoracic echocardiography reporting in agreement with recent chamber quantification, diastolic function, and heart valve disease recommendations: an expert consensus document of the European Association of Cardiovascular Imaging. Europen Heart Journal: Cardiovascular Imaging. 18 (12), 1301-1310 (2017).
- Marriott, K., Manins, V., Forshaw, A., Wright, J., Pascoe, R. Detection of right-to-left atrial communication using agitated saline contrast imaging: experience with 1162 patients and recommendations for echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (1), 96-102 (2013).
- Mojadidi, M. K., et al. et al Accuracy of conventional transthoracic echocardiography for the diagnosis of intracardiac right-to-left shunt: a meta-analysis of prospective studies. Echocardiography. 31 (9), 1036-1048 (2014).
- Mojadidi, M. K., Bogush, N., Caceres, J. D., Msaouel, P., Tobis, J. M. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiogram for the detection of patent foramen ovale: a meta-analysis. Echocardiography. 31 (6), 752-758 (2014).
- Staubach, S., et al. New onset atrial fibrillation after patent foramen ovale closure. Catheter and Cardiovascular Interventions. 74 (6), 889-895 (2009).
- Singh, H. S., Katchi, F., Naidu, S. S. PFO Closure for Cryptogenic Stroke: A Review and Clinical Treatment Algorithm. Cardiology in Review. 25 (4), 147-157 (2017).
- Sanna, T., et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 370 (26), 2478-2486 (2014).
- Prefasi, D., Martínez-Sánchez, P., Fuentes, B., Díez-Tejedor, E. The utility of the RoPE score in cryptogenic stroke patients ≤50 years in predicting a stroke-related patent foramen ovale. International Journal of Stroke. 11 (1), 7-8 (2016).
- Yamano, M., et al. et al Appropriate selection of echocardiographic guidance for transcatheter atrial septal defect closure. International Journal of Cardiovascular Imaging. 36 (5), 855-863 (2020).
- Oto, A., et al. Transthoracic echocardiography guidance during percutaneous closure of patent foramen ovale. Echocardiography. 28 (10), 1074-1080 (2011).
